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Ph: 702-759-8600
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Patient Name_______________________________________________________ DOB__________________ Ph______________________________________
Primary Ins__________________________________________ Policy #__________________________ Authorization #_______________________________
History / Symptoms (required)________________________________________________________________________________________________________
ICD-10 / Diagnosis _________________________________________________________________________________________________________________
Referring Physician:______________________________________________ Ph:_____________________________ Fx:__________________________
Office Contact:___________________________________________________ CC Physician:________________________________________________
¨ CALL REPORT (P):_____________________ ¨ CD to Office ¨ CD w/ Patient ¨ DICOM CD to Office ¨ Other: _________________________________
¨ X-ray (Done on a walk-in basis ONLY. NO APPOINTMENTS) __________________________________________________________________________
¨Fluoroscopy __________________________________________________________________________________________________________________
¨DEXA _______________________________________________________________________ ¨ ADD Vertebral Height Assessment
¨CT Angiography _______________________________________________________________________________________________________________
¨CTA Chest (PE - Pulmonary Embolism) _____________________________________________________________________________________________________________________________
¨CT _____________________________________________________________________________________________ ¨ Without ¨ With ¨ Per Rad
¨ CTU (Urogram) abd/pelvis with & without I.V.
¨ CTE (Enterography) abd/pelvis with I.V.
¨ CT Lung Cancer Screening
¨ CT Calcium Scoring
¨MRI ____________________________________________________________________________________ ¨ Without ¨ With & Without ¨ Arthogram ¨ Per Rad
¨MRA / MRV ______________________________________________________________________________ ¨ Without ¨ With & Without ¨ Per Rad
¨Nuclear Medicine ______________________________________________________________________________________________________________
¨Mammography SCREENING ¨ 3D Mammography ¨ Mammography DIAGNOSTIC ¨ Mammography DIAGNOSTIC w/ US (if needed)
¨Breast Biopsy __________________________________________________________________________ ¨ Stereotactic ¨ US Guided ¨ MRI
¨Biopsy Other (specify) ___________________________________________________________________________________________________________
¨Ultrasound ____________________________________________________________________________________________________________________
Special Procedures Scheduling (P) 702-794-4384 (F) 702-733-1213
¨ Angiography __________________________________________________________________________________________________________________
¨ CT Biopsy _____________________________________________________________________________________________________________________
PET/CT Scheduling (P) 702-794-4384 (F) 702-733-1213
¨PET/CT Routine (Skull to Thigh) ¨ PET/CT Brain ¨ PET/CT Whole Body (Melanoma, Extremity Metastasis)
Desert Radiology Locations
Las Vegas, NV 89106
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Please be sure to bring your health insurance card, picture I.D. and co-payment with you, as well as any x-ray studies pertaining to your scheduled exam. If you might be pregnant, please contact our scheduling department before your
appointment. See the reverse side of this form for important information regarding preparations for your examination and lab tests required. Por favor, asegúrese de llevar su tarjeta de aseguranza, identificación con fotografía y co-pago con usted, así
como cualquier placa de rayos x estudios relativos a su examen programado. Si usted pudiera estar embarazada, póngase en contacto con nuestro departamento de programación antes de su cita. Véa el reverso de este formulario para información importante
acerca de los preparativos para su examen y análisis de laboratorio necesarios.
