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Módulo 3
Enfermedades sistémicas (infecciosas y parasitarias)
Dras. E. Zambrano / Mª R. Cazorla / Mª P. Sánchez / J. Cobas
Niño con fiebre
Enfermedades de origen vírico
Sarampión, rubeola, eritema infeccioso, mononucleosis, varicela,
herpes zóster, exantema, herpes simple, gripe.
Infecciones por parásitos (“lombrices”)
Aparato respiratorio / Infección respiratoria
Dras. E. Zambrano / Mª R. Cazorla / Mª P. Sánchez / J. Cobas
Faringoamigdalitis. Otitis. Sinusitis
Neumonía
TBC
Tos
Asma
MUJER-EMBARAZO
Cardiovascular
Dr. J. Velasco
Anemia
HTA
Tromboflebitis
GERIATRÍA
Trastornos urológicos
Dra. T. Benito
Hiperplasia benigna de próstata. Carcinoma de próstata
Infección urinaria
Incontinencia urinaria
Test de Evaluación
Dra. Teresa Benito
Médico de Familia, Centro de Salud Andrés Mellado. Madrid.
Dras. Elisa Zambrano / Mª Rosario Cazorla / Mª del Pilar Sánchez / Julia Cobas
Especialistas en Pediatría, Hospital Virgen de la Salud. Toledo
Dr. Javier Velasco
Médico de Atención Primaria, Centro de Salud El Abajón. Las Rozas. Madrid
Asesoría farmacéuticas
Mercedes Lloves
Actividad acreditada por la Comisión de Formación Continuada con 7,3 créditos
Índice Módulo 3
INFANCIA-ADOLESCENCIA
Infancia /
Adolescencia
Infancia / Adolescencia
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Niño con fiebre
Claves teóricas
E. Zambrano
DEFINICIÓN
La fiebre es el aumento de la temperatura
corporal por encima de la normal, según la
edad. El niño con fiebre constituye el principal
motivo de consulta en la Urgencia pediátrica
(30-60% según diferentes estudios) y, tras la
tos, es el 2º motivo de consulta más frecuente
en Atención Primaria.
• Niños < 5 años: pueden presentar crisis
febriles.
• En lactantes pequeños favorece la deshidratación.
• Genera gran ansiedad en la mayoría de los
padres (se debe enseñar que lo importante no
es la fiebre, sino lo que la produce).
• La fiebre alta por sí sola puede alterar el estado general.
• Es importante reevaluar al niño con mal
aspecto una vez disminuya la fiebre. El farmacéutico debe aconsejar a los padres de estos
niños que acudan a su pediatra para que
sean controlados.
La temperatura normal según el lugar de
medida es:
• Axilar o inguinal: 36,3 - 37ºC.
• Sublingual: 36,5 - 36,8ºC.
• Rectal: 37 - 37,6ºC.
En general, la temperatura rectal es mayor 0,5 1ºC que la axilar o inguinal. Es importante diferenciar los cuadros febriles del aumento de la
temperatura por excesivo arropamiento,
ambiente térmico elevado...
• Desterrar algunos “mitos” asumidos de
forma generalizada por la población como:
“la fiebre elevada daña irreversiblemente a
los niños o incluso los mata” o
“fiebre=infección=antibiótico”.
TIPOS DE PROCESOS FEBRILES
Tipos de fiebre según la edad:
• Fiebre de comienzo reciente: de pocas
horas de evolución (<12 horas) en la que no
suele objetivarse una causa evidente.
• Febrícula: 37,6 - 38,4ºC (rectal) o 37- 38ºC
(axilar).
• Fiebre: >38,5 - 41ºC (rectal) o 38 - 40,5ºC
(axilar).
• Hiperpirexia: > 41ºC (rectal) o 40,5ºC (axilar).
Se observa asociada a infecciones graves, trastornos hipertensivos o hemorragias del SNC.
ETIOLOGÍA MÁS DESTACABLE
• Infecciones: causa más frecuente.
