Anthem Blue Cross
Carta para informar cambios en los beneficios Estimado miembro: Gracias por participar en el programa Access for Infants and Mothers (AIM). Le escribimos para informarle sobre cambios en los beneficios que entrarán en vigor entre el 1.º de octubre de 2014 y el 30 de septiembre de 2015. A partir del 1.º de julio de 2014, el presupuesto del gobernador para el año 2014-2015 pasó el programa AIM al Departamento de Servicios de Salud (DHCS). El programa pasó a llamarse Medi-Cal Access Program. Todas las referencias al Consejo de Seguro Médico de Riesgos Administrados cambiarán al DHCS. PROGRAMA AIM LINKED INFANTS Su bebé recibirá atención a través del sistema de prestación de atención médica de Medi-Cal. Una vez que dé a luz, la cobertura de atención médica, dental y de la visión del bebé será prestada por el DHCS a través de sus proveedores y planes de atención administrada de Medi-Cal. Medi-Cal Access Program le enviará por correo un formulario para registrar a su bebé 30 días antes de la fecha probable de parto. Cuando usted envíe este formulario, registrarán al bebé en el Medi-Cal Access Infant Program del DHCS. Recibirá un aviso por correo que le informará cómo se le prestarán servicios al bebé luego de registrarlo. INFORMACIÓN DE CONTACTO IMPORTANTE Si desea comunicarse con el coordinador de ADA para presentar quejas sobre el acceso para discapacitados, esta es la nueva información de contacto: Office of Civil Rights Department of Health Care Services P. O. Box 997413, MS 0009 Sacramento, CA 95899-7413 Teléfono: (916) 440-7370 711 (servicio de retransmisión de telecomunicaciones del estado de California) Correo electrónico: [email protected] Si desea denunciar incumplimiento o incidentes relacionados con la privacidad o reclamos sobre la privacidad de los beneficiarios de Medi-Cal u otros beneficiarios del programa del DHCS, esta es la nueva información de contacto: Privacy Officer Department of Health Care Services P.O. Box 997413, MS 4721 Sacramento, CA 95899-7413 Teléfono: (916) 445-4646; (866) 866-0602 TTY/TDD: (877) 735-2929 FAX: (916) 440-7680 Correo electrónico: [email protected] www.anthem.com/ca Anthem Blue Cross es la marca comercial de Blue Cross of California y Anthem Blue Cross Partnership Plan es la marca comercial de Blue Cross of California Partnership Plan, Inc. Licenciatarios independientes de Blue Cross Association. ® ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. El nombre y símbolo de Blue Cross son marca registrada de Blue Cross Association. Blue Cross of California tiene contrato con L.A. Care Health Plan para brindar los servicios de atención administrada de Medi-Cal en el condado de Los Angeles: ACA-MEM-0173-14_SP Para garantizar precisión al responder a una solicitud de registros públicos, el DHCS recomienda que todas las solicitudes se hagan por escrito, lo cual incluye fax o correo electrónico. Las solicitudes también pueden hacerse en forma oral, por teléfono o en persona en una de nuestras oficinas. No está obligado a decirnos su nombre ni por qué quiere los registros. Envíe las solicitudes escritas a la siguiente dirección: Department of Health Care Services Legal Services ATTN: PRA Request PO Box 997413, MS 0012 Sacramento, CA 95899-7413 Por fax: (916) 440-7712. Por correo electrónico: [email protected] Puede llamar al 1-888-835-2885 para preguntar cómo presentar una solicitud conforme a la Ley de Registros Públicos. Si desea obtener un directorio de proveedores actualizado o una lista de especialistas en su red, llámenos al 1-877-687-0549. Si tiene pérdida de audición o de habla, puede llamar a la línea TTY, al 1-888-757-6034. También puede consultar el directorio de proveedores en nuestro sitio web: anthem.com/ca. Si tiene preguntas sobre esta carta o desea más información sobre el Medi-Cal Access Program, llame gratis al Servicio para Miembros, al 1-877-687-0549, de 8:30 a. m. a 7:00 p. m. Si tiene pérdida de audición o de habla, puede llamar a la línea TTY, al 1-888-757-6034. Atentamente. Anthem Blue Cross www.anthem.com/ca Anthem Blue Cross es la marca comercial de Blue Cross of California y Anthem Blue Cross Partnership Plan es la marca comercial de Blue Cross of California Partnership Plan, Inc. Licenciatarios independientes de Blue Cross Association. ® ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. El nombre y símbolo de Blue Cross son marca registrada de Blue Cross Association. Blue Cross of California tiene contrato con L.A. Care Health Plan para brindar los servicios de atención administrada de Medi-Cal en el condado de Los Angeles: ACA-MEM-0173-14_SP Programa Access for Infants and Mothers Organización de Proveedores Exclusivos (Exclusive Provider Organization, EPO) Anthem Blue Cross Acuerdo de servicio, Evidencia de Cobertura y Formulario de Divulgación Combinados En vigencia desde el 1.° de octubre de 2013 hasta el 30 de septiembre de 2014 Acceso oportuno a los servicios de atención médica que no son de emergencia El Departamento de Atención Médica Administrada (Department of Managed Health Care, DMHC) de California adoptó nuevas regulaciones (Título 28, Sección 1300.67.2.2) para que los planes de salud brinden a los miembros un acceso oportuno a los servicios de atención médica que no son de emergencia. Los planes de servicio de atención médica deben cumplir con estas nuevas regulaciones para el 18 de enero de 2011. Comuníquese con la línea 24/7 NurseLine al 1-800-224-0336 para acceder a servicios de determinación de prioridades por teléfono, las 24 horas, los 7 días de la semana. Si tiene discapacidad auditiva o del habla, puede comunicarse con la línea TTY de 24/7 NurseLine al 1-800-368-4424. 1213 CA0014971SPN 12/13 Bienvenido a su plan de salud y gracias por elegir Anthem Blue Cross, la compañía de beneficios médicos más antigua y más moderna de California. Posiblemente nos conozca como Blue Cross of California. Aunque hemos cambiado nuestro nombre, nuestro fin es el mismo: estar a su disposición. Queremos que sepa que tiene las mismas opciones de proveedores médicos y beneficios médicos que antes. Este cuadernillo brinda información acerca del funcionamiento de su plan de salud. Tómese unos minutos para revisarlo. En estas páginas, encontrará información sobre lo que debe hacer si se enferma, si se lastima o si necesita ayuda. También encontrará recursos para aprender más sobre cómo mantenerse saludable. Si necesita ayuda o no recibió su tarjeta de identificación, llame al Servicio de Atención al Cliente al 1-877-687-0549. Si tiene discapacidad auditiva o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 1-888-757-6034. Nos complacerá responder sus preguntas. Para asegurarnos de que las personas que lo atienden sean amigables y lo ayuden, en ocasiones grabamos las conversaciones telefónicas. Gracias nuevamente por elegir Anthem Blue Cross. Queremos ayudarlo a que esté saludable y se mantenga saludable. Atentamente. Anthem Blue Cross Lea la siguiente información para saber de quién y de qué grupo de proveedores puede recibir atención médica. Esta Evidencia de Cobertura y Formulario de Divulgación Combinados constituye solo un resumen de las políticas y la cobertura del Plan de salud conforme a Access for Infants and Mothers (AIM). Se deberán consultar el contrato del Plan de salud y las regulaciones de AIM (Código de Regulaciones de California, Título 10, Capítulo 5.6), publicado por la Managed Risk Medical Insurance Board (MRMIB) de California, para determinar los términos y condiciones exactos de cobertura. Estas regulaciones pueden consultarse en Internet en www.mrmib.ca.gov. Además, las regulaciones de AIM establecen que el Plan de salud debe cumplir con todos los requisitos de la Ley de Planes de Servicios de Atención Médica Knox-Keene de 1975, y las enmiendas (Código de Salud y Seguridad de California, sección 1340, y siguientes), y las regulaciones de la Ley (Código de Regulaciones de California, Título 28). Cualquier disposición que la Ley o las reglamentaciones de la Ley requieran como beneficio del programa será obligatoria para el Plan de salud, incluso si ésta no se encuentra incluida en el cuadernillo de Evidencia de cobertura o en el contrato del Plan de salud. Programa Access for Infants and Mothers Evidencia de Cobertura y Formulario de Divulgación Combinados Este manual brinda información sobre el funcionamiento del plan de salud Anthem Blue Cross EPO para el programa AIM. También le indica qué servicios médicos están cubiertos y qué servicios médicos no están cubiertos. Lea todo el manual con detenimiento. Para que las consultas sean sencillas, se incluyó un resumen de beneficios en la Parte 6. Los beneficios de este plan se brindan solo para servicios que nosotros consideramos médicamente necesarios. El hecho de que un médico recete o recomiende un servicio no significa que sea médicamente necesario o que sea un beneficio cubierto. Tenga en cuenta lo siguiente: esta cobertura es adicional a cualquier otro beneficio médico que pueda tener a su disposición y no lo duplicará, independientemente de que usted lo reclame o no. Servicio de Atención al Cliente ¿Tiene alguna pregunta? Llame al número gratuito de Anthem Blue Cross 1-877-687-0549 de 8.30 a. m. a 7 p. m. La cobertura del Programa AIM para la suscriptora es a partir de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura y por el tiempo que dure el embarazo e incluye servicios hasta sesenta (60) días después del embarazo. Elegibilidad e inscripción En el manual de Access for Infants and Mothers (AIM) que este programa le envió por correo se incluye información sobre elegibilidad, inscripción, fecha de comienzo de la cobertura, limitaciones de la cobertura, transferencias a otro plan de salud, inscripción de bebés, contribuciones de la suscriptora y la anulación de la inscripción. Si tiene preguntas sobre estos temas o le gustaría tener otra copia del manual, comuníquese con el programa AIM a la siguiente dirección: ACCESS FOR INFANTS AND MOTHERS (AIM) PO BOX 15559 SACRAMENTO, CA 95852-0559 1-800-433-2611 Los miembros con discapacidad auditiva pueden comunicarse con el Servicio de retransmisión de California al 1-800-735-2929. La cobertura de AIM finaliza 60 días después del parto. A partir del 1.° de enero de 2014, su cobertura de AIM finalizará el último día del mes en el que se cumplen los 60 días después del parto. IMPORTANTE Bebés relacionados con AIM Su bebé es elegible para ser automáticamente inscrito en un programa de cobertura de salud administrado por MRMIB o el Departamento de Servicios de Atención Médica de California inmediatamente en el momento de nacer, según sus ingresos. El Estado le enviará información sobre la elegibilidad para estos programas y el proceso de registro de su bebé. Encontrará información adicional acerca del programa AIM en el sitio web de la Managed Risk Medical Insurance Board (MRMIB), en www.mrmib.ca.gov. Asistencia en otros idiomas Si necesita asistencia en otro idioma durante su visita médica, incluso para hablar sobre enfermedades complejas y opciones de tratamientos propuestos, puede solicitar un intérprete en persona o a través del teléfono. Llámenos al 1-877-687-0549 y buscaremos una persona que hable en su idioma. Si necesita que alguien le traduzca mientras se encuentra en el consultorio de su médico, pida a su médico que nos llame. No es necesario que recurra a un familiar o a un amigo para que le traduzca, salvo que prefiera esta opción. Lo ayudaremos con gusto. Esta asistencia es gratuita. Índice Parte 1 Cómo utilizar su Plan de salud Anthem Blue Cross EPO Acerca del Plan Anthem Blue Cross EPO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cómo usar la tarjeta de Anthem Blue Cross EPO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cómo elegir sus médicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nota importante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Continuidad de la atención para miembros nuevos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Continuidad de la atención después de la finalización de un proveedor . . . . . . . . . . . . . . . Cómo concertar una cita con el médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cómo elegir un especialista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Obtener una segunda opinión médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Autorización previa (una aprobación de Anthem Blue Cross) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Responsabilidades del miembro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coordinación de beneficios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 1 2 2 3 5 5 5 6 7 8 Parte 2 Programas para mantenerlos saludables a usted y a su bebé ¿Qué es lo primero que debo hacer? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 ¿Qué sucede si tengo preguntas? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 24/7 NurseLine - Línea de información de enfermería las 24 horas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 ¿Por qué no debo fumar mientras estoy embarazada? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 ¿Es posible que el alcohol o las drogas dañen a mi bebé? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 ¿Qué debo hacer después de que nazca mi bebé? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 ¿Cómo puedo obtener más información sobre la lactancia? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 ¿Cómo puedo obtener más información? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 ¿Qué debo hacer para mantener la salud de mi bebé? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Parte 3 Servicios de atención de emergencia y de atención urgente ¿Qué es una emergencia? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Qué hacer en caso de una emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Qué hacer si no está seguro de que se trate de una emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cómo obtener atención urgente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atención de post estabilización y seguimiento después de una emergencia. . . . . . . . . . . . Servicios no cubiertos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 12 12 13 13 14 Parte 4 Cómo acceder a la atención Acceso físico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Acceso para miembros con discapacidad auditiva o del habla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Acceso para miembros con pérdida de visión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quejas formales sobre el acceso para discapacitados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 15 15 15 16 Índice Parte 5 Servicios cubiertos por Anthem Blue Cross Limitaciones de los beneficios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abuso de alcohol y drogas (paciente internado) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abuso de alcohol y drogas (paciente ambulatorio) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Servicios de ambulancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sangre y hemoderivados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anteojos y lentes por cataratas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Servicios quiroprácticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento de lesiones dentales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento de la diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Servicios de radiografía y laboratorio de diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Equipo médico duradero y suministros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Servicios de atención de la salud de emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Servicios de planificación familiar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Servicios de educación sobre la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dispositivos para la audición y servicios de ayuda auditiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atención médica a domicilio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Centro para enfermos terminales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Servicios hospitalarios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Servicios hospitalarios (paciente internado) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Servicios hospitalarios (paciente ambulatorio) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atención de maternidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Servicios de atención de la salud mental (paciente internado) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Servicios de atención de la salud mental (paciente ambulatorio) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Servicios de nutrición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ortótica y protética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fenilcetonuria (PKU) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Terapia física, ocupacional y del habla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Servicios de salud preventiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Servicios profesionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ensayos clínicos de cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cirugía reconstructiva: mastectomía, disección de nódulos linfáticos y linfedema . . . . . . Centros de enfermería especializada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trasplantes de órganos importantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atención urgente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 17 17 17 18 18 18 18 18 19 20 20 20 20 21 21 21 24 24 25 26 27 27 28 28 29 29 29 30 31 32 33 33 34 34 Índice Parte 6 Resumen de beneficios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Parte 7 Servicios no cubiertos por Anthem Blue Cross . . . . . . . . . . . . . . . 40 Parte 8 Cómo obtener medicamentos recetados ¿Qué puede recetar mi médico? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dónde abastecer sus recetas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medicamentos recetados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medicamentos de mantenimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 46 46 47 Parte 9 Proceso de quejas formales y apelaciones Queja formal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quejas culturales y lingüísticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Revisión médica independiente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Revisión médica independiente por negaciones de terapias experimentales o de investigación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Revisión del Departamento de Atención Médica Administrada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arbitraje vinculante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 48 48 50 50 50 Parte 10 Si ya no podemos brindarle nuestros servicios . . . . . . . . . . . . . 52 Parte 11 Otros datos que quizá necesite saber Instrucciones anticipadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Los beneficios no son transferibles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conformidad con la ley . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gastos que superan los beneficios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forma o contenido de la Evidencia de cobertura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cómo pagamos a nuestros proveedores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Restricciones de otra cobertura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Relación entre el miembro y el proveedor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cómo lo notificamos en caso de cambios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Donación de órganos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Participación pública . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Recepción de información . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Proceso de resarcimiento de terceros y responsabilidades de los miembros . . . . . . . . . . . . Disposiciones sobre reembolso, si usted recibe una factura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Derecho de recuperación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Términos de la cobertura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . No duplicación de los beneficios que se brindan conforme a la compensación para trabajadores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 53 53 53 53 53 54 54 54 54 55 55 55 56 56 56 56 Índice Parte 12 Sus derechos y responsabilidades de atención médica . . . . . . 58 Parte 13 Definiciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Mapa del área de servicio del plan . . . . . . . . . . . . Interior de la contratapa Busque este símbolo; le indica que necesita una autorización previa (una aprobación de Anthem Blue Cross) para que estos servicios estén cubiertos por Anthem Blue Cross. Parte 1 Cómo utilizar su Plan de salud Anthem Blue Cross EPO Acerca del Plan Anthem Blue Cross EPO si permite que otra persona utilice su tarjeta de identificación de miembro, Anthem Blue Cross no podrá mantenerlo en el plan. Como miembro del plan Anthem Blue Cross EPO para AIM, usted tiene derecho a una amplia variedad de beneficios médicos que se especifican en la Parte 5: Servicios cubiertos por Anthem Blue Cross. Cómo elegir sus médicos El plan de salud Anthem Blue Cross EPO para AIM es un programa de autorremisión. Esto significa que usted puede elegir consultar a cualquier médico que sea un proveedor participante de Anthem Blue Cross. Junto con la tarjeta de Anthem Blue Cross, se le envió un Directorio de proveedores de Anthem Blue Cross. Dentro del Directorio de proveedores de Anthem Blue Cross, encontrará una lista de médicos, incluidos proveedores de salud mental, cerca de su casa, que trabajan con Anthem Blue Cross. Este programa de autorremisión le permite consultar a cualquier médico del Directorio de proveedores de Anthem Blue Cross. Si no consulta a un médico de este directorio, Anthem Blue Cross no pagará por dichos servicios. Llámenos al 1-877-687-0549 si desea obtener más información acerca de cómo elegir un médico. Si tiene discapacidad auditiva o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 1-888-757-6034. Esta sección incluye información sobre la atención prenatal y de la maternidad, junto con servicios preventivos como exámenes físicos y programas de educación sobre la salud. También puede consultar la tabla de la Parte 6: Resumen de beneficios, que resume sus beneficios y cualquier limitación relacionada con el servicio. Una red de instituciones médicas, grupos médicos y profesionales de la salud reconocidos tienen contrato con Anthem Blue Cross para proporcionarle los suministros y servicios médicos que tiene derecho a recibir conforme a esta Evidencia de cobertura. También puede llamar al Servicio de Atención al Cliente de Anthem Blue Cross al 1-877-687-0549 si tiene alguna pregunta. Si tiene discapacidad auditiva o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 1-888-757-6034. Puede obtener un Directorio de proveedores si llama a Anthem Blue Cross al 1-877-687-0549 o visita nuestro sitio web en www.anthem.com/ca.com. Si está consultando a un médico que no sea un proveedor de la red de Anthem Blue Cross EPO por una afección aguda, puede continuar viendo a este médico. Este arreglo especial se aplica a los miembros nuevos que tienen un problema médico especial y que consultan a un médico que no pertenece a la red de Anthem Blue Cross EPO. Cómo usar la tarjeta de Anthem Blue Cross EPO La tarjeta de identificación de miembro de Anthem Blue Cross no solo lo identifica, sino que incluye números telefónicos importantes. Siempre lleve consigo su tarjeta de identificación cuando solicite atención o servicios médicos. En la tarjeta de identificación, figura la fecha de entrada en vigencia de la cobertura. Esta es la fecha en la que comienzan sus beneficios médicos con Anthem Blue Cross. Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549 Línea TTY: 1-888-757-6034 Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336 Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424 Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidad auditiva o del habla. www.anthem.com/ca Solo el miembro está autorizado a obtener servicios médicos con su tarjeta de identificación de miembro. Si una persona que no sea el miembro utiliza una tarjeta, se le cobrarán a esa persona los servicios que reciba. También, 1 Parte 1 Cómo utilizar su Plan de salud Anthem Blue Cross EPO Deberá llamar al Servicio de Atención al Cliente de Anthem Blue Cross al 1-877-687-0549 para preguntar sobre este arreglo especial. Si tiene discapacidad auditiva o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 1-888-757-6034. Anthem Blue Cross puede solicitarle a usted o a su médico los expedientes médicos. Luego, se le comunicará si puede continuar viendo a ese médico para recibir atención. Anthem Blue Cross trabajará con usted y con su médico para decidir cuándo se podrá cambiar a un médico de la red de Anthem Blue Cross EPO. de la atención si se aplica alguna de las siguientes condiciones: 1. Tiene una afección aguda. Una afección aguda es una afección médica cuyos síntomas aparecen repentinamente a causa de una enfermedad, una lesión u otro problema médico. Dicha afección requiere atención médica inmediata y su duración es limitada. Pueden seguir proporcionándose los servicios cubiertos mientras exista la afección aguda. 