PH: 702-759-8600
FX: 702-598-3439
Patient Exam Instructions / Instrucciones Para el Paciente del Examen:
¨CT Abdomen, Pelvis, and/or Pancreas: Pick up Barium drink from us. You will need to drink it 2 hours before your exam. Arrive ½ hour before exam for a second drink. Nothing else to eat or drink
except necessary medications 4 hours prior to exam. (G) (C) Tomografía Computarizada del abdomen, Pelvis, y/o Pancreas: Recoger la bebida Bario que tenemos nosotros. Usted tendrá que
beber el Bario 2 horas antes del examen. Llegada 1/2 hora antes del examen para que tome su segunda bebida de Bario. No coma ni beba excepto medicamentos necesarios 4 horas antes de su
examen. (G)(C)
¨ CTA, CT w/contrast: Nothing to eat or drink for 4 hours prior. (G) (C) Tomografía Computarizada Angiografía, Tomografía Computarizada con contraste: No comer o beber 4 horas antes. (G) (C)
¨ CTA Coronary Arteries: Same as CT with contrast. No erectile dysfunction drugs for 48 hours prior. No caffeine, decongestants, or antihistamines for 24 hours prior. Arrive at least 1 hour 15 minutes
before exam time. (G) (C) Tomografía Computarizada Angiografía, Arterias Coronarias: Igual que la TC con contraste. No medicamentos de disfunción eréctil por 48 horas antes. No cafeína, los
descongestionantes, antihistamínicos durante 24 horas antes. Llegue por lo menos 1 hora y 15 minutos antes del examen del tiempo. (G) (C)
¨ CT Biopsy or Angiogram: Patient must have driver, nothing to eat or drink except necessary meds after midnight (or 8 hours prior). Arrive 1 hour prior to exam. Bring prior x-rays, CT, angiogram. (G)
(C) (L) (B) Tomografía Computarizada Biopsia o Angiograma: El paciente debe tener conductor, no comer ni beber, excepto medicamentos necesarias después de la medianoche (o 8 horas antes).
Llegue 1 hora antes del examen. Traer los rayos X, tomografía computarizada, angiografía anteriores. (G) (C) (L) (B)
¨ CT Enterography: Clear liquids on the day prior to exam. Nothing to eat or drink except necessary meds the day of exam. Arrive here 1 hour prior to exam for drink. (G) (C) Tomografía Computarizada
Enterography: Líquidos claros el día antes del examen. No comer o tomar medicamentos necesarios, excepto los medicamentos, el dia del examen. Llegar aquí 1 hora antes del examen para beber.
(G) (C)
¨ CT Urogram: Drink 32 oz. water one to two hours before exam. Nothing to eat for 4 hours prior. (G) (C) Tomografía Computarizada Urogram: Tomar 32 oz. de agua una o dos horas antes del
examen. No comer durante 4 horas antes. (G) (C)
¨ HSG (Hysterosalpingogram): Driver needed. No intercourse 7-10 days prior. Exam must be performed 7-10 days after start of menstrual cycle. HSG (Histerosalpingografía): Necesita un conductor.
No tener relaciones sexuales 7-10 días antes. El examen debe realizarse 7-10 días después del comienzo de su ciclo menstrual.
¨ IVP (Intravenous Pyelogram): Bowel prep needed. Get a 12 oz. bottle of magnesium citrate from a pharmacy and drink it the evening before your test. Nothing to eat or drink until the test except
necessary medication like high blood pressure medicine. (G) (C) IVP (Pyelogram Intravenoso): Preparación del intestino es necesaria. Obtenga una botella de 12 oz. de citrato de magnesio de una
farmacia y tomarse la noche antes de su prueba. No comer ni beber hasta la prueba, excepto los medicamentos necesarios, como para presión alta. (G) (C)
¨ Mammography: No deodorant, perfume, powder, or lotions on breasts or underarms. These may interfere with the test. Bring prior mammograms. Mamografía: No desodorante, perfume, polvo, o
lociones en los senos o axilas. Estos pueden interferir con la prueba. Traiga sus mamografías anteriores.
¨ Breast biopsy, Thyroid biopsy: If breast, same as mammogram above. The patient must have a driver. (B) Biopsia de mama, biopsia de tiroides: Si cenos, mismo indicaciones que la mamografía.
El paciente debe tener un conductor. (B)
¨ MRI & MRA: No pacemakers, aneurysm clips (newer ones may be OK), nerve stimulators, eye injuries from metal. (M) Imágenes de Resonancia Magnética/ La Angiografía por Resonancia
Magnética: No marcapasos, clips de aneurisma (las más nuevas pueden estar bien), estimuladores del nervio, lesiones en los ojos con metal. (M)
¨ Myelogram/Lumbar Puncture: Driver needed. (L) (B) Mielograma / Punción Lumbar: Conductor necesario. (L) (B)
¨ Paracentesis/Thoracentesis (L) (B) Paracentesis / Toracocentesis (L) (B)
¨ Arthrogram, Joint Injection (B) Artgrografia, Conjunto de Inyección (B)
¨ Barium Enema: Colon cleansing prep needed. Pick up from us and follow included directions. Enema de Bario: Preparación necesaria para limpieza del colon. Recoger con nosotros y siga las
indicación incluidas.