• La dentición puede dar febrícula, pero sin
apariencia séptica.
• Algunas vacunas pueden dar como reacción
postvacunal fiebre alta.
• Fiebre sin foco: sin signos de localización,
suele ser de comienzo reciente y en la que,
tras realizar la exploración física y las pruebas
complementarias procedentes, no se evidencia foco o causa clara. Si tras 48 horas de
evolución, el niño tiene buen estado general
con exploración negativa se puede descartar
un proceso grave.
• Fiebre de origen desconocido: fiebre
comprobada de más de 7 días de duración
sin que se haya podido encontrar la causa.
El pediatra lo debe enviar al hospital para
estudio.
• No infecciosa: deshidratación, sobre todo en
lactantes.
• Patología crónica: colagenosis, tumores, leucosis, linfomas.
CONSIDERACIONES CON RESPECTO
A LA FIEBRE
• Por sí sola no implica riesgos específicos,
salvo en un 1-5%.
FIEBRE SEGÚN GRUPOS DE EDAD
Lactante menor de 3 meses
• En los lactantes se valora la temperatura rectal > de 38ºC.
• Tienen una inmadurez del sistema inmune.
• Presentan signos y síntomas inespecíficos y
sin focalidad (rechazo de tomas, irritabilidad,
cambios del comportamiento...).
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Enfermedades sistémicas
Infancia / Adolescencia
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Infancia / Adolescencia
Niño con fiebre
• Valorar como si se tratara de una enfermedad
potencialmente grave aunque el niño presente buen estado general.
• La mayoría son cuadros benignos, pero no
hay que olvidar la sepsis y la meningitis.
• Actitud específica:
• Actitud específica: derivar al hospital siempre.
• Fiebre de < 72 horas de evolución: antitérmicos, buscar foco (ORL, Rx de tórax, S.
orina...), identificar etiología vírica o bacteriana. Fiebre sin foco con alteración del
estado general: antitérmicos, tira de orina
(si es posible), derivar a hospital. Fiebre sin
foco con buen estado general: antitérmicos, observación domiciliaria, control por
pediatra. Fiebre con foco infeccioso: tratamiento sintomático y/o específico, control
por pediatra.
Lactante entre 3 meses y 2 años
• Mayor tendencia a localizar la infección porque su sistema inmune es más competente.
• Signos y síntomas de foco infeccioso.
• Posibilidad de convulsiones febriles.
• Alta frecuencia de infecciones víricas banales.
• Posibilidad de infección por bacterias encapsuladas: neumococo... (incidencia en descenso gracias a la vacunación generalizada).
• Valoración del niño: será siempre el pediatra el encargado de hacer la valoración, el
farmacéutico debe conocer el método
utilizado para poder aconsejar a sus
clientes:
• Dar antitérmicos para mejor valoración.
• Fiebre > 72 horas de evolución: antitérmicos, buscar el foco e identificar la causa.
Control por su pediatra.
Actuación terapéutica
• Eliminar el malestar que produce la fiebre.
• Parece haber acuerdo en que se debe tratar si:
• Temperatura > 38ºC.
• Identificar foco infeccioso.
• Malestar general, cefalea y otros síntomas
asociados.
• Identificar si el origen es vírico o bacteriano
(clínicamente).
Si mejoría del estado general tras la fiebre,
no se descarta bacteriemia oculta.
• Actitud específica (siempre prescrita por el
pediatra según la causa):
• Antecedentes de convulsiones.
• Medidas físicas: no limitado su uso. Efecto
inmediato pero breve.
• Antitérmicos:
• Infección vírica evidente: tratamiento sintomático y/o específico.
• Usar preferentemente la vía oral (vía rectal
tiene absorción errática e irritante local).
• Infección bacteriana: valoración de la gravedad y tratamiento específico.
• Los más utilizados en Pediatría son: paracetamol, aspirina, ibuprofeno, salicilatos y
dipirona magnésica.
