1. Ingeniería

Hospital Zonal de Agudos
Dr. Isidoro Iriarte de Quilmes
Unidad de Salud Mental
Servicio de Clínica Médica
TEMA: TRASTORNOS DE ANSIEDAD
“Una problemática creciente en nuestros tiempos contemporáneos”
Contextualización, prevalencia y abordaje del Trastorno Obsesivo
Compulsivo (TOC)
Año 2015
1
Autoras

Lic. Flores, Mirta.

Lic. Gonzalez, Natalia.

Lic. López, Guadalupe.

Lic. Milocco, Laura.
Título: TRASTORNOS DE ANSIEDAD: “UNA PROBLEMÁTICA CRECIENTE EN
NUESTROS
TIEMPOS
CONTEMPORÁNEOS”.
CONTEXTUALIZACIÓN,
PREVALENCIA Y ABORDAJE DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO.
Autores: *Lic. En Psicología MILOCCO, Laura Beatriz M.N. 28.514 M.P.61.103;
Lic. En Psicología FLORES, MIRTA. MN: 57.803 – MP: 62.138; Lic. En Psicología
GONZALEZ, Natalia A. MN: 41.136 - MP: 61.493
*Hospital Zonal General de Agudos “Dr. Isidoro Iriarte” de Quilmes, Provincia de
Buenos Aires, Argentina.
Institución: Hospital Zonal General de Agudos “Dr. Isidoro Iriarte” de Quilmes,
Provincia de Buenos Aires, Argentina.
Material y Métodos
Centro: Hospital Zonal de Agudos Dr. Isidoro Iriarte De Quilmes, Provincia de
Buenos Aires, Argentina.
Material: DSM IV, Tratado de Psiquiatría Henri Ey; bibliografía afín a la temática y
actualizaciones.
Tiempo: Año 2014.
Método: Se llevó a cabo el relevamiento de la información cuali-cuantitativa a
través del intercambio realizado con el Equipo de Salud Mental, por medio de la
experiencia directa registrada en nuestra praxis profesional y mediante la
administración de encuestas de prevalencia de rasgos ansiógenos en una muestra
seleccionada aleatoriamente de pacientes asistidos en los consultorios externos
de la Unidad de Salud Mental.
Muestra: 100 casos seleccionados aleatoriamente.
Edad media: 38 años.
Datos relevados
1. Diferencia de género en los pacientes que presentan rasgos obsesivoscompulsivos.
2. Presencia de pensamientos recurrentes.
3. Autopercepción de los pensamientos recurrentes.
2
4. Repercusiones de dichos pensamientos.
5. Alteración en la vida diaria.
6. Pérdida de libertad ante las propias acciones.
7. Dubitación.
8. Necesidad de verificación de las acciones realizadas.
9. Búsqueda permanente de perfección y minuciosidad.
10. Alteraciones en el sueño.
Serie estudiada: Se toma como muestra un total de cien pacientes que se
encuentran en la actualidad en tratamiento psicológico y/o psiquiátrico.
Palabras claves: Salud Mental – Trastornos de Ansiedad – TOC - Interdisciplina Apertura – Debate - Integración – Inclusión –
Introducción
Para introducirnos en esta problemática resulta menester tomar en
consideración el entorno en el que desarrollamos hoy nuestras vidas: es innegable
que las condiciones socio-culturales actuales obligan, a asumir hábitos de vida
indeseables, enmascarados bajo el rótulo de “necesarios”. Si miramos nuestra
vida como espectadores veremos que estamos inmersos en un mundo acelerado,
en donde el sinnúmero de responsabilidades nos obligan a descuidar el cuidado
básico de nuestro cuerpo, mente y vínculos interpersonales, predisponiéndonos al
estrés, a la ansiedad, en sus múltiples manifestaciones clínicas y/o al
padecimiento de enfermedades. La ansiedad es un mal de nuestro tiempo,
plagado de incertidumbres, de inestabilidad, de sensaciones de desprotección. Si
bien es sabido que un monto de ansiedad manejable es inherente a la estructura
del ser humano y puede ser incluso canalizado hacia actividades creativas o
productivas, se convierte en patológica cuando invade a la persona en su
totalidad, paralizando su accionar, disminuyendo su desempeño en todos los
ámbitos en que desarrolla su rutina, siendo causa de preocupaciones recurrentes,
volviéndose intolerable e inquietante, tornándose así en un síntoma crónico y
permanente, intrusivo para la persona, quien pierde el control y la libertad ante su
propia vida.
Según datos suministrados por la Organización Mundial de la Salud (OMS),
los trastornos de ansiedad se encuentran en vías de ascenso, tanto a nivel
nacional, como mundial. Cada vez son más las personas que han adoptado un
estilo de vida bajo su dominio. Es así como la ansiedad ha ganado protagonismo
entre nosotros, apoderándose de la vida de hombres y mujeres que intentan
mantener un desempeño óptimo en un mundo competitivo y cumplir con un sinfín
de sobreexigencias en su vida diaria, sin medir las consecuencias que ello
conlleva.
Dado a que la extensa variedad de trastornos de ansiedad exceden
nuestras posibilidades de abordaje en el presente trabajo, tomamos como
referencia El Trastorno Obsesivo-Compulsivo, por su prevalencia en aumento en
la población que asistimos en los consultorios externos de Salud Mental, habiendo
alcanzado en los últimos tres años una prevalencia del 5%. Como profesionales
de la Salud Mental, somos conscientes que las cifras, por sí solas, no bastan para
medir el sufrimiento humano, el aislamiento, la pérdida de productividad, el freno al
3
desarrollo de las potencialidades personales y la obstrucción de la rutina diaria
que ocasiona esta patología. El impacto del TOC en la vida de las personas es
particularmente preocupante porque hay muchas personas que desarrollan este
trastorno a edades tempranas, no siendo diagnosticadas, o arribando al
diagnóstico en forma tardía, o no recibiendo ayuda efectiva a lo largo de sus vidas.
En función de ello, el objetivo central que nos proponemos consiste en la
búsqueda de adecuación de nuestras herramientas teórico-asistenciales para
brindar tratamientos eficientes y eficaces, que respondan a las necesidades reales
de nuestros pacientes, procurando una mejoría en su calidad de vida. Por ello,
mantenemos una actitud de apertura hacia el diálogo interdisciplinario y entre las
distintas corrientes del universo “psi”, procurando unificar criterios en pos de una
aplicación adaptativa de nuestros recursos teóricos, científicos y metodológicos a
las problemáticas actuales de la población a la que prestamos asistencia en el
Hospital Zonal de Agudos Dr. Isidoro Iriarte de Quilmes.
Desarrollo
