E. I. P.
E f Enfermedades d d E. I. P.H HEMORRAGIA PULMONAR INDUCIDA POR EL EJERCICIO Anatomía 1 La circulación arterial bronquial: origen 1. sistémico. 2. Recibe 1-2% del VMC 3. Nutrición del parénquima pulmonarb bronquios-bronquiolos-pleura i b i l l 4 Hay 4. H anastomosis i entre estas arterias i y vasos pulmonares Pulmón u ó Ti III Tipo 1 No esta lobulado definidamente 1. 2. Circulación terminal desarrollada 3 Pleura 3. Pl gruesa 4. Bronquiolos terminales poco evolucionados Circulación 1. Pulmonar (gran volumen-Baja presión sistémica) 2. Bronquial (Bajo volumen volumen-Alta Alta presión sistémica) Estructura de la Membrana Basal Matrix extracelular (MB de la capa epitelial y endotelial) Lámina densa (colágeno tipo IV) MB de la pared alveolar: 1. Colágeno tipo IV 2. Laminina 3. Entactina ( proteoglicanos heparinizados sulfatados) LA ELONGACIÓN DE LA FINA PARED CAPILAR ES ATRIBUIDA AL COLÁGENO TIPO IV Á DE LA MATRIZ EXTRACELULAR EPITELIO ALVEOLAR MATRIX EXTRAC ELULAR ENDOTELIO CAPILAR LAMINA DENSA AGARRA MIENTO CELULAR NO SE DESARROLLA EDEMA PULMONAR POR LO GRUESO DE LA MEMBRANA BASAL ALVEOLAR I id Incidencia i SEXO EDAD LUGAR ANATÓMICO RAZAS Etiología de EIPH Gradiente Vertical de presión pleural Forma de cuña CUANDO SE ALTERA EL GRADIENTE VERTICAL DE PRESIÓN PLEURAL AUMENTA LA PRESIÓN TRANSMURAL CAPILAR PULMONAR A TRAVÉZ DEL ALVEOLO EL AUMENTO DE VELOCIDAD GRADUAL DISMINUYE EL SANGRADO PULMONAR EQUINOCITOS WEDGE LA FORMA DE CUÑA DE LA ZONA CAUDO‐ DORSAL AUMENTA EL STRESS MECANICO DORSAL AUMENTA EL STRESS MECANICO . ESTO SUCEDE POR UNA DISMINUCIÓN DEL AÉREA DE SECCIÓN TRANSVERSAL DEL É Ó PULMON A ESTE NIVEL Schrotex( ondas complejas ) Impacto Wave Intensity SCHROTEX ONDAS COMPLEJAS GENERADAS EN EL TÓRAX POR IMPACTO DE Ó LOS MIEMBROS ANTERIORES CON EL SUELO. LAS ONDAS SON TRANSMITIDAS, REFLEJADAS Y AMPLIFICADAS SOBRE VARIAS PARTES DEL PULMÓN WAVE INTENSITY LA FUERZA TRANSITORIA DEL IMPACTO ES TRANSMITIDA A TRAVÉZ DE LOS MIEMBROS ANTERIORES A LA ESCÁPULA Y PARED TORÁXICA Y LLEGA A LOS PULMONES EJERCICIO INTENSO SE ENDURECE TEJIDO PULMONAR MENOR ELASTICIDAD V. SANGUINEOS AUMENTO PRESIÓN TRANSMURAL EIPH 11. OBSTRUCCIONES DEL APARATO OBSTRUCCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO ANTERIOR 2. OBSTRUCCIONES DEL 2 OBSTRUCCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO POSTERIOR Fisiopatológía p g de la EIPH Producido por acción de las altas presiones sobre la vasculatura pulmonar y transmural del capilar pulmonar en el ejercicio 1) Gran VMC 2) Aumento de viscosidad sanguinea en el ejercicio 3) Aumento de presión en AI d ó CONSUMO DE OXÍGENO MÁXIMO ( 180 ML / min / KG ) VOLUMEN MINUTO CARDÍACO 750 ml/min / kg Inflamación crónica de la vía aérea Inflamación crónica de la ía aérea Proliferación de las arteriolas Fibrosis Disrupción del septo alveolar Vasos bronquiales más frágiles y q g y neovascularización Trastornos V/Q SECUNDARIA A : Fibrilación atrial paroxística p Las características lesiones de la zona dorsocaudal del pulmón p es probablemente el resultado de una redistribución preferencial f i l del d l flujo fl j sanguíneo í en esta región durante el ejercicio. ejercicio Parte alta del pulmón: menor ventilación pero mayor que perfusíon f í P t central: Parte t l V/Q= V/Q 11. P t baja Parte b j del d l pulmón l ó : mayor ventilación til ió pero menor que perfusión No hay venas bronquiales Baja resistencia vascular por: 1. Vasos capilares il paralelos l l y mayor número de vasos perfundidos 2. Mayor diámetro de los vasos