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Lista de medicamentos preferidos
Índice
1.0
Analgésicos ………………………………………………………………………………..……...
1
2.0
Anestésicos …………………………………………………………………………………….....
1
3.0
Antibióticos y antivirales ………………………………………………………………………....
1
4.0
Antineoplásicos/inmunosupresores …………………………………………………………...….
2
5.0
Agentes cardiovasculares ………………………………………………………………………… 3
6.0
Agentes para el sistema nervioso central …………………………………………………………
3
7.0
Dermatológicos …………………………………………………………………………………...
4
8.0
Ojos, oídos, nariz, boca y garganta …………………………………………………………….....
4
9.0
Agentes endocrinos ………………………………………………………………………….……
5
10.0
Agentes gastrointestinales ………………………………………………………………………..
5
11.0
Modificadores de la sangre, nutricionales y electrolitos ……………………………………..…..
6
12.0
OBSTETRICIA/GINECOLOGÍA ……………………………………………………….....……. 6
13.0
Agentes respiratorios …………………………………………………………………………......
14.0
Relajantes músculoesqueléticos ………………………………………………………………….. 8
15.0
Urológicos …………………………………………………………………………………….….. 8
16.0
Inmunológicos, vacunas y medicamentos biotecnológicos ………………………………………
8
17.0
Cesación del uso de tabaco …………………………………………………………………....….
8
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Anthem Blue Cross and Blue Shield es el nombre comercial de Anthem Insurance Companies, Inc., licenciatario independiente de Blue Cross and
Blue Shield Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. Los nombres y símbolos de Blue Cross
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1.0 ANALGÉSICOS
AGENTES PARA LA MIGRAÑA
apap/butalbital
apap/caffeine/butalb
apap/caffeine/butalbital/
codeine
apap/caffeine/isomethep
apap/dichloral/caffeine
asa/caffeine/butalbital
butalbital compound w/codeine
asa/dihydrocodeine/caffeine
butalbital/asa/caffeine/codeine
butorphanol NS
Depakote ER
divalproex
ergotamine w/caffeine
sumatriptan
QLL
QLL
QLL
QLL
QLL
PA QLL
QLL
OPT
QLL
DMARDS
Cuprimine
cyclophosphamide
Enbrel
Humira
hydroxychloroquine
leflunomide
methotrexate oral
prednisone
sulfasalazine
ANTIINFLAMATORIOS
NO ESTEROIDEOS
diclofenac potassium
diclofenac ER
etodolac ER/IR
fenoprofen
flurbiprofen
ibuprofen
indomethacin IR/ER
ketoprofen IR/ER
ketorolac IR/ER
meclofenamate
meloxicam
nabumetone
naproxen EC
naproxen sodium DS
oxaprozin
piroxicam
sulindac
tolmetin
QLL
PA QLL
MEDICAMENTOS PARA LA
GOTA allopurinol
colchicine/probenecid
probenecid
QLL
2.0 ANESTÉSICOS
ANESTÉSICOS
TÓPICOS LOCALES
benzocaine
lidocaine jelly
lidocaine 5% patch
lidocaine/hydrocortisone
lidocaine/prilocaine
(OTC)
QLL
MISCELÁNEOS
ANALGÉSICOS
acetaminophen
tramadol IR only
tramadol/APAP
QLL
QLL
ANALGÉSICOS NARCÓTICOS
codeine
fentanyl citrate lozenge
fentanyl patch