Relato Histórico del paso de la clasificación de Neurosis Obsesiva a
Trastorno de Ansiedad (TOC)
En el transcurso de los últimos cien años, una variedad de nombres han intentado
designar a la ansiedad en sus variadas manifestaciones y presentaciones, ya sea
en forma de crisis agudas o como malestar crónico. Los primeros investigadores
clínicos centraron su atención en los aspectos somáticos de la ansiedad
patológica. Los cardiólogos, en particular, han destacado los síntomas
cardiovasculares y respiratorios que se presentan en las crisis, mientras que los
psiquiatras, en los últimos años, han focalizado en la vivencia de terror, descontrol
o muerte inminente que sufren estos pacientes durante los ataques.
Pero hagamos una retrospectiva acerca de cómo estos
padecimientos
comienzan a ser tomados en cuenta para su abordaje en pos de aliviar el
sufrimiento de los pacientes a partir de la necesidad de diferenciación de las
distintas entidades nosográficas de los trastornos psíquicos y como por las
circunstancias de su aparición ya sean “endógenas” o “exógenas”; y haciendo la
salvedad de que cada época puede incorporar para la cultura, solo aquello que su
arsenal simbólico y las distintas pregnancias ideológicas le permiten.
“…se designan como neurosis las enfermedades que desorganizan menos
profundamente la conciencia y la personalidad-como las demencias, las que
provocan una profunda deterioración de la actividad psíquica- y como estados de
retraso mental u oligofrénicos, las formas congénitas de insuficiencia del desarrollo
intelectual.”1
1 Henri Ey,P.Bernard-Ch.Brisset “Tratado de Psiquiatria”.Tercera parte: Estudio clínico
de las enfermedades mentales.Generalidades” (Pag.199)
4
El origen del término neurosis se encuentra a finales del siglo XVII aunque su
máximo uso se circunscribe al XIX, en plena eclosión de la
especialidad psiquiátrica, siendo empleado originalmente para describir cualquier
trastorno del sistema nervioso.
El médico escocés William Cullen publica en 1769 su obra Synopsis nosologiae
methodicae, refiriéndose con el término Neurosis a un trastorno general del
sistema nervioso, sin fiebre ni otras lesiones orgánicas demostrables, y capaz de
alterar las capacidades sensitivas y motoras del individuo, mezclándose en este
concepto patologías tan dispares como mareos y desmayos, el tétanos, la rabia,
las crisis histéricas, la melancolía (posteriormente denominada depresión) o la
manía.
Sigmud Freud desarrolló diversos trabajos en relación con la histeria y los
trastornos obsesivos, publicados entre 1892 y 1899, sentando las bases
psicogénicas de lo que él denominó psiconeurosis. A partir de sus trabajos se
elaboró una clasificación, ya en desuso, que distinguía varios tipos de neurosis (en
función de la expresión final de los síntomas provocados por el síntoma nuclear de
la angustia): Neurosis de angustia, neurosis fóbicas, neurosis obsesivocompulsivas, neurosis depresivas, neurosis neurasténicas, neurosis de
despersonalización, neurosis hipocondríacas y neurosis histéricas.
El principal interés de Freud se centró en lo que denominó neurosis de angustia,
descrita en torno a un estado de elevada excitabilidad del paciente expresada
como "espera angustiosa" sobre la que el sujeto elabora expectativas funestas de
futuro basadas en simbolismos (determinado sonido significa que un familiar
acaba de morir, un gesto inapropiado acarreará mala suerte, etc.). Para Freud el
paciente posee un caudal de angustia que permanentemente se va depositando
en forma de miedos, fobias, ataques de angustia (taquicardia, taquipnea,
sudoración), etc.
En 1909 Pierre Janet publica Las neurosis, obra en la que establece el concepto
de "enfermedad funcional" frente al modelo anatómico-fisiológico. Desarrolla así el
paradigma médico que basa el daño no en la alteración física del órgano, sino en
su función. Las funciones superiores, adaptativas, provocan cuando se ven
alteradas o disminuidas, un estado "neurasténico" (o de "nerviosismo") en el que
se sobreexpresan otros estados inferiores como la agitación o la histeria.
Antes de Freud la categoría de obsesión como entidad clínica fue introducida en
la nosología como “Locura de duda” y “Delirio de tacto”. La psiquiatría destacaba
las ideas y los actos compulsivos, la duda y el estado de irresolución. Algunos
autores describen a estos enfermos viviendo bajo un estado de duda perpetuo y
que no logran detener el trabajo incesante de su pensamiento que no llega nunca
a un resultado definitivo. Durante mucho tiempo se la conoció como “Enfermedad
de la duda” y todavía era considerada como una de las formas de delirios
parciales.
Kraepelin a diferencia de Freud la llama "locura obsesiva", mientras que Freud la
denomina neurosis obsesiva. Podemos decir que es Freud quien la rescata de la
locura, de su lugar entre las psicosis.
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Tomado como fenómeno observable la psiquiatría y la psicología lo enmarcan en
un cuadro nosológico, donde se describe como un todo, como un conjunto de
síntomas.
En Psicoanálisis, un síntoma es una respuesta a una situación que rebasa al
sujeto. Por eso en la historia de las neurosis obsesivas hay un antes y un después
de Freud.
Hay una semiología específicamente freudiana de la neurosis obsesiva: por lo que
hay que tener en cuenta que la nosología de Freud y el psicoanálisis no es lo
mismo que en la psiquiatría.
Una nosa, un sistema nosológico, tiene que sostenerse en su semiología o
descripción, en su etiología y mecanismos, y también en los métodos de su
tratamiento, en el caso del psicoanálisis, el tratamiento psicoanalítico.
Según Paul Bercherie, podemos dividir la historia de la Psiquiatría en dos
periodos:
1-
De la clínica sincrónica (primera mitad del siglo).
2-
De la clínica diacrónica (segunda mitad del siglo pasado hasta
aproximadamente 1930).Durante este periodo es que comienzan a darse
una serie de rasgos en la medicina psicológica que hacen que el acento se
vaya desplazando del ojo al oído como órgano de conocimiento: se
empieza a privilegiar la escucha.