• Fiebre sin foco específico: valoración por
su pediatra según la duración de la fiebre.
• Se recomienda una hidratación abundante
durante su administración.
Niño mayor de 2 años
• Desarrollo inmunológico completo y eficaz,
por lo que hay menor riesgo de diseminación
infecciosa.
• Signos clínicos que localizan el foco infeccioso.
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• Controversias: no evidencias científicas
de que la administración conjunta o alternante del paracetamol y el ibuprofeno sea
inocua o logre un efecto antipirético más
rápido que cualquiera de los dos, por separado.
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Preguntas y respuestas
Niño con fiebre
¿Toda infección produce fiebre?
No. Hay infecciones que pueden cursar sin fiebre, bien por presentarse en recién nacidos (en neonatos y menores de 1 mes las infecciones pueden manifestarse con hipotermia) o porque la fiebre
no sea una de las manifestaciones que se presenten con ese cuadro: cuadros diarreicos sin fiebre,
infecciones de orina, exantemas víricos sin otra sintomatología… A su vez, hay fiebre que puede
presentarse en la infancia y no ser por una infección: deshidratación, golpe de calor, enfermedades
reumáticas.
Si mi hijo tiene fiebre, ¿debo empezar enseguida a darle antibiótico?
No. Lo correcto es que sea valorado por su médico para buscar el foco febril y dar antitérmicos. En
caso de que el foco sea bacteriano, está indicado dar antibiótico, no antes. Lo más importante no
es la fiebre en sí, sino porqué se produce.
¿Por qué cuando la infección es de origen vírico no se trata con antibiótico?
Porque el antibiótico es el tratamiento de elección en caso de infecciones bacterianas, pero son
completamente ineficaces para tratar las infecciones víricas. Solamente en caso de que una infección vírica se sobreinfecte con una bacteriana serían útiles los antibióticos.
¿Puede nuestro hijo tener una infección y nosotros no darnos cuenta?
Sí. Hay infecciones que cursan de manera asintomática, es decir, que no dan clínica o es muy larvada, pasando desapercibida (p. ej.: primoinfección herpética, algunos cuadros virales…), pero eso
no quiere decir que no puedan ser procesos contagiosos; puede ser que tarde más en aparecer la
sintomatología.
¿Todas las infecciones son contagiosas?
Sí, por definición. Lo que varía es la forma de contagio según unos gérmenes u otros: por fómites,
sangre, saliva, etc.
¿Qué infecciones son más peligrosas, las producidas por virus o por una bacteria?
En general, las infecciones víricas son más benignas que las bacterianas. Hay que tener en cuenta
que también esto se va a ver condicionado por el estado previo del niño, de los órganos afectados
por la infección (infecciones herpéticas en sistema nervioso central son muy graves), de las complicaciones que puedan surgir. Pero las infecciones víricas sólo se pueden tratar sintomáticamente,
no existen medicamentos específicos contra ellos.
¿Mi hijo de 2 años un día tiene fiebre muy alta y al día siguiente le desaparece, a qué se
debe?
Con frecuencia suelen ser infecciones víricas banales de curso recortado. Si tiene buen estado
general, el niño lo supera por sí solo. Es importante acudir al pediatra para que realice una valoración del niño tras haberle dado un antitérmico.
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Enfermedades sistémicas
Infancia / Adolescencia
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Infancia / Adolescencia
Niño con fiebre
Consejos
No decida que su hijo tiene fiebre poniéndole la mano sobre la frente, use el termómetro.
Mantenga la temperatura ambiental agradable. No ponga mucha ropa al niño.
Ofrézcale abundantes líquidos, sin forzarle.
No es necesario bajar la fiebre en todas las circunstancias, sólo si el niño está molesto (generalmente a partir de los 38 - 38,5ºC).
Los antitérmicos no curan la infección, sólo ayudan a que el niño se sienta mejor.