hydromorphone
meperidine
methadone
morphine sulfate ER/IR
oxycodone IR
QLL
QLL PA
QLL ST
PA QLL
PA
PA QLL
QLL
PA
PA QLL
QLL
PA PA
QLL
SALICILATOS
aspirin, aspirin cr 800mg
choline/magnesium
salicylate
diflunisal
salsalate
PA QLL
Harvoni
Lamivudine 100mg
Rebetol solution
Relenza
ribavirin capsules
rimantadine
Selzentry
Sovaldi
Tamiflu
valacyclovir
Valcyte
Viread
3.0 ANTIBIÓTICOS Y
ANTIVIRALES
AMEBICIDAS
metronidazole
paromomycin sulfate
Yodoxin
CEFALOSPORINAS
cefaclor ER
cefadroxil
cefdinir
cefpodoxime
cefprozil
cefuroxime
cephalexin
cephradine
ceftriaxone injection
QLL
QLL
QLL
QLL
QLL
QLL
QLL
FLUOROQUINOLONAS
ciprofloxacin
levofloxacin
ofloxacin
QLL PA
QLL
QLL PA
ANTIRRETROVIRALES –
ANÁLOGOS DE INHIBIDORES
NUCLEÓSIDOS
DE LA TRANSCRIPTASA
INVERSA (NRTI)
abacavir
adefovir
dipivoxil
didanosine
Emtriva
Epivir solution
lamivudine
stavudine
Vitekta
Ziagen solution
zidovudine
QLL
QLL
QLL
QLL
QLL
COMBINACIONES DE
ANALGÉSICOS NARCÓTICOS
codeine/apap
hydrocodone/apap
hydrocodone/ibuprofen
oxycodone/apap
oxycodone/aspirin
pentazocine/apap
pentazocine/naloxone
ANTITUBERCULOSIS
ethambutol
isoniazid
Mycobutin
pyrazinamide
rifampin
Rifater
QLL
QLL
QLL
QLL
QLL
QLL
ANTIVIRALES
Abreva
acyclovir
amantadine
Baraclude
Daklinza
famciclovir
Fuzeon
(OTC)
PA
PA QLL
COMBINACIONES DE
ANTIRRETROVIRALES
abacavir/lamivudine/zidovudine
Atripla
Complera Epzicom
Evotaz
Kaletra
lamivudine/zovudine
Prezcobix
Stribild
Triumeq
Truvada
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ANTIRRETROVIRALES –
INHIBIDORES DE LA
PROTEASA
Aptivus
Crixivan
Invirase
Lexiva
Norvir
Prezista
Reyataz
Viracept
erythromycin
ethylsuccinate
erythromycin stearate
doxycycline
monohydrate capsules,
suspension only
minocycline (IR)
tetracycline
ANTÍDOTO
Evzio
QLL
4.0 ANTINEOPLÁSICOS/
INMUNOSUPRESORES
AGENTES ALQUILANTES
Alkeran
cyclophosphamide
Hexalen
Leukeran
Myleran
ANTIHELMÍNTICOS
Pin-X
Reese Pinworm
(OTC)
(OTC)
PENICILINAS
amoxicillin
amoxicillin/clavulanate
ampicillin
dicloxacillin
penicillin VK
QLL
QLL
QLL
QLL
QLL
ANTIMICÓTICOS – ORALES
clotrimazole troche
fluconazole
flucytosine
griseofulvin ultra tab
griseofulvin susp
itraconazole
ketoconazole
nystatin
terbinafine tablets
voriconazole
PA
PA
ANTIMICÓTICOS – TÓPICOS
ciclopirox
clotrimazole
econazole
ketoconazole
clotrimazole/
betamethasone
miconazole nitrate
nystatin
nystatin/triamcinolone
terbinafine
tolnaftate
QLL
LEPROSTÁTICOS
Dapsone
MACRÓLIDOS
azithromycin tablet
clarithromycin
erythromycin
erythromycin/sulfisoxazole
QLL
SULFONAMIDAS
sulfadiazine
sulfamethoxazole/trimethoprim DS
sulfasoxazole
TETRACICLINAS
erythromycin base
ANTINEOPLÁSICOS –
AGENTES HORMONALES –
ANTIANDRÓGENOS
flutamide
ANTIMALÁRICOS
atovaquone/proguanil
chloroquine phosphate