Esquirol (1838): monomanía.
Morel (1866): delirio emotivo.
Janet (1903): psicastenia.
Freud (1895): neurosis.
Historia
La autonomía real de los trastornos obsesivos se debe evidentemente a Freud. En
1895 en su trabajo “Obsesiones y Fobias, su mecanismo físico y su etiología”
distinguió entre:
a-Las obsesiones verdaderas –idea impuesta al paciente asociada a diversos
estados emocionales (angustia, duda, cólera, remordimiento).
b-Las fobias cuyo afecto básico sería siempre la ansiedad.
Características Diagnósticas

La característica esencial del TOC es la presencia de obsesiones o
compulsiones de carácter recurrente lo suficientemente graves como
para provocar pérdidas de tiempo significativas o un acusado deterioro
de la actividad general o un malestar clínicamente significativo.
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
En algún momento del curso del trastorno el sujeto reconoce que estas
obsesiones o compulsiones son exageradas o irracionales.
Criterios para el Diagnóstico de las Obsesiones (DSM-IV)
1- Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se
experimentan en algún momento trastorno como inapropiado e intrusos
(egodistónicos) y causan ansiedad o malestar significativos.
2- Los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a preocupaciones
excesivas sobre problemas de la vida real.
3-
La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos impulsos o
imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o
actos.
4-
La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes
obsesivos son el producto de su mente.
Sintomatología
En general, los síntomas obsesivos pueden señalarse, según Grinberg, en la cita
que realiza la Asociación Argentina de Psicodiagnóstico de Rorschach: “duda,
cavilación, obsesión de contraste, ideas compulsivas, manía de limpieza,
tendencia exagerada al orden y simetría, temores de contacto, fobias,
supersticiones.”
Los síntomas del obsesivo se caracterizan por ideas o grupos de ideas que
irrumpen en su conciencia y que tienen la cualidad de ser insistentes, repetitivas y
perturbadoras por no estar en sintonía con el yo, es decir son incompatibles con el
resto de sus anhelos, sentimientos y pensamientos.
Si bien el sujeto reconoce estas ideas como propias, no como provenientes del
exterior (es decir alucinaciones), es consciente de la discordancia entre estas y el
resto de su yo.
Estas ideas están acompañadas de afectos displacenteros y vivenciados en un
clima de tensión.
El Yo del obsesivo que sufre estas manifestaciones las rechaza, lucha contra ellas;
las declara extrañas y las considera enfermas, el yo cree en, y a la vez crítica, a la
obsesión, sin abandonarse al delirio.
Podemos ver en los síntomas obsesivos tendencias opuestas. En primer lugar un
impulso agresivo y en segundo lugar un pensamiento, acción o ritual para hacer
inocuo al primero.
Según Fenichel, “el fenómeno de la compulsión es una condensación de las
fuerzas instintivas y las anti-instintivas a la vez. El cuadro clínico revela más el
primer aspecto en algunos casos y en otros el segundo. Lo primero es el caso de
las ideas incestuosas u homicidas. Más frecuente es que los síntomas expresen,
en forma evidente, mandatos deformados del súper yo. El significado de defensa y
penitencia es mucho más acentuado que en los síntomas de conversión.
7
Lo que principalmente se teme es una especie de pérdida del respeto a sí mismo
e incluso un sentimiento de “aniquilamiento”. En otros términos, los sentimientos
de culpa tienen una significación más decisiva como motivo de la defensa
patógena.
Mientras que algunos síntomas compulsivos constituyen maneras deformadas de
percibir exigencias instintivas y otros expresan las amenazas anti-instintivas del
súper yo, hay también otros síntomas en que se ve claramente la lucha entre lo
uno y lo otro. La mayor parte de los síntomas de duda obsesiva cabe dentro de
esta fórmula “¿Puedo ser desobediente o tengo que ser bueno?”. A veces un
síntoma consta de dos fases, una que representa un impulso censurable y la otra
la defensa contra el mismo.
En períodos en que estos síntomas no aparecen en forma manifiesta resaltan los
rasgos de carácter. No son sentidos por la persona como displacenteros sino que
están naturalizados como “formas de ser”. Dentro de estos encontramos el sentido
del orden; tendencia a la obstinación y terquedad; tendencia a la retención
(guardar, conservar objetos, datos información, etc.); tendencia al ahorro; temor a
empezar una actividad que luego es difícilmente interrumpida; tendencia a hacer
todo al mismo tiempo para ahorrarlo; constricción emocional; meticulosidad
excesiva; escrupulosidad; vergüenza, pudor.”
Freud sostiene que en la neurosis obsesiva se puede hablar, en general, de dos
tipos de síntomas. Por un lado, los que llama de naturaleza negativa, o síntomas
primarios, estos son las prohibiciones, medidas precautorias, penitencias, etc.; y,
por otro lado, los de naturaleza positiva, o síntomas propiamente dichos, estos son
una formación de compromiso entre la pulsión rechazada de la conciencia y las
defensas del yo, aquí incluye todo el conjunto de ideas, impulsos,
representaciones obsesivas. El más antiguo de estos dos grupos es el primero,
que son síntomas de pura defensa, posteriormente aparecen los del segundo
grupo que implican una satisfacción sustitutiva, generalmente con un disfraz
simbólico.
A estos dos grupos de síntomas se le suma un tercer tipo, los síntomas de
amalgama. Dice Freud, “constituye un triunfo de la formación del síntoma que se
logre enlazar la prohibición con la satisfacción, de suerte que el mandato o la
prohibición originariamente rechazantes cobren también el significado de una
satisfacción.”
También sostiene que la defensa frente a la pulsión se continúa en la lucha contra
las satisfacciones sustitutivas, es decir que el yo se defiende del propio síntoma.
Así aparecen los síntomas de la defensa secundaria, por ejemplo el delirio
obsesivo, donde el sujeto se defiende de un grupo de ideas obsesivas por medio
de otras ideas obsesivas.
También se pueden incluir aquí las acciones
sintomáticas o rituales que sirven para defenderse de las representaciones
obsesivas.
Freud sostiene que además es característica de la neurosis obsesiva (o, por lo
menos, en algunos casos) la presencia de un sentimiento de culpa hiperexpreso y
no justificado para el yo. El yo se siente culpable, pero se sabe inocente. El
obsesivo se revuelve contra la imputación de culpabilidad que él mismo se
formula. Esto es explicado por Freud mediante el supuesto de que el superyó
(hipersevero en la neurosis obsesiva, por la regresión a la fase sádico-anal)
8
conoce mucho más de las representaciones inconscientes que el propio yo, por lo