pulmonares Presiones de la circulación pulmonar 1. Arteria pulmonar: presión media---26mmhg 2. Capilares alveolares: “ “ --- 17mmhg 3 Aurícula 3. A í l izquierda: i i d “ “ --- 9mmhg 9 h Vasos alveolares Vasos Extraalveolares VASOS ALVEOLARES Presión arterial mayor que alveolar y q capilares se abren diástole Presión Alveolar mayor que arterial capilares se cierran VASOS EXTRAALVEOLARES ARTERIAS Y VENAS SON MANTENIDOS ABIERTOS POR LA TRACCIÓN DE LOS TEJIDOS VECINOS Resistencia vascular p pulmonar A volúmenes ppulmonares bajos j A volumenes pulmonares altos A VOLÚMENES PULMONARES BAJOS Menor diámetro de los vasos extraalveolares M Mayor diámetro de los vasos alveolares diá d l l l ( menor tracción de vasos extraalveolares para mantenerlos abiertos esto aumenta l la resistencia vascular pulmonar pero no l l cesa el flujo ) A VOLÚMENES PULMONARES ALTOS Mayor diámetro de los vasos extraalveolares Menor diámetro de los vasos alveolares Los vasos son abiertos por tracción radial ¿ disminuye resistencia vascular pulmonar? di i i i l l ? NO Porque al ser estiradas las paredes l d l d alveolares se comprimen los capilares de su pared y disminuyen su radio Falla de stress capilar Oí Orígen Pulmón: R. Cook(1974) Ci l ió bronquial:O´Callaghan(1987) Circulación b i l O´C ll h (1987) Evidencias fisiológicas (West-mathieu-costello 1994) (manohar1994) 1 Aumento de presión vascular capilar 1. pulmonar y presión transmural. 2. Velocidad de aceleración desde las gateras Falla de stress capilar Presion es o ttransmural a s ua Presión Intracapilar Presión Intrapleural p Lóbulo Caudodorsal( ALVÉOLO) AUMENTO PRESIÓN NEGATIVA DE INSPIRACIÓN MAYOR PRESIÓN SUBATMOSFÉRICA ALVEOLOS ZONA PULMONAR CAUDODORSAL AUMENTA PRESIÓN CAPILAR PULMONAR AUMENTA RETORNO VENOSO AL CORAZÓN AUMENTA CONTRACCIÓN AURICULAR AUMENTA PRESIÓN EN AURÍCULA DERECHA VOLUMEN MINUTO CARDÍACO Í AUMENTA 7 VECES RESISTENCIA VASCULAR ( DISMINUYE 50 % ) Aumento volúmen minuto cardiáco Disminuye tiempo de llenado diastólico Aumenta presión vascular pulmonar para llenar VI A ió l l ll VI Se rompen capilares EIPH EIPH SANGRE ALVEOLO INTERSTICIO MICROTROMBOS TEJIDO DE CICATRIZACIÓN DISMINUYE EXPANCIÓN PULMONAR DISMINUYE INTERCAMBIO GASEOSO HIPOXEMIA Fuerzan que actuan sobre la pared capilar 1. Tensión circunferencial 2 Tensión 2. T ió superficial fi i l 3. Tensión longitudinal TENSIÓN SUPERFICIAL LAS ALTAS PRESIONES TRANSMURALES CAPILARES LLEVAN A QUE LOS MISMOS PROTRUYAN PROMINENTEMENTE EN EL ESPACIO ALVEOLAR TENSIÓN LONGITUDINAL ASOCIADA CON LA INSUFLACIÓN PULMONAR STRESS CAPILAR 95 mm HG ENDOTELIO INTERSTICIO EPITELIO ALTERACIONES ESTRUCTURALES COMPROMETEN INTERCAMBIO GASEOSO 1) ¿ Pueden los capilares superficiales en la circulación bronquial ser expuestos a mayor presión ió transmural que los capilares q p pulmonares ? TEORÍAS La presión intravascular en el lóbulo caudal dorsal es mas baja que en ventral por el gradiente de presión hidrostatica. ¿ Es esta la razón ? ¿Ha desarrollado el equino un gradiente de minimiza conductancia vascular que los efectos d lla gravedad de d d sobre b la l distribución di t ib ió del d l flujo fl j sanguíneo pulmonar ? Presión transmural ¿ Cuan grande es la caída de la presión d l íd d l ó subatmosférica que ocurre localmente durante q el ejercicio extremo en el lóbulo dorsocaudal y por esto el pico de presión transmural ? ¿ Pueden los cambios de presión pleural en esta región exceder cualquier pérdida de presión ió d l i é did d ió hidrostática de la presión intravascular