Daraprim
Hydroxychloroquine
mefloquine
primaquine phosphate
ANTINEOPLÁSICOS –
AGENTES HORMONALES –
ANTIESTRÓGENOS
letrozole
tamoxifen
GL
ANTIPROTOZOARIOS
pentamidine
isoethionate
ANTINEOPLÁSICOS –
AGENTES HORMONALES –
INHIBIDORES DE LA
AROMATASA
anastrozole
exemestane
ANTIRRETROVIRALES
INHIBIDORES DE
LA INTEGRASA
Isentress
Tivicay
Vitekta
GL
GL
ANTIRRETROVIRALES
ANÁLOGOS DE INHIBIDORES
NO NUCLEÓSIDOS DE LA
TRANSCRPITASA
INVERSA (NNRTI)
Intelence
nevirapine
Rescriptor
Sustiva
Viramune XR
PA requerida hasta los 8 años de edad
ANTIBIÓTICOS TÓPICOS
gentamicin
mupirocin ointment
silver sulfadiazine
ANTIIFECCIOSOS URINARIOS
methenamine
nitrofurantoin
trimethoprim
ANTIINFECCIOSOS
MISCELÁNEOS
clindamycin
neomycin
tinidazole
tobramycin ampules
vancomycin capsule
ANTINEOPLÁSICOS —
AGENTES HORMONALES —
PROGESTINAS
Megestrol
ANTIMETABOLITOS
mercaptopurine methotrexate
INMUNO
SUPRESORES/
INMUNOMODULAROES
azathioprine
ANTINEOPLÁSICOS
MISCELÁNEOS
Emcyt
etoposide
Gleevec
hydroxyurea
leucovorin Lysodren
leuprolide acetate
Matulane
octreotide
tretinoin
PA
PA
PA
PA
PA
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5.0 AGENTES
CARDIOVASCULARES
INHIBIDORES DE
ECA/COMBINACIONES DE
INHIBIDORES DE ECA
benazepril/benazepril hctz
captopril/captopril hctz
enalapril/enalapril hctz
fosinopril/fosinopril hctz
lisinopril/lisinopril hctz
moexipril/moexipril hctz
quinapril/quinapril hctz
ramipril
trandolapril
QLL
INHIBIDORES DE LA
REDUCTASA HMG CO A
(ESTATINAS)
atorvastatin
lovastatin
pravastatin
simvastatin
simvastatin 80mg
QLL
QLL
QLL
QLL
ST
QLL
QLL
ANTAGONISTAS
BETAADRENÉRGICOS
acebutolol
atenolol
atenolol/chlorthalidone
betaxolol
bisoprolol/ bisoprolol/hctz
metoprolol
metoprolol/hctz
nadolol
pindolol
propranolol
propranolol/hctz
sotalol
timolol
NIACINA
niacinIR/ER
niacinamide
slo-niacin
(OTC)
FIBRATOS
fenofibrate
gemfibrozil
SECUESTRADORES
DE ÁCIDO BÍLICO
cholestyramine
cholestyramine lite
colestipol granules
ANTAGONISTAS DE CALCIO
Y COMBINACIONES
amlodipine
amlodipine/benazepril
diltiazem;
diltiazem CR
diltiazem CD
diltiazem SR
felodipine
nicardipine
nifedipine
nifedipine ER
verapamil
verapamil SR
OPT
OPT
BLOQUEADORES ALFA BETA
carvedilol
labetalol
OPT
OPT
OPT
BLOQUEADORES DE
LOS RECEPTORES DE
ANGIOTENSINA (ARB) Y
COMBINACIONES DE ARB
candesartan
candesartan/HCTZ
irbesartan
irbesartan/HCTZ
losartan
losartan / HCTZ
valsartan/HCTZ
QLL
QLL
QLL
QLL
QLL
QLL
QLL
ANTIADRENÉRGICOS –
ACTUACIÓN CENTRAL
Y COMBINACIONES
clonidine tablets
guanabenz
guanfacine
methyldopa
methyldopa hctz
OPT
OPT
ANTIADRENÉRGICOS –
ACTUACIÓN PERIFÉRICA
doxazosin
prazosin
terazosin
DIURÉTICOS
amiloride,
amiloride/hctz
bumetanide
chlorothiazide
furosemide
hydrochlorothiazide
indapamide