Utilice las dosis de antitérmicos según la indicación de su pediatra, respetando los intervalos
entre los mismos aunque reaparezca la fiebre antes.
Siempre que sea posible administrar los antitérmicos por vía oral. No se deben alternar otros
medicamentos para tratar la fiebre.
Los baños de agua templada bajan poco la fiebre. Se puede usar para ayudar a los antitérmicos. No usar compresas con alcohol, se puede llegar a absorber por vía subcutánea.
Acudir a Urgencias en caso de:
• Fiebre en niño menor de 3 meses.
• Primera convulsión febril.
• Dificultad para respirar.
• Petequias en cuerpo (puntos rojos en la piel que no desaparecen al presionar), etc.
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Enfermedades
de origen vírico
Claves teóricas
E. Zambrano
SARAMPIÓN
Enfermedad aguda infrecuente, incluida en el
calendario vacunal. Está causada por el virus
ARN (Mixovirus) de la familia de los
Paramyxovirus.
Contagio
La infección se transmite por las secreciones
nasales y orales, el contagio comienza en el
periodo catarral o prodrómico, en los 8 a 14
días anteriores o de incubación, y persiste tras
la aparición del exantema en la piel, alrededor
de 5 días posteriores. El virus puede encontrarse y contagiarse por las secreciones
nasofaringeas, sangre y orina. Los recién
nacidos adquieren inmunidad transplacentaria a partir de las madres inmunizadas
por vacuna, o al haber pasado la enfermedad. La infección puede causar epidemias en
los meses de invierno y primavera. Crea inmunidad para toda la vida.
Clínica
Tiene tres estadios clínicos:
• Periodo de incubación: dura 10-12 días.
Asintomático.
• Periodo prodrómico (contagiosa sobre todo
en esta fase): con enantema (manchas enrojecidas). Es típica la aparición de una rinitis y
conjuntivitis con molestias intensas debido a
la luz, con lagrimeo, enrojecimiento de los
ojos y a veces aparición de secreciones purulentas oculares. Aparece en la mayoría de los
casos una tos seca e irritativa con fiebre leve
o moderada, además de coriza y conjuntivitis.
Aparece el enrojecimiento de la mucosa oral
con unas manchas características llamadas
de Koplik (signo patognomónico del sarampión), que aparecen en la cara interna de los
labios y mejillas, frente a los molares inferiores, con aspecto de pequeños granos de sal
que se pueden quitar con el depresor lingual.
Los ganglios del ángulo mandibular y cervical
pueden inflamarse.
• Fase exantemática: aparece un exantema
maculopapuloso acompañado de fiebre alta
que puede alcanzar los 40ºC. El exantema
comienza en la cara, detrás de las orejas, en
alas de la nariz, alrededor de la boca y mentón. En horas se va extendiendo al tronco y
piernas. Es raro que afecte a las palmas de la
mano o plantas de los pies. Produce picor
pero raramente es intenso. Cuando los síntomas ceden mejorando el aspecto de los
niños, aparece una descamación furfurácea.
La gravedad del cuadro está en relación con
la extensión y la confluencia del exantema,
así en los casos graves se extiende hasta las
palmas y plantas, y la cara se encuentra
tumefacta y desfigurada.
Valoración
Por la clínica, el pediatra apreciará leucopenia
con linfocitosis en el hemograma, además de la
detección de anticuerpos con la aparición del
exantema.
Complicaciones
Otitis media aguda, bronconeumonía bacteriana
secundaria (por neumococo, estreptococo grupo
A, stafilocococo y haemophilus influenzae), meningoencefalitis sarampionosa y muy raramente miocarditis. Las complicaciones de la neumonía y la
otitis media precisan tratamiento antibiótico.
Actitud terapéutica
• Según la sintomatología. No hay un tratamiento antiviral.
• Antitérmicos para la fiebre (paracetamol o
ibuprofeno), ingesta abundante de líquidos
para evitar la deshidratación.