tanto, lo condena por estas pulsiones incompatibles de las cuales el yo no tiene
noticias. “el superyó ha sabido más que el yo acerca del ello inconsciente.”
El Estilo en las Obsesiones
Entendemos por estilo, a partir de Shapiro: “Con estilo nos referimos a una forma
o tipo de funcionamiento -el modo o manera de un área dada de conducta- que es
identificable, en un individuo, a través de una gama de sus actos específicos. Con
“estilos neuróticos” queremos significar esos modos de funcionar que parecen
característicos, respectivamente, de los diversos estados neuróticos. He de
considerar aquí, particularmente, las clases de pensamiento, y de percepción, los
modos de experimentar la emoción, las formas de la experiencia subjetiva en
general, y los tipos de actividad que van asociados a las diferentes patologías.”
Ahora bien, en cuanto al estilo obsesivo compulsivo, Shapiro selecciona tres
aspectos: rigidez, modo de actividad y la distorsión de la experiencia de
autonomía, y pérdida de la realidad.
La rigidez propia del obsesivo compulsivo se puede expresar en su postura, en su
forma de comportamiento social, pero fundamentalmente en el estilo de
pensamiento. Este último se caracteriza por la dificultad a la hora de movilizar su
atención de un contenido a otro, ésta puede definirse como “aguda pero estrecha“,
por ejemplo a la hora de adaptarse a los criterios del interlocutor en una
conversación. El obsesivo suele dirigir su atención sobre un tema específico con
tanta intensidad que le es difícil apartarse del mismo, por lo tanto no es que
padezca de vaguedad de atención sino que ésta tiene poca movilidad. Con esto
no queremos decir que esté dañada la voluntad que se ejerce sobre la atención
sino que, la dirección volitiva sobre un contenido está excesivamente marcada y
no se deja sorprender por cualquier estímulo ajeno al foco del momento.
En consonancia con este modo de pensar, la forma de actividad suele ser
excesivamente dirigida, el obsesivo suele intentar controlar todo aspecto de su
vida, hasta los deseos y emociones que deberían ser el motor para su acción o
voluntad, intentan ser controlados y puestos en segundo plano. Tampoco toleran
interferencias en su acción, al igual que en su pensamiento, se enfocan en algo
con énfasis sin permitirse distracciones. Este énfasis parece exagerado con
respecto a sus intereses, el esfuerzo es una constante en su vida, más allá de a
que se aboque en algún momento particular. Él siente este esfuerzo como
reflejando alguna necesidad objetiva ajena a su deseo o decisión, pero para un
observador externo es indudable que él mismo se la impone. El obsesivo, también
está siempre realizando deberes, responsabilidades y tareas, que desde su punto
de vista no dependen de él, pero se siente obligado a cumplirlas, y a veces se
pone plazos arbitrarios.
Parece una constante en la vida del obsesivo, el hecho de imponerse algo, sufrir
bajo ese mandato, y Shapiro afirma que el objetivo de su acción se enfoca en gran
parte en el esfuerzo puesto para cumplir ese mandato. Podría decirse que el
objetivo, en vez de enfocarse en un objeto externo, está, en parte, puesto en él
mismo. En un ejemplo del autor: “Así, una paciente anunció que intentaría dejar de
fumar y con este anuncio en realidad tenía el aspecto de estar haciendo algún tipo
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de esfuerzo mental. Pero, al mismo tiempo procedía a extraer un cigarrillo y
encenderlo. Claramente, su declaración no reflejaba intención de abandonar el
hábito, sino que significaba, en cambio, una intención de alcanzar un estado
especial de esfuerzo o quizás una intención de preocuparse por el dejar de fumar.”
Continuamente en esfuerzo, el obsesivo no se siente cómodo en situaciones de
relajación. Le cuesta abandonar la búsqueda de un objetivo conscientemente.
Este estado continuo de tensión y rigidez no da espacio a que surja un estado
anímico susceptible a una expresión de afecto, fantasías, acción espontánea y
ánimo lúdico. El estado de esfuerzo es incompatible con el surgimiento de los
afectos. En palabras de Shapiro: “A veces presenciamos el espectáculo
desdichado de una persona como éstas intentando alcanzar deliberadamente un
estado mental o anímico, el de alegría, por ejemplo, para el cual el primer
prerrequisito sería precisamente una relajación de tal meditación.”
El estar habituado a la continua deliberación e intento de realizar algo específico
dentro de marcos estrictamente determinados, hace que, cuando el sujeto se
relaje, sienta el miedo de perder el control o volverse loco. A su vez, le es muy
difícil manejar la libertad que implica tomar una decisión. Ese proceso que también
suele estar dirigido por necesidades y deseos, en el obsesivo suele estar marcado
por lo que ‘debería hacer’.
La pérdida de realidad está relacionada con su forma de actividad y pensamiento.
El obsesivo está concentrado, a la hora de abordar la realidad, en los detalles
técnicos. Esto provoca que, a comparación de otras personas, dude cuando a
ellas algo les parecería obvio y viceversa. Del detalle extiende la percepción hacia
el todo.
Aunque actúe a veces pareciendo tener una alucinación, no ocurre esto en
realidad.
El Discurso
Retomamos los desarrollos de Weigle para describir el discurso característico de
la neurosis obsesiva. Una exigencia que suele tener es buscar la coherencia
lógica sin permitirse fantasear o asociar libremente. Este suele ser reiterativo, pero
actúa como si estuviese diciendo algo original exigiendo mucha atención al
interlocutor. La palabra es sobrevalorada, adquiriendo poderes mágicos, este
carácter lo retomaremos al hablar de defensas.
A veces la cantidad de detalles y la falta de emoción suelen provocar cansancio o
aburrimiento en quien lo escucha.
Aparenta tener una conducta modelo o ideal, la cual usa para buscar aprobación y
reconocimiento.
Tiene la necesidad de explicar todo lo que dice y hace, esto sucede a causa de la
disociación entre quien es y quien se observa. Nunca está conforme con su
producción ni la del resto, debido a la exigencia del ideal del yo, generando esto
una autocrítica.
El obsesivo suele concentrarse en los aspectos semánticos y sintácticos del
lenguaje, dejando de lado el aspecto pragmático. Liberman destaca que el
obsesivo ejerce un rígido control sobre las emociones y los elementos no verbales
10
de la comunicación, lo que resulta en un discurso tedioso, que genera, en
situación de análisis, un sentimiento de infructuosidad.
TOC y Trastornos de Personalidad
El trastorno de personalidad más frecuente ligado al TOC es el denominado
trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo (TPOC), caracterizado por el
perfeccionismo y el exceso de preocupación por los detalles. Sus características
son las siguientes2:








Preocupación excesiva por los detalles, el orden, la organización, las reglas
o esquemas, que hace perder el verdadero sentido de determinada tarea.
Un perfeccionismo exagerado que interfiere con el completar actividades u
objetivos.
Una excesiva devoción por el trabajo y obligaciones en detrimento del ocio
y actividades placenteras.
Inflexibilidad y escrupulosidad sobre temas de ética, moral o valores, no
debida a factores culturales ni religiosos específicos.
Tendencia a acumular o a no descartar objetos inútiles aunque no tengan
valor sentimental.
Rigidez, obstinación o testarudez.
Resistencia a delegar tareas en otros, a menos que las hagan exactamente
como ellos quieren.
Tendencia al ahorro y a un nivel de gastos inferior a las posibilidades reales
(tacañería).
Epidemiología
Evidencias epidemiológicas han revelado que el TPOC es un antecedente o se
presenta comórbido en sólo el 25% de quienes padecen TOC.
Comorbilidad del TOC y Depresión:
Se ha estimado que aproximadamente el 70% de los pacientes con TOC también
han experimentado como mínimo un episodio depresivo.
Prevalencia

El TOC en niños comienza entre los 7 a 10 años y tiene una prevalencia de
entre 0,3 al 1,9 por ciento en niños y adolescentes. Un 33 % de los adultos
con TOC refieren que sus síntomas empezaron en la infancia.
2 Para el diagnóstico del TPOC deben estar presentes cuatro, o más, de las
características citadas.
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
Se calcula que aproximadamente el 2 % de la población padece TOC. Esta
cifra incluye la estimación de pacientes que encubren su enfermedad y que
todavía no han sido diagnosticados.
Tratamiento Farmacológico
Actualmente se considera que la clave para el tratamiento farmacológico efectivo
del TOC es la utilización de fármacos que sean potentes inhibidores de la
recaptación de serotonina. En este sentido, tanto los ISRS, como sertralina,
fluvoxamina, paroxetina o escitalopram, como el inhibidor no selectivo de la
serotonina, el tricíclico clomipramina, han sido investigados extensamente y hay
numerosas evidencias de su eficacia como agentes para esta enfermedad. La
mayoría de las investigaciones indican que se necesitan dosis mayores para el
tratamiento del TOC que la dosis antidepresiva estándar. Dado que la
administración del fármaco debe ser a largo plazo, como mínimo 2 o 3 años, y en
los casos severos debe administrarse de por vida, el tratamiento de elección tiene
que tener en cuenta el perfil de tolerabilidad y el riesgo de potenciales efectos
adversos del fármaco seleccionado. Se debe tener en cuenta que la latencia para
el inicio del efecto terapéutico generalmente oscila entre 1 y 2 meses.
Es importante la detección precoz de la enfermedad, dado que hay una demora
promedio de 15 años entre el inicio de la misma y su diagnóstico y tratamiento
efectivos. En muchos casos, la respuesta al tratamiento es incompleta, pero la
mejoría se observa en la reducción de horas diarias con respecto a la frecuencia e
intensidad de las obsesiones. Esto aporta un considerable alivio y mejora
notablemente la calidad de vida.
Tratamiento Terapéutico
En la Unidad de Salud Mental implementamos como forma de abordaje dos
modelos de terapia breve, siendo los más efectivos en función de las necesidades
de la población asistida, a saber:
I.
II.
Tratamiento Conductual.
Abordaje Sistémico: Modelo Estratégico.
I.
Técnicas Conductuales. Exposición y prevención de la respuesta
ritualizada.
Los dos principios fundamentales de la terapia conductual del TOC son:
1.
2.
La exposición.
La prevención de la respuesta ritualizada.
La exposición consiste en que el paciente entre en contacto con los objetos o
situaciones temidos.
12
La prevención de la respuesta ritualizada significa no llevar a cabo el ritual que
habitualmente realiza para aliviar su ansiedad, como por ejemplo, lavarse las
manos compulsivamente si se siente sucio o contaminado.
La terapia debe ser planeada, estructurada y sistematizada para lograr los
máximos beneficios, al tiempo que el individuo debe estar lo suficientemente
motivado y ser consecuente en sus esfuerzos para superar el problema. Será
menester que cumpla fielmente las tareas clínicas y para el hogar, pues, de otro
modo, si hace esto de manera incompleta o aleatoria, tendrá resultados
desparejos o negativos y se sentirá frustrado o desalentado por los mismos. El
tratamiento deberá ser planeado en conjunto entre terapeuta y paciente, y llevado
a cabo por pasos graduados.
Es muy importante brindar al paciente de TOC y a su familia una explicación lo
más completa posible sobre la enfermedad, sus probables causas y sus bases
neurobiológicas.
Hay diversas maneras de modificar las compulsiones, aunque exigen práctica por
parte del paciente. No se trata de que las practique todas, tan solo debe leer
cuidadosamente cada una de ellas y elegir la que le gustaría intentar.
Las opciones terapéuticas son las siguientes:





Posponer el ritual.
Enlentecer el desempeño del ritual, pensando y actuando en “cámara lenta”
durante el mismo.
Cambiar algún aspecto del ritual.
Agregar alguna consecuencia distinta cada vez que ritualice.
Decidir no ritualizar.
Dado a que no hay reglas fijas acerca de cuál es la mejor alternativa, la persona
tiene que optar por alguna de ellas y luego darse a sí misma la oportunidad de
trabajarla. En las sesiones terapéuticas se abordan los resultados y las
implicancias en la vida del paciente, dejando abierta la posibilidad de cambios,
procurando develar cuál es la alternativa más efectiva para cada caso, por lo que
el tratamiento es estrictamente personalizado y singular para cada paciente.
II. Abordaje Sistémico del TOC – Modelo Estratégico
Estadios del abordaje
Primer estadio (de la 1º a la 3º sesión)
Primera sesión


Establecimiento del contacto y aceptación interpersonal (técnica del
“calcado”; utilización del lenguaje del paciente).
Lógica paradójica: Aceptación de las fijaciones y maneras retorcidas de
pensar (en lugar del sentido común que las rechaza por medio de la lógica
racional).
13



Búsqueda de sensatez en sus absurdas convicciones y búsqueda de
justificación por el supuesto de su posible utilidad.
Reestructuración del trastorno presentado como cumpliendo una función
determinante en la personalidad humana (como un dote acrecentado o un
don de pocos seres humanos). Sugerencia de que el paciente reflexione
sobre esta posibilidad. Así se complica aún más la complicada red de
pensamientos del paciente.
Cortar las soluciones ensayadas. El intento obsesivo de controlar las
obsesiones tiene el efecto de mantenerlas y de incrementarlas.
Segunda sesión


Refuerzo de la funcionalidad positiva del síntoma.
Prescripción paradójica del mismo síntoma verdadero y real, al que el
paciente deberá repetir voluntariamente diez veces. Dar esta prescripción
con lenguaje redundante, pausado, cadencioso y repetido.
Tercera sesión



Reafirmar la importancia de repetir diez veces determinada acción para que
el paciente pudiera esclarecer el papel positivo de los síntomas y ejercer
control sobre ellos.
Se da la prescripción del síntoma, destacando que se está comenzando a
asumir el control de la situación.
Narración de la historieta del ciempiés. El ciempiés cuando se puso a
pensar cómo hacía para coordinar todos sus pies al caminar no supo andar
más. Invitación a reflexionar sobre su significado.
Segundo estadio (de la 4º a la 6º sesión)
Cuarta sesión





Tras la disminución de los síntomas referida por los pacientes se redefine la
situación explicando que la paradoja del “sé espontáneo” puede producir
problemas y erradicar otros, como los del paciente en particular.
Énfasis en la posibilidad de resolución del problema.
Paradoja del “ve despacio”.
Anticipación de recaídas (prescripción de recaídas).
Indicación de que continúe haciendo lo que ha aprendido.
Quinta sesión



Redefinición de la posibilidad de cambio y solución del problema.
Si hubo recaídas, prever otras más leves.
Si no hubo recaídas, prever la recaída prevista y no acaecida en la semana
anterior.
14

Prescripción del antropólogo: Centrarse en la investigación y evaluación de
los comportamientos de todas las personas que le rodean.
Sexta sesión

Reflexiones sobre el informe del paciente y darle ánimos para continuar en
la indagación cognoscitiva de los demás, reforzando su capacidad por
realizar esta tarea difícil y reafirmando la gran utilidad que puede tener su
capacidad de investigación evaluadora para la interacción con los demás.
Tercer estadio (de la 6º sesión en adelante)






Si se redujo al mínimo la situación obsesiva se subraya la capacidad del
paciente para cambiar sus propios problemas.
Se amplía el tiempo que media entre una sesión y otra, reforzando la
autonomía del paciente y demostrando mayor confianza en sus habilidades
adquiridas.
En las sesiones sucesivas se redefine positivamente la situación y el
cambio obtenido.
Si se reducen al mínimo los comportamientos obsesivos pero persisten
ideaciones obsesivas en su manera de analizar la realidad, pensando
mucho y obrando poco, se da la prescripción de la “fórmula mágica”: La
tarea consiste en transcribir cinco veces la frase inglesa think little and learn
by doing (“piensa poco y aprende de lo que haces”), siempre que ocurriera
una reflexión complicada.
Redefiniciones positivas del cambio realizado y de las habilidades
demostradas.
Reducción de la cadencia de sesiones.
Cuarto estadio (última sesión)