methychlothiazide
metolazone
spironolactone;
spironolactone/hctz
torsemide
triamterene/hctz
NITRATOS
isosorbide dinitrate
isosorbide mononitrate
primidone
Nitro-Bid
nitroglycerin ER capsules
nitroglycerin ointment
nitroglycerin patch
nitroglycerin SL
nitroglycerin spray
Nitro-Stat tablets
VASODILATADORES
PERIFÉRICOS
Y COMBINACIONES
hydralazine
hydralazine/hctz minoxidil
PRESORES
Midodrine
OPT
GLICÓSIDOS CARDIACOS
digitek
digoxin
Lanoxicaps
Lanoxin
ANTIARRÍTICOS
amiodarone
disopyramide CR
flecainide
Mexiletine
Pacerone
propafenone
quinidine
gluconate
quinidine sulfate
Nitro-bid
nitroglycerin ER caps
nitroglycerin ointment
nitroglycerin patch
nitrolycerin SL
nitrolycerin spray
Nitro-Stat tablets
6.0 AGENTES PARA EL
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
ANTAGONISTAS
DEL ALCOHOL
disulfiram
ANTICONVULSIVOS
HIDANTOÍNAS
Dilantin
Phenytek
phenytoin phenytoin extended
ANTICONVULSIVOS –
SUCCINIMIDAS
ethosuximide
QLL
ANTICONVULSIVOS –
BARBITÚRICOS
phenobarbital
primidone
OPT
ANTICONVULSIVOS – MISC.
Carbamazepine
OPT QLL
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Carbatrol
clonazepam
Depakote;Sprinkles ;ER
depakene
diazepam
divalproex
OPT QLL
OPT QLL
OPT QLL
OPT QLL
OPT QLL
OPT QLL
AGENTES ANTIPARKINSON
amantadine
benztropine
bromocriptine
carbidopa/levodopa IR, ER, ODT
diphenhydramine 50mg
entacapone
pramipexole
ropinirole
selegiline
trihexyphenidyl
AGENTES PARA ALZHEIMERS
Donepezil ODT
galatamine
Namenda
rivastigmine
QLL
QLL
QLL
QLL
ANTIEMÉTICOS Y
ANTIVÉRTIGOS
dronabinol
meclizine
metoclopramide
ondansetron ODT
prochlorperazine
promenthazine
Transderm–Scop
Trimethobenzamide
PA
QLL
age 2 & up
PA
AGENTES ANTIMANÍAS
lithium
DEPENDENCIA DE OPIOIDES
buprenorphine/naloxone
sl tabs QLL PA
Suboxone film QLL PA
MISCELÁNEOS CNS
pyridostigmine
7.0 DERMATOLÓGICOS
ANTIACNÉ
adapalene
benzoyl peroxide
clindamycin solution, pledgets
erythromycin/benzoyl peroxide
erythromycin
metronidazole cream
sodium sulfacetamide/sulfur
PA QLL
AGENTES ANTIPRURÍTICOS
ORALES
cyproheptadine
hydroxyzine
OPT
ANTIPSORIASIS/ECZEMA/
DERMATITIS
calcipotriene
methotrexate
selenium sulfide
tacrolimus oint
PA
QLL PA
TERAPIA PARA
QUEMADURAS
nitrofurazone
silver sulfadiazine
CORTICOSTERIODES –
TÓPICOS
Baja potencia:
hydrocortisone cream,
ointment, solution
Potencia media:
betamethasone dip lotion
betamethasone val
cream
fluticasone cream,
ointment
mometasone cream,
ointment, lotion
triamcinolone cream,
ointment
Alta potencia:
amcinonide ointment
betamethasone dip
cream
betamethasone val
oint
fluocinonide E cream
Potencia muy alta:
Clobetasol prop E
Cream
Clobetasol prop
cream, gel, ointment,
solution
halobetasol crm, oint
QLL OTC
QLL OTC
MISCELÁNEOS NASALES
azelastine nasal spray
