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Ecografía del hombro
[2.1] ¿Cómo estudiar este tema?
[2.2] Técnicas de diagnóstico utilizadas en la articulación del
hombro
[2.3] Anatomía ecográfica del hombro
[2.4] Lesiones del manguito de los rotadores del hombro:
técnicas diagnósticas
[2.5] Lesión del tendón del subescapular del hombro
[2.6] Lesión del tendón largo del bíceps
[2.7] Lesiones del manguito de los rotadores del
hombro
labrum
[2.9] Lesiones de la articulación acromio-
2
[2.8] Articulación escapulo-humeral. Lesiones del
TEMA
clavicular
TEMA 2 – Esquema
1
Subescapular
T. Largo bíceps
Supraespinoso
Infraespinoso
Redondo
menor
Lesiones del
manguito de los
rotadores
Lesiones del
labrum
LESIONES DEL HOMBRO
Lesiones de los
huesos y
complejos
ligamentarios
Experto Universitario en Ecografía Musculoesquelética
Esquema
Experto Universitario en Ecografía Musculoesquelética
Ideas clave
2.1. ¿Cómo estudiar este tema?
Para estudiar este tema lee las Ideas clave que te presentamos a continuación.
A través de los esquemas anatómicos y las imágenes radiológicas y ecografías podrás
reconocer la posición y disposición de los elementos anatómicos, sobretodo del manguito
de los rotadores y los espacios subcoracoideo y subcromial.
También podrás situarte en los tres planos: axial, sagital y coronal. Finalmente
observarás y aprenderás las lesiones más frecuentes.
2.2. Técnicas de diagnóstico utilizadas en la articulación del
hombro
De la radiología convencional a la resonancia magnética
Se denomina radiología convencional a la obtención de imágenes con exposición a un
foco de rayos X y un detector de película fotográfica (radiografía clásica) o un detector
digital (radiografía digital o digitalizada).
Imagen 1 Fuente: www.rinconeducativo.org
TEMA 2 – Ideas clave
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Imagen 2 Fuente de ambas imágenes: info-radiologie.ch
En la primera radiografía de hombro podemos distinguir:
1. Clavícula.
2. Acromion.
3. Troquiter.
4. Corredera bicipital.
5. Metáfisis humeral.
6. Diáfisis humeral.
7. Apófisis coracoides.
8. Escápula.
9. Costilla.
En la radiografía de proyección axial de la derecha vemos:
1. Coracoides.
2. Clavícula.
3. Acromion.
4. Cabeza humeral.
5. Diáfisis humeral.
6. Escápula.
TEMA 2 – Ideas clave
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Esta era la mejor visión que teníamos del hombro hasta 1970. Se practica en diferentes
proyecciones, oblicuas, axiales y funcionales. Luego surgió el TAC que al principio nos
ofrecía una visión volumétrica o en 3D pero de bajo detalle. Actualmente su detalle es
exquisito.
Son la ecografía y la resonancia magnética las que, a partir de 1980, nos ofrecen la
posibilidad de ver los tendones, los ligamentos y los cartílagos de la articulación del
hombro.
En las siguientes imágenes vemos una ecografía de hombro a la izquierda y una
resonancia magnética de hombro a la derecha.
Imagen 3 Fuente: www.vumedi.com
Imagen 4 Fuente: imaios
Técnicas intervencionistas
Artrografía: es la primera técnica intervencionista de imagen realizada y que
posteriormente se ha adaptado al resto de exploraciones.
Artografía de hombro.
Imagen 5 Fuente: radiologyinfo.org
TEMA 2 – Ideas clave
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Se realiza inyectando 10-15 cc de contraste iodado diluido en la articulación escapulo
humeral, por vía anterior o posterior, guiando la inyección con radioscopia (imagen
radiológica) o eco guiada (ecografía).
Artro TC: se inyecta el mismo contraste, posiblemente algo más diluido que para la
radiografía y en la misma cantidad o volumen.
Imagen 6 Artro TC de hombro. Fuente: seattleclouds.com
Como en el caso anterior, permite la visualización del relieve del labrum y
ocasionalmente identifica ligamentos intraarticulares. Permite la valoración de los
recesos sinoviales. Pero en todo caso se trata de una exploración limitada respecto de
Resonancia Magnética.