Prevención
• Los niños con sarampión deben aislarse
desde el 7º día tras la exposición al 5º día
después de la aparición del exantema, pues
durante este periodo son contagiosos.
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Enfermedades sistémicas
Infancia / Adolescencia
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Infancia / Adolescencia
Enfermedades de origen vírico
• Siempre se debe seguir el calendario vacunal, es la mejor prevención.
• La edad de vacunación es a los 15
meses, dentro de la llamada triple
vírica, y la revacunación o dosis de recuerdo
ha de ser a los 12 años de edad. Esta vacuna está contraindicada en mujeres embarazadas y en enfermos con alteraciones inmunitarias.
Profilaxis o cuidados tras la exposición
La inmunización pasiva con inmunoglobulina es
eficaz para prevenir o atenuar el sarampión en
los 6 días después de la exposición. Deben
recibirla los niños o adultos con problemas
hospitalarios de menos de 12 meses de edad o
embarazadas, los inmunodeprimidos, niños
susceptibles mayores de 12 meses, sólo en las
72 horas siguientes a la exposición. Las embarazadas y personas inmunodeprimidas pueden
recibir la inmunoglobulina pero no la vacuna.
Casos especiales
• Panencefalitis esclerosante subaguda:
es una encefalitis crónica causada por una
infección persistente del sistema nervioso
central por el sarampión. Su incidencia ha
disminuido claramente tras la instauración de
la vacunación contra este virus.
• Sarampión atípico: ocurre en vacunados
por virus de sarampión muertos, que entran
en contacto con el tipo salvaje del virus.
Presentan una clínica de cefalea y dolor
abdominal intenso acompañado de fiebre,
dolores musculares, vómitos, síntomas respiratorios y un exantema diferente al del
sarampión. No aparecen manchas de Koplik.
RUBEOLA
Hoy en día es muy infrecuente. Durante las
fases iniciales de la gestación la rubeola puede
causar el síndrome de rubeola congénita, una
enfermedad multisistémica grave y con anomalías
congénitas.
Clínica
Deben distinguirse diferentes periodos:
• Periodo de incubación: de 14 a 21 días.
Asintomático
• Pródromos: síntomas catarrales leves. Un
65% pasan desapercibidas. Puede aparecer
fiebre.
• Pasadas de 24 a 48 horas se instala el
periodo sintomático: el signo más característico son las adenopatías retroauriculares, cervicales posteriores y suboccipitales,
que en algunas ocasiones preceden 5 días
antes de la erupción exantemática. El exantema es no confluente, de características
maculopaulosas. Se inicia en la cara y se
generaliza en 48 horas a casi toda la superficie cutánea. Dura unos 3 días y desaparece dejando una mínima descamación.
Puede presentar un prurito ligero pero lo
común es que desaparezca sin dejar lesiones residuales, sin molestias y sin prurito.
Coincidiendo con el brote exantemático
aparece en el paladar blando un enantema,
consistente en manchas rosadas (manchas
de Forchheimer), que confluyen para producir un enrojecimiento difuso en la boca. La
linfadenopatía se evidencia 24 horas antes
de comenzar el exantema y dura más de
una semana. Suele cursar con fiebre.
Evolución
Etiología
Producida por un ARN virus de la familia de los
Togavirus.
Contagio
El único huésped natural del virus es el hom-
bre. Se disemina mediante gotitas orales o
se transmite al feto por vía transplacentaria. Se da sobre todo en primavera. La incidencia máxima actualmente ocurre en adolescentes. Durante la enfermedad clínica, el virus se
encuentra en las secreciones nasofaríngeas
(desde 7 días antes de la aparición del exantema a 7 días después de su desaparición), sangre, heces y orina. Los pacientes con enfermedad subclínica también son contagiosos. El
riesgo de defectos congénitos y de enfermedad es mayor cuando la infección materna primaria se produce en el primer trimestre.