cromolyn nasal solution, spray
ipratropium bromide nasal spray
QLL
(OTC)
QLL
OFTÁLMICOS – ANTIVIRALES
trifluridine
OFTÁLMICOS –
ANTIINFLAMATORIOS
dexamethasone
diclofenac
fluorometholone
flurbiprofen sodium
prednisolone
sulf/pred sodium
OFTÁLMICOS
– ANTIALERGIAS/
DESCONGESTIONANTES
Alaway
azelastine
cromolyn sodium
epinastine
ketotifen
(OTC)
QLL PA
QLL
QLL
QLL
(OTC)
MISCELÁNEOS
8-MOP
aluminum chloride soln
amlactin
Betamide
calamine
fluorouracil
8.0 OJOS, OÍDOS, NARIZ,
BOCA Y GARGANTA
BOCA Y GARGANTA/
DIENTES
doxycycline
lidocaine viscous
pilocarpine
stannous fluoride
triamcinolone acetonide
ESTEROIDES NASALES
Flonase Allergy Relief
Nasacort Allergy 24 HR
ESCABICIDAS/PEDICULICIDAS
permethrin
malathion
benzyl benzoate
piperonyl butoxide/pyrethrins
QUERATOLÍTICOS
podofilox soln
lactic acid
tbc spray
urea
OFTÁLMICOS –
ANTIBIÓTICOS
bacitracin
bacitracin/polymyxin B
ciprofloxacin
erythromycin
gentamicin
levofloxacin
neomycin/bacitracin/
polymyxin/HC
neomycin /dexamethasone
neomycin/polymyxin/bacitracin
neomycin/polymyxin/gramicidin
neomycin/polymyxin/dexamethaso
neomycin/polymyxin
/hydrocortisone
ofloxacin
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polymyxin B/trimethoprim
sulfacetamide solution
sulfacetamide /prednisolone
tobramycin
tobramycin /dexamethasone
OFTÁLMICOS –
ANTIGLAUCOMA
acetazolamide
apraclonidine
Azopt
betaxolol
brimonidine
carteolol
dorzolamide
dorzolamide/timolol
latanoprost
levobunolol
methazolamide
metipranolol
pilocarpine hcl
timolol
AGENTES PARA LA
OSTEOPOROSIS
alendronate
calcitonin-salmon
Fortical
Raloxifene
Humulin products
Lantus products
Novolin products
QLL
QLL
ESTRÓGENOS Y
COMBINACIONES DE
ESTRÓGENO Y ANDRÓGENO
estradiol
estradiol patch
estrogen
/methyltestosterone
estradiol-norethindrone estropipate
FemHRT Menest
Premarin (oral, cream)
Premphase
Prempro
GLUCOCORTICOIDES
PA QLL
MISCELÁNEOS
artificial tears
atropine sulfate
naphazoline
naphazoline/antazoline
phenylephrine
proparacaine
tetrahydrozoline
(OTC)
(OTC)
ÓTICOS
acetic acid
acetic acid/aluminum
acetate
antipyrine/benzocaine/glycerin
benzocaine
Ciprodex
cortane-b
neomycin/polymyxin/
/hydrocortisone
ofloxacin otic
pramoxinel/chloroxylenol
/hydrocortisone
ANTICOLINÉRGICOS
/MOTILIDAD
/ANTIESPASMÓDICOS
belladonna/phenobarb
bethanechol
chlordiaezepoxide
/clindium
dicyclomine
glycopyrrolate
hyoscyamine
methscopolamine
metoclopramide
propantheline
HORMONA DEL
CRECIMIENTO
Zomacton
PA
HIPERGLUCÉMICOS
glucagon
HIPOGLICÉMICOS
acarbos
ANTIDIARRÉICOS
bismuth subsalicylate
diphenoxylate with atropine
loperamide
paregoric
(OTC)
Bydureon
glimepiride
glipizide; ER/IR/XL
glipizide/metformin
glyburide; glyburide
micronized
glyburide/metformin
Januvia
Janumet, IR/XR