Explicación de las técnicas y estrategias empleadas.
Se consolida la autonomía del paciente.
Se reafirma que el cambio fue posible por sus dotes personales (el
terapeuta no añade nada).
El paciente ya aprendió a usar bien sus propias dotes personales y no tiene
necesidad del terapeuta.
Se establece un acuerdo sobre el seguimiento del paciente.
Resultados Cuali-Cuantitativos
Muestra: 100 casos seleccionados aleatoriamente.
Edad media: 38 años.
15
Datos relevados
Diferencia de género en los pacientes que presentan rasgos obsesivoscompulsivos.
2. Presencia de pensamientos recurrentes.
3. Autopercepción de los pensamientos recurrentes.
4. Repercusiones de dichos pensamientos.
5. Alteración en la vida diaria.
6. Pérdida de libertad ante las propias acciones.
7. Dubitación.
8. Necesidad de verificación de las acciones realizadas.
9. Búsqueda permanente de perfección y minuciosidad.
10. Alteraciones en el sueño.
1.
1. Diferencia de género.
Válido Femeni
s
no
Masculi
no
Total
Frecuenc Porcenta Porcentaj
ia
je
e válido
Porcentaj
e
acumulad
o
65
65,0
65,0
65,0
35
35,0
35,0
100,0
100
100,0
100,0
Interpretación: Del total de la muestra predominó el género femenino con un
porcentaje
de 65% sobre 35%
masculino.
2.
96%
del
(presenta
Pensamientos
recurrentes:
El
total de la muestra
encuestada
pensamientos
recurrentes.
16
3. Autopercepción de los pensamientos recurrentes
Frecuenc Porcenta
ia
je
Válido Apropiados y
s
Satisfactorios
Inapropiados e
Intrusivos
Ambas
Total
Porcentaj
e válido
Porcentaj
e
acumulad
o
39
39,0
39,0
39,0
50
50,0
50,0
89,0
11
100
11,0
100,0
11,0
100,0
100,0
El 39% de la población percibe estos pensamientos recurrentes como apropiados
y satisfactorios, el 50% de la población percibe los mismos como inapropiados e
intrusivos, el resto 11% percibe dichos pensamientos recurrentes tanto
inapropiados e intrusivos como apropiados y satisfactorios.
4.
Repercusiones
emocionales de
pensamientos
recurrentes.
los
Frecuenc Porcenta
ia
je
Porcentaj
e válido
Porcentaj
e
17
Válido Bienestar
s
Ansiedad
Preocupación
Ansiedad y
Preocupación
Ansiedad y Miedo
Preocupación y
Miedo
Total
12
17
19
12,0
17,0
19,0
acumulad
o
12,0
12,0
17,0
29,0
19,0
48,0
31
31,0
31,0
79,0
7
7,0
7,0
86,0
14
14,0
14,0
100,0
100
100,0
100,0
Repercusiones emocionales de los pensamientos recurrentes: La mayoría de los
participantes respondieron que estos pensamientos generan Ansiedad y
Preocupación (31%), siguiendo por Preocupación (19%)
Ansiedad (17%)
Preocupación y miedo (14%), Bienestar (12%).
5. Alteración en la rutina diaria
Frecuenc Porcenta
ia
je
Porcentaj
e válido
Porcentaj
e
18
Válido Sí
s
No
Total
65
35
100
65,0
35,0
100,0
acumulad
o
65,0
65,0
35,0
100,0
100,0
Estos pensamientos presentan una modificación en la vida diaria del 65% de las
personas encuestadas, el número restante asegura que no presenta
modificaciones en su vida cotidiana.
6 .Pérdida de libertad ante las propias acciones
Frecuenc Porcenta
ia
je
Válido Sí
54
54,0
s
No
46
46,0
Total
100
100,0
Porcentaj
e
Porcentaj acumulad
e válido
o
54,0
54,0
46,0
100,0
100,0
El 54% de la población respondió que debido a estos pensamientos recurrentes se
ve impulsado a ejecutar acciones en contra de su propia voluntad. El resto, refiere
que controla sus actos (46%).
7. Actitud
dubitativa
Frecuenc Porcenta
ia
je
Porcentaj
e válido
Porcentaj
e
acumulad
o
19
Válido Si
s
No
Total
58
42
100
58,0
42,0
100,0
58,0
42,0
100,0
58,0
100,0
El 58% de la población encuestada refirió que presenta una actitud dubitativa
permanente.
8. Necesidad de verificación recurrente de acciones
Frecuenc Porcenta
ia
je
Válido Si
59
59,0
s
No
41
41,0
Total
100
100,0
Porcentaj
e
Porcentaj acumulad
e válido
o
59,0
59,0
41,0
100,0
100,0
El 59% refiere que presenta la necesidad de verificar recurrentemente sus
acciones.
9. Búsqueda de perfección y minuciosidad
Frecuenc Porcenta
ia
je
Válido Si
71
71,0
s
No
29
29,0
Total
100
100,0
Porcentaj
e
Porcentaj acumulad
e válido
o
71,0
71,0
29,0
100,0
100,0
La necesidad de perfección y minuciosidad se vio reflejada en un 71% de los
encuestados.
10. Alteraciones en el sueño
Válido Despertar
Frecuenc Porcenta
ia
je
12
12,0
Porcentaj
e
Porcentaj acumulad
e válido
o
12,0
12,0
20
s
Prematuro
Insomnio
Pesadillas
Sueño no
satisfactorio con
cansancio al
despertar
Despertar
Interrumpido
Terrores
Nocturnos
Buen sueño
Total
13
29
13,0
29,0
13,0
29,0
25,0
54,0
12
12,0
12,0
66,0
12
12,0
12,0
78,0
6
6,0
6,0
84,0
16
100
16,0
100,0
16,0
100,0
100,0
El 84 % de los encuestados presenta algún tipo de alteración en el sueño; el 16%
de los no presentó alteraciones en su descanso.
Discusión

Los tratamientos utilizados en el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) son
interdisciplinarios, constituidos por tratamiento farmacológico, junto con
psicoterapia, siendo los enfoques cognitivo-conductuales uno de los más
frecuentes.
21

Cuando un paciente llega solicitando tratamiento, hay una primera decisión
que hay que tomar y es respecto a qué tratamiento ofrecer para este sujeto
que se presenta ante nosotros en busca de ayuda. Esta decisión constituye
en sí misma una intervención.