2. Tiene una afección crónica grave. Una afección crónica grave es una afección médica causada por una enfermedad o por otro problema o trastorno médico grave, que persiste y no se cura totalmente, que empeora con el tiempo o que requiere tratamiento continuo para mantenerse en remisión o evitar el deterioro. Pueden seguir proporcionándose los servicios cubiertos durante el tiempo necesario para completar el tratamiento y para planear la derivación segura a otro proveedor, según lo determine Anthem Blue Cross en consulta con el miembro y con el proveedor no participante y siempre que se ajuste a las prácticas profesionales. Pueden seguir proporcionándose los servicios cubiertos durante no más de doce (12) meses, contados a partir de la inscripción del miembro en Anthem Blue Cross. Nota importante Algunos hospitales y otros proveedores no brindan uno o más de los servicios siguientes que podría necesitar: • Planificaciónfamiliar. • Serviciosanticonceptivos,incluidala anticoncepción de emergencia. • Abortovoluntario. • Esterilización,incluidalaligadurade trompas en el momento del trabajo de parto y el alumbramiento. Usted debe obtener información adicional del hospital o proveedor antes de seleccionarlo. Comuníquese con el proveedor potencial o llámenos al 1-877-687-0549 para asegurarse de que pueda obtener los servicios de atención médica que necesita. Si tiene discapacidad auditiva o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 1-888-757-6034. 3. Está embarazada. Un embarazo son los tres trimestres del embarazo y el periodo de posparto inmediatamente posterior. Pueden seguir proporcionándose los servicios cubiertos durante el embarazo. Continuidad de la atención para miembros nuevos 4. Tiene una enfermedad terminal. Una enfermedad terminal es una afección incurable o irreversible que tiene un alto grado de probabilidad de causar la muerte dentro de un (1) año o menos. Pueden seguir proporcionándose los servicios cubiertos mientras dure la enfermedad terminal. En algunas circunstancias, Anthem Blue Cross brindará continuidad de la atención para miembros nuevos que reciben servicios médicos de un proveedor no participante. Si usted es un miembro nuevo, puede solicitar la continuidad 2 Parte 1 Cómo utilizar su Plan de salud Anthem Blue Cross EPO 5. Tiene una cirugía u otro procedimiento que hayamos autorizado como parte de un tratamiento documentado cuando el proveedor haya recomendado y documentado su realización dentro de los 180 días posteriores a la fecha en la que el miembro se inscribió en Anthem Blue Cross. Si no está de acuerdo con la determinación que tomamos respecto de la continuidad de la atención para miembros nuevos, consulte la Parte 9: Proceso de quejas formales y apelaciones. Comuníquese con nosotros al 1-877-687-0549 para solicitar continuidad de la atención o para obtener una copia de nuestra política de Continuidad de atención. Si tiene discapacidad auditiva o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 1-888-757-6034. La elegibilidad para recibir continuidad de la atención normalmente se basa en su afección médica. La elegibilidad no se basa estrictamente en el nombre de la afección. Si su médico o cualquier otro proveedor de atención médica deja de trabajar con Anthem Blue Cross, le notificaremos por correo sesenta (60) días antes de la fecha de finalización del contrato. Sujeto a los términos y condiciones que se describen a continuación, Anthem Blue Cross pagará beneficios en el nivel de proveedor participante para los servicios cubiertos que un miembro reciba de un proveedor cuya participación hemos cancelado. Le notificaremos a usted por teléfono, y por teléfono y por fax al proveedor, si su solicitud para recibir continuidad de la atención fue aprobada o no. Los acuerdos financieros con los proveedores no participantes se negocian de forma individual con cada proveedor. Solicitaremos que el proveedor no participante acepte los mismos términos y condiciones contractuales que se les imponen a los proveedores participantes que brindan servicios similares, incluidos los términos de pago. Si el proveedor no participante no acepta los términos y condiciones, Anthem Blue Cross no está obligado a continuar los servicios de ese proveedor. Anthem Blue Cross no está obligado a proporcionar continuidad de la atención según se describe en esta sección a un miembro nuevo que estaba cubierto conforme a un acuerdo de miembro individual y que recibía tratamiento en la fecha de entrada en vigencia de su cobertura de AIM. La continuidad de la atención no incluye la cobertura de beneficios que de otra manera este acuerdo no brindaría. 1. El miembro debe estar recibiendo atención del proveedor participante en el momento de la cancelación de la participación del proveedor. El proveedor cuyo contrato finaliza debe acordar por escrito que brindará servicios al miembro de acuerdo con los términos y las condiciones de su acuerdo con Anthem Blue Cross antes de la cancelación de su participación. Además, el proveedor debe acordar por escrito que acepta los términos y las tarifas de reembolso según su acuerdo con Anthem Blue Cross antes de la cancelación de su participación. Si el proveedor no está de acuerdo con estos términos y condiciones contractuales, no estamos obligados a continuar los servicios que presta el proveedor después de la fecha de finalización del contrato. Continuidad de la atención después de la finalización de un proveedor Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549 Línea TTY: 1-888-757-6034 Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336 Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424 Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidad auditiva o del habla. www.anthem.com/ca 3 Parte 1 Cómo utilizar su Plan de salud Anthem Blue Cross EPO 2. Anthem Blue Cross brindará dichos beneficios con el objetivo de que un proveedor cuyo contrato finaliza continúe proporcionando los servicios solo en las siguientes circunstancias: alto grado de probabilidad de causar la muerte dentro de un (1) año o menos. Pueden seguir proporcionándose los servicios cubiertos mientras dure la enfermedad terminal. • Tieneunaafecciónaguda.Unaafección aguda es una afección médica cuyos síntomas aparecen repentinamente a causa de una enfermedad, una lesión u otro problema médico. Dicha afección requiere atención médica inmediata y su duración es limitada. Pueden seguir proporcionándose los servicios cubiertos mientras exista la afección aguda. • Tieneunacirugíauotroprocedimiento que hayamos autorizado como parte de un tratamiento documentado cuando el proveedor haya recomendado y documentado su realización dentro de los 180 días posteriores a la fecha de finalización del contrato del proveedor. 3. Dichos beneficios no se aplicarán a proveedores cuyo contrato finalizó por una causa o razón disciplinaria médica, fraude u otra actividad criminal. • Tieneunaafeccióncrónicagrave.Una afección crónica grave es una afección médica causada por una enfermedad o por otro problema o trastorno médico grave, que persiste y no se cura totalmente, que empeora con el tiempo o que requiere tratamiento continuo para mantenerse en remisión o evitar el deterioro. Pueden seguir proporcionándose los servicios cubiertos durante el tiempo necesario para completar el tratamiento y para planear la derivación segura a otro proveedor, según lo determine Anthem Blue Cross en consulta con el miembro y con el proveedor cuyo contrato finaliza y siempre que se ajuste a las prácticas profesionales. Pueden seguir proporcionándose los servicios cubiertos durante no más de doce (12) meses, contados a partir de la fecha en que finaliza el contrato del proveedor. Comuníquese con nosotros al 1-877-687-0549 para solicitar continuidad de la atención o para obtener una copia de nuestra política de Continuidad de atención. Si tiene discapacidad auditiva o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 1-888-757-6034. La elegibilidad para recibir continuidad de la atención normalmente se basa en su afección médica. La elegibilidad no se basa estrictamente en el nombre de la afección. La continuidad de la atención no brinda cobertura para los beneficios. Le notificaremos a usted por teléfono, y por teléfono y por fax al proveedor, si su solicitud para recibir continuidad de la atención fue aprobada. Los acuerdos financieros con los proveedores cuyo contrato finalizó se negocian en forma individual con cada proveedor. Le solicitaremos al proveedor cuyo contrato finalizó que acepte negociar los requisitos del contrato y/o de reembolso que se aplican a los proveedores participantes, incluidos los términos de pago. Si el proveedor cuyo contrato finalizó no acepta los mismos requisitos del contrato y/o de reembolso, no estamos obligados a continuar los servicios de ese proveedor. • Estáembarazada.Unembarazosonlos tres trimestres del embarazo y el periodo de posparto inmediatamente posterior. Pueden seguir proporcionándose los servicios cubiertos durante el embarazo. • Tieneunaenfermedadterminal.Una enfermedad terminal es una afección incurable o irreversible que tiene un 4 Parte 1 Cómo utilizar su Plan de salud Anthem Blue Cross EPO Obtener una segunda opinión médica Si no está de acuerdo con la determinación que tomamos respecto de la continuidad de atención, consulte la Parte 9: Proceso de quejas formales y apelaciones. A veces, es posible que tenga dudas respecto de su enfermedad o del plan de tratamiento recomendado por el médico. Usted debería hablar con su médico, aunque no está obligado a hacerlo, si desea una segunda opinión. Puede solicitar una segunda opinión por cualquier motivo, incluidos los siguientes: Cómo concertar una cita con el médico Llame al consultorio del médico para concertar una cita e informe al personal que usted es miembro del programa AIM del plan Anthem Blue Cross EPO. Tenga su tarjeta de Anthem Blue Cross a mano cuando llame. Le pueden preguntar los números en la tarjeta. • Sitienepreguntassobreuna cirugía recomendada. • Sitienedudasacercadeunplande tratamiento para una afección crónica o una enfermedad que podría causar la muerte, la pérdida de un miembro o una función del organismo. Los médicos de Anthem Blue Cross están disponibles las 24 horas. Su médico le devolverá la llamada, después de que deje su nombre y número telefónico en el contestador automático, o un médico de guardia se comunicará con usted para brindarle el asesoramiento médico que usted necesite. • Silasindicacionesdesumédiconosonclaras o son demasiado complejas. • Sieldiagnósticoquerecibiónoescoherente con los resultados de las pruebas. Cuando tenga una cita, sea puntual. Llame al consultorio del médico apenas pueda en los siguientes casos: • Sisumédiconopuedediagnosticar su afección. • Sivaallegartarde. • Sielplandetratamientonomejora su afección. • Sinopuedeasistiralacita. Esto ayudará a reducir el tiempo de espera de las personas que se encuentren en la sala de espera. • Silepreocupaelplandetratamientode su médico. Los proveedores de Anthem Blue Cross poseen rampas, baños, estacionamiento y ascensores para miembros discapacitados para que puedan recibir la atención médica que necesitan. Si se autoriza su solicitud para obtener una segunda opinión acerca de la atención brindada por su médico, recibirá una segunda opinión del profesional de atención médica apropiadamente calificado que usted elija en su red. Si se autoriza su solicitud para obtener una segunda opinión acerca de la atención brindada por un Cómo elegir un especialista Si necesita atención especial, puede elegir a cualquier médico del Directorio de proveedores de Anthem Blue Cross. Solo puede elegir médicos de este listado. Si tiene alguna pregunta relacionada con los proveedores participantes, comuníquese con Anthem Blue Cross al 1-877-687-0549. Si tiene discapacidad auditiva o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 1-888-757-6034. Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549 Línea TTY: 1-888-757-6034 Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336 Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424 Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidad auditiva o del habla. www.anthem.com/ca 5 Parte 1 Cómo utilizar su Plan de salud Anthem Blue Cross EPO • Todaslasterapiasdeinfusión especialista, recibirá una segunda opinión del especialista apropiadamente calificado que usted elija en su red. Si en la red de Anthem Blue Cross no hay un profesional médico apropiadamente calificado, Anthem Blue Cross autorizará una segunda opinión de un profesional de atención médica no participante apropiadamente calificado. Anthem Blue Cross considerará su capacidad para viajar. • Terapiasfísicas,delhablayocupacional • Tomografíacomputarizada(CT),resonancia magnética (MRI), angiografía por resonancia magnética (MRA), tomografía por emisión de positrones (PET) y tomografía computarizada por emisión de un solo fotón (SPECT) • Trasplanteseimplantes(todoslosórganos y tejidos) Cuando solicite una segunda opinión, Anthem Blue Cross decidirá rápidamente. Si la afección médica fuera una enfermedad crónica o pudiera causarle la muerte o la pérdida de un miembro o función vital de su organismo, Anthem Blue Cross tomará una decisión dentro de las 72 horas. • Anteojosylentesporcataratas • Equipomédicoduraderohechoamedida • Atenciónmédicaadomicilio • Septoplastia • Centroparaenfermosterminales Para obtener más información sobre segundas opiniones, comuníquese con Anthem Blue Cross al 1-877-687-0549 o llame a 24/7 NurseLine, la línea de información de enfermería las 24 horas, al 1-800-224-0336. Si se rechaza su solicitud de una segunda opinión, usted puede apelar siguiendo los procedimientos de quejas formales de Anthem Blue Cross. Consulte la Parte 9: Proceso de quejas formales y apelaciones, para presentar una queja o una queja formal. • Medicamentosrecetadosseleccionados Autorización previa (una aprobación de Anthem Blue Cross) Es posible que su médico tenga que obtener autorización previa para que algunos servicios sean cubiertos por Anthem Blue Cross. La autorización previa se obtiene cuando tanto Anthem Blue Cross como un médico están de acuerdo en que el servicio o la atención que usted recibe son médicamente necesarios. Estos servicios incluyen, entre otros, los siguientes: • Todoslosserviciosmédicosparapacientes internados, excepto el parto • Serviciosambulatoriosyotros servicios quirúrgicos 6 Parte 1 Cómo utilizar su Plan de salud Anthem Blue Cross EPO Si consulta a un especialista o recibe servicios especializados de un proveedor dentro o fuera de la red antes de recibir la autorización de Anthem Blue Cross, deberá pagar el costo del tratamiento. Anthem Blue Cross trabaja con usted y sus médicos para cubrir la atención y los servicios apropiados y médicamente necesarios. Una revisión de necesidad médica puede ser llamada una revisión de utilización (Utilization Review, UR), administración de utilización (Utilization Management, UM) o administración médica. Para obtener información sobre el funcionamiento de nuestro proceso de revisión de utilización, comuníquese con Anthem Blue Cross al 1-877-273-4193. La atención de emergencia o los servicios de urgencia fuera del área no necesitan aprobación de su médico ni de Anthem Blue Cross. Un miembro del plan EPO del programa AIM puede consultar a un ginecólogo/obstetra de la red sin autorización previa. A veces, podemos preguntarle al médico por qué usted necesita atención especial. Usted puede llamar y preguntarnos cómo tomamos nuestras decisiones. Responsabilidades del miembro Una vez que Anthem Blue Cross recibe una solicitud de su médico para una autorización previa, nosotros aprobaremos, modificaremos o rechazaremos el servicio dentro de los siguientes plazos: Es posible que deba pagar por los servicios que reciba que NO estén cubiertos, como los siguientes: En AIM, no existen copagos por miembro por servicios cubiertos. Mientras reciba servicios cubiertos, no debe realizar ningún tipo de pago. • Serviciosquenoseandeemergencia recibidos en una sala de emergencia. • Dentrodecincodíashábilesapartir de la recepción de la solicitud para todos los servicios de rutina en función de la naturaleza de la afección médica del miembro. • Serviciosnourgentesnideemergencia recibidos fuera del área de servicio de Anthem Blue Cross si no recibió la autorización de Anthem Blue Cross antes de recibir dichos servicios. • Dentrodelassetentaydoshorasapartir de la recepción de la solicitud para todos los servicios de urgencia en función de la naturaleza de la afección médica del miembro. • Serviciosdeespecialistaquerecibesino obtuvo la remisión o autorización requerida de parte de Anthem Blue Cross antes de recibir dichos servicios; consulte la página 6, Autorización previa (una aprobación de Anthem Blue Cross). El médico hará todo lo posible para brindar todos los servicios cubiertos que usted necesite de manera que refleje sus deseos. Puede rechazar sus consejos acerca de un plan de tratamiento. Si el médico está preocupado acerca de su elección, se le informará. Ningún médico del plan tiene que brindarle tratamiento que considere inadecuado. Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549 Línea TTY: 1-888-757-6034 Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336 Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424 Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidad auditiva o del habla. www.anthem.com/ca 7 Parte 1 Cómo utilizar su Plan de salud Anthem Blue Cross EPO Coordinación de beneficios • Serviciosdeunproveedornoparticipante,a menos que los servicios sean por situaciones permitidas en este cuadernillo de Evidencia de cobertura; por ejemplo, servicios de emergencia, servicios urgentes fuera del área de servicio de Anthem Blue Cross, o servicios especializados aprobados por Anthem Blue Cross; consulte la página 6, Autorización previa (una aprobación de Anthem Blue Cross). Si está cubierto por otro plan de salud, comuníquese con Anthem Blue Cross al 1-877-687-0549. Si tiene discapacidad auditiva o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 1-888-757-6034. Si está cubierto por otro plan de salud, ese plan pagará primero y luego Anthem Blue Cross. El total de los dos pagos no puede superar el monto total de la factura. • Serviciosquerecibióquesuperanloslímites descritos en este cuadernillo de Evidencia de cobertura a menos que estén autorizados por Anthem Blue Cross. Anthem Blue Cross tiene la responsabilidad de pagar todos los servicios cubiertos, incluidos los servicios de emergencia. Usted no tiene la responsabilidad de pagar a un proveedor ningún monto adeudado por el plan de salud por ningún servicio cubierto. Si Anthem Blue Cross no paga a un proveedor no participante los servicios cubiertos, usted no debe pagar al proveedor no participante el costo de los servicios cubiertos. Los servicios cubiertos son aquellos prestados de acuerdo con este cuadernillo de Evidencia de cobertura. El proveedor no participante debe facturar a Anthem Blue Cross, no a usted, por cualquier servicio cubierto. Pero recuerde, los servicios de un proveedor no participante no son “servicios cubiertos” a menos que estén incluidos en las situaciones permitidas en este cuadernillo de Evidencia de cobertura. Si recibe una factura por un servicio cubierto de cualquier proveedor, ya sea participante o no participante, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente de Anthem Blue Cross al 1-877-687-0549. Si tiene discapacidad auditiva o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 1-888-757-6034. 8 Parte 2 Programas para mantenerlos saludables a usted y a su bebé ¿Qué es lo primero que debo hacer? ¿Por qué no debo fumar mientras estoy embarazada? Primero, seleccione un médico participante del Plan EPO del Directorio de proveedores de Anthem Blue Cross. Debe elegir un proveedor participante del plan de este directorio. Cuando está embarazada, es importante darle a su bebé un comienzo saludable. Aprenda por qué este es un buen momento para dejar de fumar y cómo lograrlo. Es importante para su salud y la del bebé que no fume: Segundo, llame y programe una cita con este proveedor apenas reciba la tarjeta de identificación de Anthem Blue Cross. Recuerde que si está embarazada es importante empezar su atención médica inmediatamente. • Duranteelembarazo • Despuésdelnacimientodesubebé • Porelrestodesuvida Tercero, comuníquese con nosotros e indíquenos en qué hospital dará a luz a su bebé. El humo del tabaco contiene miles de sustancias químicas. Usted puede protegerse y proteger a su familia del humo de segunda mano. Este proviene de dos fuentes: ¿Qué sucede si tengo preguntas? Si necesita consultar con un médico, su proveedor está disponible por teléfono las 24 horas del día. • Elhumoqueexhalalapersonaquefuma • Elhumodespedidoporlascolillasencendidas 24/7 NurseLine - Línea de información de enfermería las 24 horas Muchas veces no se puede ver ni oler el humo en el aire, pero las sustancias químicas del tabaco permanecen allí. Anthem Blue Cross brinda una línea de información de enfermería las 24 horas. Este servicio es atendido por enfermeros certificados que pueden ayudarlo de muchas maneras, por ejemplo, las siguientes: La Línea de Ayuda para Fumadores de California es un programa telefónico que puede ayudarlo a dejar de fumar. Los servicios de la línea de ayuda son gratuitos y están financiados por el Departamento de Salud de California. Cuando llame, un integrante amable del personal le ofrecerá una opción de servicios, como materiales de autoayuda, una lista de remisiones de otros programas y asesoramiento individual por teléfono. • Puedenayudarloatomarbuenasdecisiones sobre la atención médica. • Puedenasesorarlosobreelmomento adecuado para consultar a su médico. Llame al 1-800-224-0336 para utilizar este programa. Si tiene discapacidad auditiva o del habla, puede comunicarse con la línea TTY de 24/7 NurseLine al 1-800-368-4424. Ya sea que esté listo para dejar de fumar o que solo lo esté pensando, llame al 1-800-NO-BUTTS. Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549 Línea TTY: 1-888-757-6034 Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336 Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424 Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidad auditiva o del habla. www.anthem.com/ca 9 Parte 2 Programas para mantenerlos saludables a usted y a su bebé ¿Es posible que el alcohol o las drogas dañen a mi bebé? ¿Cómo puedo obtener más información sobre la lactancia? Cuando consume alcohol o drogas, incluso los medicamentos recetados, también lo hace su bebé. El alcohol y otras drogas pueden ser nocivos para su bebé por nacer o lactante. La salud del bebé por nacer depende de usted. No consuma alcohol ni otras drogas y cuídese. Pídale ayuda a su médico. Sabemos que para usted la lactancia es muy importante. También es importante para la salud de su bebé. Los bebés amamantados están protegidos contra ciertas enfermedades durante los primeros meses. Si está amamantando o piensa hacerlo, es posible que necesite obtener más información acerca de cómo amamantar. Muchas mujeres dejan de hacerlo simplemente porque no pueden obtener respuestas a sus preguntas o resolver los problemas que tienen. ¿Qué debo hacer después de que nazca mi bebé? La atención médica no finaliza después del nacimiento de su bebé. La cobertura de AIM finaliza 60 días después del parto. A partir del 1.° de enero de 2014, su cobertura de AIM finalizará el último día del mes en el que se cumplen los 60 días después del parto. La atención médica no finaliza después del nacimiento de su bebé. Las nuevas mamás necesitan consultar a un médico. El control posparto es una parte importante de su atención. Su médico se asegurará de que se esté recuperando adecuadamente. Éste es un buen momento para hacer preguntas acerca de los siguientes temas: • Lactancia Debido a que la lactancia es muy importante para el bebé recién nacido, Anthem Blue Cross ofrece una Línea de apoyo para la lactancia gratuita. Llame al número gratuito al 1-800-231-2999. Si tiene discapacidad auditiva o del habla, puede llamar a la línea TTY de 24/7 NurseLine al 1-800-368-4424. Escuche la grabación. Siga las instrucciones. Será comunicado con uno de los enfermeros. Pruébelo. Es fácil. Puede comunicarse con la Línea de apoyo para la lactancia tantas veces como sea necesario. ¿Cómo puedo obtener más información? Nuestro programa prenatal está diseñado para reducir los riesgos de los bebés al educar • Dietayejercicio a las futuras madres sobre la atención que Antes de dejar el hospital, su médico le informará necesitan durante el embarazo. El programa incluye un recordatorio del examen posparto cuándo debe regresar para un control. Si tiene y una recompensa por completar su examen alguna pregunta acerca de la visita posparto, posparto. Llámenos al 1-877-687-0549 asegúrese de preguntarle a su médico. Recuerde: para obtener más información acerca del ¡Su bebé necesita una mamá alegre y saludable! programa. Si tiene discapacidad auditiva o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 1-888-757-6034. • Controldelanatalidad 10 Parte 2 Programas para mantenerlos saludables a usted y a su bebé ¿Qué debo hacer para mantener la salud de mi bebé? Los bebés necesitan consultas médicas con frecuencia, ¡incluso cuando están saludables! Asegúrese de completar los formularios para inscribir a su bebé para la cobertura a través de la Managed Risk Medical Insurance Board o el Departamento de Servicios de Atención Médica, según sus ingresos. El estado le enviará un paquete con información aproximadamente treinta (30) días antes de su fecha estimada de parto. Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549 Línea TTY: 1-888-757-6034 Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336 Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424 Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidad auditiva o del habla. www.anthem.com/ca 11 Parte 3 Servicios de atención de emergencia y de atención urgente ¿Qué es una emergencia? Qué hacer en caso de una emergencia Una emergencia es una afección médica o psiquiátrica, con síntomas tan graves (incluidos el trabajo de parto o un dolor intenso) que una persona prudente no experta, con conocimiento promedio sobre salud y medicina, puede razonablemente creer que la falta de atención médica inmediata podría causar lo siguiente: En caso de una emergencia, pida ayuda de inmediato. Llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias más cercana para atención de emergencia. • Ponerenriesgosusalud(olasaluddesu hijo no nacido) • Causarincapacidadenalgunafunción del cuerpo • Ocasionarladisfuncióndealgúnórgano o de alguna parte del cuerpo Estos son algunos ejemplos: • Huesosrotos • Dolorenelpecho • Quemadurasgraves • Desvanecimiento • Sobredosisdemedicamentos • Parálisis • Cortesgravesquenodejandesangrar • Afeccionespsiquiátricasdeemergencia Los servicios de emergencia están cubiertos dentro y fuera del área de servicio de Anthem Blue Cross. Fuera de su área de servicio, el tratamiento en caso de emergencia incluye servicios de urgencia para prevenir un grave deterioro de su salud a causa de una lesión o enfermedad imprevista, para la cual el tratamiento no se puede retrasar hasta que vuelva a su área de servicio. Si es admitido en un hospital en una situación de emergencia, usted o su médico deben llamar a Anthem Blue Cross dentro de las 48 horas, o tan pronto como sea razonablemente posible. Si usted o su médico no se comunican con Anthem Blue Cross antes de ese tiempo después de haber sido admitido en un hospital en una situación de emergencia, es posible que usted deba pagar algunos cargos. Llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias más cercana para atención de emergencia. Qué hacer si no está seguro de que se trate de una emergencia Si no está seguro si se trata de una emergencia o si requiere atención urgente, puede comunicarse con su médico las 24 horas del día. Su médico le devolverá la llamada, después de que deje su nombre y número telefónico en el contestador automático, o un médico de guardia se comunicará con usted para brindarle el asesoramiento médico que usted necesite. Si no está seguro si se trata de una emergencia o si requiere atención urgente, comuníquese con 24/7 NurseLine, la línea de información de enfermería para acceder a los servicios de determinación de prioridades, las 24 horas, los 7 días de la semana. El número de 24/7 NurseLine es 1-800-224-0336. Si tiene discapacidad auditiva o del habla, puede llamar a la línea TTY de 24/7 NurseLine al 1-800-368-4424. 12 Parte 3 Servicios de atención de emergencia y de atención urgente Cómo obtener atención urgente Para obtener atención urgente cuando se encuentra fuera del área de servicio de Anthem Blue Cross, puede llamar a la línea 24/7 NurseLine, nuestra línea de información de enfermería las 24 horas. El enfermero puede responder sus preguntas y ayudarlo a encontrar un proveedor de atención urgente. Debe solicitar servicios de atención urgente en el proveedor de atención urgente más cercano cuando se encuentre fuera del área de servicio de Anthem Blue Cross. No necesita aprobación de Anthem Blue Cross para recibir servicios de atención urgente cuando se encuentre fuera del área de servicio de Anthem Blue Cross. En la primera visita, hable con su médico sobre qué debe hacer cuando el consultorio está cerrado. Los servicios de atención urgente son los servicios necesarios para prevenir un grave deterioro de su salud a causa de una enfermedad, lesión, dolor prolongado o una complicación de una afección existente, incluido el embarazo, no previstos para el cual el tratamiento no se puede retrasar. Anthem Blue Cross cubre los servicios de atención urgente en cualquier momento que se encuentre fuera de su área de servicio, o durante la noche y durante los fines de semana cuando se encuentre dentro y fuera de su área de servicio. Para estar cubiertos, los servicios de atención urgente deben ser necesarios porque, de lo contrario, la enfermedad o lesión se agravarían mucho más si espera una cita con su médico habitual. Atención de post estabilización y seguimiento después de una emergencia Una vez que su afección médica de emergencia ha sido tratada en un hospital y ya no existe una emergencia porque su afección fue estabilizada, es posible que el médico que lo está tratando quiera que usted permanezca en el hospital un tiempo más antes de que pueda salir del hospital sin peligro. Los servicios que usted recibe después de que se estabiliza una afección de emergencia se denominan “servicios de post estabilización”. Para obtener atención urgente cuando se encuentra dentro del área de servicio de Anthem Blue Cross durante la noche o durante los fines de semana, puede comunicarse con su médico las 24 horas al número que aparece en la tarjeta de identificación de miembro. Su médico le devolverá la llamada, después de que deje su nombre y número telefónico en el contestador automático, o un médico de guardia se comunicará con usted para brindarle el asesoramiento médico que usted necesite. También puede llamar a la línea 24/7 NurseLine, nuestra línea de información de enfermería las 24 horas. El número de 24/7 NurseLine es 1-800-224-0336. Si tiene discapacidad auditiva o del habla, puede comunicarse con la línea TTY de 24/7 NurseLine al 1-800-368-4424. Si el hospital donde usted recibió servicios de emergencia no forma parte de la red contratada de Anthem Blue Cross (“hospital no contratado”), el hospital no contratado se comunicará con Anthem Blue Cross para obtener aprobación para su estadía en dicho hospital. Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549 Línea TTY: 1-888-757-6034 Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336 Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424 Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidad auditiva o del habla. www.anthem.com/ca 13 Parte 3 Servicios de atención de emergencia y de atención urgente Si Anthem Blue Cross aprueba su estadía continua en el hospital no contratado, usted no tendrá que pagar los servicios, excepto cualquier copago que Anthem Blue Cross requiera normalmente. Si Anthem Blue Cross ha notificado al hospital no contratado que usted puede ser trasladado sin peligro a uno de los hospitales contratados del plan, Anthem Blue Cross dispondrá y pagará su traslado del hospital no contratado a un hospital contratado. Servicios no cubiertos Los servicios médicos brindados en un ámbito de atención de emergencia o de atención urgente por afecciones que no sean de urgencia o de emergencia no están cubiertos por este plan. Usted será responsable de todos los cargos relacionados con estos servicios. Si Anthem Blue Cross determina que usted puede ser trasladado sin peligro a un hospital contratado, y usted, su cónyuge o tutor legal no están de acuerdo con su traslado, el hospital no contratado debe darles a usted, su cónyuge o tutor legal una notificación por escrito en la que se indique que usted deberá pagar todos los costos de los servicios de post estabilización que se le brinden en el hospital no contratado después de que su afección de emergencia se estabilice. Además, es posible que deba pagar los servicios si el hospital no contratado no puede averiguar su nombre y no puede obtener la información de contacto en el plan para solicitar aprobación para brindar servicios una vez que usted se estabilice. Si cree que se le facturó incorrectamente por servicios de post estabilización que recibió de un hospital no contratado, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente de Anthem Blue Cross al 1-877-687-0549 de 8.30 a. m. a 7 p. m. Si tiene discapacidad auditiva o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 1-888-757-6034. 14 Parte 4 Cómo acceder a la atención Acceso físico • Braille Anthem Blue Cross ha hecho todo lo posible para garantizar que nuestras oficinas y las oficinas e instalaciones de los proveedores de Anthem Blue Cross sean accesibles para discapacitados. Si no puede localizar un proveedor accesible, comuníquese con nosotros a la línea gratuita 1-877-687-0549 y lo ayudaremos a encontrar un proveedor alternativo. • Cintasdeaudio Se encuentran disponibles servicios de lenguaje de señas. Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 Anthem Blue Cross cumple con la Ley de Estadounidenses con Discapacidades (Americans with Disabilities Act, ADA) de 1990. Esta Acceso para miembros con ley federal lo protege de que lo tratemos de discapacidad auditiva o del habla manera diferente por estar discapacitado. El Si tiene discapacidad auditiva o del habla, puede artículo 504 de la Ley de Rehabilitación de comunicarse con nosotros a través de nuestra 1973 establece que ningún programa o actividad línea TTY al 1-888-757-6034, de lunes a que reciba fondos federales o beneficios de viernes de 8.30 a. m. a 7 p. m. Entre las 7 p. m. y los mismos puede impedir la participación, las 8.30 a. m. y los fines de semana, comuníquese denegar beneficios ni tratar de manera diferente con la línea TTY del Servicio de retransmisión que al resto a aquellas personas discapacitadas de California al 1-800-735-2929 para obtener calificadas, a causa de su discapacidad. la ayuda que necesita. También puede llamar a Los programas o actividades que reciben la línea 24/7 NurseLine. El número telefónico es dinero del estado de California deben cumplir 1-800-224-0336. Si tiene discapacidad auditiva con el Código de Gobierno de California, o del habla, puede comunicarse con la línea TTY Artículo 11135, que no permite que usted de 24/7 NurseLine al 1-800-368-4424. sea tratado de manera diferente por alguna de estas razones: Acceso para miembros con pérdida de visión • grupoétnico La Evidencia de cobertura (EOC) y otros materiales importantes del plan estarán disponibles en formatos alternativos para las personas con pérdida de visión. Por ejemplo, letra grande y formatos en discos de computadora agrandados, Braille o cintas de audio. Para obtener estos formatos, o ayuda para leer la EOC y otros materiales del plan, llámenos al 1-877-687-0549. • religión • edad • sexo • color • segurodediscapacidad Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549 Línea TTY: 1-888-757-6034 Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336 Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424 Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidad auditiva o del habla. www.anthem.com/ca Los miembros con pérdida de visión pueden recibir esta EOC y otros materiales del plan en otros formatos como los siguientes: • Letragrande • Formatosendiscosdecomputadora 15 Parte 4 Cómo acceder a la atención Quejas formales sobre el acceso para discapacitados Si cree que Anthem Blue Cross, o un proveedor de su red, no ha satisfecho sus necesidades de acceso por discapacidad, puede presentar una queja llamando a la línea gratuita del Servicio de Atención al Cliente o al número telefónico TTY. Si cree que no ha sido tratado de la misma manera que otros debido a su discapacidad, llámenos. Si su queja por el acceso para discapacitados queda sin resolver, puede comunicarse con el Coordinador de ADA a la siguiente dirección y número telefónico: ADA COORDINATOR MANAGED RISK MEDICAL INSURANCE BOARD PO BOX 2769 SACRAMENTO, CA 95812-2769 1-916-324-4695 Las personas con discapacidad auditiva pueden comunicarse con el Servicio de retransmisión de California al 1-800-735-2929. 16 Parte 5 Servicios cubiertos por Anthem Blue Cross Abuso de alcohol y drogas (paciente internado) Los beneficios descritos en esta Evidencia de cobertura se aplican al servicio cubierto para el tratamiento de una enfermedad, lesión o afección cubierta que se produzca mientras sea miembro de este plan. Requiere autorización previa Recuerde que su médico y/o Anthem Blue Cross deben aprobar previamente todos los servicios, con excepción de los servicios de atención de emergencia o de urgencia fuera del área, los servicios de planificación familiar y la atención de ginecología/obstetricia dentro de la red. Si tiene alguna pregunta sobre los servicios cubiertos, llámenos al 1-877-687-0549. Si tiene discapacidad auditiva o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 1-888-757-6034. Hospitalización por alcoholismo o abuso de drogas según sea médicamente necesario para eliminar sustancias tóxicas del organismo. Abuso de alcohol y drogas (paciente ambulatorio) Requiere autorización previa Tratamiento para el abuso de drogas o alcoholismo. Esta cobertura se limita a 20 visitas por año de beneficio, las cuales pueden incluir sesiones individuales, familiares y/o grupales, visitas al médico/psiquiatra para la administración de medicamentos de salud mental y/o consultas al médico/psiquiatra para pacientes ambulatorios. Esto incluye la intervención por crisis y el tratamiento ambulatorio de alcoholismo o abuso de drogas, según sea médicamente necesario. No se cubrirán los servicios prestados por un proveedor no participante o fuera del estado sin una remisión autorizada, con la excepción de los servicios de atención de emergencia y de urgencia fuera del área. Los servicios prestados por proveedores no participantes o fuera del estado solo se cubren para emergencias médicas, servicios de urgencia o remisiones autorizadas. Servicios de ambulancia Los servicios de ambulancia de emergencia deben ser de una empresa de ambulancias autorizada o una ambulancia aérea relacionada con servicios de emergencia del primer hospital que lo acepte para prestarle atención de emergencia. Esto incluye servicios prestados a través del sistema de emergencias “911”. Si tiene alguna pregunta sobre los servicios cubiertos, llámenos al 1-877-687-0549. Si tiene discapacidad auditiva o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 1-888-757-6034. Limitaciones de los beneficios Algunos de los servicios que se enumeran a continuación tienen beneficios limitados, como límites máximos de visitas o de días (por ejemplo, visitas de atención médica a domicilio y servicios psiquiátricos para trastornos mentales o nerviosos). Usted deberá pagar todo monto que supere el límite máximo de visitas o de días. Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549 Línea TTY: 1-888-757-6034 Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336 Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424 Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidad auditiva o del habla. www.anthem.com/ca 17 Parte 5 Servicios cubiertos por Anthem Blue Cross El transporte que no es de emergencia para trasladarlo de un hospital a otro hospital o centro, o de un centro a su hogar, se cubre en los siguientes casos: • Cuandoesmédicamentenecesario • CuandolosolicitaunmédicodeAnthem Blue Cross • Cuandoesautorizadopreviamentepor Anthem Blue Cross Tratamiento de lesiones dentales Un médico (MD) o dentista (DDS o DMD) puede tratarlo por una lesión accidental en los dientes sanos o la mandíbula, si la lesión ocurre mientras tiene la cobertura de este plan. Los servicios deben comenzar dentro de los 90 días posteriores a la fecha de lesión o tan pronto como sea médicamente posible. • Anestesiageneralycargosrelacionados de centros y servicios para pacientes ambulatorios en relación con procedimientos dentales cuando la utilización de un hospital o centro quirúrgico sea médicamente necesaria debido a una afección médica subyacente o al estado clínico del paciente, o debido a la gravedad del procedimiento dental. Se excluye la cobertura del transporte por avión, automóvil, taxi u otra forma de transporte público. Sangre y hemoderivados El procesamiento, el almacenamiento y la administración de sangre y hemoderivados en contextos de pacientes internados y ambulatorios. Incluye la recolección y el almacenamiento de sangre autóloga cuando se indique médicamente. Anteojos y lentes por cataratas Requiere autorización previa Los anteojos por cataratas, lentes de contacto por cataratas o lentes intraoculares que reemplazan la lente natural del ojo después de una cirugía de cataratas. También se cubre un par de anteojos convencionales o lentes de contacto convencionales si son médicamente necesarios después de una cirugía de cataratas con la inserción de una lente intraocular. La cirugía para quitar una catarata e insertar una lente en el ojo requiere una aprobación de Anthem Blue Cross. El daño a los dientes naturales causado por masticar o morder no se considera una lesión accidental y está excluido. Tratamiento de la diabetes Se cubre el entrenamiento de autoadministración para pacientes con diabetes proporcionado a miembros calificados después del diagnóstico inicial de diabetes en la atención y la administración de esa afección; el asesoramiento nutricional y el uso adecuado de los equipos y suministros. Un profesional o proveedor de la atención médica certificado, registrado o autorizado en California para prestar servicios de atención médica adecuados debe proporcionar el entrenamiento de autoadministración. Servicios quiroprácticos • Entrenamientoadicionalautorizadoenel diagnóstico de un médico u otro profesional de la atención médica por un cambio importante en los síntomas o la afección del miembro calificado que requiera cambios en el régimen de autoadministración de dicho miembro. • Sepuedenutilizarenlugardelaterapiade rehabilitación a corto plazo. • Estánsujetosalimitacionesdelaterapia a corto plazo. 18 Parte 5 Servicios cubiertos por Anthem Blue Cross Servicios de radiografía y laboratorio de diagnóstico • Capacitacióncontinuaperiódicaoesporádica cuando la indique un profesional de la atención médica adecuado, debido al desarrollo de nuevas técnicas y tratamientos para la diabetes. Requiere autorización previa • Serviciosdelaboratoriodediagnóstico, diagnóstico por imágenes y servicios radiológicos terapéuticos y de diagnóstico necesarios para evaluar, diagnosticar, tratar y hacer un seguimiento de forma apropiada de la atención de los miembros. Otros servicios de diagnóstico, que incluirán, entre otros, electrocardiografía, electroencefalografía; diagnóstico prenatal de trastornos genéticos del feto en casos de embarazo de alto riesgo, y mamografía para realizar pruebas de detección o diagnóstico. Análisis de laboratorio adecuados para administrar la diabetes, que incluyen por lo menos colesterol, triglicéridos, microalbuminuria, HDL/LDL y hemoglobina A-1C (glicohemoglobina). • Calzadoterapéuticoparaladiabetes. • Lossiguientesequiposysuministrospara la diabetes: – Controles de la glucosa en sangre, incluidos aquellos diseñados para las personas con problemas de vista y las tiras reactivas. – Bombas de insulina y todos los suministros necesarios relacionados. – Tiras de prueba de cetona en la orina. – Lancetas y dispositivos de punción de lanceta. – Sistemas de administración de insulina en forma de lapicera. – Dispositivos de podología para la prevención y el tratamiento de complicaciones relacionadas con la diabetes. • Puederealizarsecualquierpruebadedetección de cáncer de cuello uterino aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA), incluida la prueba de detección del virus del papiloma humano (HPV) y la prueba de Papanicolaou (su proveedor de atención médica debe derivarlo para esta prueba). – Jeringas y agujas para insulina. – Ayudas visuales, excepto anteojos, para ayudar a los miembros con pérdida de visión a dosificar adecuadamente la insulina. • Lossiguientesmedicamentosparaladiabetes: – Todas las formas de insulina de acción rápida, intermedia y prolongada. – Medicamentos orales y autoadministrables para la diabetes. – Glucagón. Todos los servicios de radiología de alto costo, como tomografía computarizada (CT), resonancia magnética (MRI), angiografía por resonancia magnética (MRA), tomografía por emisión de positrones (PET) y tomografía computarizada por emisión de un solo fotón (SPECT) requieren una aprobación de Anthem Blue Cross. Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549 Línea TTY: 1-888-757-6034 Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336 Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424 Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidad auditiva o del habla. www.anthem.com/ca 19 Parte 5 Servicios cubiertos por Anthem Blue Cross Equipo médico duradero y suministros Servicios de planificación familiar Requiere autorización previa El Equipo médico duradero (Durable Medical Equipment, DME) hecho a medida requiere una aprobación de Anthem Blue Cross. •Equiposmédicosapropiadosparausoen el hogar y diseñados para el uso repetido; en general, no resultan útiles para una persona que no está enferma o lesionada; y principalmente cumplen un objetivo médico. Comuníquese con nosotros al 1-877-687-0549 para determinar si debe alquilar o comprar un equipo estándar. Si tiene discapacidad auditiva o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 1-888-757-6034. • Oxígenoyequiposdeoxígeno. • Monitoresdeapnea. • Nebulizadoresparaadultos,tubos, mascarillas faciales, suministros relacionados y medidores de flujo máximo para la administración del asma. • Suministrosdeostomía. • Catéteresurinariosysuministros. • Calzadoterapéuticoparaladiabetes. • Otrossuministrosyequiposmédicosde larga duración. • Costosdereparaciónoreemplazo,salvo que sea necesario debido al uso inadecuado o la pérdida. Se cubren los servicios de planificación familiar voluntarios, incluidos los siguientes: • Asesoramientosyprocedimientosquirúrgicos para la esterilización, según lo permiten las leyes federales y estatales. • Coberturaparadiafragmasyotrosdispositivos aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos, conforme al beneficio del medicamento recetado. • Abortovoluntario. Se excluye el tratamiento de la infertilidad. Nota: algunos hospitales y otros proveedores no brindan uno o más de los siguientes servicios: planificación familiar; servicios anticonceptivos (incluidos los anticonceptivos de emergencia), esterilización (incluida la ligadura de trompas en el momento del trabajo de parto y parto), tratamientos para la infertilidad o aborto. Comuníquese con el proveedor potencial, el grupo médico, la Asociación de práctica independiente, la clínica o Anthem Blue Cross al 1-877-687-0549 para asegurarse de que pueda obtener los servicios de atención médica que necesita. Los miembros con discapacidad auditiva o del habla pueden comunicarse con la línea TTY de Anthem Blue Cross al 1-888-757-6034. Servicios de educación sobre la salud Información, que incluye lo siguiente: • Cómoutilizardemaneraefectivalos servicios de atención médica. Servicios de atención de la salud de emergencia • Comportamientossaludables. Atención de emergencia las 24 horas brindada por cualquier hospital, incluso si no está dentro de la red de Anthem Blue Cross o del área de servicio. • Cuidadopersonal. • Serviciosparalaprevencióndelconsumode tabaco y para dejar de fumar. 20 Parte 5 Servicios cubiertos por Anthem Blue Cross Atención médica a domicilio • Abusosdealcoholydrogas(elefectodelas drogas y el alcohol en su salud, los signos del abuso de alcohol o drogas, dónde obtener ayuda si usted o alguien que conoce tiene un problema de alcohol o drogas). Requiere autorización previa Servicios médicos prestados a domicilio por personal de atención médica. Incluye visitas de enfermeros registrados, auxiliares de enfermería autorizados y asistentes de atención médica a domicilio; terapia física, ocupacional y del habla; terapia respiratoria cuando lo indique un médico autorizado dentro del alcance de su licencia. Dispositivos para la audición y servicios de ayuda auditiva Requiere autorización previa Evaluación audiológica para medir el alcance de la pérdida de la audición y una evaluación de los dispositivos para la audición para determinar el modelo y la marca más adecuada de dispositivo para la audición. Los servicios de atención médica a domicilio se limitan a aquellos servicios que son recetados o controlados por el médico tratante u otra autoridad adecuada designada por Anthem Blue Cross. Si un servicio médico básico se puede brindar en más de un ámbito médicamente adecuado, el médico tratante u otra autoridad adecuada designada por Anthem Blue Cross, a su criterio, elegirá el ámbito para brindar la atención. Anthem Blue Cross ejercerá una administración prudente del caso médico para asegurar que se brinde la atención adecuada en el ámbito adecuado. La administración del caso médico puede incluir la consideración de si un servicio o ámbito específico es rentable cuando existe una opción entre varios servicios o ámbitos alternativos médicamente adecuados. • Dispositivosparalaaudiciónmonauraleso binaurales, incluidos los moldes auriculares. • Dispositivosparalaaudición. • Laprimerabatería. • Cordonesdesujeciónyotrosequiposauxiliares. • Visitasparacolocación,asesoramiento, ajustes, reparación, etc., por un periodo de un año luego de haber recibido dispositivos para la audición cubiertos. No se cubren los siguientes servicios: • Bateríasuotrosequiposauxiliares,con excepción de aquellos cubiertos conforme a los términos de la compra de los primeros dispositivos para la audición. Centro para enfermos terminales Requiere autorización previa Esta cobertura es para un individuo que padece una enfermedad terminal. Esto hace referencia a una persona cuya expectativa de vida no excede el año y que elige este tipo de atención. La decisión de ingresar en un centro para enfermos terminales se puede modificar en cualquier momento. • Cargosporundispositivoparalaaudición superiores a las especificaciones recetadas para la corrección de la discapacidad auditiva. • Repuestosparadispositivosparalaaudición. • Reparacióndelosdispositivosparala audición después del vencimiento de la garantía de un año. Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549 Línea TTY: 1-888-757-6034 Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336 Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424 Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidad auditiva o del habla. www.anthem.com/ca • Reemplazodeldispositivoparalaaudición más de una vez cada 36 meses. • Dispositivosparalaaudiciónimplantados quirúrgicamente. 21 Parte 5 Servicios cubiertos por Anthem Blue Cross Los servicios para enfermos terminales incluyen atención paliativa y atención para reducir las incomodidades físicas, emocionales, sociales y espirituales para un paciente que se encuentra en las últimas fases de la vida si el paciente tiene una enfermedad terminal. También incluyen atención de apoyo para el cuidador primario y la familia del paciente. Solo una entidad autorizada conforme a la California Hospice Licensure Act (Ley de Certificación de Centros para Enfermos Terminales de California) de 1990 o una agencia de atención médica a domicilio autorizada con certificación federal de Medicare pueden brindar servicios para enfermos terminales, con excepción del centro para enfermos terminales que puede coordinar con individuos matriculados adecuadamente u otras entidades para que brinden servicios para enfermos terminales. • Serviciosdeenfermeríaespecializada, servicios de un asistente de atención médica a domicilio certificados y servicios domésticos bajo la supervisión de un enfermero registrado calificado. Los servicios para enfermos terminales incluyen una lista específica de servicios. Consulte la información a continuación. Si elige dichos servicios para una enfermedad terminal, también tendrá derecho a recibir servicios de su médico tratante, si no es un empleado del centro para enfermos terminales, y servicios brindados a través de este centro. Si hace una elección de centro para enfermos terminales, puede revocarla en cualquier momento. – Servicios de un asistente de atención médica a domicilio que se prestan para el cuidado personal de un paciente con una enfermedad terminal y las tareas relacionadas en el hogar del paciente conforme al plan de atención para mejorar el nivel de comodidad y mantener la higiene personal y un ámbito seguro y saludable para el paciente. • Losserviciosdeenfermeríaespecializada incluyen lo siguiente: – Servicios paliativos y de apoyo que necesita un paciente que tenga una enfermedad terminal. Evaluación y administración de casos en cuanto a las necesidades médicas y de enfermería del paciente, el rendimiento del tratamiento médico recetado para el control del dolor y los síntomas, el apoyo emocional para el paciente y su familia, y la instrucción de los cuidadores para ofrecer cuidados personales al paciente. – Servicios domésticos que ayudan al paciente a mantener un entorno seguro y saludable y a cumplir con el plan de tratamiento. • Atencióndeunequipointerdisciplinario que desarrollará y mantendrá un plan de cuidados adecuado. Un equipo interdisciplinario es un equipo de atención de un centro para enfermos terminales que incluye al paciente, la familia del paciente, un médico, un enfermero registrado, un trabajador social, un voluntario y un cuidador espiritual. Un plan de atención es un plan escrito que aborda las necesidades del paciente y las necesidades de la familia que forman parte del programa de centro para enfermos terminales. • Serviciosdeduelo.Estosignificaservicios para los miembros de la familia del paciente que lo sobrevivan por un periodo de al menos un año después de la muerte del paciente. • Serviciossociales/serviciosdeasesoramiento. Esto significa servicios espirituales y de asesoramiento para ayudar al paciente y a su familia a minimizar el estrés y los problemas mediante el uso de recursos 22 Parte 5 Servicios cubiertos por Anthem Blue Cross adecuados de la comunidad, y a maximizar los aspectos positivos y las oportunidades de crecimiento. Estos servicios también incluyen asesoramiento nutricional, cuando sea necesario. Un periodo de crisis es un periodo durante el cual el paciente requiere atención continua para lograr la paliación o el manejo de síntomas médicos agudos. Durante un periodo de crisis, Anthem Blue Cross hará lo siguiente: • Direcciónmédica.Estosignificaconsultasde un médico con el equipo interdisciplinario y el médico tratante del paciente con respecto al control del dolor y de los síntomas. Este médico también actuará como contacto con otros médicos de la comunidad. • Serviciosvoluntarios.Estosignificaservicios proporcionados por voluntarios capacitados del centro para enfermos terminales para brindar apoyo y compañía al paciente y a su familia durante los últimos días de vida del paciente y para la familia del paciente después de su muerte. • Proporcionaráatencióndeenfermeríadurante las 24 horas del día de manera continua, según sea necesario para mantener al paciente en su hogar. • Cubrirálosarreglosparabrindaratención para pacientes internados a corto plazo cuando el equipo interdisciplinario decida que se requiere atención de enfermería especializada para pacientes internados que no se puede proporcionar en el hogar. • Cubrirálosserviciosdeunasistentede atención médica a domicilio o servicios domésticos, o ambos, durante las 24 horas del día de manera continua en periodos de crisis, pero la atención proporcionada durante estos periodos debe ser principalmente atención de enfermería especializada. • Atenciónparapacientesinternadosa corto plazo. • Medicamentosrecetadosyequiposmédicos duraderos y suministros, en la medida razonable y necesaria para la paliación y el manejo de la enfermedad terminal y las afecciones relacionadas. • Serviciosdeterapiafísica,terapiaocupacional y de patología del habla y del lenguaje para controlar los síntomas o para permitir que el paciente mantenga actividades de la vida diaria y habilidades funcionales básicas. Anthem Blue Cross brindará servicios para enfermos terminales las 24 horas del día, en la medida en que sean necesarios para satisfacer las necesidades de los individuos de una atención necesaria y razonable para la paliación y el manejo de la enfermedad terminal y las afecciones relacionadas. • Atencióntemporal.Estosserviciosconstituyen la atención para pacientes internados a corto plazo que se proporcionan únicamente cuando son necesarios para brindar descanso a los miembros de la familia u otras personas que cuidan al paciente. Anthem Blue Cross brindará servicios de atención de relevo solo ocasionalmente y no más de cinco (5) días consecutivos por vez. Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549 Línea TTY: 1-888-757-6034 Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336 Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424 Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidad auditiva o del habla. www.anthem.com/ca 23 Parte 5 Servicios cubiertos por Anthem Blue Cross Servicios hospitalarios • Quirófanos,salasdepartoysalasde tratamientos especiales. En California, puede ir a cualquier hospital al que lo refiera su médico, siempre y cuando el hospital haya acordado trabajar con Anthem Blue Cross. El Directorio de proveedores de Anthem Blue Cross enumera los hospitales y centros de enfermería especializada que trabajan con nosotros. • Suministrosyservicios,porejemplo,de laboratorio, cardiología, patología y radiología. • Medicamentosymedicacionesqueel hospital proporciona durante su estadía, incluido el oxígeno. • Transfusionessanguíneas,incluidos los hemoderivados. En una emergencia, puede ir a cualquier hospital sin una aprobación de Anthem Blue Cross. Si es admitido en un hospital en una situación de emergencia, usted o su médico deben llamar a Anthem Blue Cross dentro de las 48 horas o tan pronto como sea razonablemente posible. Todos los otros servicios hospitalarios para pacientes internados, y algunos servicios para pacientes ambulatorios, requieren una aprobación de Anthem Blue Cross. • Radioterapia,quimioterapiaytratamiento de diálisis. • Atencióndeenfermeríageneraly enfermería especializada según sean médicamente necesarios. • Productosbiológicosyanestesia. • Terapiarespiratoriayotrosserviciosde diagnóstico, terapéuticos y de rehabilitación según sean apropiados. Si tiene una cirugía por cáncer de mama (mastectomía o disección de nódulos linfático), usted y su médico deciden el tiempo que tendrá que permanecer en el hospital después de la cirugía. Anthem Blue Cross cubre esta estadía y toda la atención requerida por los problemas que puedan tener lugar después de esta cirugía. • Atenciónparapacientesinternadosrelacionada con procedimientos dentales cuando se requiere hospitalización debido a una afección médica subyacente y al estado clínico, o debido a la gravedad del procedimiento dental. • Anestesiageneralparaservicios medicamente necesarios. Servicios hospitalarios (paciente internado) • Anestesiageneralycargosrelacionadosde centros en relación con procedimientos dentales cuando se requiere hospitalización debido a una afección médica subyacente o al estado clínico, o debido a la gravedad del procedimiento dental. (Este beneficio está disponible solo para miembros menores de siete años; personas que sufren trastornos del desarrollo, sin importar la edad; y miembros cuya salud esté comprometida y para quienes la anestesia general es médicamente necesaria, sin importar la edad. Anthem Blue Cross coordinará los servicios con el plan dental del miembro). Requiere autorización previa (con la excepción de los servicios relacionados con el parto y la mastectomía) Cubrimos los servicios de hospital recibidos en una habitación con dos camas o más, mobiliario común, herramientas comunes, atención de enfermería de rutina y comidas (incluidas dietas especiales cuando es médicamente necesario). Este beneficio incluye todos los otros servicios médicamente necesarios, incluidos, entre otros: • Atenciónenunidadesespeciales(incluidoel cuidado intensivo). 24 Parte 5 Servicios cubiertos por Anthem Blue Cross Servicios hospitalarios (paciente ambulatorio) • Coordinacióndelaplanificacióndealta, incluida la planificación de la atención continua según sea médicamente necesario. Todos los servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios requieren autorización previa • Terapiafísica,terapiaocupacionalyterapia del habla y del lenguaje. Cubrimos servicios para diagnosticar una enfermedad, tratar una enfermedad y realizar una cirugía en un hospital o en un centro para pacientes ambulatorios. Cubrimos los siguientes servicios: • Serviciosdelaboratorioyderadiografía de diagnóstico. Exclusiones • Serviciosauxiliares,comoterapiafísica, terapia ocupacional, y servicios de patología del habla y del lenguaje, asesoramiento nutricional y dietario. Se excluyen los artículos personales o de comodidad o una habitación privada en un hospital, a menos que sea médicamente necesario. Se excluyen los servicios de dentistas o cirujanos orales para procedimientos dentales, con la excepción de servicios de ortodoncia fundamentales para la cirugía reconstructiva del paladar hendido. • Usodelasaladeemergencias. • Quirófanosysalasdetratamiento. • Servicioshospitalariosquepuedan proporcionarse razonablemente de manera ambulatoria, incluidos los servicios y suministros relacionados, como servicios de laboratorio, cardiología, patología y radiología. • Medicamentosymedicacionesqueel hospital proporciona durante su estadía, incluido el oxígeno. • Transfusionessanguíneas,incluidoslos hemoderivados. • Serviciosasociadosaprocedimientosdentales cuando se requiera la utilización de un hospital o centro para pacientes ambulatorios debido a una afección médica subyacente y al estado clínico del paciente, o debido a la gravedad del procedimiento dental. • Anestesiageneralparaservicios medicamente necesarios. Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549 Línea TTY: 1-888-757-6034 Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336 Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424 Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidad auditiva o del habla. www.anthem.com/ca 25 Parte 5 Servicios cubiertos por Anthem Blue Cross • Anestesiageneralycargosrelacionados de centros y servicios para pacientes ambulatorios en relación con procedimientos dentales cuando la utilización de un hospital o centro quirúrgico sea necesaria debido a una afección médica subyacente o al estado clínico del paciente, o debido a la gravedad del procedimiento dental. Este beneficio está disponible solo para miembros menores de siete años; personas que sufren trastornos del desarrollo, sin importar la edad; y miembros cuya salud esté comprometida y para quienes la anestesia general es médicamente necesaria, sin importar la edad. Anthem Blue Cross coordinará los servicios con el plan dental del miembro. • Asesoramientoparanecesidadesdenutrición, educación de la salud y apoyo social. • Atenciónparaeltrabajodepartoyelparto, incluidos los servicios de obstetricia. Usted tiene derecho a permanecer en el hospital durante por lo menos 48 horas después de un parto vaginal o 96 horas después de una cesárea. Toda alta más temprana de la madre y su bebé debe ser dada por el médico tratante en consulta con la madre. Si después de consultar con usted, el médico decide darle el alta antes del periodo de 48 o 96 horas, Anthem Blue Cross cubrirá una visita de seguimiento dentro de las 48 horas posteriores al alta, cuando lo indique su médico. La visita incluye educación para los padres, asistencia y capacitación en amamantamiento o alimentación y la realización de cualquier evaluación física necesaria para la madre y el recién nacido. Usted y el médico decidirán si la visita posterior al alta se realizará en su domicilio, en el hospital o en el consultorio del médico, según cuál sea la mejor solución para usted. • Radioterapia,quimioterapiaytratamientos de diálisis. Exclusiones Se excluyen los servicios de dentistas o cirujanos orales para procedimientos dentales, con la excepción de servicios de ortodoncia fundamentales para la cirugía reconstructiva del paladar hendido. Atención de maternidad Servicios profesionales y hospitalarios médicamente necesarios relacionados con atención de maternidad. Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente: • Atenciónprenatalydeposparto,incluidaslas complicaciones del embarazo. • Exámenesyatenciónparareciénnacidos mientras la madre está hospitalizada. • Participaciónenelprogramaestataldepruebas prenatales administrado por el Departamento de Salud Pública del Estado, conocido como Expanded Alpha Feto Protein Program (Programa ampliado de alfafetoproteína). • Diagnósticoprenataldetrastornosgenéticosdel feto mediante procedimientos de diagnóstico en casos de embarazo de alto riesgo. 26 Parte 5 Servicios cubiertos por Anthem Blue Cross Servicios de atención de la salud mental (paciente internado) • Anorexianerviosa. • Bulimianerviosa. Requiere autorización previa Limitaciones La atención de la salud mental en un hospital participante cuando la indica y la realiza un profesional de la salud mental participante. Días ilimitados. Servicios de atención de la salud mental (proporcionados por Anthem Blue Cross o un subcontratista de Anthem Blue Cross) Diagnóstico y tratamiento de una afección de la salud mental Servicios por perturbación emocional grave (Serious Emotional Disturbance, SED) Diagnóstico y tratamiento de afecciones SED. Servicios de atención de la salud mental para pacientes internados para el tratamiento de perturbaciones emocionales graves. Los ejemplos de SED incluyen, entre otros, los siguientes: Limitaciones • Problemasgravesdealimentaciónodelsueño. Los servicios de atención de la salud mental básicos están limitados a treinta (30) días por año de beneficio. Anthem Blue Cross puede autorizar días adicionales. Anthem Blue Cross, con el acuerdo del miembro o solicitante u otro adulto responsable si correspondiera, puede sustituir cualquiera de los siguientes por cada día de hospitalización de paciente internado: • Lloraroestartristeconfrecuencia. • Decircosasquelepreocupen. • Comportarsedemanerasquecausen problemas familiares o escolares graves. • Problemascontinuosofrecuentesconamigos. • Lastimarseasímismaoaotrosconun propósito determinado. • 2díasdetratamientoresidencial. Limitaciones • 3díasdetratamientodeatencióndedía. Días ilimitados. • 4visitasdepacienteambulatorio. Servicios de atención de la salud mental (paciente ambulatorio) Enfermedad mental grave (SMI) Servicios de atención de la salud mental de paciente internado para el tratamiento de enfermedades mentales graves (Severe Mental Illness, SMI): Requiere autorización previa (sin copago) Servicios de atención de la salud mental cuando son indicados y realizados por un proveedor de atención de la salud mental participante del plan. • Esquizofrenia. • Trastornoesquizoafectivo. • Trastornobipolar(antesllamadotrastorno maniaco depresivo). Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549 Línea TTY: 1-888-757-6034 Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336 Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424 Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidad auditiva o del habla. www.anthem.com/ca • Trastornosdepresivosgraves. • Trastornodepánico. • Trastornoobsesivocompulsivo. • Trastornogeneralizadodeldesarrollooautismo. 27 Parte 5 Servicios cubiertos por Anthem Blue Cross Servicios de atención de la salud mental. • Tratamientoparamiembrosquehan experimentado disfunción o trauma familiar, incluso el abuso y abandono de niños, violencia doméstica, abuso de sustancias en la familia, divorcio o duelo. • Participacióndefamiliareseneltratamiento en la medida que sea apropiada para la salud y la recuperación del miembro según el proveedor. Limitaciones Visitas ilimitadas. Perturbación emocional grave (SED) Servicios de atención de la salud mental para pacientes ambulatorios para el tratamiento de perturbaciones emocionales graves. Los ejemplos de SED incluyen, entre otros, los siguientes: • Problemasgravesdealimentaciónodelsueño. • Lloraroestartristeconfrecuencia. Limitaciones • Decircosasquelepreocupen. Los servicios de atención de la salud mental básicos para pacientes ambulatorios están limitados a veinte (20) visitas por año de beneficio, excepto que la cantidad de días de tratamiento puede aumentar cuando los días de tratamiento de pacientes ambulatorios se reemplacen por días de hospitalización para pacientes internados según se describe en la sección de beneficios Servicios de atención de la salud mental para pacientes internados de este cuadernillo de Evidencia de cobertura (EOC). • Comportarsedemanerasquecausen problemas familiares o escolares graves. • Problemascontinuosofrecuentesconamigos. • Lastimarseasímismaoaotrosconun propósito determinado. Limitaciones Visitas ilimitadas. Servicios de nutrición Requiere autorización previa Enfermedad mental grave (SMI) (Excepto para la diabetes) Servicios de atención de la salud mental para pacientes ambulatorios para el tratamiento de enfermedades mentales graves: Servicios de nutrición, incluidas las evaluaciones nutricionales para la atención y el tratamiento directos de una enfermedad (excepto la diabetes). • Esquizofrenia. • Trastornoesquizoafectivo. • Trastornobipolar(antesllamadotrastorno maniaco depresivo). • Trastornosdepresivosgraves. • Trastornodepánico. Ortótica y protética Requiere autorización previa Incluye aparatos protésicos y ortopédicos de reemplazo que sean médicamente necesarios, según prescripción de un profesional autorizado que actúe dentro del alcance de su licencia. • Aparatosprotésicosinicialesyposteriores. (Requiere autorización previa) • Trastornoobsesivocompulsivo. • Trastornogeneralizadodeldesarrollooautismo. • Accesoriosdeinstalaciónpararestaurarun método de habla asociado con una laringectomía. (Requiere autorización previa) • Anorexianerviosa. • Bulimianerviosa. • Calzadoterapéuticoparaladiabetes. 28 Parte 5 Servicios cubiertos por Anthem Blue Cross Terapia física, ocupacional y del habla • Aparatosprotésicospararestauraryalcanzar la simetría luego de una mastectomía (incluye, entre otros, la tumorectomía). Requiere autorización previa Es posible que se requieran evaluaciones periódicas mientras se brinde terapia médicamente necesaria. Comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente de Anthem Blue Cross al 1-877-687-0549 para determinar si debe alquilar o comprar. Algunos artículos se pueden alquilar hasta el precio de compra. Si tiene discapacidad auditiva o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 1-888-757-6034. • Rehabilitación,inclusoterapiafísica, ocupacional y del habla. Medicamentos Algunos medicamentos requieren una aprobación de Anthem Blue Cross Los artículos no cubiertos incluyen, entre otros, los siguientes: Cubrimos los medicamentos médicamente necesarios cuando los receta un médico autorizado que actúa dentro del alcance de su licencia. Este beneficio incluye, entre otros, los siguientes: • Calzadocorrectorysoportesparaarco (excepto calzado terapéutico y plantillas para individuos con diabetes). • Medicamentosparapacientesambulatorios disponibles con receta únicamente. • Aparatosnorígidoscomosoporteselásticos para rodilla, corsés, medias elásticas (soportes) y portaligas. • Medicamentosutilizadosparadejardefumar. • Aparatosdentales. • Vitaminasprenatalesrecetadas. • Máquinaselectrónicasdeproduccióndevoz. • Suplementosdefluorurorecetados(incluidos aquellos con vitaminas o sin vitaminas). • Másdeundispositivoparalamismaparte del cuerpo. • Anteojos(exceptoenelcasodeanteojoso lentes de contacto que sean médicamente necesarios después de una cirugía de cataratas). Fenilcetonuria (PKU) Prueba y tratamiento de fenilcetonuria (PKU), incluidas aquellas leches maternizadas y productos alimenticios especiales que son parte de una dieta recetada por un médico autorizado y controlada por un profesional de atención médica con el asesoramiento de un médico que se especializa en el tratamiento de enfermedades metabólicas y que participa en el plan o está autorizado por este; siempre y cuando la dieta se considere médicamente necesaria para prevenir el desarrollo de discapacidades físicas y mentales graves o para fomentar el desarrollo o la función normal como resultado de la PKU. Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549 Línea TTY: 1-888-757-6034 Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336 Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424 Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidad auditiva o del habla. www.anthem.com/ca 29 Parte 5 Servicios cubiertos por Anthem Blue Cross • Insulinayjeringasparainsulina. • Medicamentosrecetadosqueseadministran mientras un miembro es paciente o residente de un hogar de descanso, hogar de ancianos, hospital para convalecientes u otro centro similar cuando se proporcionen a través de una farmacia de la red de Anthem Blue Cross (estos medicamentos recetados pueden ser obtenidos por usted, un amigo, un familiar o un cuidador en su nombre, conforme al beneficio de farmacia) • Agujasysistemasdeadministraciónde insulina en forma de lapicera. • Glucagón. • Lancetas,tirasreactivasparamedirlaglucosa y tiras de prueba de cetona en la orina en cantidades médicamente adecuadas para controlar la diabetes. • Dispositivosdescartablesnecesariospara administrar medicamentos cubiertos, como espaciadores e inhaladores para la administración de medicamentos en aerosol recetados y jeringas para la autoadministración de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios que no se dispensen en jeringas precargadas. El término “descartable” incluye dispositivos que se pueden utilizar más de una vez antes de la eliminación. Servicios de salud preventiva Los servicios preventivos también incluyen servicios para detectar enfermedades asintomáticas incluidos, entre otros, los siguientes: • Visitashospitalariasyexámenesdesalud. • Unavariedaddeserviciosdeplanificación familiar voluntarios. • Anticonceptivosrecetadosparaelcontrolde la natalidad (los anticonceptivos inyectables están cubiertos según su beneficio médico). Estos medicamentos se pueden recetar, según sean médicamente necesarios, para otras afecciones médicas. Consulte la Parte 8: Cómo obtener medicamentos recetados. • Serviciosanticonceptivos. • Atenciónprenatal. • Pruebasdevisiónyaudición. • Pruebasdeenfermedadesdetransmisión sexual (ETS). • Pruebadelvirusdeinmunodeficiencia humana (VIH). • Todomedicamentocompuestoyrecetado que no se administre por infusión y contenga al menos un ingrediente recetado cubierto. • Exámenescitológicosdemaneraperiódica y razonable. • Lechesmaternizadasyproductos alimenticios especiales recetados por un médico o enfermero profesional para el tratamiento de la fenilcetonuria (PKU). • Elbeneficiodefarmaciacubrelos medicamentos autoinyectables y agujas y jeringas para inyecciones de insulina (los inyectables en el consultorio y las agujas y jeringas para administrar otros medicamentos están cubiertos según el beneficio de medicamentos o según la capitación de su médico). 