Artro RM: como puede apreciarse en la figura anterior y en las dos siguientes, las
estructuras internas articulares son delimitadas por el contraste tanto en TC como en
RM, pero las estructuras extraarticulares se aprecian mejor en RM.
Imagen 7 y 8 Artro TC, comparativa con Artro RM
TEMA 2 – Ideas clave
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Las técnicas intervencionistas terapéuticas son habitualmente ecoguiadas pero
ocasionalmente se utiliza la radiología o el TC.
2.3. Anatomía ecográfica del hombro
La exploración ecográfica del hombro se ha convertido en la base del estudio de cualquier
problema que esté relacionado en la articulación y, sobretodo, con el manguito de los
rotadores.
Coracoides y tendón del subescapular
En las siguientes imágenes vemos la posición del brazo para a la visualización del tendón
del subescapular, del proceso coracoideo y del tendón del bíceps. Se aprecian en la
imagen ecográfica.
Imagen 9 y 10 Fuente: 3bp.blogspot.com
Si giramos el transductor 90 grados:
Observamos la imagen radiada del tendón distal del subescapular.
Imagen 11 y 12 Fuente: yogawithsubhash.com
TEMA 2 – Ideas clave
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Tendón del bíceps
En las imágenes de abajo vemos las posiciones perpendiculares del transductor para el
estudio del tendón bicipital. El tendón del bíceps discurre desde el borde anterosuperior
del labrum, no visible en ecografía por la interposición de la clavícula y el acromion, hacia
la corredera bicipital, entre troquiter y troquín, visible en la ecografía para insertarse en
el cuerpo muscular del bíceps en tercio superior y medio del brazo.
Imagen 13. Fuente: 3bd.blogspot.com
En la siguiente imagen vemos que el tendón del bíceps va protegido por el ligamento
coracohumeral y el ligamento glenohumeral superior.
Imagen 14 Fuente: radiopaedia.org
Puede salirse de la corredera por lesión de estos ligamentos o por la pérdida de la
protección interna y anterior del tendón del subescapular.
TEMA 2 – Ideas clave
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En estas imágenes vemos una representación de la luxación del tendón del bíceps por
rotura del tendón del subescapular.
Imagen 15 Fuente: shoulderdoc.co.uk
Imagen 16 Fuente: jbjs.org
Tendón del supraespinoso
En las imágenes siguientes vemos la colocación del transductor en el hombro para
visualizar el tendón del supraespinoso. Eje largo.
Imagen 17 y 18 Fuente: www.sonosite.com
TEMA 2 – Ideas clave
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Y en la imagen siguiente el tendón del supraespinoso en eje corto.
Imagen 19 Fuente: www.sonosite.com
Tendón del infraespinoso y tendón del redondo menor
A continuación señalamos un esquema de la parte posterior del hombro y distribución
en esquema y en imagen ecográfica del infraespinoso y del redondo menor.
Imagen 20 y 21 Fuente: teres.minor
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Articulación acromioclavicular
Imagen 22 y 23 Fuente: 3bp.blogspot.com
La articulación acromioclavicular forma parte de la articulación, si bien no es parte del
llamado manguito de los rotadores.
2.4. Lesiones del manguito de los rotadores del hombro: técnicas
diagnósticas
En la valoración de las lesiones del manguito de los rotadores, la radiología y el TC juegan
un papel casi nulo.
La ecografía y la resonancia magnética son las exploraciones por excelencia en este
apartado.
La artro resonancia, que familiarmente se resume Artro RM, se reserva para los
estudios de las estructuras intraarticulares.
TEMA 2 – Ideas clave
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En la siguiente imagen vemos una visión anatómica, anterior y posterior del manguito
de los rotadores.
Imagen 24 Fuente: orthopedicsurgerysandiego.com
La mejor exploración para la visualización del manguito de los rotadores es, sin duda, la
resonancia magnética porque caracteriza perfectamente los tendones y todos los
elementos óseos y ligamentosos que los rodean.
En la siguiente resonancia magnética sagital hay que localizarse e identificar
anatómicamente todos los elementos óseos, musculares, tendinosos y ligamentos. Todos
los elementos son identificables en la resonancia magnética.