Jentadueto
metformin ER/IR
nateglinide
pioglitazone
pioglitazone/metformin
pioglitazone/glimepiride
repaglinide
Symlin
Tanzeum
ST QLL
QLL
ANTIINFLAMATORIOS
Apriso
balsalazide
budesonide EC
hydrocortisone enema
Pramoxine
/hydrocortisone
sulfasalazine EC
QLL
ST QLL
9.0 AGENTES ENDOCRINOS
ANDRÓGENOS, INHIBIDORES
DE ANDRÓGENOS/
ESTEROIDES
ANABÓLICOS
Androderm
AndroGel 1%
Testim Gel
testosterone cyp inj
testosterone enan inj
PA QLL
PA QLL
PA QLL
ST QLL
ST QLL
PA
ST QLL
PA
QLL
QLL
ST
PA
ANTAGONISTAS DEL
RECEPTOR DE H2
famotidine oral/vial
ranitidine
ST QLL
Tradjenta
Victoza
INSULINA
Apidra
ST QLL
ANTITIROIDEOS
propylthiouracil
methimazole
MISCELÁNEOS
desmopressin spray, soln, tab
fludrocortisone
Dex4 Glucose Insta-Glucose
10.0 AGENTES
GASTROINTESTINALES
Dexamethasone
hydrocortisone
methylprednisolone
prednisolone
prednisone
triamcinolone
QLL
PA
TIROIDES
Armour Thyroid
Levothroid
levothyroxine
Levoxyl
Synthroid
thyroid
Unithroid
Westhroid
ST QLL
PROTECTORES
misoprostol
sucralfate
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INHIBIDORES DE LA BOMBA
DE PROTONES
Nexium
omeprazole
pantoprazole
OTC QLL
OTC QLL
QLL
VITAMINAS
/MINERALES
/SUPLEMENTOS
calcitriol
calcium/magnesium
calcium carbonate
calcium lactate
ferrous gluconate
ferrous sulfate
folic acid
iron/B12/folic acid
iron combination capsule
iron/intrinsic factor/B12
multivitamins
multivitamins w/minerals
multivitamins w/fluoride
renaphro
sodium flouride
stannous fluoride
triple vitamins w/fluoride
zinc sulfate (RX only)
PKU
Camino
Complex MSD
Glutarade
Glytactin
Lanaflex
MSUD
Periflex
Phenylade
PKU
XLEU
XLYS
XMET
XPHE
ANTIINFECCIOSOS —
VAGINALES
Cleocin Ovule
clindamycin fem ph metronidazole
(OTC)
(OTC)
LAXANTES
bisacodyl
docusate
docusate/casanthranol
glycolax
lactulose
magnesium hydroxide
polyethylene glycolelectrolyte solution
(OTC)
(OTC)
(OTC)
(OTC)
(OTC)
(OTC)
(OTC)
MISCELÁNEOS
Creon
mag hydrox/al hydrox
/simethicone
Pancrelipase
sodium bicarbonate
ursodiol
(OTC)
(OTC)
(OTC)
(OT C)
(OT C)
11.0 MODIFICADORES DE LA
SANGRE, NUTRICIONALES Y
ELECTROLITOS
INHIBIDORES DE
ACUMULACIÓN DE
PLAQUETAS/
ANTICOAGULANTES
/PVD
aspirin
anagrelide
cilostazol
clopidogrel
Coumadin
dipyridamole
Eliquis
enoxaparin
Jantoven
Pentoxifylline
ticlopidine
warfarin
Xarelto
(OT C)
(OT C)
(OT C)
(OT C)
(OT C)
(OT C)
(OT C)
(OT C)
(OT C)
(OT C)
QLL
PA QLL
SUPLEMENTOS DE POTASIO
potassium chloride
RESINA REMOVEDORA DE
POTASIO
sodium polystyrene
sulfonate
VITAMINAS PRENATALES DE
12-45 AÑOS, SOLO MUJERES
(varias)
multivitamins w/folic acid
prenatal w/docusate, iron, folic acid
prenatal multivitamins with
minerals/iron/folic acid
MISCELÁNEOS
aminocaproic acid
calcium acetate
Eliphos
levocarnitine
pediatric electrolyte
