1. Ingeniería

Capítulo
23
Perforación visceral
Carmen Casamayor, Nieves Sánchez
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo.
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
INTRODUCCIÓN
La perforación macro o microscópica de una víscera hueca condiciona el derrame de contenido gastrointestinal hacia el abdomen, provocando la aparición
de los signos y síntomas propios de la peritonitis.
Se estima que entre un 5-10% de los cuadros de abdomen agudo implican
la perforación de una víscera hueca (PV). Algunos pacientes debutan con un
cuadro de abdomen agudo como primera manifestación. En otros la perforación representa la culminación de otros síndromes (inflamación, isquemia o
distensión). Las causas son múltiples (tabla 1) siendo las más frecuentes la
perforación de un ulcus gastroduodenal y la secundaria a una diverticulitis
sigmoidea complicada.
La historia natural de una PV conlleva la aparición de una peritonitis bacteriana
polimicrobiana secundaria cuya gravedad (tabla 2) depende de la condición
basal del paciente (reserva funcional, estado nutricional, enfermedades asociadas y situación inmunológica), de la lesión inicial (naturaleza y virulencia de
los gérmenes contaminantes) y del tiempo de contaminación (tras 6-8 horas
una peritonitis aséptica pasa a ser contaminada). Factores coadyuvantes como
la existencia de cuerpos extraños, moco, sangre o jugo pancreático retardan la
depuración bacteriana y agravan el cuadro.
La historia clínica y el examen físico siguen siendo la piedra angular para el
diagnóstico (el lector puede consultar las claves que proporciona la historia,
examen físico, pruebas de laboratorio y exploraciones de imagen en el diagnóstico del dolor abdominal agudo de los capítulos 13-15). La atención por
parte de un equipo multidisciplinar (médico de urgencias, cirujano, radiólogo
y en ocasiones intensivista) permite discernir aquellos pacientes que requieren una actuación quirúrgica urgente, de aquellos otros que precisan pruebas
complementarias o que vayan a beneficiarse de un tratamiento conservador.
Aun hoy la mortalidad de la PV puede alcanzar el 30-50% en dependencia del
impacto sistémico y de la demora en el tratamiento. Las edades extremas, la
inmunosupresión y la complicaciones de actuaciones quirúrgicas previas son
factores que gravan el pronóstico.
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Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
DIAGNÓSTICO ALGORITMO 1
1. El síntoma cardinal de la PV es el dolor propio de un abdomen agudo. La
anamnesis permite recoger información esencial para discernir la etiología del
cuadro, incluyendo antecedentes médicos-quirúrgicos, traumatismos y consumo
de fármacos (AINE). En el ulcus perforado, el dolor se localiza típicamente en el
área de la ruptura y es de comienzo abrupto, súbito y de intensidad extrema. A
menudo se describe como transfixivo (“en puñalada”) o irradiado al hombro (irritación diafragmática). Las perforaciones que tienen su origen en otros órganos
suelen tener un inicio más insidioso. Otros síntomas asociados incluyen náuseas,
vómitos de aparición tardía, anorexia, sed intensa y disnea en las perforaciones
esofágicas. La PV que complica el postoperatorio de una cirugía abdominal cursa
con signos de disfunción multiorgánica precoz, asociados a la identificación de
gérmenes gram negativos en los hemocultivos.
2. El paciente transmite sensación de gravedad, permanece inmóvil, en acti-
tud antiálgica y con una respiración superficial. La irritación local del peritoneo
produce hipersensibilidad a la palpación, rigidez (“vientre en tabla”), percusión
dolorosa y distensión por íleo. La pérdida de matidez hepática sugiere la presencia de neumoperitoneo. El ulcus con penetración en el páncreas puede producir
hemorragia en ausencia de signos de irritación. El tacto rectal puede ser doloroso
(líquido en Douglas), con sensación de masa o protusión. La aparición de palidez,
fiebre, taquicardia, taquipnea, sudoración, obnubilación, oliguria y shock reflejan
enfermedad sistémica debida a peritonitis generalizada y colapso periférico por
exudación masiva de plasma al abdomen.
3. La analítica suele mostrar alteraciones inespecíficas que reflejan la gravedad de la inflamación: leucocitosis con aumento de formas inmaduras, aumento
del valor hematocrito por hemoconcentración, acidosis metabólica y alteraciones
electrolíticas. Es común observar un leve aumento de amilasa sérica.
4. La Rx simple de tórax y abdomen en bipedestación o en decúbito lateral
con rayo horizontal puede mostrar íleo o aire libre bajo las cúpulas diafragmáticas en la mitad pacientes. Un neumoperitoneo importante sugiere un origen
cólico.