Imagen 25 Fuente: www.radiologyassistant.nl
TEMA 2 – Ideas clave
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Imagen 26 RM Axial.
Fuente: www.radiologyassistant.nl
Imagen 27 RM Coronal.
Fuente: www.radiologyassistant.nl
Pero la ecografía es la exploración más asequible, tanto en la práctica clínica médica
como en el seguimiento de los pacientes con lesión del manguito de los rotadores en
fisioterapia. En la siguiente imagen vemos una ecografía del hombro. Comparativa con
la resonancia magnética. Imágenes comparativas del tendón del supraespinoso:
Imagen 28 Fuente: www.ssmny.com
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2.5. Lesión del tendón del subescapular del hombro
La rotura del subescapular es menos frecuente que la del supraespinoso en el hombro
pero en ciertos traumatismos deportivos o de circulación puede producirse la rotura
exclusiva del subescapular.
Clínicamente se manifiesta por la imposibilidad de mantener el brazo separado
por detrás de la espalda. El brazo cae desplomado, contra la espalda, por falta de
apoyo anterior
Como puede verse en las imágenes siguientes, la mano no puede mantenerse separada
de la región lumbar. Vemos la rotura completa del subescapular.
Imagen 29 Fuente: www.efisioterapia.net
Imagen 30 y 31 Fuente: www.radiopaedia.org
TEMA 2 – Ideas clave
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A continuación vemos la rotura del tendón subescapular. Se siente dolor y el derrame
articular anterior produce la reducción de la movilidad. Existe una dificultad de la
rotación interna.
Imagen 32 Fuente: www.sholuderdoc.co.uk
En la siguiente ecografía vemos una rotura parcial pero extensa del subescapular.
Imagen 33 Fuente: www.radiopaedia.org
Si la rotura es incompleta, persiste su función pero favorece la subluxación del tendón
del bíceps. Si la rotura es completa se manifiesta clínicamente.
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En la foto siguiente vemos una doble imagen del tendón del subescapular conservado
(subescapularis) y rotura completa del subescapular (full thickness tear subscap
location).
Imagen 34 Fuente: www.radiopaedia.org
Ahora mostramos una rotura completa del subescapular y luxación del tendón del bíceps.
Imagen 35 Fuente: www.ultrasoundcases.info
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2.6. Lesión del tendón largo del bíceps
Las roturas del bíceps braquial, uno de los músculos dominantes del brazo, se han
notificado con mayor frecuencia recientemente. Las roturas del tendón proximal del
bíceps son el 90-97% de todas las roturas de bíceps y casi exclusivamente de su porción
larga.
En su extremo proximal el bíceps tiene dos inserciones diferenciadas en la
escápula:
La porción larga: se origina en el tubérculo supraglenoideo y pasa sobre la cabeza
del húmero por dentro de la cápsula de la articulación escápulo-humeral. Trayecto
intraarticular.
La porción o cabeza corta: se origina en la apófisis coracoides junto al músculo
coracobraquial.
El bíceps se continúa por la corredera bicipital, cubierto por una evaginación sinovial de
la cápsula articular. Los dos cuerpos musculares se unen hacia el punto medio diafisario
del húmero y distalmente se insertan en la tuberosidad radial.
El tendón distal se funde con la aponeurosis bicipital que le ofrece protección de las
estructuras de la fosa cubital, permitiendo una distribución de las fuerzas a través del
codo que reduce la tracción de la tuberosidad radial.
El bíceps recibe la inervación a través del nervio músculo-cutáneo (C5, C6) procedentes
de la cuerda lateral del plexo braquial.
En esta imagen vemos una rotura completa de la porción larga proximal del tendón del
bíceps en corte sagital.
Imagen 36 Fuente: www.ultrasoundcases.info
TEMA 2 – Ideas clave
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Ahora mostramos una rotura completa del tendón largo del bíceps y retracción del
cuerpo muscular distalmente.
Imagen 37 Fuente: www.ultrasoundcases.info
En la siguiente ecografía vemos la rotura del tendón largo del bíceps derecho.
Comparativa en cortes axiales de ambas correderas bocipitales. Vemos la corredera
izquierda con tendón (ecogénico) y la corredera bicipital derecha vacía (hipoecogénica).