potassium citrate
citric acid
pot. & sod. citrates
w/citric acid
PA QLL
MONOFÁSICOS –
ANTICONCEPTIVOS ORALES
alyacen 1/35
altavera
apri
aviane
balziva
briellyn
chateal
cryselle
cyclafem 1/35
dasetta 1/35
drospirenone/
ethinyl estradiol
elinest
emoquette
enskyce
estarylla
falmina
gianvi
gildagia
gildess, fe 1/20, 1.5/30
junel, fe 1/20, 1.5/30
kelnor 1/35
kurvelo
lessina
levora
levonorgestrel/ethinyl
estradiol
loryna
low ogestrel
lutera
marlissa
microgestin, fe 1/20, 1.5/30
mono-linyah
mononessa
necon 0.5/35, 1/35, 1/50,
norgestimate/ethinyl
estradiol
nortrel 0.5/35, 1/35
ocella
ogestrel 0.5/50
orsythia
philith
pirmella
portia
previfem
reclipsen
sprintec
sronyx
syeda
vestura
wera wymzya fe
Xulane
PA
PA
PA
(OTC)
sodium citrate & citric acid
sodium fluoride
Velphoro
PA
PA
PA
PA
PA
12.0 OBSTETRICIA/
GINECOLOGÍA
ANTIMICÓTICOS –
VAGINALES
clotrimazole
fluconazole 150mg tablet
miconazole
nystatin
terconazole
PA
PA
PA
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Anthem Blue Cross and Blue Shield es el nombre comercial de Anthem Insurance Companies, Inc., licenciatario independiente de Blue Cross and
Blue Shield Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. Los nombres y símbolos de Blue Cross
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de farmacia y servicios de manejo del beneficio de farmacia a nombre de los miembros del plan de salud.
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Anthem Blue Cross and Blue Shield
Lista de medicamentos preferidos
1 de febrero de 2016
Página 7 de 8
zarah
zenchent
fe zeosa zovia,1/35, 1/50
BIFÁSICOS –
ANTICONCEPTIVOS ORALES
azurette 28
kariva 28
necon 10-11-28
viorele 28
TRIFÁSICOS –
ANTICONCEPTIVOS ORALES
alyacen 7/7/7
aranelle
caziant
cyclafem 7/7/7
dasetta 7/7/7
enpresse
leena
levonest
myzilra
necon 7/7/7
norgestimate/ethinyl
estradiol
nortrel 7/7/7
tilia fe
tri-estarylla
tri-legest fe
tri-linyah
tri-nessa
tri-previfem
tri-sprintec
trivora
velivet
ANTICONCEPTIVOS OTC
condom male/female
condom/spermicide
diaphragm
vcf contraceptive foam
(OTC)
(OTC)
ANTICONCEPTIVOS DE
CICLO CONTINUO
Amethyst
ANTICONCEPTIVOS DE
CICLO EXTENDIDO
amethia
camrese
daysee
introvale
jolessa
quasense
PA
nora-be
norethindrone
guaifenesin
/pseudoephedrine
phenyleph-ephed-cpd with
carbetapentane
promethazine
/dextromethorphan
pseudoephedrine
/guaifenesin
pseudoephed
/dexchlorphen/dm
OXITÓCICOS
methylergonovine
PROGESTINAS
medroxyprogesterone, oral
norethindrone
progesterone, oral
MISCELÁNEOS
amino-acid cervical
diaphragm
Fem Cap
levonorgestrel
My Way
Next Choice One Dose
Nuvaring
terbutaline
QLL
QLL
QLL
QLL
QLL
QLL
13.0 AGENTES RESPIRATORIOS
ANTIHISTAMÍNICOS –
NO SEDATIVOS
fexofenadine
fexofenadine /pseudoephredine