30 • Exámenesanuales(examenpélvico, Papanicolaou y examen mamario) y cualquier otro servicio ginecológico de parte de su médico o un proveedor ginecólogo/obstetra dentro de la red. • Pruebasdedeteccióndecáncermédicamente aceptadas, entre las que se incluyen pruebas de detección de cáncer de mama y cervical, y también del virus del papiloma humano (HPV). Parte 5 Servicios cubiertos por Anthem Blue Cross • Serviciosdeeducaciónsobresaludque incluyen educación vinculada con el comportamiento de salud personal y atención médica y recomendaciones relacionadas con el óptimo uso de servicios de atención médica y servicios de laboratorio adecuados para tales evaluaciones. • Serviciosdelaboratorioyradiografíasde diagnóstico para pacientes ambulatorios. • Vacunasparamadres,incluidaslas vacunas para adultos recomendadas por el Comité Asesor de Prácticas de Vacunación (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP). Vacunas requeridas para viajar, según las recomendaciones del ACIP. Vacunas contra la Hepatitis B para individuos que están en riesgo de trabajo y otras vacunas adecuadas a la edad, según las recomendaciones del ACIP. • Visitasalconsultorioporproblemas de salud o lesiones, incluidas pruebas y tratamientos de alergia; atención respiratoria por problemas respiratorios y otras visitas a especialistas. • Visitasadomicilio.(Losserviciosdeatención médica a domicilio requieren una aprobación de Anthem Blue Cross). • Vacunaciones. • Exámenescitológicosdemaneraperiódica y razonable. • Exámenesyrefraccionesoculares. • Educaciónsobresalud,incluidoelconsumo de tabaco y el abuso de alcohol y drogas. • Pruebasdedeteccióndecáncercervical aprobadas por la FDA, como la prueba de Papanicolaou, y la visita al consultorio que acompaña a esas pruebas cuando son indicadas por el médico, un enfermero profesional registrado o enfermero partero certificado. • Losserviciosnutricionales,incluidas evaluaciones nutricionales para la atención directa y el tratamiento de una enfermedad, requieren una autorización previa, excepto para la diabetes. • Cirujano,cirujanoauxiliaryanestesia (paciente internado o ambulatorio), incluida la cirugía reconstructiva, salvo que exista una mejor opción o que la cirugía suponga solo una mejora pequeña (requiere una autorización previa, excepto para la cirugía reconstructiva necesaria como resultado de una mastectomía). • Mamografíascuandolassolicitasumédico, enfermero profesional registrado o enfermero partero certificado participante. Servicios profesionales Algunos servicios profesionales requieren una aprobación de Anthem Blue Cross • Radioterapia,quimioterapia,tratamientosde diálisis y transfusiones sanguíneas. Cubrimos los servicios y consultas médicamente necesarios con un médico u otro proveedor de atención de la salud autorizado, incluidos los siguientes: • Serviciosdeunmédicouotroproveedorde atención médica autorizado que actúe dentro del alcance de su licencia. Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549 Línea TTY: 1-888-757-6034 Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336 Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424 Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidad auditiva o del habla. www.anthem.com/ca • Serviciosdeunanestesiólogoode un anestesista. 31 Parte 5 Servicios cubiertos por Anthem Blue Cross • Serviciosprofesionalesparapacientes internados prestados en un hospital autorizado, centro de enfermería especializada, centro para enfermos terminales o centro de salud mental. Anthem Blue Cross cubrirá los servicios más comunes que no brinda el ensayo clínico. Estos incluyen los siguientes: • Serviciosdeatenciónmédicaquesebrindan comúnmente cuando no se trata un ensayo clínico. • Medicamentosymedicacionesqueelmédico le proporciona durante su visita. • Serviciosdeatenciónmédicanecesariospara evaluar el medicamento, artículo, dispositivo o servicio en investigación. Ensayos clínicos de cáncer Requiere autorización previa Si tiene cáncer y se encuentra en un ensayo clínico de cáncer Fase I, Fase II, Fase III o Fase IV: • Serviciosdeatenciónmédicanecesariospara la supervisión clínicamente adecuada del medicamento, artículo, dispositivo o servicio en investigación. • AnthemBlueCrosscubrirátodosloscostos de atención médica de rutina relacionados con el ensayo clínico, al igual que cualquier otra afección médica. • SumédicodeberemitirloyAnthem Blue Cross debe aprobarlo. • Serviciosdeatenciónmédicaprestados para prevenir problemas médicos que se derivan del uso del medicamento, artículo, dispositivo o servicio en investigación. • Deberecibiratencióndeunproveedor participante en California, a menos que el ensayo clínico no se realice en un hospital de California o no esté a cargo de un médico de California. • Serviciosdeatenciónmédicanecesarios como resultado de la administración del medicamento, artículo, dispositivo o servicio en investigación, incluso la detección o el tratamiento de complicaciones. Cuando un proveedor no participante le presta servicios cubiertos para un ensayo clínico, Anthem Blue Cross le pagará a ese médico una tarifa que se ha acordado entre Anthem Blue Cross y el médico. Sin embargo, usted deberá pagar los cargos que superen esa tarifa. Anthem Blue Cross no cubrirá lo siguiente: • Medicamentososuministrosqueno recibieron la aprobación de la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) y que están relacionados con el ensayo clínico. • Serviciosnoclínicoscomoeltransporte,el alojamiento, los gastos del acompañante o todo otro gasto no clínico que usted pueda incurrir como resultado del tratamiento que se brinda en relación con el ensayo clínico. Los medicamentos utilizados para tratar su enfermedad deben estar exentos de una solicitud de medicamento nuevo conforme a la reglamentación federal o estar aprobados por alguna de las siguientes agencias: • Todoartículooservicionoutilizadopara modificar su salud, como por ejemplo algo que se utiliza solamente para recolectar y analizar datos. • ElInstitutoNacionaldeSalud. • LaAdministracióndeDrogasyAlimentos. • ElDepartamentodeDefensadelos Estados Unidos. • Serviciosproporcionadosenunensayo clínico detallados en la Parte 7: Servicios no cubiertos por Anthem Blue Cross. • LaAdministracióndelosVeteranosdelos Estados Unidos. 32 Parte 5 Servicios cubiertos por Anthem Blue Cross • Serviciosquecomúnmenteprestanlos patrocinadores de investigaciones de manera gratuita. Usted deberá pagar los costos relacionados con los servicios no cubiertos. Si se somete a una mastectomía o una disección de nódulos linfáticos, Anthem Blue Cross no requerirá autorización previa para determinar la duración de su estadía en el hospital después del procedimiento. Además, Anthem Blue Cross cubrirá lo siguiente: Cirugía reconstructiva: mastectomía, disección de nódulos linfáticos y linfedema • Dispositivosprotésicosocirugía reconstructiva, incluidos dispositivos o cirugía para restaurar y alcanzar la simetría para usted, relacionados con la mastectomía. Todas las cirugías reconstructivas, que no estén relacionadas con la mastectomía, requieren una autorización previa • Todaslascomplicacionesposterioresala mastectomía, incluido el linfedema. Anthem Blue Cross cubrirá la cirugía reconstructiva en la medida que se describe a continuación. Anthem Blue Cross también cubrirá los dispositivos protésicos o la cirugía reconstructiva relacionados con una mastectomía en la medida que se describe a continuación. Centros de enfermería especializada Requiere autorización previa Esta cobertura es de hasta 100 días por año de beneficio. Los servicios se cubren cuando son médicamente necesarios, recetados por un proveedor o enfermero profesional de Anthem Blue Cross y prestados en un centro de enfermería especializada autorizado. El Directorio de proveedores de Anthem Blue Cross enumera los hospitales y centros de enfermería especializada que trabajan con nosotros. Anthem Blue Cross cubrirá los servicios de cirugía reconstructiva médicamente necesarios que se realizan en estructuras anormales del cuerpo causadas por defectos congénitos, anomalías del desarrollo, traumas, infecciones, tumores o enfermedades y que se llevan a cabo para mejorar la función o crear una apariencia normal en la medida de lo posible. Este beneficio incluye cirugía reconstructiva para restaurar o alcanzar la simetría luego de una mastectomía (incluye, entre otros, la tumorectomía). Incluye servicios de ortodoncia y dentales médicamente necesarios y fundamentales para los servicios o procedimientos de cirugía reconstructiva del paladar hendido. Anthem Blue Cross será el responsable final de prestar los servicios. Los servicios cubiertos incluyen, entre otros, los siguientes: • Enfermeríaespecializadalas24horasdeldía • Camayalojamiento • Radiografíasypruebasdelaboratorio • Terapiarespiratoria • Terapiafísica,terapiaocupacionalyterapia del habla y del lenguaje Anthem Blue Cross no cubrirá cirugías cosméticas. Esto significa que Anthem Blue Cross no cubrirá cirugías para modificar o remodelar las estructuras normales del cuerpo a fin de mejorar la apariencia. Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549 Línea TTY: 1-888-757-6034 Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336 Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424 Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidad auditiva o del habla. www.anthem.com/ca 33 Parte 5 Servicios cubiertos por Anthem Blue Cross • Serviciosmédicosysociales • Loscargosasociadosconlabúsqueday evaluación de donantes no relacionados de médula ósea a través de un banco de trasplantes reconocido, si los gastos están directamente relacionados con su trasplante anticipado. • Medicamentosrecetados • Suministrosmédicos • Aparatosyequiposnormalmente suministrados por el centro de enfermería especializada • Loscargosasociadosconlaobtenciónde donantes de órganos a través de un banco de trasplante reconocido, si los gastos están directamente relacionados con su trasplante anticipado. Trasplantes de órganos importantes Requiere autorización previa Cubrimos lo siguiente: • Trasplantesdeórganosimportantesy trasplantes de médula ósea si son médicamente necesarios y no son experimentales o de investigación. Si no cubrimos una terapia porque es experimental o de investigación y usted tiene una enfermedad terminal, puede solicitar que otra parte revise nuestra decisión. Nosotros haremos las gestiones para que una entidad imparcial e independiente revise nuestra decisión de acuerdo con los requisitos de las leyes de California. Consulte la Parte 9: Proceso de quejas formales y apelaciones en la sección Revisión médica independiente para obtener más información acerca del proceso de revisión médica independiente. Atención urgente Los servicios de atención urgente son los servicios necesarios para prevenir un grave deterioro de su salud a causa de una enfermedad, lesión, dolor prolongado o una complicación de una afección existente, incluido el embarazo, no previstos para el cual el tratamiento no se puede retrasar. Anthem Blue Cross cubre servicios de atención urgente. Para estar cubiertos, los servicios de atención urgente deben ser necesarios porque, de lo contrario, la enfermedad o lesión se agravarían mucho más si espera una cita con su médico habitual. • Gastosmédicosyhospitalariosrazonables de un donante o una persona identificada como posible donante si estos gastos están directamente relacionados con su trasplante. • Cargosparallevaracabopruebasasus familiares para encontrar compatibilidad para trasplantes de médula ósea. • Loscargosasociadosconlabúsqueday evaluación de donantes no relacionados de médula ósea a través de un registro de donantes reconocido. 34 Parte 6 Resumen de beneficios La presente tabla tiene como fin ayudarlo a comparar beneficios cubiertos y constituye solo un resumen. Consulte la Parte 5: Servicios cubiertos por Anthem Blue Cross, para obtener una descripción detallada de los beneficios cubiertos y las limitaciones. Este símbolo significa que se necesita autorización previa (una aprobación de Anthem Blue Cross) para que Anthem Blue Cross cubra estos servicios. Todos los servicios deben ser médicamente necesarios y deben obtenerse de un proveedor de su red. Puede obtener servicios de emergencia dentro y fuera de su área de servicio y servicios de atención urgente fuera de su área de servicio de proveedores fuera de la red. No necesita una aprobación de Anthem Blue Cross para obtener servicios de emergencia o de urgencia fuera del área de servicio, servicios de planificación familiar o atención de obstetricia/ginecología dentro de la red. Beneficios* Tratamiento por abuso de alcohol y drogas (paciente internado) Hospitalización para eliminar sustancias tóxicas del organismo. Tratamiento por abuso de alcohol y drogas (paciente ambulatorio) Intervención por crisis y tratamiento de alcoholismo o abuso de drogas. Anthem Blue Cross ofrece por lo menos 20 visitas por año de beneficio. Anthem Blue Cross puede proporcionar visitas adicionales. Servicios de ambulancia (servicios de transporte médico) El transporte que no es de emergencia requiere una aprobación de Anthem Blue Cross. Transporte de ambulancia de emergencia y transporte de no emergencia para transferir a un miembro de un hospital a otro hospital o centro o del centro al hogar. Sangre y hemoderivados Incluye procesamiento, almacenamiento y administración de sangre y hemoderivados en contextos de pacientes internados o ambulatorios. Anteojos y lentes por cataratas Los anteojos y lentes por cataratas, lentes de contacto por cataratas o lentes intraoculares que reemplazan la lente natural del ojo después de una cirugía de cataratas. Servicios quiroprácticos Se limita a terapia a corto plazo. Estudios clínicos de cáncer La cobertura para la participación de un miembro en un estudio clínico de cáncer, fases I a IV, cuando el médico del miembro ha recomendado la participación en el estudio, y el miembro cumple con determinados requisitos. 35 Parte 6 Resumen de beneficios Beneficios* Atención para diabéticos Equipos y suministros para el manejo y tratamiento de la diabetes de diabéticos insulinodependientes, diabéticos no insulinodependientes y diabetes gestacional cuando sea médicamente necesario, incluso si los artículos están disponibles sin receta. Servicios de radiografías y laboratorio de diagnóstico Servicios de laboratorio y servicios radiológicos terapéuticos y de diagnóstico necesarios para evaluar, diagnosticar y tratar a los miembros adecuadamente. Equipo médico duradero El Equipo médico duradero hecho a medida requiere una aprobación de Anthem Blue Cross. Equipos médicos apropiados para uso en el hogar, que principalmente cumplen un objetivo médico, tienen como fin usarse reiteradas veces y generalmente no son útiles para una persona que no está enferma ni lesionada. Servicios de atención médica de emergencia Los servicios de emergencia las 24 horas están cubiertos dentro y fuera del área de servicio de Anthem Blue Cross y dentro y fuera de los centros participantes de Anthem Blue Cross. Servicios de planificación familiar Servicios de planificación familiar voluntarios. Asesoramientos y procedimientos quirúrgicos para la esterilización, según lo permiten las leyes federales y estatales. Cobertura para diafragmas y otros dispositivos aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos, conforme al beneficio del medicamento recetado. Aborto voluntario. Educación sobre salud Incluye educación vinculada con el comportamiento de salud personal y atención médica y recomendaciones relacionadas con el óptimo uso de servicios de atención médica. Servicios de atención médica a domicilio Servicios prestados a domicilio por personal de atención médica. Centro para enfermos terminales Para miembros a los que se les diagnostica una enfermedad terminal y que eligen atención en un centro para enfermos terminales en lugar de servicios de atención médica tradicionales. 36 Parte 6 Resumen de beneficios Beneficios* Servicios hospitalarios (paciente internado) Los servicios relacionados con el parto y la mastectomía no requieren una aprobación de Anthem Blue Cross. Servicios hospitalarios (paciente ambulatorio) Los servicios de emergencia no requieren una aprobación de Anthem Blue Cross. Atención de maternidad Alojamiento y comida, atención de enfermería y servicios complementarios médicamente necesarios. Servicios de diagnóstico, terapéuticos y quirúrgicos llevados a cabo en un hospital o en un centro para pacientes ambulatorios. Servicios profesionales y hospitalarios relacionados con atención de maternidad. Servicios de atención de la salud mental (paciente internado) Atención de salud mental en un hospital participante cuando lo indica y la realiza un profesional de la salud mental participante para el tratamiento de una afección de la salud mental. Servicios de atención de la salud mental • Diagnóstico y tratamiento de una afección de la salud mental. días por año de beneficio. Anthem Blue Cross • 30 puede aprobar días adicionales. Blue Cross, con el acuerdo del miembro u • Anthem otro adulto responsable si correspondiera, puede sustituir cualquiera de los siguientes por cada día de hospitalización de paciente internado: - 2 días de tratamiento residencial. - 3 días de tratamiento de atención de día. - 4 visitas de paciente ambulatorio. Enfermedad mental grave (SMI) de atención de la salud mental para • Servicios pacientes internados para el tratamiento de enfermedades mentales graves. • Días ilimitados. Perturbación emocional grave (SED) de atención de la salud mental para • Servicios pacientes internados para el tratamiento de afecciones SED. • Días ilimitados. 37 Parte 6 Resumen de beneficios Beneficios* Servicios de atención de la salud mental (paciente ambulatorio) Atención de la salud mental cuando la indica y la realiza un profesional de la salud mental participante de Anthem. Servicios de atención de la salud mental • Esto incluye el tratamiento de miembros que han experimentado disfunción o trauma familiar, incluido el abuso o abandono de niños, violencia doméstica, abuso de sustancias en la familia o divorcio y duelo. • Los familiares pueden participar en el tratamiento cuando sea médicamente necesario para la salud y recuperación del miembro. • 20 visitas por año de beneficio. Anthem Blue Cross puede aprobar visitas adicionales. Enfermedad mental grave (SMI) • Servicios de atención de la salud mental para pacientes ambulatorios para el tratamiento de enfermedades mentales graves. • Visitas ilimitadas. Perturbación emocional grave (SED) • Servicios de atención de la salud mental para pacientes ambulatorios para el tratamiento de afecciones SED. • Visitas ilimitadas. Servicios de nutrición Servicios nutricionales de atención directa del miembro, incluida la evaluación nutricional. Ortótica y protética Dispositivos originales y de reemplazo según prescripción de un profesional autorizado. Fenilcetonuria (PKU) Prueba y tratamiento de PKU. Terapia física, ocupacional y del habla La terapia puede ser provista en un consultorio médico u otro ámbito ambulatorio. Medicamentos recetados Medicamentos recetados por un profesional autorizado. Servicios de atención médica preventiva Exámenes de salud periódicos, incluidas todas las pruebas de diagnóstico y servicios de laboratorio de rutina, exámenes oculares, pruebas de audición, dispositivos para la audición y servicios, vacunaciones y servicios para la detección de enfermedades asintomáticas. 38 Parte 6 Resumen de beneficios Beneficios* Servicios profesionales Algunos servicios profesionales necesitan una aprobación de Anthem Blue Cross. Cirugía reconstructiva Requieren una aprobación de Anthem Blue Cross, excepto para los servicios relacionados con una mastectomía (incluye, entre otros, la tumorectomía). Servicios y consultas de un médico u otro proveedor de atención médica autorizado. Realizada en estructuras anormales del cuerpo causadas por defectos congénitos, anomalías del desarrollo, traumas, infecciones, tumores o enfermedades y llevada a cabo para mejorar la función o crear una apariencia normal. Cubre el paladar hendido. Atención de enfermería especializada Servicios brindados en un centro de enfermería especializada autorizado. Trasplantes de órganos importantes Cobertura para trasplantes de órganos y trasplantes de médula ósea que no son experimentales o de investigación. Deducibles Sin deducibles para los beneficios cubiertos. Máximo para toda la vida No se aplican límites máximos de por vida para los beneficios conforme a este plan. * Los beneficios se brindan solo para servicios que son médicamente necesarios. 39 Parte 7 Servicios no cubiertos por Anthem Blue Cross A continuación, se detallan los tipos de atención que Anthem Blue Cross no puede brindarle. Estos beneficios se excluyen para bebés nacidos de suscriptoras de AIM. Consulte la sección de Cobertura médica para bebés, que se encuentra en la segunda página después de la carta de bienvenida en esta EOC. El plan Anthem Blue Cross EPO no cubre los servicios que se enumeran a continuación. Si tiene alguna pregunta sobre los servicios cubiertos, llámenos al 1-877-687-0549. Si tiene discapacidad auditiva o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 1-888-757-6034. Todo servicio o artículo que no esté enumerado como cubierto puede no ser un beneficio. superior o inferior, o las articulaciones relacionadas del hueso. • Serviciosbrindadosporundentistao cirujano oral para procedimientos dentales. • Dañoalosdientesnaturalescausadospor masticar o morder. • Hospitalizacionesparaadministraranestesia general, cuando la anestesia general no se considere médicamente necesaria. Atención médica a domicilio Los servicios de atención médica a domicilio excluidos incluyen, entre otros, los siguientes: • Serviciosdeagenciasquenosean una Agencia de atención médica a domicilio o Asociación de enfermeras visitantes certificadas. Cuidado dental Los servicios de cuidado dental excluidos incluyen, entre otros, los siguientes: • Serviciosparaelcuidadopersonal,por ejemplo: asistencia para caminar, bañarse, vestirse, alimentarse o preparar comida. • Frenosyotrosaparatososerviciospara enderezar los dientes (servicios de ortodoncia). • Dentaduraspostizas,puentes,coronas, revestimientos u otros servicios dentales, tratamiento de los dientes o las encías, o extracción de dientes, excepto para la atención suministrada si los dientes sufren lesiones accidentales. • Implantesdentalesosuextracción. • Serviciososuministrosparacualquier tipo de tratamiento de la articulación de la mandíbula (incluido el tratamiento de problemas de la articulación temporomandibular) o la forma en que se relacionan los dientes superiores con los inferiores (excepto cuando sea médicamente necesario). No debe interpretarse que este lenguaje excluirá los procedimientos quirúrgicos para cualquier afección que afecte directamente el hueso de la mandíbula • Atencióndecustodia. Implantes Excepto marcapasos cardíaco, lentes intraoculares, tornillos, tuercas, pernos, bandas, clavos, placas y clavijas utilizados para la fijación de fracturas u osteotomías y rodillas y caderas artificiales. Se excluyen los implantes cocleares y otros implantes quirúrgicos que se consideren experimentales y/o no médicamente necesarios. Consulte la Parte 9: Proceso de quejas formales y apelaciones, las secciones “Revisión médica independiente” y “Revisión médica independiente por negaciones de terapias experimentales o de investigación” si se negó su solicitud de servicios porque se determinó que eran experimentales o que no eran médicamente necesarios. 40 Parte 7 Servicios no cubiertos por Anthem Blue Cross Equipo médico y suministros Otros servicios Anthem Blue Cross no cubre los equipos médicos y suministros en los siguientes casos: Entre otros servicios excluidos se incluyen los siguientes: • Siseutilizansoloparasucomodidad, conveniencia o higiene. • Serviciosrecibidosantesdelafechade entrada en vigencia de la cobertura de la suscriptora. • Siseutilizanpararealizaractividadfísica. • Seutilizanparabrindarcomodidadala habitación o al hogar, como por ejemplo: aire acondicionado, filtros de aire, purificadores de aire, equipos para hacer ejercicios, spa, piscinas, elevadores y suministros para la higiene o el embellecimiento. • Suministrosdesechables,exceptolasbolsas de ostomía, los catéteres y suministros urinarios, según las pautas de cobertura de Medicare. • Equipoexperimentalodeinvestigación. • Másdeunequipoparaelmismofin. • Calzadocorrectorysoportesdearco(excepto para el calzado terapéutico para diabéticos). • Aparatosnorígidoscomosoporteselásticos para rodilla, corsés, medias elásticas (soportes) y portaligas. • Serviciosrecibidosdespuésdequefinaliza la cobertura de la suscriptora o del familiar elegible. • Todoslosserviciosolossuministrosqueno sean médicamente necesarios. • Atenciónquerecibiódeunproveedorde atención médica que no sea de AIM de Anthem Blue Cross, excepto en los casos de servicios de atención urgente o de emergencia, o según lo autorice Anthem Blue Cross. • Losprocedimientos,servicios,productos, medicamentos o dispositivos médicos, quirúrgicos (incluso implantes) u otros procedimientos de atención médica que reúnan los siguientes requisitos: - Son experimentales o de investigación - No están reconocidos conforme a los estándares médicos generalmente aceptados como seguros y eficaces para el tratamiento en cuestión • Aparatosdentales. • Máquinaselectrónicasdeproduccióndevoz. • Másdeundispositivoparalamismaparte del cuerpo. - Son obsoletos o no eficaces • Dispositivosquenotenganun propósito médico. • Modificacionesparaelhogaroelautomóvil. • Equiposdelujo. Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549 Línea TTY: 1-888-757-6034 Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336 Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424 Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidad auditiva o del habla. www.anthem.com/ca 41 Parte 7 Servicios no cubiertos por Anthem Blue Cross • TodoservicionoaprobadoporAnthem Blue Cross cuando se requiera una aprobación de Anthem Blue Cross; consulte la Parte 1: Cómo utilizar el Plan de salud Anthem Blue Cross EPO, en la sección Autorización previa (una aprobación de Anthem Blue Cross). y centros militares de tratamiento hasta donde la ley lo requiera). • Losserviciosolaatencióncubiertospor Medicare, si está inscrita en Medicare. • Cualquierserviciooartículoexcluido específicamente de la Parte 5: Servicios cubiertos por Anthem Blue Cross. • Medicamentosqueseutilizanconfines cosméticos o de embellecimiento y que no son médicamente necesarios. • Losserviciosquerecibaqueseanelegibles para el reembolso por parte del seguro o que estén cubiertos conforme a cualquier otro seguro o plan de salud. (Si está cubierto por otro plan de salud, ese plan pagará primero y luego pagará Anthem Blue Cross; el total de los dos pagos no puede superar el monto total permitido por Anthem Blue Cross; comuníquese con nosotros al 1-877-687-0549 para obtener más información. Si tiene discapacidad auditiva o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 1-888-757-6034). • Medicamentosqueobtieneenotropaís, salvo que estén relacionados con una atención médica urgente o de emergencia. • Jeringasoagujasquenosonrecetadaspor su médico. • Medicamentosqueseutilizanparaestimular el crecimiento del cabello. • Servicios,programasosuministrosparaperder peso, excepto el tratamiento médicamente necesario de la obesidad mórbida. • Vitaminas(exceptolasvitaminasprenatales recetadas y las vitaminas con fluoruro). • Medicamentospatentadosodeventalibre sin receta, incluidas jaleas anticonceptivas sin receta, ungüentos, espumas, preservativos, etc. • Atenciónqueustedrecibióporproblemas de salud relacionados con el trabajo, si se paga según los términos de la ley de Compensación para Trabajadores o una ley similar; si esa otra cobertura está disponible, Anthem Blue Cross proveerá beneficios según los términos de este programa sujeto a su derecho de gravamen u otra recuperación según las leyes aplicables. • Medicamentosquenorequierenuna receta escrita (excepto la insulina y los medicamentos para dejar de fumar). • Serviciosdecentrosdeemergenciapara afecciones que no son de emergencia, excepto los servicios para estabilizar al miembro o para examen médico de detección si el miembro consideraba razonablemente que existió una emergencia. • Serviciosquerecibióqueseanprestadospor una agencia gubernamental local, estatal o federal si usted no está legalmente obligado a pagarlos, excepto cuando la ley federal o estatal requiera expresamente que Anthem Blue Cross los page (Anthem Blue Cross pagará los servicios prestados por los Hospitales de la Administración de Veteranos • Transporteporavión,automóvil,taxiuotra forma de transporte público. • Artículospersonalesodecomodidadouna habitación privada en un hospital a menos que sea médicamente necesario. • Serviciosoptométricos. 42 Parte 7 Servicios no cubiertos por Anthem Blue Cross • Anteojosolentesdecontacto,exceptolos anteojos o lentes de contacto necesarios después de una cirugía de cataratas con la inserción de una lente intraocular, según se describe en la Parte 5: Servicios cubiertos por Anthem Blue Cross. • Medicamentosqueseutilizan con fines cosméticos y que no son médicamente necesarios. • Ejerciciosocularesyortóptica. • Losmedicamentosquenorequierenuna receta escrita (excepto la insulina y los medicamentos para dejar de fumar). • Medicamentospatentadosodeventalibre, incluidas jaleas anticonceptivas, ungüentos, espumas y preservativos. • Consultasporteléfonooporfax. • Suplementosdietarios,exceptoparael tratamiento de la PKU. • Suplementosdietarios(exceptolasleches maternizadas y los productos alimenticios especiales que se utilizan para tratar la fenilcetonuria [PKU]). Atención del embarazo y la maternidad Entre los servicios excluidos se incluyen los siguientes: • Losmedicamentosquenoobtieneenuna farmacia de la red de Anthem Blue Cross, excepto en casos de emergencia o como anticonceptivos de emergencia. • Tratamientosdefertilidad,como inseminación artificial y fertilización in vitro. • Diagnósticodeinfertilidad,salvoque se realice junto con los servicios de ginecología cubiertos. • Losmedicamentosobtenidosdeuna farmacia fuera de su área de servicio, salvo en casos de emergencia, incluidos los servicios de urgencia cuando esté fuera de su área de servicio, o anticonceptivos de emergencia. • Atencióndematernidaddeunamadre sustituta paga que se inscribió en el programa con fecha de entrada en vigencia del 1.º de febrero de 2012 o posterior. • Nosecubrenlosmedicamentosdemarca que tengan equivalentes genéricos, salvo que WellPoint Pharmacy Management apruebe la solicitud de su médico para una autorización previa por teléfono al 1-800-417-8164 o por fax al 1-800-357-9577. Medicamentos recetados Entre los medicamentos recetados excluidos se incluyen los siguientes: • Medicamentosexperimentalesode investigación, salvo que estén aceptados para el uso según los estándares de la comunidad médica. Si su médico solicita una autorización previa para un medicamento experimental o de investigación y Anthem Blue Cross niega la solicitud, usted puede apelar la decisión mediante el proceso de Revisión médica independiente (Independent Medical Review, IMR). Consulte la Parte 9: Proceso de quejas formales y apelaciones para obtener más información acerca de la IMR. Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549 Línea TTY: 1-888-757-6034 Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336 Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424 Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidad auditiva o del habla. www.anthem.com/ca 43 Parte 7 Servicios no cubiertos por Anthem Blue Cross Servicios profesionales Esta exclusión no se aplica a lo siguiente: • Cirugíareconstructivaparacorregiroreparar estructuras anormales del cuerpo causadas por defectos congénitos, anomalías del desarrollo, traumas, infecciones, tumores o enfermedades, en la medida en que sea posible para mejorar la función o crear una apariencia normal Entre los servicios profesionales excluidos se incluyen los siguientes: • Acupuntura. • Exámenesfísicosderutinasolicitadospara un trabajo, un campamento escolar o un programa deportivo. • Cuidadodelospiescomocortedeuñas, excepto cuando la atención médica podiátrica es médicamente necesaria. • Dispositivosprotésicosocirugíareconstructiva, incluidos dispositivos o cirugía para restaurar y alcanzar la simetría para usted, relacionados con una mastectomía. • Cirugíacosméticarealizadaparacambiaro remodelar las partes del cuerpo normales a fin de mejorar su apariencia. • Complicacionesquesuperanlaatención de seguimiento de rutina, como las complicaciones de la cirugía cosmética que pongan en riesgo la vida. • Cadacirugíasoloparacorregirlavisión (como la miopía). • Servicios,programasosuministrospara perder peso, excepto el tratamiento médicamente necesario de obesidad mórbida. Centros de enfermería especializada Entre los servicios de centros de enfermería especializada no cubiertos se incluyen los siguientes: • Necesidadquenoseamédicaderecibir atención de enfermería especializada, por ejemplo, ayuda con el cuidado personal, como ayuda para bañarse o alimentarse. • Atenciónpormásde100díasporañode beneficio en un centro autorizado. • Atencióndecustodia. 44 Parte 8 Cómo obtener medicamentos recetados Se proporcionan beneficios de la siguiente manera para medicamentos recetados obtenidos de farmacias autorizadas de la red o mediante nuestro programa de medicamentos de venta bajo receta por correo Express Scripts Inc. (ESI), por parte de miembros elegibles para recibir medicamentos recetados para pacientes ambulatorios conforme a esta Evidencia de Cobertura y Formulario de Divulgación Combinados. Los medicamentos genéricos serán dispensados por farmacias de la red. No se cubren los medicamentos de marca que tenga equivalentes genéricos, salvo que WellPoint Pharmacy Management apruebe la solicitud de su médico de una autorización previa. Comuníquese con Autorizaciones previas de ESI al 1-800-417-8164 o envíe un fax a Autorizaciones previas al 1-800-357-9577 si tiene alguna pregunta sobre los beneficios de medicamentos recetados o la autorización previa. ¿Qué puede recetar mi médico? Recibiremos las solicitudes de autorización previa y tomaremos una decisión antes de transcurrido un (1) día hábil, en función de la naturaleza de la afección médica del miembro. El farmacéutico puede dispensar al miembro un suministro de medicamento de emergencia por 72 horas si considera que es adecuado, y Anthem Blue Cross le pagará un reembolso a la farmacia por ese suministro de emergencia. Si se niega la solicitud de autorización previa, recibirá una carta de explicación con los motivos de la desaprobación y cualquier medicamento o tratamiento alternativo ofrecido. Si tiene una inquietud con respecto a los servicios de Anthem Blue Cross, comuníquese con un representante de Anthem Blue Cross al 1-877-687-0549. También puede presentar una queja formal para obtener una respuesta sobre cualquier inquietud que tenga con Anthem Blue Cross, incluida la apelación de la negación de una solicitud de autorización previa. Podemos enviarle por correo un formulario de quejas formales para que lo complete y presente. Para obtener información adicional, consulte la Parte 9: “Proceso de quejas formales y apelaciones”. Anthem Blue Cross utiliza una “lista de medicamentos preferidos” (Preferred Drug List, PDL). Esta es una lista de los medicamentos genéricos y de marca y los suministros preferidos por Anthem Blue Cross para la primera línea de terapia de medicamentos. El hecho de que un suministro o medicamento recetado simplemente figure en la PDL, no garantiza que su médico lo recetará para una afección específica. Un grupo de médicos y farmacéuticos actualiza esta lista de medicamentos cada tres meses. La actualización de esta lista ayuda a asegurar que los medicamentos incluidos son seguros y útiles. Si su médico considera que usted necesita tomar un medicamento que no figura en la lista, el médico puede solicitar una autorización previa. Si desea saber si un medicamento está incluido en la lista o si desea una copia de la PDL de Anthem Blue Cross, comuníquese con ESI al 1-866-297-1013. Si tiene discapacidad auditiva o del habla, puede comunicarse con la línea TTY del ESI al 1-800-905-9821. También puede visitar www.anthem.com/ca. Su médico es el único que puede decidir qué medicamento es mejor para usted. Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549 Línea TTY: 1-888-757-6034 Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336 Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424 Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidad auditiva o del habla. www.anthem.com/ca 45 Parte 8 Cómo obtener medicamentos recetados Se recomienda no intercambiar algunos medicamentos una vez que se comenzó a tomarlos. Estos medicamentos se llaman medicamentos de Índice terapéutico limitado (Narrow Therapeutic Index, NTI). Independientemente del estado de la PDL o la disponibilidad de los equivalentes genéricos, los medicamentos de NTI serán cubiertos conforme al beneficio de medicamentos recetados sin que el médico indique “no sustituir” o “dispensar como se indica”. Para obtener una lista de los medicamentos de NTI aplicables, comuníquese con WellPoint Pharmacy Management al 1-866-297-1013. Anthem Blue Cross. Si es una emergencia y no puede acudir a una farmacia de la red de Anthem Blue Cross, vaya a la farmacia más cercana y pida que nos llamen al 1-877-687-0549. El medicamento no estará cubierto si acude a una farmacia fuera de su área de servicio, salvo en casos de emergencia, incluidos servicios de urgencia, cuando se encuentre fuera de su área de servicio. Si necesita anticonceptivos de emergencia, puede obtenerlos en una farmacia de la red de Anthem Blue Cross. Anthem Blue Cross también cubre los anticonceptivos de emergencia de una farmacia fuera de la red en caso de una emergencia médica. Anthem Blue Cross cubrirá un medicamento recetado para un uso que no sea el que aprueba la Administración de Drogas y Alimentos (FDA), Puede comunicarse con nosotros al en los siguientes casos: 1-877-687-0549 si necesita ayuda para encontrar • SilaFDAhaaprobadoelmedicamento. una farmacia cercana o si tiene preguntas sobre • Sielmedicamentoesmédicamentenecesario sus beneficios de farmacia. Si tiene discapacidad auditiva o del habla, puede comunicarse con la para tratar una afección médica cubierta. línea TTY al 1-888-757-6034. • Sielmedicamentohasidoreconocidopara el tratamiento de dicha afección en literatura En caso de emergencias, acuda a la farmacia más cercana y pida que nos médica revisada por pares. llamen al 1-877-687-0549. Anthem Blue Cross controla los medicamentos que usted obtiene con la cobertura de Anthem Medicamentos recetados Blue Cross. Algunos medicamentos pueden ser Cuando obtenga un medicamento con perjudiciales si se ingieren juntos. receta en una farmacia de la red de Anthem A los efectos de este beneficio, la insulina y las vitaminas prenatales se considerarán medicamentos recetados. Dónde abastecer sus recetas Debe obtener los medicamentos recetados en una farmacia de la red de Anthem Blue Cross. Puede encontrar una farmacia de la red de Anthem Blue Cross si llama a las farmacias cercanas y pregunta si aceptan Anthem Blue Cross. El medicamento no será cubierto si acude a una farmacia que no esté en la red de Blue Cross, se le proporcionará un suministro del medicamento para 30 días. Usted puede obtener reabastecimientos si su médico lo especificó en la receta. Generalmente, la farmacia se comunicará con el médico para verificar si se pueden suministrar reabastecimientos. Para obtener más información sobre los medicamentos recetados cubiertos, consulte la Parte 5: Servicios cubiertos por Anthem Blue Cross en la sección “Medicamentos recetados”. 46 Parte 8 Cómo obtener medicamentos recetados Medicamentos de mantenimiento Los medicamentos de mantenimiento son aquellos que toma por un periodo superior a un mes, por ejemplo, anticonceptivos, o medicamentos recetados para afecciones crónicas, como diabetes, problemas de tiroides, asma o trastornos convulsivos. Si decide obtener un medicamento de mantenimiento en una farmacia de la red de Anthem Blue Cross, recibirá un suministro del medicamento para 30 días. Puede obtener su suministro de hasta 60 días del medicamento de mantenimiento mediante nuestro programa de medicamentos de venta bajo receta por correo, Express Scripts Inc. El médico debe emitir la receta para un reabastecimiento que no supere los 60 días, con hasta cinco reabastecimientos. Puede comunicarse con el Programa de medicamentos de venta bajo receta por correo al 1-866-297-1013 si tiene alguna pregunta o si necesita un formulario de inscripción/pedido. Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549 Línea TTY: 1-888-757-6034 Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336 Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424 Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidad auditiva o del habla. www.anthem.com/ca 47 Parte 9 Proceso de quejas formales y apelaciones Nuestro compromiso con usted es garantizar no solo una atención de calidad, sino un proceso de tratamiento de calidad. Esta calidad de tratamiento abarca desde los servicios profesionales prestados por los proveedores del plan hasta la gentileza ofrecida por nuestros representantes telefónicos. función corporal vital, usted o su médico pueden solicitar que Anthem Blue Cross acelere la revisión de la queja formal. Anthem Blue Cross evaluará su solicitud de revisión expeditiva y, si su queja formal califica como urgente, resolveremos la queja formal dentro de los tres (3) días de la recepción de su solicitud. Si tiene preguntas sobre los servicios que recibe de un proveedor del plan, sugerimos que primero analice el asunto con su médico. Si el problema persiste independientemente de cualquier servicio que reciba, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente de Anthem Blue Cross al 1-877-687-0549. Si tiene discapacidad auditiva o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 1-888-757-6034. No es necesario que presente una queja formal ante Anthem Blue Cross antes de solicitarle al Department of Managed Health Care (DMHC) que revise su caso de manera expeditiva. Si decide presentar una queja formal ante Anthem Blue Cross en la cual solicite una revisión expeditiva, Anthem Blue Cross le notificará inmediatamente por escrito lo siguiente: Queja formal Puede presentar una queja formal ante Anthem Blue Cross en cualquier momento. Para obtener una copia de la Política y procedimientos de quejas formales de Anthem Blue Cross, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente al número que aparece en el párrafo anterior. Para iniciar el proceso de queja formal, puede llamar, escribir o enviar un fax al plan a la siguiente dirección y número telefónico: ANTHEM BLUE CROSS PO BOX 60007 LOS ANGELES, CA 90060-0007 Número telefónico: 1-877-687-0549 Número de fax: 1-888-716-5183 1. Usted tiene el derecho de notificar al DMHC acerca de su queja formal que involucra una amenaza grave e inminente a su salud. 2. Le responderemos a usted y al DMHC con una declaración por escrito acerca del estado pendiente o la disposición de la queja formal a más tardar 72 horas después de la recepción de su solicitud para acelerar la revisión de la queja formal. Quejas culturales y lingüísticas Si cree que Anthem Blue Cross no cumplió sus necesidades culturales y lingüísticas, llámenos al 1-877-687-0549. Si tiene discapacidad auditiva o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 1-888-757-6034. Tiene derecho a recibir servicios de interpretación gratuitos. También puede visitar nuestro sitio web en: www.anthem.com/ca. Haga clic en “Miembros”. Revisión médica independiente Anthem Blue Cross acusará recibo de su queja formal antes de los cinco (5) días y la resolverá dentro de los treinta (30) días. Si su queja formal involucra una amenaza grave e inminente a su salud, incluidos, entre otros, dolor intenso, posible pérdida de la vida, una extremidad o una Si Anthem Blue Cross o un proveedor del plan negó, demoró o modificó la atención médica solicitada para usted, es posible que usted sea elegible para una Revisión médica independiente (Independent Medical Review, IMR). Si su caso es elegible y usted presenta una solicitud de 48 Parte 9 Proceso de quejas formales y apelaciones Para casos que no son urgentes, la organización de la IMR designada por el DMHC debe tomar la decisión dentro de los treinta (30) días posteriores a la recepción de su solicitud y los documentos que la respaldan. La organización de IMR debe tomar la decisión en un plazo de tres (3) días calendario, si se trata de casos urgentes que implican amenaza inminente y seria para su salud, como dolor intenso, o la pérdida potencial de la vida, de alguna extremidad o de alguna función corporal esencial. A solicitud de los expertos, el plazo se puede extender hasta tres (3) días si existe una demora para obtener todos los documentos necesarios. IMR ante el Department of Managed Health Care (DMHC), la información sobre su caso se presentará a un especialista médico que revisará la información suministrada y tomará una decisión independiente sobre su caso. Usted recibirá una copia de la determinación. Si el especialista de la IMR lo dispone, Anthem Blue Cross brindará cobertura de los servicios de atención médica. Puede acceder a la IMR en las siguientes situaciones: • Sisumédicoharecomendadounserviciode atención médica como médicamente necesario. • Siustedrecibióatenciónurgenteoservicios de emergencia que eran médicamente necesarios según determinó un médico. El proceso de IMR es adicional a cualquier otro procedimiento o recurso legal que pueda tener a su disposición. La decisión de no participar en el proceso de IMR podría provocar que usted perdiera cualquier derecho establecido por ley de entablar una demanda contra el plan en relación con la atención que se solicitó. Usted no debe pagar cargos por solicitud o procesamiento de una IMR. Tiene derecho a suministrar información que respalde su solicitud de IMR. Para obtener más información acerca del proceso de IMR, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente al 1-877-687-0549. Si tiene discapacidad auditiva o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 1-888-757-6034. • Siustedconsultóaunmédicodentrodel plan para recibir el diagnóstico o tratamiento de la afección médica que dio lugar a la revisión independiente. • SiAnthemBlueCrossounodelosmédicos del plan negó, modificó o demoró el servicio de atención médica en conflicto, en su totalidad o en parte, sobre la base de una decisión de que dicho servicio no es médicamente necesario. • Siustedpresentóunaquejaformalante Anthem Blue Cross y la decisión sobre el servicio en conflicto se mantiene o la queja formal continúa sin resolución pasados los treinta (30) días calendario. Si su queja formal califica para una revisión expeditiva, no es necesario que presente una queja formal ante Anthem Blue Cross antes de solicitar una IMR. Asimismo, en casos extraordinarios y urgentes, el DMHC puede dejar sin efecto la obligación de seguir el proceso de queja formal de Anthem Blue Cross. Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549 Línea TTY: 1-888-757-6034 Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336 Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424 Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidad auditiva o del habla. www.anthem.com/ca 49 Parte 9 Proceso de quejas formales y apelaciones Revisión médica independiente por negaciones de terapias experimentales/de investigación También puede tener derecho a una Revisión médica independiente, mediante el DMHC, cuando neguemos la cobertura de un tratamiento que determinamos que es experimental o de investigación. • Lenotificaremosporescritoacercadela posibilidad de solicitar una IMR de la decisión que niega una terapia experimental/ de investigación dentro de los cinco (5) días hábiles de la decisión de negar la cobertura. • Noesnecesarioqueparticipeenelproceso de queja formal de Anthem Blue Cross antes de solicitar una IMR de nuestra decisión de negar la cobertura de una terapia experimental/de investigación. • Siunmédicoindicaquelaterapiapropuesta sería significativamente menos efectiva si no se comienza pronto, la decisión de la IMR se tomará dentro de los siete (7) días de haber completado la solicitud de una revisión acelerada. Revisión del Departamento de Atención Médica Administrada El Departamento de Atención Médica Administrada de California es responsable de regular los planes de servicios de atención médica. Si tiene una queja formal contra Anthem Blue Cross, primero debe llamar a Anthem Blue Cross al 1-877-687-0549 y utilizar el proceso de queja formal antes de contactar al DMHC. Si tiene discapacidad auditiva o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 1-888-757-6034. El uso de este procedimiento de queja formal no prohíbe ningún derecho o recurso legal que pueda estar disponible. Si necesita ayuda con una queja formal que incluye una emergencia, una queja formal que no ha sido resuelta satisfactoriamente por Anthem Blue Cross o una queja formal que ha quedado sin resolver por más de treinta (30) días, puede llamar al DMHC parar obtener asistencia. También podría ser elegible para una Revisión médica independiente (IMR). Si usted es elegible para acceder a una IMR, el proceso implicará una revisión imparcial de las decisiones médicas tomadas por parte de un plan de salud respecto de la necesidad médica de brindar un servicio o tratamiento propuesto, las decisiones de cobertura para tratamientos de naturaleza experimental o de investigación, y las disputas de pago para los servicios médicos de emergencia y urgentes. El DMHC cuenta con un número telefónico gratuito, 1-888-HMO-2219, para recibir quejas relacionadas con los planes de salud. Si tiene dificultades auditivas o de habla, puede utilizar la línea TDD del DMHC, 1-877-688-9891 para comunicarse con el DMHC. En el sitio web del Departamento (www.hmohelp.ca.gov) encontrará formularios de queja, formularios para solicitar una IMR e instrucciones. El proceso de queja formal de Anthem Blue Cross y el proceso de revisión de quejas del DMHC son adicionales a cualquier otro procedimiento de resolución de disputas que usted tenga a su disposición y si usted no utiliza estos procedimientos, eso no impide que utilice cualquier otro recurso que le ofrezca la ley. Arbitraje vinculante Esta disposición de arbitraje obligatorio no se aplica a demandas colectivas. TODAS LAS DISPUTAS, INCLUIDAS, ENTRE OTRAS, AQUELLAS RELACIONADAS CON LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS CONFORME AL PLAN O TODAS LAS CUESTIONES RELACIONADA CON EL PLAN Y LAS RECLAMACIONES POR NEGLIGENCIA MÉDICA, DEBEN 50 Parte 9 Proceso de quejas formales y apelaciones RESOLVERSE MEDIANTE ARBITRAJE VINCULANTE, SI EL MONTO DE LA DISPUTA SUPERA EL LÍMITE JURISDICCIONAL DE LOS TRIBUNALES DE DEMANDAS DE MENOR CUANTÍA. El Código de Salud y Seguridad de California, Sección 1363.1, y el Código de Seguros, Sección 10123.19, requieren divulgaciones específicas en este aspecto, entre ellas la siguiente notificación: “Se entiende que toda disputa relacionada con negligencia médica, ya sea si estos servicios médicos prestados conforme al presente contrato eran innecesarios o no estaban autorizados o fueron prestados de manera inadecuada, negligente o incompetente, será determinada mediante su presentación a arbitraje según lo establece la ley de California y no por medio de un juicio o recurso de proceso judicial, salvo que la ley de California proporcione una revisión judicial de los procedimientos de arbitraje. Al celebrar este contrato, ambas partes renuncian a su derecho constitucional de dirimir cualquier disputa en un tribunal de justicia ante un jurado, y aceptan en cambio el uso del arbitraje”. USTED Y ANTHEM BLUE CROSS ACUERDAN ESTAR OBLIGADOS POR ESTA DISPOSICIÓN DE ARBITRAJE Y RECONOCEN QUE SE RENUNCIA AL DERECHO A UN JUICIO POR JURADOS PARA AMBAS DISPUTAS RELACIONADAS CON LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS CONFORME AL PLAN O CUALQUIER OTRA CUESTIÓN RELACIONADA CON EL PLAN Y CON LAS RECLAMACIONES POR NEGLIGENCIA MÉDICA. Los resultados del arbitraje serán definitivos y vinculantes salvo que las leyes estatales o federales estipulen la revisión judicial del procedimiento de arbitraje. El arbitraje lo inicia el miembro que presenta una demanda escrita en Anthem Blue Cross. El arbitraje será dirigido por los Servicios de Mediación y Arbitraje Judicial (Judicial Arbitration and Mediation Services, JAMS), de acuerdo con sus normas y procedimientos aplicables. Si por cualquier razón los JAMS no pueden dirigir el arbitraje, éste será dirigido por otra entidad de arbitraje neutral, por acuerdo del miembro y de Anthem Blue Cross, o por orden del tribunal, si el miembro y Anthem Blue Cross o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance no están de acuerdo. Los costos del arbitraje serán asignados según la Política de los JAMS sobre arbitrajes del consumidor. Si el arbitraje no es dirigido por los JAMS, los costos serán compartidos equitativamente por las partes, salvo en los casos de dificultad financiera extrema, en el momento de la solicitud a la entidad de arbitraje neutral a la que las partes han acordado, en esos casos, Anthem Blue Cross asumirá todo o parte de los costos de arbitraje. Envíe todas las demandas de arbitraje obligatorio por escrito a la siguiente dirección: ANTHEM BLUE CROSS PO BOX 60007 LOS ANGELES, CA 90060-0007 La Ley Federal de Arbitraje regirá la interpretación y el cumplimiento de todos los procedimientos conforme a la disposición de Arbitraje vinculante. Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549 Línea TTY: 1-888-757-6034 Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336 Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424 Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidad auditiva o del habla. www.anthem.com/ca Si la Ley Federal de Arbitraje no es aplicable o si no se requiere arbitraje para una reclamación en particular, se aplicarán los acuerdos para arbitraje de la ley estatal. 51 Parte 10 Si ya no podemos brindarle nuestros servicios • SiusteddañaoamenazacondañaraAnthem Blue Cross o a cualquier persona que trabaje con nosotros, o si daña o amenaza con dañar a cualquier proveedor de la red de Anthem Blue Cross o a cualquier persona que trabaje con ellos. A veces, Anthem Blue Cross o su proveedor seleccionado ya no pueden prestarle servicios. • Noestarácubiertoporelplansisemuda fuera del área de servicio de este plan. • PuedesolicitarleaAnthemBlueCrossla continuación de la atención por parte de un médico cuyo contrato con la red de Anthem Blue Cross finalizó si usted está recibiendo tratamiento por lo siguiente: Si ya no forma parte de nuestro plan, Anthem Blue Cross ya no pagará ningún servicio de salud, medicamento o suministro. ¿Qué sucede si ya no soy elegible para el programa AIM? – Una afección crónica grave o aguda – Un embarazo de alto riesgo Cuando usted ya no es elegible para el programa AIM, llame al 1-800-777-6000 para obtener información acerca de otras pólizas de Anthem Blue Cross que le puedan interesar. – Un embarazo en el segundo o tercer trimestre Dichos beneficios no se aplicarán a un proveedor cuyo contrato finalizó por una causa o razón disciplinaria, fraude u otra actividad criminal. Para obtener más información, comuníquese con nosotros al 1-877-687-0549. Si tiene discapacidad auditiva o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 1-888-757-6034. A veces, no podemos mantenerlo en nuestro plan Usted ya no formará parte de nuestro plan si el programa AIM anula su inscripción al programa. Consulte el manual que le envió el programa AIM. Este debería incluir instrucciones acerca de este proceso en la sección “Lo que debe saber después de inscribirse”. Además, ya no estará cubierto por nuestro plan si se anula su inscripción a Anthem Blue Cross. Podemos solicitar al programa AIM que haga esto. Podemos solicitar al programa que anule su inscripción en los siguientes casos: • Siustedincurreenfraudealutilizarlosservicios que arreglamos o si permite deliberadamente que otra persona incurra en fraude. Esto incluye permitir que otra persona utilice su tarjeta de Anthem Blue Cross. 52 Parte 11 Otros datos que quizá necesite saber Instrucciones anticipadas Cómo pagamos a nuestros proveedores Usted puede presentar un formulario con anticipación para decirle al médico u otro proveedor de atención médica qué hacer, o qué no hacer, si usted corriera peligro de morir. Se denomina “instrucción anticipada”. Usted puede cambiar o cancelar su instrucción anticipada en cualquier momento. Anthem Blue Cross EPO para AIM les paga a los médicos y proveedores de atención médica con la modalidad de pago por servicio. Eso significa que los médicos prestan servicios de atención médica a sus pacientes, luego envían una factura a Anthem Blue Cross por cada uno de los servicios que les brindan. Anthem Blue Cross y estos proveedores de atención médica acuerdan cuánto se paga por cada servicio. Anthem Blue Cross le paga a los hospitales y otros centros de atención médica de dos maneras diferentes: Los beneficios no son transferibles Usted es la única persona que tiene derecho a recibir beneficios conforme a esta Evidencia de cobertura. El derecho a los beneficios no puede ser transferido. El uso fraudulento de dichos beneficios puede provocar que se anule su inscripción a Anthem Blue Cross y/u otras acciones legales adecuadas. • Unmontofijodedineroporelservicioque Anthem Blue Cross y el hospital o centro acuerdan por adelantado. • Unamontodedineromenorporelservicio que Anthem Blue Cross y el hospital o centro acuerdan por adelantado (usted no es responsable de la diferencia). Conformidad con la ley Toda disposición de este plan que, a la fecha de entrada en vigencia, esté en conflicto con cualquier legislación, reglamentación u otra ley aplicable se modifica para ajustarse a los requisitos mínimos de dicha ley. Su médico puede obtener incentivos financieros por parte de Anthem Blue Cross. Puede solicitar a Anthem Blue Cross, a su médico o al grupo médico de éste un informe escrito de estos incentivos. Gastos que superan los beneficios Ni Anthem Blue Cross ni el programa son responsables del pago de ningún gasto el miembro realice que supere los beneficios brindados conforme a este plan. Forma o contenido de la Evidencia de cobertura Ningún agente o empleado de Anthem Blue Cross está autorizado a modificar los términos, las condiciones o los beneficios de esta Evidencia de cobertura. Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549 Línea TTY: 1-888-757-6034 Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336 Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424 Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidad auditiva o del habla. www.anthem.com/ca 53 Parte 11 Otros datos que quizá necesite saber Restricciones de otra cobertura Esta cobertura del plan de salud no está diseñada para duplicar beneficios a los que tienen derecho los miembros conforme a los programas gubernamentales, incluidos CHAMPUS/TRICARE, Medi-Cal o la Compensación para trabajadores. Al celebrar un acuerdo de inscripción, el miembro acepta completar y presentar a Anthem Blue Cross los consentimientos, las divulgaciones, las asignaciones y demás documentos que Anthem Blue Cross requiera en forma razonable para obtener o garantizar el reembolso conforme a CHAMPUS/TRICARE, Medi-Cal o a la Ley de Compensación para Trabajadores. Relación entre el miembro y el proveedor Sus médicos y otros proveedores prestarán todos los servicios profesionales cubiertos que sean médicamente necesarios de una manera que sea compatible con los deseos del miembro, siempre y cuando esto pueda realizarse de manera congruente con el juicio del médico en cuanto a los requisitos de la práctica médica adecuada. Es posible que algunos miembros se nieguen a aceptar procedimientos o tratamientos recomendados por su médico. Sin embargo, si un miembro se rehúsa a seguir un tratamiento o procedimiento recomendado, y el médico cree que no existen alternativas profesionales aceptables, usted será notificado al respecto. Ningún médico está obligado a brindar o autorizar un tratamiento que considere médicamente inaceptable. Cómo lo notificamos en caso de cambios Durante el año, podemos enviarle actualizaciones sobre cambios. Esto puede incluir actualizaciones del Directorio de proveedores, el Manual y la Evidencia de cobertura. Lo mantendremos informado y estamos a su disposición para responder cualquier pregunta que pueda tener. Llámenos al 1-877-687-0549 si tiene alguna pregunta acerca de los cambios en el plan. Si tiene discapacidad auditiva o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 1-888-757-6034. Donación de órganos Usted puede ayudar a salvar vidas y brindar a otros una oportunidad de tener una vida normal si se convierte en donante de órganos. Si tiene entre 15 y 18 años de edad, puede convertirse en donante al igual que un adulto, con el consentimiento escrito de su padre, madre o tutor. Puede cambiar de opinión sobre convertirse en donante de órganos en cualquier momento. A continuación, se mencionan algunos datos sobre la donación de órganos: • Cada3horasalguienmuereenlosEstados Unidos debido a la falta de donantes de órganos. • Cada27minutosalguienrecibeunórgano de un donante. • Losórganossepuedendonarytransportar al lugar donde se necesiten para realizar el trasplante, a veces a una distancia de más de 100 millas. • EnlosEstadosUnidos,másde95,000 personas están esperando órganos en este momento. 54 Parte 11 Otros datos que quizá necesite saber Participación pública Proceso de resarcimiento de terceros y responsabilidades de los miembros Tenemos una Comisión de relaciones con el consumidor/política pública (Consumer Relations/ Public Policy Committee) para colaborar con nuestra Junta directiva. Este grupo está formado por miembros de nuestro plan de salud, proveedores de nuestra red y un miembro de nuestra junta. Este grupo se asegura de que se considere la comodidad y dignidad de nuestros miembros. Garantiza que nuestros servicios sean de fácil acceso para nuestros miembros. La comisión brindará aportes sobre la Evaluación de necesidades culturales y lingüísticas. La comisión puede analizar la manera en la que utilizamos nuestros fondos. También pueden analizar las quejas que recibimos de nuestros miembros. El Comité de relaciones con el consumidor/política pública rinde cuentas a nuestra Junta directiva. Si desea ser considerado para ser miembro del Comité de relaciones con el consumidor/política pública, comuníquese con el servicio de atención al cliente al 1-877- 687-0549. Si tiene discapacidad auditiva o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 1-888-757-6034. Si los beneficios conforme a este contrato se brindan para tratar una lesión o una enfermedad causadas por un acto ilícito o una omisión de otra persona o de un tercero y siempre y cuando el miembro sea resarcido por los daños que surjan del acto ilícito o de la omisión antes de que Anthem Blue Cross tenga derecho al reembolso, el miembro acepta lo siguiente: • QuereembolsaráaAnthemBlueCrossel costo razonable de los servicios que esta haya pagado, según lo permita el Código Civil de California, sección 3040, inmediatamente después de cobrar el resarcimiento por daños y perjuicios, ya sea según la ley, un acuerdo o de otra manera. Recepción de información Para administrar reclamaciones en su nombre, tenemos derecho a recibir información de sus servicios o tratamientos de cualquier proveedor. Este derecho a recibir información está sujeto a todos los requisitos de confidencialidad aplicables. • Alpresentarunasolicituddecobertura,usted ha autorizado a los proveedores que brindan atención a que divulguen todos los datos relacionados con su atención, tratamiento y condición física, a pedido nuestro. • Ustedaceptaayudaraobteneresta información, de ser necesario. Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549 Línea TTY: 1-888-757-6034 Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336 Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424 Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidad auditiva o del habla. www.anthem.com/ca • Ustedpuedeteneraccesoasusregistros médicos según lo permite la ley. 55 Parte 11 Otros datos que quizá necesite saber Términos de la cobertura • QuecooperaráparaqueAnthemBlueCross ejerza su derecho de retención del valor razonable de los servicios prestados por esta, según lo permita el Código Civil de California, sección 3040. Que la retención de Anthem Blue Cross pueda solicitarse a la persona cuyo acto causó las lesiones o a su representante, o mediante un tribunal. Sus beneficios dependen de lo que está cubierto en la fecha en que recibe el servicio. Los servicios cubiertos por Anthem Blue Cross pueden ser cambiados sin su acuerdo. Le informaremos por correo sobre cualquier cambio que se produzca. • LacoberturaconformealprogramaAIM para la suscriptora es por la duración del embarazo e incluye los servicios por 60 días después del embarazo. Disposiciones sobre reembolso, si usted recibe una factura Si no informa a su médico u otro proveedor de atención médica que tiene cobertura con AIM, es posible que deba pagar las facturas. Si recibe una factura mientras tiene cobertura, actúe inmediatamente. Si no lo hace, el médico puede enviar la factura a una agencia de cobro. Si recibe una factura, siga estos pasos: • Sinecesitamoscomunicarlealgúncambio en el plan, lo haremos por lo menos 30 días antes del cambio. Nos comunicaremos con usted en la dirección que tenemos en nuestros registros. Si cambia de dirección, comuníquese con el programa AIM al 1-800-433-2611. • Llámenosal1-877-687-0549 para solicitar un formulario de reclamaciones del miembro. Si tiene discapacidad auditiva o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 1-888-757-6034. • Losserviciosqueprestamosestánsujetos a la ley que rigen el plan (División 1 del Título 28 del Código de Regulaciones de California). También estamos sujetos a los requisitos de la Ley de Planes de Servicios de Atención Médica Knox-Keene de 1975 (Capítulo 2.2 de la División 2 del Código de Salud y Seguridad de California) incluidas las modificaciones y las regulaciones aplicables. • Consigaunafacturadetalladadesumédicoo de otro proveedor de atención médica. • Envíelafacturadetalladaconunformulario de reclamaciones del miembro completo a la siguiente dirección: ANTHEM BLUE CROSS PO BOX 60007 LOS ANGELES, CA 90060-0007 Derecho de recuperación Cuando cualquier monto pagado por Anthem Blue Cross supere el monto debido conforme a esta Evidencia de cobertura, Anthem Blue Cross tiene derecho a recuperar el monto excedente del miembro, salvo que lo prohíba la ley. No duplicación de los beneficios que se brindan conforme a la compensación para trabajadores Si, según una Ley de Compensación para Trabajadores o de Responsabilidad del Empleador u otra ley similar, un tercero es responsable del costo, total o parcial, de los servicios médicos prestados por Anthem Blue Cross, proporcionaremos los beneficios conforme a este contrato en el momento en que se necesiten. El miembro aceptará que Anthem 56 Parte 11 Otros datos que quizá necesite saber Blue Cross retenga el monto de los beneficios médicos brindados por la compensación para trabajadores, hasta el valor razonable de los servicios provistos por esta. El derecho de retención puede ser solicitada al tercero responsable o a su representante, o mediante un tribunal. Para los fines de esta subsección, el valor razonable se determinará como el cargo usual, habitual o razonable por los servicios en el área geográfica donde se prestaron los servicios. Al aceptar la cobertura conforme a este acuerdo, los miembros aceptan cooperar en la protección del interés de Anthem Blue Cross conforme a esta disposición y a ejecutar y entregar a Anthem Blue Cross o a su testaferro todas y cada una de las asignaciones u otros documentos que sean necesarios o adecuados para ejecutar y proteger completamente los derechos de Anthem Blue Cross o su testaferro. Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549 Línea TTY: 1-888-757-6034 Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336 Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424 Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidad auditiva o del habla. www.anthem.com/ca 57 Parte 12 Sus derechos y responsabilidades de atención médica Como miembro de Anthem Blue Cross, usted tiene derecho a lo siguiente: • QuejarseacercadeAnthemBlueCross o la atención médica que recibe. • Recibirinformaciónsobresusderechos y obligaciones. • Presentarunaquejaounaquejaformalsi no se satisfacen sus necesidades culturales y lingüísticas. • Recibirinformaciónacercadelosservicios, los médicos y los especialistas de Anthem Blue Cross. • ApelarunadecisióndeAnthemBlueCross acerca de la atención médica que recibe. • Recibirinformaciónsobretodoslosdemás proveedores de atención médica. • Hacerrecomendacionessobrenuestra política de derechos y responsabilidades. • Hablarhonestamenteconsusmédicossobre todos los tratamientos adecuados para su afección, independientemente del costo o de su cobertura. Como miembro de Anthem Blue Cross, sus responsabilidades son las siguientes: • ProporcionaraAnthemBlueCross,sus médicos y demás proveedores de atención médica la información necesaria para tratarlo, en la medida de sus capacidades. • Usarintérpretesquenoseansusfamiliareso amigos (el intérprete se brindará sin costo). • Sertratadoconrespetoydignidadentodas las situaciones. • QuesuprivacidadseaprotegidaporAnthem Blue Cross, sus médicos y todos los demás proveedores de atención médica. • Saberquesemantendrálaconfidencialidad de la información sobre usted y que se usará solo para tratarlo. • Comprendersuafecciónyayudarasu médico a establecer objetivos de tratamiento acordados por ambos, en la medida de sus capacidades. • Seguirlosplanesquehaacordadocon sus médicos y otros proveedores de atención médica. • Respetarlaspautasdevidasaludable recomendadas por el médico y los demás proveedores de atención médica. • Estaracargodesuatenciónmédica. • Participaractivamenteenlatomade decisiones acerca de su atención médica. • Usarlasaladeemergenciasoloencasosde emergencia o según lo indique su proveedor. • Realizarunainstrucciónanticipada. • Tienederechoasugerircambiosensu plan de salud. 58 Parte 13 Definiciones A continuación, se explican algunos de los términos utilizados en este cuadernillo: Aparato protésico: es un dispositivo artificial que se utiliza para reemplazar una parte del cuerpo. Access for Infants and Mothers (AIM): es un programa estatal administrado por la Managed Risk Medical Insurance Board (MRMIB). Brinda servicios de atención de maternidad para mujeres que son elegibles y reúnen los requisitos de ingresos y pagan la contribución del miembro. Área de servicio: significa el área de servicio de Anthem Blue Cross. Esta área de servicios es el estado de California. Su área de servicio es el área geográfica que se encuentra dentro de los treinta (30) minutos de viaje o las quince (15) millas de donde vive o trabaja. Afección aguda: es una afección médica cuyos síntomas aparecen repentinamente a causa de una enfermedad, una lesión u otro problema médico. Dicha afección requiere atención médica inmediata y su duración es limitada. Afección crónica grave: es una afección médica causada por una enfermedad o por otro problema o trastorno médico grave, que persiste y no se cura totalmente, que empeora con el tiempo o que requiere tratamiento continuo para mantenerse en remisión o evitar el deterioro. Afección médica psiquiátrica de emergencia: significa un trastorno mental con síntomas agudos de gravedad suficiente para que represente un peligro inmediato para usted u otros, o quede inmediatamente incapacitado para obtener o usar alimentos, alojamiento o ropa debido al trastorno mental. Atención de custodia: es la atención que se brinda principalmente para satisfacer las necesidades personales del miembro. Incluye ayuda para caminar, bañarse o vestirse. También incluye la preparación de comida o dietas especiales, alimentación, administración de medicamentos (normalmente autoadministrados) o cualquier otra atención que no requiera continuar recibiendo servicios del personal médico. La atención de custodia no es un beneficio cubierto conforme a esta Evidencia de cobertura. Atención de emergencia: una emergencia es una afección médica o psiquiátrica, con síntomas graves (incluido el trabajo de parto o el dolor intenso) por la cual una persona prudente no experta con conocimiento promedio sobre salud y medicina, puede razonablemente creer que la falta de atención médica inmediata puede llevar a cualquiera de los siguientes: • Ponerenriesgosusalud(olasaluddesu bebé no nacido). Anthem Blue Cross: es un plan de servicios de atención médico regulado por el Departamento de Atención Médica Administrada de California y que tiene contrato con el programa para administrar este plan. • Causarincapacidadenunafuncióndelcuerpo. • Ocasionarladisfuncióndealgúnórganoo de alguna parte del cuerpo. Anular la inscripción: significa dejar de utilizar el plan de salud porque pierde la elegibilidad, deja el plan de salud o no paga la prima mensual. Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549 Línea TTY: 1-888-757-6034 Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336 Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424 Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidad auditiva o del habla. www.anthem.com/ca Año de beneficio: significa el periodo de doce (12) meses que comienza el 1.° de octubre de cada año a las 12.01 a. m. 59 Parte 13 Definiciones Fuera de su área de servicio, las emergencias incluyen servicios de urgencia para prevenir un grave deterioro de su salud a causa de una lesión o enfermedad imprevista, para la cual el tratamiento no se puede retrasar hasta que vuelva a su área de servicio. Atención para pacientes ambulatorios: significa que usted no tiene que pasar la noche en un hospital u otro centro para recibir la atención médica que necesita. Atención para pacientes internados: significa que usted tiene que pasar la noche en un hospital u otro centro para recibir la atención médica que necesita. Atención urgente: son los servicios necesarios para prevenir un grave deterioro de la salud de un miembro a causa de una enfermedad o lesión no prevista para la cual el tratamiento no se puede retrasar. Autorización previa: significa que, para estar cubiertos, determinados servicios deben estar autorizados por Anthem Blue Cross y por su médico antes de que usted reciba dichos servicios. Autorización: significa que, para estar cubiertos, determinados servicios deben estar autorizados por Anthem Blue Cross y por su médico antes de que usted reciba dichos servicios. Autorización previa significa que los servicios deben ser autorizados antes de recibirlos. Bebé: es el bebé de la suscriptora, que nace mientras la suscriptora está inscrita en el programa. Beneficios (servicios cubiertos): son aquellos servicios, suministros y medicamentos que un miembro tiene derecho a recibir conforme a los términos de este acuerdo. Un servicio no es un beneficio, incluso si figura como servicio o beneficio cubierto en este cuadernillo, si no es médicamente necesario o si no lo brinda un proveedor de Anthem Blue Cross con autorización, cuando se requiera. Centro de cirugía ambulatoria: es un centro quirúrgico independiente para pacientes ambulatorios que debe estar habilitado como clínica para pacientes ambulatorios, de acuerdo con las leyes locales y estatales, y debe cumplir con todos los requisitos de una clínica para pacientes ambulatorios que preste servicios quirúrgicos. Además debe respetar los estándares de acreditación de la Comisión Conjunta para la Acreditación de Organizaciones Sanitarias (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) o de la Asociación de Acreditación para el Cuidado de la Salud Ambulatoria (Accreditation Association of Ambulatory Health Care). Centro de enfermería especializada: es un centro autorizado por el Departamento de Servicios de Salud del Estado de California como “centro de enfermería especializada” para brindar atención de enfermería especializada para pacientes internados y servicios relacionados con los pacientes que requieren servicios médicos, de enfermería o de rehabilitación, pero que no requieren el nivel de atención que se brinda en un hospital. Cirugía cosmética: son procedimientos quirúrgicos realizados para cambiar o remodelar estructuras normales del cuerpo para mejorar su apariencia. Nota: la cirugía cosmética no se convierte en cirugía reconstructiva por razones psicológicas o psiquiátricas. Cirugía reconstructiva: significa una cirugía que se realiza cuando existe un problema en una parte del cuerpo, provocado por defectos de nacimiento, enfermedades o lesiones. Se realiza por razones médicas para que esa parte del cuerpo funcione mejor o para que tenga una apariencia relativamente normal. 