5. Numerosas pruebas de imagen permiten certificar el diagnóstico de PV. La
que proporciona mayor sensibilidad y especificidad (> 90-95%) es la TC helicoidal o con técnica multicorte. Hallazgos a favor de PV son la presencia de líquido
libre, aire extraluminal, extravasación de contraste y signos inflamatorios en el
foco primario. Otras exploraciones útiles son la US, que en algunos pacientes
evita la necesidad de una TC, el tránsito digestivo con contraste hidrosoluble, y
la paracentesis. En ocasiones es el endoscopista quien descubre la perforación
durante la exploración (polipectomía, CPRE o extracción de cuerpo extraño).
210
23 - Perforación visceral
Actitud ante el abdomen agudo con
sospecha de perforación visceral
1
2
Exploración física
Historia clínica minuciosa
Sospecha de PERFORACIÓN VISCERAL
Pruebas complementarias rutinarias
3
Analítica
Radiología simple
4
Electrocardiograma
Neumoperitoneo
No neumoperitoneo
Valoración por cirugía
Ecografía abdominal
5
PERITONITIS
Exploración no
concluyente
Líquido libre
Tratamiento
conservador
Empeoramiento
Intervención
quirúrgica
Normal
TC abdominal
doble contraste
Buena
evolución
Normal
Patológica
Continuar
tratamiento
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Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
TRATAMIENTO ALGORITMO 2
1. El tratamiento inicial incluye reposo intestinal, hidratación iv y antibiotera-
pia de amplio espectro para cubrir los gérmenes aerobios y anaerobios más frecuentes. Algunos pacientes requieren O2 para mejorar la perfusión tisular, sonda
vesical para controlar la diuresis y, en caso de íleo, aspiración nasogástrica. La
nutrición parenteral es útil para aquellos que van a recibir tratamiento conservador. Los casos más graves requieren ingreso en UCI para asegurar la detección
y manejo precoz del fallo orgánico y la administración de fármacos vasoactivos.
El objetivo es mantener siempre PA sistólica > 100 mmHg, frecuencia cardiaca <
110 lpm, diuresis > 0,5 ml/minuto y Sat O2 > 95%.
2. La opinión del cirujano es esencial en todos los casos de PV. Algunos
pacientes pueden beneficiarse de un manejo conservador. Entre ellos, aquellos
que presentan dolor abdominal leve, sin signos de peritonitis, tumor o isquemia
y aquellos que presentan un colon preparado, y son diagnosticados de forma
precoz (< 24 horas). El paciente debe ser reevaluado de forma seriada, idealmente por el mismo equipo. El tratamiento no quirúrgico incluye la colocación de
prótesis esofagogástricas o el drenaje percutáneo de colecciones.
3. La certeza de peritonitis supone una auténtica urgencia quirúrgica. El
tratamiento tiene tres objetivos: 1) Identificar y controlar el origen de la contaminación (limpieza mecánica de la cavidad abdominal con suero salino);
2) Tratar la enfermedad subyacente y 3) Prevenir la infección recurrente. La vía de
acceso puede ser laparoscópica o laparotómica y depende de diferentes factores:
la experiencia del cirujano, la posibilidad de un diagnóstico incierto, el tiempo
de evolución, la extensión de la perforación, la estabilidad hemodinámica del
paciente y/o la existencia de signos de sepsis o shock.
4. La laparotomía se realiza por línea media cuando la peritonitis es difusa.
Permite el tratamiento del foco primario (sutura simple con o sin parches epiplóicos, resección completa o parcial de la víscera afecta, ostomías...) y el lavado
de toda la cavidad abdominal con la intención de eliminar detritus y cuerpos
extraños, a la vez que disminuir la carga bacteriana.
5. La laparoscopia está indicada cuando el diagnóstico diferencial no es claro
o puede servir de guía para una incisión posterior. Requiere personal entrenado
e instrumental específico y es adecuado en pacientes con un tiempo de evolución corto, peritonitis localizada, perforaciones de pequeño tamaño o aquellas
secundarias a instrumentación. Complicaciones postquirúrgicas no infrecuentes
incluyen abscesos residuales, infección de herida, dehiscencia anastomótica o
formación de fístulas que, a menudo, hacen necesaria una nueva intervención.