loratadine
loratadine /pseudoephredine
QLL
QLL
(OTC)
QLL
QLL
QLL
(OTC)
ANTIHISTAMÍNICOS – OTROS
clemastine fumarate
diphenhydramine
doxylamine
BRONCODILATADORES Y
MEDICAMENTOS
RELACIONADOS
(OTC)
(OTC)
albuterol
Atrovent HFA
Combivent Respimat
Dulera
ipratropium bromide
metaproterenol
QLL
ANTIHISTAMÍNICO Y
DESCONGESTIONANTES
2 AÑOS DE EDAD EN
ADELANTE
brompheniramine
/phenyeph
chlorpheniramine
/phenyleph
chlorphen/phenylprop
/mescopol
dexbrompheniramine
/pseudoephedrin
phenyleph/chlorphen
/carbetapentane
pseudoephedrine
/chlorpheniramine
PA
SOLO PROGESTINA –
ANTICONCEPTIVOS ORALES
camila
errin
heather
jencycla
jolivette
NARCÓTICO
ANTITUSIVO/EXPECTORANT
E/DESCONGESTIONANTES 2
AÑOS DE EDAD EN
ADELANTE
guaifenesin/codeine guaifenesin
/hydrocodone
hydrocodone with homatropine
phenyleph/chlorphen/
hydrocodone
phenyleph hcl
/hydrocod bit/cp
phenyleph-pyrilamine with
hydrocodone
phenylephrine
/promethazine/codeine
promethazine/codeine
COMBINACIONES DE
DESCONGESTIONANTE/EXPE
CTORANTE/ANTITUSIVO 2
AÑOS DE EDAD EN
ADELANTE
benzonatate dextromethorphan
/guaifenesin
guaifenesin SR
guaifenesin
/dextromethorphan
QLL
ST QLL
Serevent Diskus , Spiriva
Symbicort
Terbutaline
Ventolin HFA
ST
QLL
QLL
ST QLL
QLL
ANTAGONISTAS DEL
RECEPTOR DE
LEUCOTRIENOS
/MODIFICADORES
montelukast QLL
zafirlukast
METILXANTINAS
aminophylline
dyphylline/guaifenesin
Theo-24
theophylline syrup elixir
theophylline SR
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ANTIINFLAMATORIOS
INHALADOS
Aerospan
Asmanex
budesonide respules
QLL
QLL
PA over
age 5, QLL
Gilenya
Infergen
imiquimod
Pegasys
Peg-Intron
Rebif
Tecfidera
QLL ST
PA QLL
PA QLL
PA QLL
PA QLL
PA QLL
cromolyn
Flovent
Pulmicort Flexhaler
Qvar
PA QLL
QLL
PA QLL
QLL
MISCELÁNEOS acetylcysteine
Adcirca
Broncho Saline
EpiPen, EpiPen JR
Pulmozyme
sildenafil 20mg
saline
sodium chloride spacer
PA
(OTC)
PA
PA
DISPOSITIVOS ESPACIADORES
productos varios
QLL
14.0 RELAJANTES
MÚSCULOESQUELÉTICOS
RELAJANTES
MUSCULOESQUELÉTICOS
baclofen
carisoprodol
chlorzoxazone
cyclobenzaprine
dantrolene
methocarbamol
orphenadrine
tizanidine
FACTORES DE
CRECIMIENTO
HEMATOPOYÉTICO
Aranesp
Epogen
Procrit
PA
PA
PA
INMUNOGLOBULINAS
Gamunex-C PA
Octagam PA
17.0 CESACIÓN DEL USO DE
TABACO
nicotine patch, lozenge,
gum
buproban, bupropion
(OTC)
OPT
15.0 UROLÓGICOS
doxazosin
finasteride
flavoxate
meth/salicylate/atropine/
hyos/benzoic
methenamine/hyosc/meth
blue/sod biphos/phenyl sal
oxybutynin IR/ER
phenazopyridine
tamsulosin
terazosin
tolterodine IR/ER
trospium IR/ER
PA
16.0 INMUNOLÓGICOS,
VACUNAS Y MEDICAMENTOS
BIOTECNOLÓGICOS
INTERFERONES/INMUNOMO
DULADORES
Avonex
Betaseron
Copaxone 20mg/mL
Extavia
PA
PA
PA
PA
1.
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