Es de evolución benigna. A los cuatro o cinco
días cede espontáneamente. En niñas mayores
y mujeres puede aparecer dolor articular, tumefacción y derrame de articulaciones pequeñas
de las manos, sin dejar secuelas.
Valoración
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Enfermedades de origen vírico
Por la clínica. Se puede confirmar mediante
serología o cultivo del virus. Se debe distinguir
de la escarlatina, un sarampión leve, el exantema súbito. Se diferencia por la aparición del
exantema tras desaparecer el periodo febril
más elevado. Los exantemas por fármacos
pueden ser difíciles de diferenciar de la rubeola. El farmacéutico debe indicar siempre
la visita al pediatra.
Complicaciones
• Infrecuente en la niñez.
• La consecuencia más importante sucede si
una mujer embarazada es afectada
pudiendo producir el síndrome de rubeola
congénita:
• Afecta a casi todos los órganos. La manifestación más frecuente es el crecimiento
intraútero retrasado por inhibición del crecimiento celular, dando lugar a niños de bajo
peso.
• Puede dar lugar a abortos espontáneos y
malformaciones congénitas e incluso el
niño puede sufrir una rubeola evolutiva más
allá del nacimiento, con un curso clínico
muy grave y comportándose como un difusor peligroso de la enfermedad, pues está
eliminado el virus a veces durante meses.
• Pueden presentar: cataratas uni o bilaterales, microftalmía, miocarditis, defectos
estructurales cardiacos, sordera, meningoencefalitis. La infección persistente conduce a neumonía, hepatitis, anemia, púrpura
trombocitopénica y retraso mental. El pronóstico, si tienen el síndrome completo, es
sombrío al progresar los síntomas neurológicos durante la infancia dando lugar a una
panencefalitis rubeólica progresiva
(forma rara de encefalitis crónica asociada
a la infección encefálica persistente por el
virus de la rubeola).
rubeola previa y del 14 al 18% en inmunizados
con la vacuna.
Prevención
• Vacuna por virus atenuados. La vacuna
contra la rubeola es la mejor forma de prevenir este cuadro. Se debe poner junto con la
del sarampión y parotiditis (triple vírica) a los
15 meses y recordar a los 6 años.
• Las mujeres deben, antes de quedarse
embarazadas, estar vacunadas.
• El virus de puede eliminar en pequeñas cantidades a través de las secreciones nasofaríngeas, hasta 18-25 días tras la vacunación,
aunque no se ha demostrado que sea contagioso.
• La embarazada no debe recibir la vacuna con
virus vivos de la rubeola y debe evitar el
embarazo en los 3 meses siguientes a la
vacunación.
• Los anticuerpos maternos protegen al lactante durante los 6 primeros meses de vida.
Cuidados tras la exposición
Deben vacunarse los contactos susceptibles
de pacientes con rubeola excepto embarazadas (no impide la infección, pero protege frente
a exposiciones futuras). No se recomienda la
administración sistemática de inmunoglobulinas para la profilaxis postexposición durante el
embarazo, aunque se puede considerar esta
forma de prevención, en caso de que la interrupción del embarazo no sea una opción.
ERITEMA INFECCIOSO (MEGALOERITEMA
O 5ª ENFERMEDAD)
Causa
El Parvovirus B19, de la familia Parvovirus. Son
virus ADN pequeños, que infectan varias especies animales.
Epidemiología
Incidencia máxima a finales de invierno y en
primavera, aunque ocurren infecciones esporádicas durante todo el año. Se da sobre todo
en niños entre los dos y los doce años.
Tratamiento
Sintomático. No existe tratamiento antiviral
específico.
Pronóstico
La infección suele proporcionar inmunidad permanente, aunque es posible la reinfección. La
incidencia de la reinfección por contacto con la
cepa salvaje es del 3-10% en personas con
Contagio
La transmisión del B19 se produce por vía respiratoria, a través de la difusión de gotitas
grandes, por siembra vírica nasofaríngea. Se
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Enfermedades sistémicas
Infancia / Adolescencia
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Infancia / Adolescencia
Enfermedades de origen vírico
han descrito casos de transmisión del virus a
través de la sangre y de los productos sanguíneos. El periodo de contagio ocurre en la fase
prodrómica hasta que aparece el exantema.