Imagen 38 Fuente: www.ultrasoundcases.info
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2.7. Lesiones del manguito de los rotadores del hombro
Lesión del tendón del supraespinoso
El supraespinoso es el tendón más expuesto a la lesión en el manguito de los rotadores,
por su situación anatómica, subyacente a la articulación acromioclavicular y al propio
acromion. El roce subacromial favorece su deshilachado (fraying) y posterior rotura.
En esta imagen vemos una rotura total en grosor del tendón del supraespinoso.
Resonancia magnética T3FS coronal:
Imagen 39 Fuente: emedicine.medscape.com
Ahora vemos una rotura del supraespinoso donde apreciamos el vacío (imagen central)
en el espacio del supraespinoso por ausencia del tendón. En la imagen de la derecha
vemos una rotura parcial señalando la rotura en la unión miotendinosa. Las tres
imágenes son resonancias axiales. La imagen de la izquierda es un corte axial en la
articulación escápulo-humeral.
Imagen 40 y 41 Fuente: homepage.hispeed.ch
TEMA 2 – Ideas clave
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Las imágenes de resonancia son muy explícitas pero la mejoría en la técnica de la
ecografía le ha dado a la ecografía un papel primordial no solo por su disponibilidad, sino
también por la inmejorable definición de sus imágenes.
A continuación vemos una lesión parcial del tendón del supraespinoso en una ecografía
axial sagital.
Imagen 42 y 43 Fuente: radiopaedia.org
Ahora vemos una rotura completa del tendón del supraespinoso:
Imagen 44 y 45 Fuente: radiopaedia.org
TEMA 2 – Ideas clave
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En la siguiente imagen vemos una rotura completa del tendón del supraespinoso en una
ecografía en sección sagital y coronal:
Imagen 46 Fuente: radiopaedia.org
En la ecografía hay que apreciar la ausencia de las fibras del tendón, ya sea parcial o total.
Ahora mostramos una imagen anatómica ecográfica sobre un tendón del supraespinoso
normal:
Imagen 47 Fuente: radiopaedia.org
La lesión del supraespinoso es dolorosa y parcialmente limitante pero si función es
recuperada en mayor o menor medida por el músculo deltoides y el resto de los músculos
periescapulares.
TEMA 2 – Ideas clave
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En la imagen 46 podemos ver una tendinitis aguda.
Los signos ecográficos de referencia son:
Disminución de la ecogenicidad.
Engrosamiento del tendón.
Bordes mal definidos.
Aumento de los espacios interfibrilares.
Colección circundante (tenosinovitis).
En la ecografía siguiente vemos una tendinitis del supraespinoso:
Imagen 48 Fuente: osteomuscular.com
Lesiones del tendón del infraespinoso
Si colocamos al paciente adecuadamente, la realización de la ecografía del infraespinoso
es idéntica a la anterior del supraespinoso. Solo la posición del brazo nos colocará debajo
del transductor a uno u otro.
Las lesiones potenciales son las mismas:
Tendinitis: imagen 46.
Tendinosis: imagen 48.
Rotura: imagen 42 y 43.
Tenosinovitis: imagen 46.
TEMA 2 – Ideas clave
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En la siguiente ecografía vemos una tendinosis (mal llamada tendinitis crónica) con un
engrosamiento con disminución de la ecogenicidad y pérdida evidente de la estructura
fibrilar original.
Imagen 49 y 50 Fuente: osteomuscular.com
Ahora mostramos una reparación quirúrgica de la rotura del supraespinoso (imagen 51)
pero la lesión puede tener un refesgarro, es decir, volver a romperse (imagen 52).
Imagen 51 y 52 Fuente: osteomuscular.com
TEMA 2 – Ideas clave
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2.8. Articulación escapulo-humeral. Lesiones del labrum
Lesiones del labrum
Las lesiones del labrum y de los ligamentos intraarticulares y de las áreas periescapulares
(intervalo de los rotadores, área subcoracoidea y área retrolabral) son muy frecuentes,
tanto o más que las lesiones del supraespinoso o del manguito de los rotadores en
general.
A continuación vemos una representación de la articulación escápulo-humeral con
incipiente lesión de SLAP. Se observa la inserción del tendón largo del bíceps en la parte
superior del labrum glenoideo.