Asumir una actitud de apertura hacia el diálogo interdisciplinario y de
escucha entre las distintas corrientes psicológicas facilita el hallazgo de
respuestas efectivas a las demandas de los pacientes que asisten a los
consultorios en busca de alivio. La mirada profesional focalizada en el
tratamiento más oportuno para cada paciente, en función de sus
peculiaridades, de su situación vital y momento evolutivo, y no sólo en su
diagnóstico clínico, procurando la adaptación de los recursos teóricos,
científicos y metodológicos a sus necesidades particulares, y nunca a la
inversa.

Este trabajo muestra una aproximación acerca del perfil de los pacientes
que se asisten en la Unidad de Salud Mental del Hospital Zonal de Agudos
Dr. Isidoro Iriarte de Quilmes, hecho alcanzado a través de la reunión de
datos obtenidos en la praxis clínica, a través de encuestas y de estadísticas
evaluadas por la OMS. En función de lo alcanzado, vislumbramos que se
hace necesario apuntalar con medidas y políticas preventivas en materia de
Salud Mental, aspirando a la detección temprana de este cuadro clínico,
hecho que facilitaría un mejor pronóstico y la mejoría en la calidad de vida
de los pacientes, la reconstitución de los vínculos interpersonales y la
reinserción socio-laboral en los casos en que ésta se hubiera visto
obstruida o dificultada por la sintomatología inhabilitante propia del trastorno
obsesivo-compulsivo.
22
Conclusión
Los trastornos de ansiedad continúan en auge en la actualidad y se encuentran en
vías de ascenso; por su parte, la incidencia del trastorno obsesivo-compulsivo se
mantiene relativamente constante en su prevalencia a lo largo de las últimas
décadas, afectando a la persona en todas sus dimensiones estructurales,
constituyendo así un obstáculo para la autorrealización y para el ejercicio de la
capacidad autónoma y de cuidado personal.
Observamos que entre las manifestaciones más características de este cuadro
clínico se encuentran las ideaciones intrusivas, las compulsiones, los rituales, la
necesidad de verificación, entre otras, hechos que ocasionan serias dificultades, o
incluso la imposibilidad, de ejercer los roles habituales en la rutina cotidiana de
quienes padecen este trastorno. Siendo así, nuestro equipo de Salud Mental,
procura facilitar la modificación de las creencias incapacitantes propias del TOC,
en pos del cambio de respuesta en el accionar de los pacientes, a fin de promover
modalidades conductuales más funcionales, acordes a sus necesidades diarias.
Resulta de suma importancia efectuar un diagnóstico temprano de este trastorno,
dado a que en la praxis clínica se observa una demora de aproximadamente diez
años entre el desencadenamiento del TOC y la llegada del paciente a la consulta
en busca de un diagnóstico y tratamiento efectivos. Cabe señalar que en un
elevado porcentaje de casos los objetivos terapéuticos se alcanzan de manera
incompleta, empero, a pesar de ello, la mejoría se observa en la reducción del
número de horas diarias destinadas a la satisfacción de las obsesiones, lo que
aporta un considerable alivio y mejora notablemente la calidad de vida del
paciente y de su entorno inmediato.
23
ANEXO
Encuesta
Datos Personales
Género: Femenino
Masculino
Edad: ……………. Años
Por favor, responda las siguientes preguntas
1.
¿Tiene pensamientos que se repiten persistentemente a lo largo del
día? Si – No
2.
Esos pensamientos le resultan:
Apropiados y satisfactorios
Inapropiados e intrusivos
3.
¿Estos pensamientos se hallan en correspondencia con la realidad, es
decir, le resultan razonables y lógicos? Si – No
4.
¿Qué repercusiones tienen en usted estos pensamientos?
Bienestar
Ansiedad
Preocupación
Miedo
Indiferencia
Otras
5.
¿Se ha visto ante la necesidad de modificar su actividad normal a
causa de estas ideaciones? Si – No
6.
¿Se siente impulsado por su pensamiento a ejecutar acciones en
contra de su voluntad y que, sin embargo, no puede dejar de realizar?
Si - No
7.
¿Presenta una actitud dubitativa permanente que interfiera en el
cumplimiento de sus tareas? Si – No
8.
¿Se ve ante la necesidad de verificar recurrentemente el resultado de
sus acciones? Si - No
9.
¿Siente la necesidad de hacer sus labores de manera perfecta,
preocupándose minuciosamente hasta por los detalles más
insignificantes? Si – No
10. Con
respecto a su descanso, señale la/s modalidad/es de su sueño
24
Despertar prematuro
Despertar interrumpido
Insomnio
Pesadillas
Sueños penosos
Terrores nocturnos
Sueño no satisfactorio con cansancio al despertar
¡Muchas Gracias!
25
Bibliografía

AAR (Asociación Argentina de Rorschach). Cuadros Clínicos.

Ey, Henri,P. Bernard-Ch.Brisset “Tratado de Psiquiatría”- Octava edición,
Ed. Masson,S.A. Barcelona,1994.

Cía, Alfredo H. “La Ansiedad y sus Trastornos. Manual Diagnóstico y
Terapéutico”. Ed. Polemos. Buenos Aires, 2007.

FENICHEL, O. Cap: Obsesión Compulsión. En: Teoría Psicoanalítica de las
Neurosis.

Foucault, Michele “Historia de la Locura en la época clásica”. Brevarios. Ed.
Fondo de Cultura Económica. Sevilla, 1979.

FREUD, S. El yo y el ello.

FREUD, S. Inhibición, síntoma y angustia.

Manuel Suárez Richards (comp.). “Introducción a la Psiquiatría”. Editorial
Polemos. Cuarta Edición. Buenos Aires, 2012.

Nardone, Watzlawich. “El Arte del Cambio”. Ed. Herder.

SHAPIRO, D. Los estilos neuróticos. Capítulo II: Estilo Obsesivo
Compulsivo.

Vidal, Bleichar y Usandivaras “Historias de las ideas psiquiátricas” en
Enciclopedia Psiquiátrica. Ed. El Ateneo. Buenos Aires, 1977.
Contacto: [email protected]
26