60 Parte 13 Definiciones Continuidad de la atención: es el derecho que usted tiene a continuar viendo a su médico en ciertos casos, incluso si el médico deja su plan de salud o grupo médico. Enfermedad terminal: es una afección incurable o irreversible que tiene un alto grado de probabilidad de causar la muerte dentro de un (1) año o menos. Coordinación de beneficios (Coordination of Benefits, COB): significa que si usted está cubierto por otro plan de salud, los servicios que reciba conforme al programa AIM serán pagados primero por el otro plan y luego por el plan de salud de AIM. El total de los dos pagos no puede superar el monto total permitido por el plan de salud de AIM. Si desea más información sobre la COB, consulte el cuadernillo de Evidencia de cobertura del plan AIM. Enfermero de la salud mental psiquiátrica: es un enfermero registrado que tiene una maestría en enfermería de la salud mental y psiquiátrica, y que cumple con los criterios de calificación para registrarse, y está registrado como enfermero de la salud mental y psiquiátrica en la Junta de Enfermeros Registrados de California. Equipo médico duradero (Durable Medical Equipment, DME): son equipos médicos, como camas de hospital y sillas de ruedas, que se pueden utilizar una y otra vez. Determinación de prioridades: significa la evaluación de un miembro de AIM hecha por un médico o enfermero capacitados para determinar la urgencia de la necesidad de atención del miembro. Evidencia de Cobertura y Formulario de Divulgación Combinados (Evidence of Coverage and Disclosure Form, EOC): se refiere a este cuadernillo, que es la Evidencia de Cobertura y Formulario de Divulgación Combiandos que describe los servicios cubiertos y los servicios no cubiertos por su plan de salud. Dispositivo ortótico: es un soporte o aparato diseñado para asistir a una articulación o un músculo débil o ineficiente, o para mejorar la función de las partes móviles del cuerpo. Exclusión: significa servicios o tratamientos médicos, quirúrgicos u hospitalarios que el programa no cubre. Enfermedad mental grave (Severe Mental Illness, SMI): se refiere a una afección mental diagnosticada. SMI incluye lo siguiente: • Esquizofrenia Farmacia de la red: es una farmacia que cuenta con un acuerdo de farmacias de la red vigente con el plan de farmacias de Anthem Blue Cross en el momento en el que se prestan los servicios. • Trastornoesquizoafectivo • Trastornobipolar(antesllamadoenfermedad maniaco depresiva) • Trastornosdepresivosgraves • Trastornodepánico • Trastornoobsesivocompulsivo • Trastornogeneralizadodeldesarrollo o autismo Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549 Línea TTY: 1-888-757-6034 Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336 Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424 Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidad auditiva o del habla. www.anthem.com/ca • Anorexianerviosa • Bulimianerviosa 61 Parte 13 Definiciones Farmacia fuera de la red: es una farmacia que no cuenta con un acuerdo de farmacias de la red vigente con el plan de farmacias de Anthem Blue Cross en el momento en el que se prestan los servicios. Usted será responsable de pagar todos los medicamentos recetados que obtenga en una farmacia fuera de la red. Fecha de entrada en vigencia: es la fecha en que comienza su cobertura conforme a esta Evidencia de cobertura. Aparece en su tarjeta de identificación de Anthem Blue Cross. Gasto cubierto: es el gasto en que incurre un miembro por servicios cubiertos, pero que no supere el cargo usual y razonable ni los montos máximos establecidos en las secciones de beneficios aplicables de esta Evidencia de cobertura. Hospital contratante: es un hospital que tiene un acuerdo con el plan Anthem Blue Cross EPO en vigencia en el momento en que se prestan los servicios. Comuníquese con Anthem Blue Cross para determinar si un hospital contratado. Hospital: es un centro de atención médica autorizado por el estado de California y acreditado por la Comisión Conjunta para la Acreditación de Organizaciones de Atención Médica (Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations), ya sea como: (a) un hospital de atención de casos agudos; (b) un hospital psiquiátrico; o (c) un hospital que funciona principalmente para el tratamiento de alcoholismo o abuso de sustancias. No se incluyen los centros que funcionan principalmente como hogar de descanso u hogar para ancianos, o la parte de un centro de enfermería especializada de un hospital. Hospital participante: es un hospital que tiene un acuerdo de participante con el plan EPO vigente con Anthem Blue Cross en el momento en el que se prestan los servicios. Los hospitales participantes aceptan participar en los procedimientos establecidos para revisar la utilización de los servicios hospitalarios. No cubrimos los servicios hospitalarios que se determine que no son médicamente necesarios, según estos procedimientos de revisión de la utilización. La lista de los hospitales participantes está disponible cuando se la solicite. Lesión accidental: es un daño o una incapacidad física producto de un incidente específico inesperado provocado por un factor externo. La discapacidad o el daño físico deben haber ocurrido en un momento y lugar que se puedan identificar. Las lesiones accidentales no incluyen enfermedades ni infecciones, a menos que se trate de la infección de un corte o una herida. Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA): es una ley que protege sus derechos a obtener seguro médico y a la privacidad de sus expedientes médicos. Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL): es una lista de los medicamentos genéricos y de marca y los suministros preferidos por Anthem Blue Cross para la primera línea de terapia de medicamentos. El hecho de que un suministro o medicamento recetado simplemente figure en la PDL, no garantiza que su médico lo recetará para una afección específica. Madre sustituta paga: es una suscriptora que, antes de quedar embarazada, celebra un contrato para quedar embarazada y tener un bebé para que otra persona sea el padre, a cambio de una compensación monetaria, que no sean los gastos médicos o diarios reales. Managed Risk Medical Insurance Board (MRMIB): es la agencia del estado que dirige el programa Access for Infants and Mothers (AIM). 62 Parte 13 Definiciones Médicamente necesario: se refiere a procedimientos, suministros, equipos o servicios que se determine que cumplen con los siguientes requisitos: Miembro: es una persona que se ha inscrito en Anthem Blue Cross para recibir atención médica. En este cuadernillo, también se hace referencia al miembro como “usted”. Perturbación emocional grave (Serious Emotional Disturbance, SED): significa una afección mental diagnosticada en un niño, que no es un “trastorno de abuso de sustancias” ni un “trastorno del desarrollo”. Además, un niño con SED se comporta de una manera inadecuada para su edad. El departamento de salud mental de un condado decide si un niño tiene SED conforme a la ley de California (Código de Asistencia Social e Instituciones, Sección 5600.3(a)(2)). Al tomar esa decisión, el condado considera si un niño tiene ciertos problemas. Por ejemplo, dificultades para cuidar de sí mismo, problemas en la escuela o para relacionarse con su familia. El niño también podría tener otros problemas, como estar en riesgo de suicidio o violencia. También podría reunir los requisitos de Educación especial del estado. El condado también puede estudiar si el niño está en riesgo de ser alejado de su hogar y cuánto tiempo se espera que dure el trastorno. • Sonadecuadosparalossíntomas,el diagnóstico o el tratamiento de una afección médica. • Seproporcionanparaeldiagnósticoola atención directa y el tratamiento de la afección médica. • Cumplenconlosestándaresdelapráctica médica generalmente aceptada en la comunidad médica organizada. • Noserealizanprincipalmenteparala comodidad del médico del paciente u otro proveedor. • Eselprocedimiento,suministro,equipoo servicio más adecuado que puede brindarse de manera segura. Medicamento genérico recetado: es un preparado farmacéutico equivalente a uno o más medicamentos de marca. Debe estar aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos para demostrar que cumple con los mismos estándares de seguridad, pureza, concentración y eficacia que el medicamento de marca. Plan: es el plan Anthem Blue Cross EPO descrito en esta Evidencia de cobertura y administrado por Anthem Blue Cross para el estado de California. Receta: es una orden por escrito emitida por un médico. Medicamento recetado de marca: es un medicamento recetado que está patentado y lo produce un solo fabricante. Programa: significa el programa Access for Infants and Mothers (AIM). Medicamentos recetados de mantenimiento: son medicamentos recetados que se administran durante un periodo extendido para tratar una afección médica. Médico: es un médico en medicina (MD) o un médico en osteopatía (DO) autorizado para ejercer la medicina o la osteopatía en donde se brinde la atención. Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549 Línea TTY: 1-888-757-6034 Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336 Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424 Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidad auditiva o del habla. www.anthem.com/ca 63 Parte 13 Definiciones Proveedor de atención médica: se refiere a varias clases de médicos, especialistas y otros proveedores de atención médica cubiertos conforme a este plan (por ejemplo, cirujanos, médicos que tratan el cáncer o médicos que tratan partes específicas del cuerpo). Los proveedores deben cumplir con lo siguiente: • Enfermeroprofesionaloasistentedel médico: es un clínico que puede atenderlo, determinar cuál es su problema y tratarlo. • Obstetra/ginecólogo:esunmédicoquecuida la salud de las mujeres, incluidos el cuidado prenatal y el parto. • Tenerunaautorizaciónparaejercerla profesión en California. • Terapeutaocupacional:loayudaarecuperar las habilidades y actividades de la vida diaria después de una enfermedad o lesión. • Brindarleunservicioqueestécubiertopor este plan. • Pediatra:esunmédicoquesolotrataniños desde el nacimiento hasta la adolescencia. Entre algunos de los proveedores de atención médica encontramos los siguientes: • Fisioterapeuta:loayudaafortalecerelcuerpo después de una enfermedad o lesión. • Audiólogo:esunproveedorqueevalúa su audición. • Podólogooquiropedista:esunmédicoque cuida los pies. • Enfermeroparterocertificado:esunclínico que le brinda atención durante el embarazo y el parto. • Psicólogo:esunmédicoquetrata problemas mentales. • Enfermeroregistrado:cuentaconmás capacitación que un auxiliar de enfermería autorizado y están autorizados por el estado a ejercer ciertas tareas complejas junto con el médico. • Médicodefamilia:esunmédicoquetrata a personas de todas las edades por afecciones médicas comunes. • Médicogeneral:esunmédicoquetratalas afecciones médicas comunes. • Terapeutarespiratorio:loayudacon su respiración. • Auxiliardeenfermeríaautorizado: desempeña funciones de enfermería más complejas junto con el médico y tiene autorización del estado. • Consejeromatrimonial,familiareinfantil: es una persona que lo ayuda con los problemas familiares. • Asistentemédico:esunapersonasinlicencia que ayuda a los médicos a brindarle servicios médicos (también se denomina asistente médico certificado). • Enfermeroanestesista:esunenfermeroque administra la anestesia. • Logopeda:loayudaconelhabla.Agencia de atención domiciliaria de la salud y Asociaciones de enfermeros a domicilio: le brindan atención de enfermería especializada y otros servicios en su domicilio. Proveedor participante o proveedor del plan: es un médico, hospital, centro de enfermería especializada u otro profesional de atención médica autorizado, centro autorizado, o agencia de atención médica a domicilio autorizada que tiene un contrato vigente con Anthem Blue Cross para proporcionar servicios a sus miembros en el momento en el que se prestan los servicios. 64 Parte 13 Definiciones Queja formal: es una declaración verbal o escrita de disconformidad en relación con el plan y/o el médico, incluidos problemas con la calidad de la atención, e incluirá toda queja, disputa, solicitud de reconsideración o apelación formulada por un miembro o su representante. En el caso en que el plan no pueda distinguir entre una queja formal y una consulta, se considerará una queja formal. Remisión: es una recomendación del médico o asegurador para que un individuo reciba atención de un médico o centro diferente. Además, es una autorización para que el miembro de un plan de atención administrada reciba atención de un especialista u hospital. Generalmente, el médico regular del miembro debe proporcionar la remisión. Queja: también se denomina queja formal o apelación. Ejemplos de reclamaciones pueden ser los siguientes: Revisión médica independiente (Independent Medical Review, IMR): es una revisión de la negación del plan de salud de su solicitud de un servicio o tratamiento específico. (La revisión está a cargo del Departamento de Atención Médica Administrada y es realizada por expertos médicos independientes, y su plan de salud debe pagar el servicio si una IMR decide que lo necesita). • Cuandonopuederecibirunservicio, tratamiento o medicamento que necesita. • Cuandosuplanleniegaunservicioydice que no es médicamente necesario. • Cuandotienequeesperardemasiadopara una cita. Servicio experimental o de investigación: se trata de aquellos medicamentos, equipos, • Cuandorecibióunaatencióndeficienteolo procedimientos o servicios que están en fase trataron descortésmente. de prueba y se están sometiendo a estudios de laboratorio o con animales antes de realizar • Cuandosuplannoledevuelveloquetuvo pruebas con seres humanos, o para los cuales se que pagar por la atención de emergencia han completado los estudios de laboratorio y con o urgente. animales y se están realizando los estudios con • Cuandorecibeunafacturaqueconsideraque seres humanos, pero: no debería pagar. • Laspruebasnosehancompletado. Reglas del programa: son los estatutos, las • Todavíanoseestablecenlaeficacia leyes y las regulaciones de la junta que rigen el y la seguridad de dichos servicios en programa. Estas determinan los requisitos, los seres humanos. derechos y las obligaciones de los miembros. Los estatutos figuran en la Parte 6.3 de la División 2 • Elusodelservicionosehageneralizado. (desde la Sección 12695) del Código de Seguros de California, y las regulaciones de la Junta aparecen en el Capítulo 5.6 del Título 10 del Código Administrativo de California. Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549 Línea TTY: 1-888-757-6034 Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336 Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424 Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidad auditiva o del habla. www.anthem.com/ca 65 Parte 13 Definiciones Servicios cubiertos: son servicios o suministros médicamente necesarios que los miembros tienen derecho a recibir conforme a este plan y que se detallan en las secciones de beneficios de esta Evidencia de cobertura. Servicios de atención de la salud mental: significa psicoanálisis, psicoterapia, asesoramiento, administración médica u otros servicios que generalmente son proporcionados por un psiquiatra, psicólogo, trabajador social clínico autorizado o terapeuta de matrimonios y familias, para el diagnóstico o tratamiento de los trastornos mentales o emocionales o los problemas mentales o emocionales que están relacionados con una enfermedad, lesión o cualquier otra afección. Tiempo de espera para la determinación de prioridades: es el periodo de espera para hablar por teléfono con un médico o un enfermero capacitados para evaluar a un miembro de AIM que puede necesitar atención. Trabajo de parto: significa que no hay tiempo suficiente para trasladar de manera segura al miembro a otro hospital antes de que nazca el bebé, o que trasladar al miembro puede implicar una amenaza a la salud y seguridad del miembro o del niño no nacido. Unidades de cuidados especiales: se refiere a áreas especiales de un hospital con personal altamente calificado y equipos especiales para afecciones agudas que requieren tratamiento y observación constantes. Usual y razonable: es un cargo, según determina anualmente Anthem Blue Cross, que se encuentra dentro del rango de tarifas aceptables facturadas por la mayoría de los médicos por un procedimiento dado en una región geográfica determinada, o bien un cargo que se justifica sobre la base de la complejidad o gravedad del tratamiento para un caso específico. 66 Mapa del área de servicio del Plan Programa Access for Infants and Mothers (AIM) de Anthem Blue Cross Anthem HMO Anthem EPO No cubierto por Anthem * Excepto la Isla Catalina. 67 Notificación de Prácticas de Privacidad de la HIPAA La fecha de entrada en vigencia original de esta notificación fue el 14 de abril de 2003. La fecha de revisión más reciente se indica al pie de página de la presente. Lee esta notificación impresa detenidamente. Esta notificación te informa quién puede ver tu información de salud con o sin tu aprobación. También te informa acerca de tus derechos para ver y modificar tu información. La información acerca de tu salud y dinero es privada. La ley establece que debemos proteger este tipo de información para nuestros miembros. Esto corresponde si en este momento eres miembro o si solías serlo. Obtenemos información sobre ti de la Oficina de Planificación y Política de Medicaid (Office of Medicaid Policy and Planning) o de la Oficina del Programa de Seguro de Salud para Niños (Office of Children’s Health Insurance Program) una vez que reúnas las condiciones y te inscribas en nuestro plan de salud. También la obtenemos de tus médicos, clínicas, laboratorios y hospitales para poder aprobar y pagar tu atención médica. La ley federal establece que debemos informarte lo que la ley estipula que debemos hacer para proteger la información que nos proporcionan, que se encuentra por escrito o guardada en una computadora. También debemos informarte cómo la protegemos. Protegemos la información de este modo: }}Si se trata de información en soporte impreso (denominada física): — Cerramos con llave nuestras oficinas. — Destruimos documentos con información de salud para que nadie pueda acceder a ellos. }}Si se trata de información guardada en una computadora (denominada técnica): — Utilizamos contraseñas de manera tal que únicamente las personas autorizadas puedan acceder a ella. — Utilizamos programas especiales para controlar nuestros sistemas. Si se trata de información utilizada o divulgada por personas que trabajan para nosotros, médicos o el estado: — Preparamos normas para proteger la información (denominadas políticas y procedimientos). — Capacitamos a las personas que trabajan para nosotros para que cumplan con las normas. }} ¿Cuándo podemos utilizar y divulgar tu información de salud? En ocasiones, podemos utilizar y divulgar tu información sin tu aprobación, por ejemplo: Para tu atención médica — Para ayudar a que médicos, hospitales y otras personas te brinden la atención que necesitas. }} Para el pago — Para divulgar información a los médicos, las clínicas y otras personas que nos facturarán por tu atención. — Cuando decimos que pagaremos la atención médica o los servicios antes de que los recibas. }}Por motivos comerciales de atención médica — Para ayudar con auditorías, programas contra el abuso y el fraude, la planificación y el trabajo diario. — Para encontrar maneras de mejorar nuestros programas. }}Por motivos de salud pública — Para ayudar a funcionarios de salud pública a evitar que las personas se enfermen o lastimen. }}A otras personas que te ayuden con la atención médica o que estén a cargo del pago de ella — A tu familia o a una persona de tu elección que te ayude con tu atención médica o que está a cargo del pago de esta, si nos das tu aprobación. }} — A alguien que te ayude con tu atención médica o que está a cargo del pago de esta, si no puedes expresarte por ti mismo y es lo mejor para ti. Debemos obtener tu aprobación por escrito antes de utilizar o divulgar tu información por motivos que no sean tu atención, pagos, operaciones comerciales diarias, investigaciones u otras actividades no descritas en la presente. Otros motivos podrían ser para venderla o utilizarla para venderte algo en particular. Debemos obtener tu aprobación por escrito antes de divulgar las notas de psicoterapia de tu médico acerca de ti. Puedes informarnos por escrito que deseas retirar tu aprobación escrita. No podemos retirar la información que ya hayamos utilizado o divulgado cuando obtuvimos tu aprobación, pero dejaremos de utilizarla y divulgarla en el futuro. Otras maneras en las que podemos utilizar tu información o en las que la ley establece que debemos usarla }}Para ayudar a la policía y a otras personas que garantizan que otros cumplan las leyes Para informar casos de abuso y negligencia. }}Para ayudar al tribunal cuando se nos solicite hacerlo. }} Para responder a documentos legales. }}Para brindar información a las agencias de supervisión de la salud para actividades como auditorías o exámenes. }}Para ayudar a forenses, examinadores médicos o directores de funerarias a averiguar tu nombre y la causa de tu muerte. }}Para brindar ayuda cuando hayas solicitado donar tus órganos para investigación científica. }} Para la investigación. }}Para evitar que tú u otras personas se enfermen o lastimen gravemente. }}Para ayudar a las personas que trabajan para el gobierno con determinadas tareas. }}Para ofrecer información para la compensación de trabajadores si te enfermas o lastimas en el trabajo. }} ¿Cuáles son tus derechos? }}Puedes solicitar ver tu información de salud y obtener una copia de esta. Sin embargo, no contamos con tus expedientes médicos completos. Si deseas obtener una copia de tu expediente médico completo, solicítasela a tu médico o clínica de salud. }}Nos puedes solicitar que modifiquemos por ti el expediente médico que tenemos si consideras que hay información incorrecta o que falta información. }}En ocasiones, puedes solicitarnos que no divulguemos tu información. Sin embargo, no estamos obligados a aceptar tu solicitud. }}Puedes solicitarnos que enviemos información de salud a una dirección diferente de la que tenemos o por otro medio. Podemos hacer esto en caso de que el envío de la información a la dirección que tenemos implique algún peligro para ti. }}Puedes solicitarnos que te informemos todas las veces durante los últimos 6 años que hemos divulgado tu información de salud a un tercero. Aquí no se incluirán las veces que la hemos divulgado por motivos de atención médica, pago, operaciones comerciales de atención médica diarias u otras veces. }}Puedes solicitar una copia impresa de esta notificación en cualquier momento, incluso si la solicitaste por correo electrónico. }}Si pagas la factura completa por un servicio, puedes solicitarle a tu médico que no comparta la información acerca de ese servicio con nosotros. ¿Qué debemos hacer? }}La ley establece que debemos mantener la privacidad de tu información de salud, a excepción de los casos descritos en esta notificación. }}Debemos informarte lo que establece la ley que debemos hacer acerca de la privacidad. }}Debemos hacer lo que describimos que haremos en esta notificación. }}Debemos enviarte tu información de salud a otra dirección o enviártela por otro medio diferente al correo regular si lo solicitas por motivos entendibles, por ejemplo, si te encuentras en peligro. }}Debemos informarte si tenemos que divulgar tu información después de que nos hayas solicitado no hacerlo. Si las leyes estatales establecen que debemos hacer algo más de lo que hemos mencionado en la presente, cumpliremos con esas leyes. }}Debemos informarte si consideramos que no se ha mantenido la privacidad de tu información. }} ¿Qué sucede si tienes alguna pregunta? Si tienes preguntas acerca de nuestras normas de privacidad o deseas ejercer tus derechos, llámanos al Servicio de Atención al Cliente al 1-877-687-0549. Si eres sordo o tienes impedimentos auditivos, debes comunicarte con la línea TTY al 1-888-757-6034. ¿Qué sucede si tienes un reclamo? Estamos aquí para ayudarte. Si consideras que no se ha protegido tu información de salud, puedes llamar al Servicio de Atención al Cliente o comunicarte con el Departamento de Salud y Servicios Humanos. Nada malo te sucederá si presentas una queja formal. Escribe al Departamento de Salud y Servicios Humanos: Office for Civil Rights U.S. Department of Health & Human Services 50 United Nations Plaza - Room 322 San Francisco, CA 94102 Nos reservamos el derecho de modificar esta notificación y las maneras en las que protegemos tu información de salud. Si eso sucede, te informaremos los cambios en un boletín informativo. También los publicaremos en el sitio web en anthem.com/ca. Tal como te informamos en nuestra notificación de la Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA), debemos cumplir con las leyes estatales si establecen que debemos hacer algo más de lo que indica la ley de privacidad federal de la HIPAA. En esta notificación se explican tus derechos y lo que las leyes estatales establecen que debemos hacer. Anthem Blue Cross es el nombre comercial de Blue Cross of California. Licenciatario independiente de Blue Cross Association. ® ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. El nombre y el símbolo de Blue Cross son marcas registradas de Blue Cross Association. 092313 0009589AIM-MRMIPSPN 06/13
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