212
23 - Perforación visceral
Tratamiento de la perforación visceral
1
Medidas iniciales
básicas (tratamiento
de soporte)
[URGENCIAS]:
Dieta absoluta
Reposición
hidroelectrolítica
Antibioterapia de amplio
espectro endovenosa
Analgesia
Sonda nasogástrica
Sonda vesical
Nutrición
4
Valoración por cirugía
3
Laparotomía
Peritonitis fecal
Inestabilidad
Larga evolución
Cáncer o isquemia
2
Tratamiento
conservador:
Prótesis
Drenajes percutáneos
de colecciones
Tratamiento
quirúrgico:
Control del foco
primario
Lavado de
cavidad
abdominal
Tto definitivo
Evitar
recurrencia
Laparoscopia
Fracaso
Éxito
5
Peritonitis
localizada
Exploración
Poca evolución
Instrumentación
Cirugía en un tiempo
Cirugía diferida
Tratamiento médico
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Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
Figura 1. TC toracoabdominal que muestra enfisema subcutáneo en cuello,
neumomediastino, neumotórax y neumoperitoneo en un varón de 68 años. La realización
de una endoscopia de urgencia para extraer un voluminoso cuerpo extraño impactado en
esófago terminal desencadenó la rotura del mismo. La identificación precoz del problema
por parte del digestólogo llevó al paciente al quirófano de inmediato procediendo a
la reparación del mismo mediante sutura simple y plastia gástrica por laparotomía. El
paciente no presentó ninguna complicación.
Errores comunes en la práctica clínica
1.
Hasta un 47% de los casos de perforación visceral en el anciano no son correctamente diagnosticados. Ello obedece a diversos factores, incluyendo las dificultades que comporta realizar una historia clínica correcta en pacientes con deterioro cognitivo e hipoacusia, la hiposensibilidad visceral y la menor expresividad
biológica de la respuesta inflamatoria (recuento leucocitario… etc). Es por ello, por
lo que la realización de pruebas de imagen (US/TC) disminuye la tasa de error en
este escenario.
2.
Durante largo tiempo se ha recomendado no administrar analgésicos para
mitigar la intensidad de un dolor abdominal agudo con el fin de no enmascarar la
semiología clínica y la causa del dolor. Estudios más recientes demuestran que el
empleo juicioso de analgesia es humano, necesario y no enmascara de forma determinante los signos y síntomas que conducen finalmente al diagnóstico.
214
23 - Perforación visceral
3.
El hallazgo de neumoperitoneo (NP) en una prueba de imagen no es sinónimo
de urgencia quirúrgica, ni su presencia es obligada para asegurar el diagnóstico,
especialmente en las perforaciones del colon, donde el NP puede ser difícilmente
reconocible. Existen otras causas abdominales que pueden explicar este signo, como
la neumatosis quística, y otras de origen respiratorio (neumonía, enfisema, cáncer de
pulmón, tuberculosis, neumotórax, o neumomediastino) o ginecológicas (infecciones
pélvicas, postoperatorio y postparto). Ninguna de ellas se beneficia de la laparotomía.
Tabla 1. Causas de perforación visceral
LocalizaciónEtiología
Esófago
Cuerpos extraños, yatrogenia por endoscopia, síndrome de
Boeerhäve, complicaciones de la enfermedad por reflujo
gastroesofágico
Estómago/duodeno
Ulcus péptico, tumores
Vesícula/vía biliar
Colecistitis aguda complicada, traumatismo abdominal
cerrado, quistes coledocianos, instrumentación, tumores,
lupus eritematoso sistémico
Yeyuno/íleon
Apéndice
Colon
Cuerpos extraños, traumatismo penetrante, tumores,
oclusión (bridas, vólvulos, tumores), diverticulitis, úlceras
medicamentosas, enfermedad inflamatoria intestinal,
isquemia, linfoma, infecciosas (TBC, citomegalovirus, sífilis,
fiebre tifoidea)
Apendicitis aguda complicada, tumores, impactación
cuerpos extraños
Diverticulitis, cáncer, colitis isquémica, enfermedad
inflamatoria, vólvulo, traumatismos, cuerpos extraños,
úlcera estercorácea, perforación espontánea
Otras localizaciones
Perforación vesical por tumores, traumatismos, obstrucción
prostática o TBC
Lesión de trompas por abscesos tuboováricos o embarazo
ectópico Rotura de cuerpo lúteo ovárico o síndrome de
Mittelschmerz
Tabla 2. Gravedad de la peritonitis según el origen de la perforación visceral
GravedadEtiología
Mortalidad
Leve
Apendicitis, ulcus perforado,
salpingitis
Menor al 10%
Moderada
Grave
Diverticulitis localizada, perforación no isquémica de intestino delgado, colecistitis
Perforación de intestino grueso, isquemia de intestino delgado, complicaciones postquirúgicas
10-20%
20-80%
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Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
Bibliografía
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