¨ Ultrasound Abdomen, Liver, Gallbladder, Pancreas: Nothing to eat or drink for 8 hours prior to exam. Ultrasonido abdomen, hígado, la vesícula biliar, páncreas: No comer ni beber por 8 horas
antes de su examen.
¨ Ultrasound - Retroperitoneal/Kidneys: A full bladder is needed. Drink 24 oz. water one hour prior to exam. Keep bladder full, do not empy bladder until instructed by technologist. Ultrasonido Riñones: Beba 24 oz. de agua una hora antes del examen. Mantenga la vejiga llena, no vacíe la vejiga hasta que le indique el tecnólogo
¨ Ultrasound - Pelvis, OB: A full bladder is needed. Drink 48 oz. of water within thirty minutes, 1 ½ hours prior to exam. Keep bladder full, do not empty bladder until instructed by technologist.
Ultrasonido - Pelvis, Obstétrico: En necesario que la vejiga este llena. Beba 48 oz. de agua dentro de treinta minutos, 1 ½ horas antes de su examen. Mantenga la vejiga llena, no vacíe la vejiga
hasta que le indique el tecnólogo.
¨ Upper GI, Esophagram, Small Bowel: Nothing to eat or drink after midnight before test. No gum or nicotine day of exam. Alta GI, Esophagram, Intestino Delgado: No comer o beber después de la
medianoche antes de la prueba. No chicle o nicotina el dia del examen
(G) GLUCOPHAGE Precaution: If you take this or metformin in any form and are scheduled for an exam with IV contrast (not MRI), discontinue the medication the day of the exam
and do not restart until approved by your physician. GLUCOPHAGE Precaución: Si usted toma esto metformina en cualquiera de sus formas y está previsto para un examen con
contraste IV (no MRI), discontinuar el medicamento el día del examen y no continuar hasta ser aprobado por su médico.
(C) CONTRAST (IODINE) Precaution: If you had a prior significant allergic reaction, you need to discuss this with your physician or notify us 2 days before the exam. You will need
a blood test (BUN and Creatinine within 90 days) if you are DIABETIC, have known kidney failure (poor kidney function) or are over 75 years old. CONTRASTE Precaución: Si
usted antes tuvo una significativa reacción alérgica, es necesario que usted hable con su médico o notificarnos 2 días antes del examen. Usted necesitará una prueba de sangre
(BUN y creatinina dentro de los 90 días) si usted es diabético, tenido insuficiencia renal previa, y más de 75 años de edad.
(L)LABS: Blood test required for angiograms, stereotactic and core breast biopsy, CT biopsy, myelograms, lumbar puncture, thoracentesis, paracentesis. INR, PTT, platelet count
should be drawn at least 3 days prior. LABORATORIOS: análisis de sangre necesarios para angiografía, estereotáxica y el núcleo principal de biopsia de mama, biopsia CT,
mielogramas, punción lumbar, toracentesis, paracentesis. INR, PTT, recuento de plaquetas debe ser elaborado por lo menos 3 dias antes.
(B) BLOOD THINNERS: Discontinue blood thinners such as Plavix, Coumadin, Aspirin, NSAIDS for 5 days prior to procedure. Do not stop Plavix without permission from the
prescribing physician. ANTICOAGULANTES: Discontinuar anticoagulantes, como Plavix, Cumadín, aspirina, AINEs por 5 días antes de la biopsia. No deje de, tomar Plavix sin
permiso del médico que receto el medicamento.
(M) MRI CONTRAST Precaution: A blood test is required (Serum/Creatinine) within 6 weeks if you are diabetic, have hypertension, liver or renal disease, 60 years of age or over,
or on dialysis. If on dialysis, dialysis must be completed within 24 hours of having gadolinium injections. MR de CONTRASTE Precaución: Una prueba de sangre se requiere
(Creatinina sérica) dentro de 6 semanas si usted es diabético, padece de hipertensión, enfermedades del higado o renal, 60 años de edad o mas, o en diálysis. Si en diálysis
debe ser completado dentro de 24 horas de tener inyeccións de gadolinio.
DR Referral 1.01.2016