resultando en alta presión transmural local ? ¿ Por que son tan altas las presiones transmurales? La alta resistencia mitral puede no ser tan importante en el aumento de presión en aurícula izquierda como es baja la compliance ventricular compliance ventricular. Esto último puede ser una consecuencia inevitable del gran volumen minuto g cardíaco en un corazón grande(LEY DE LAPLACE) El DE LAPLACE) . El grosor de la pared d l d miocardial debe aumentar desproporcionadamente en este caso para generar aumentos de presión. Existen evidencias que el flujo de d l fl d sangre en la zona dorso caudal del pu ó es su a e te e e ado e pulmón es sumamente elevado en la posición normal de estación y esto se debería a la baja resistencia vascular intrínseca en esta región. l i t í t ió VASOS PRECAPILARES Resumen esu e : 1.Presión transmural capilar a través de la fina pared vascular l 2.Presión AI aumenta para mantener el alto VMC Aumenta presión capilar EIPH Principales p caracteristicas 1. Bronquiolitis 2. Presencia de hemosiderófagos 3 Fibrosis intersticial 3. 4. Neovascularización arterial bronquial q 5. Inflamación del aparato respiratorio? PRESIÓN TRANSMURAL REPOSO: Presión capilar es la mitad de la presión entre arterias y venas ió t t i EJERCICIO: Presión capilar semejante a presión sistémica. La caída de presión entre arteria y vena es en el llecho capilar capilares presiones mayores de h il il i d 100 mhg TEORÍAS 1. Diafragma muy oblicuo( ALVEOLOS SOBREEXPANDIDOS ) 1. Distancia desde narices hasta caudodorsal 2 Alveolos mas grandes( efecto de la 2. ( f d l gravedad) d d) TEORÍA PÉNDULO‐PISTÓN TEORÍA PENDULO-PISTÓN ACTUA EN LA INSPIRACIÓN Y EXPIRACIÓN Ó APOYO MIEMBROS ANTERIORES DISTRIBUCIÓN REGIONAL DEL COLÁGENO Y HEMOSIDERINA EN LOS PULMONES CON EIPH VENOOCLUCIÓN EN S.P.C CON EIPH ( región caudodorsal) Hemosiderina‐angiogénesis‐fibrosis intersticial Hipertensión venosa Hipertensión capilar pulmonar Exacerbación de la injuria del radical oxígeno por el alto contenido de hierro de la hemosiderina lt t id d hi d l h id i (o´connell 1986. Grady 1989) EJERCICIO DE ALTA INTENSIDAD PRESIÓN VASCULAR PULMONAR( caudo‐dorsal) REMODELACIÓN DE PARED VENOSA PULMONAR OCLUSIÓN VENOSA REGIONAL PRESIÓN CAPILAR PULMONAR SÓ C O RUPTURA CAPILAR SANGRADO INFLAMACIÓN HEMOSIDEROSIS FIBROSIS E. I. P. H Óxido Nítrico: Vasodilatador Endotelina: Vasoconstrictor Al Alteraciónes ió hemorreologicas h l i FLUJO SANGUINEO STRESS CIRCUF CIRCUF. SHEAR STRESS SOBRE LA PARED STRESS LONG. 1. Stress circunferencial 2. Stress longitudinal—presión g p sanguinea g 3. Stress sobre la pared 1.Shear rate: Gradiente de velocidad entre las diferentes capas de sangre 2.Share stress: Fuerza tangencial por g p unidad de área ejercida sobre la pared de l los vasos Viscosidad sanguinea AGREGACIÓN DEFORMACIÓN SHEAR RATE ELONGACIÓN A BAJOS VALORES DE SHEAR RATES LOS AGREGADOS DE GR RESULTAN EN AUMENTO DE LA VISCOSIDAD SANGUINEA A MAYOR VALOR DE SHEAR RATES SE DISGREGAN LOS GR SE DEFORMAN Y LA ELONGACIÓN DISMINUYE LA APARENTE VISCOSIDAD SANGUINEA. Temperatura del aire ASOCIACIÓN ENTRE TEMPERATURA DEL AIRE y EIPH A TEMPERATURAS MAS BAJAS SE ENFRÍAN LOS CAPILARES S OS C S PULMONARES , SE ENDURECEN Y ESTAN MAS PROPENSOS A ROMPERSE E I P H TEMPERATURA FERROVIAL BASKO PINTOR BASCOBONITO FERHALO DEVELOPED explorada l d Honorosa ines BRAVEHALO DEARNESS DEARNESS ELGALANO ESFEROZ LINK´S LINK S OF HONOR LUJANSTRIKE MINUANO NEONIBERIQUE ST ORIGINAL ST.
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