Imagen 53 y 54 Fuente: beantownphysio.com
La siguiente imagen artroscópica de una típica lesión de SLAP:
Imagen 55 Fuente: www.ismoc.net
TEMA 2 – Ideas clave
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Las lesiones de SLAP han sufrido varias clasificaciones en los últimos años, teniendo
en cuenta el segmento del rodete glenoideo o labrum, que afecta la lesión. Se han llegado
a determinar hasta doce tipos de SLAP. Lo más frecuente es la lesión del borde superior
o anterosuperior, cercano a la inserción del bíceps.
La artrografía-resonancia es la mejor exploración para el estudio de las lesiones de
SLAP y de los ligamentos glenohumerales.
La lesión traumática más habitual en el labrum es la lesión de Bankart, del borde anteroinferior del labrum debido a la restauración de la luxación de hombro. Vemos a
continuación un ejemplo:.
Imagen 56 Fuente: www.ismoc.net
El mecanismo de la lesión de Bankart y por extensión de la lesión de Hill-Sachs es el
mismo. En las imágenes 57 y 58 vemos que el húmero sale de la cavidad glenoidea al
luxarse. Al volver a la cavidad glenoidea la cabeza del húmero choca con su parte
posterosuperior (lesión de Hill-Sachs), el borde anteroinferior de la glenoides (lesión
Bankart).
Imagen 57 y 58 Fuente: www.rehabilitacionpremiummadrid.com
TEMA 2 – Ideas clave
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La imagen de la lesión de Hill-Sachs que no tiene traducción clínica significativa, nos
obliga a revisar la posible lesión de Bankart que sí repercute en el movimiento de la
articulación escápulo-humeral.
En las imágenes 59 y 60 vemos una lesión de Hill-Sachs que se detectan gracias a una
radiografía y una resonancia magnética coronal artro RM T1fs.
Imagen 59 y 60 Fuente: www.gopixpic.com
A continuación vemos una lesión Hill-Sachs y lesión de Bankart con presencia del
fragmento del labrum desprendido en el receso inferior de la cápsula articular.
Imagen 61 Fuente: radiologycases.blogspot.com
El papel de la ecografía en este capítulo es muy limitado. Es capaz de demostrar
colecciones en cualquiera de los espacios articulares o periarticulares pero tiene mayor
dificultad para alcanzar el área cartilaginosa del labrum y la visualización de las lesiones
óseas.
TEMA 2 – Ideas clave
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En la siguiente figura vemos la posición adecuada para el estudio ecográfico del labrum
y del infraespino:
Imagen 62 Fuente: elsevier.es
2.9. Lesiones de la articulación acromio-clavicular
Lesión os acromiale
Es una lesión congénita en la que el núcleo de osificación distal no se fusiona con el reto
del acromion. Clínicamente se manifiesta en numerosas ocasiones como síndrome
subacromial.
En la siguiente imagen vemos una reconstrucción en 3D de una os acromiale. En este
caso la ecografía se encuentra en inferioridad respecto a las imágenes radiológicas.
Imagen 63 Fuente: www.shoulderinformation.com
TEMA 2 – Ideas clave
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La fractura de clavícula
En la siguiente radiografía vemos una fractura de clavícula.
Imagen 64 Fuente: www.shoulderinformation.com
Luxación de clavícula
A continuación mostramos una radiografía (imagen 65), una imagen clínica (imagen 66)
y un esquema de una luxación de clavícula (imagen 67).
Imagen 65 y 66 Fuente: www.ortopediadeportiva.com
Imagen 67 Fuente: zonamedica.com.ar
TEMA 2 – Ideas clave
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La luxación de clavícula es una lesión deportiva frecuente por rotura de los ligamentos
coraclaviculares y de la cápsula articular acromioclavicular.
Pero si la fractura o la luxación de clavícula es deformante y no es corregible de forma
conservadora se resuelve quirúrgicamente.
En la siguiente imagen vemos una reparación quirúrgica de luxación de clavícula con
aguja de Kirchner.
Imagen 68 Fuente: www.secot.es
A continuación vemos una placa y los tornillos para reparar la fractura del tercio medio
de la clavícula, con agujas de Kirchner para reparar la luxación de clavícula.
Imagen 69 Fuente: www.secot.es
En estos tres casos la radiología y el TAC muestran una mejor visión del hallazgo que la
resonancia magnética. La ecografía tiene limitada su actuación a la valoración de los
componentes articulares superiores y el probable hallazgo de una fractura.
TEMA 2 – Ideas clave
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En la siguiente ecografía vemos una articulación acromioclavicular normal con una
imagen redondeada de las cápsulas sinovial sobre los dos extremos de clavícula y
acromion. Vemos facetas lisas y normales.
En la imagen 70 y 71 se puede apreciar la imagen normal de la articulación, con los
extremos acromial y clavicular y la correcta posición para su estudio.
Imagen 70 y 71 Fuente: clinicalimagingscience.org
En la siguiente imagen valorable en una ecografía podemos ver un recuerdo anatómico
de los ligamentos entre clavícula, apófisis coracoides y acromion.
Imagen 72 Fuente: eorthopod.com
El signo de Geyser es la presencia de un quiste periarticular en la articulación
acromioclavicular. Suele acompañar a la rotura completa del manguito de los rotadores.
TEMA 2 – Ideas clave
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En la imagen siguiente se ve una artrosis de la articulación acromioclavicular con
presencia de derrame articular y quistes periarticulares:
Imagen 73. Fuente: www.imaginebarcelona.com
En esta ecografía vemos la presencia de un quiste periarticular en la articulación
acromioclavicular como signo de Geyser.
Imagen 74. Fuente: www.ultrasoundcases.info
TEMA 2 – Ideas clave
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Como vemos en la imagen siguiente, en ocasiones se puede demostrar en la propia
radiografía, debido a su volumen.
Imagen 75. Fuente: medscape
En el siguiente caso la tumoración es una masa hiperecogénica, no es un quiste:
Imagen 76. Fuente: medscape.com
TEMA 2 – Ideas clave
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músculoesquelética del hombro. Realizado por Ana Arias Medina.
Accede al artículo desde el aula virtual o a través de la siguiente dirección web:
http://www.authorstream.com/Presentation/radiologiamacarena-1307374-ecografiaesencial-hombro/
TEMA 2 – Lo + recomendado
32
Experto Universitario en Ecografía Musculoesquelética
+ Información
Bibliografía
Beggs, I., Bianchi, S., et. al. (2007). Musculoskeletal ultrasound. Technical guidelines.
US: Springer.
Bianchi, S. (2007). Ultrasound of the musculoskeletal system. US: Springer.
Martinoli, C., & Bianchi, S. (2003). Us of the shoulder. Radiographics. US: Springer.
TEMA 2 – + Información
33
Experto Universitario en Ecografía Musculoesquelética
Test
1. ¿Cuál de las siguientes es la energía no empleada en el estudio del hombro?
A. Los ultrasonidos.
B. Rayos X.
C. Resonancia Magnética.
D. La radiación solar.
E. Ninguna de las anteriores es empleada en el estudio.
2. ¿Qué tendón facilita, con su rotura, la subluxación del bíceps?
A. El tendón del supraespinoso.
B. Cualquier tendón del manguito de los rotadores.
C. El tendón del redondo menor.
D. El tendón del subescapular.
E. Ninguno de ellos.
3. Cuando hablamos de sindrome subacromial, estamos hablando de afectación de:
A. Tendón del subescapular.
B. Articulación acromioclavicular.
C. Tendón del supraespinoso.
D. Articulación escápulo-humeral.
E. Metáfisis humeral.
4. La radiología convencional es mejor que los ultrasonidos en:
A. La apreciación de la bursitis o colección subacromial.
B. El diagnóstico del Os Acromiale.
C. El diagnóstico de la tendinitis del supraespinoso.
D. La valoración de la luxación del tendón del biceps.
E. Ninguno de los anteriores.
5. ¿Cuál de los siguientes no es parte del manguito de los rotadores?
A. Tendón del supraespinoso.
B. Tendón del subescapular.
C. Tendón corto del bíceps (coracoideo).
D. Tendón del infraespinoso.
E. Todos los anteriores son tendones del manguito de los rotadores.
TEMA 2 – Test
34