No es probable que los niños con eritema
infeccioso contagien, por lo que el aislamiento
y la exclusión del colegio son medidas innecesarias e ineficaces tras el diagnóstico. No se
dispone de vacuna.
Clínica
La manifestación más frecuente es el eritema
infeccioso, un proceso exantemático benigno
y autolimitado.
• Periodo de incubación: de 4 a 28 días con
una media de 16 días. Totalmente asintomático.
• Pródromos: asintomático o síntomas leves
consistentes en febrícula, cefalea y síntomas
de infección de vías respiratorias superiores,
sintomatología gastrointestinal y ligeras alteraciones dolorosas en extremidades.
• En poco tiempo aparece el exantema típico,
dura unos 11 días y se presenta en tres etapas:
• Fase inicial: eritema de color rojo en ambas
mejillas de inicio súbito (cara de niño abofeteado).
• Exantema eritematoso maculopapuloso en
tronco y extremidades.
• Se produce un aclaramiento central dando
un aspecto de encaje o reticulado. Respeta
palmas y plantas.
Los niños afectados tienen buen estado general. Los adolescentes y adultos se quejan de
prurito leve. Desaparece en 1-4 semanas de
manera espontánea, reapareciendo ante la
exposición solar, calor, ejercicio…
Complicaciones
Artritis y artralgias, crisis de anemia aplásica
transitoria, hidrops fetal en mujeres embarazadas, miocarditis, síndrome papular purpúrico
en guantes y calcetines.
Valoración
Por la clínica. Se pueden realizar pruebas serológicas aunque no es fiable en pacientes inmunodeprimidos. Se debe diferenciar de la rubeola, sarampión, enterovirus y reacciones a fármacos.
Tratamiento
Sintomático. No existe tratamiento antivírico.
Prevención
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
Se denomina así a una enfermedad infecciosa
que se caracteriza por cansancio, malestar
general, fiebre, faringitis y linfadenopatía cervical acusada y generalizada.
Causa
Producido por el virus de Epstein-Barr
(VHB) de la familia de los herpes.
Epidemiología
Se transmite por la saliva infectada, normalmente por adultos asintomáticos, y suele ocurrir al besarse (enfermedad del beso), o por el
intercambio de saliva entre niños atendidos en
guarderías o colegios cuando ha desaparecido
la protección de los anticuerpos transmitidos
por la madre durante el embarazo.
Se excreta en las secreciones orales durante
más de 6 meses después de la infección
aguda, y lo sigue haciendo de forma intermitente durante toda la vida, se estima que un
95% de los adultos entre 35-40 años han sido
infectados y permanecen asintomáticos siendo
portadores del virus. Al pasar la enfermedad se
crea inmunidad para toda la vida. También se
encuentra en el tracto genital de las mujeres y
se disemina por contacto sexual. El virus VEB,
como los demás virus herpes, establece una
infección latente durante toda la vida. Pero la
reactivación es asintomática.
Clínica
• En la infancia: la infección primaria por VEB
en la infancia suele ser asintomática o cursar
con la triada clásica de: cansancio, faringitis
y linfadenopatías generalizadas con un periodo de incubación corto.
• En los adolescentes y adultos: el periodo
de incubación es de 30 a 50 días en adolescentes, en la mayoría de los casos asintomático. En pacientes jóvenes y adultos, el
comienzo es más insidioso y cursa con fiebre, astenia, cefalea, amigdalitis, dolor abdominal y mialgias. Dura de 1 a 2 semanas. Son
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Enfermedades de origen vírico
típicas las adenopatías generalizadas, sobre
todo a nivel cervical anterior y posterior y
ganglios submandibulares; destacando que
la linfadenopatía epitroclear sugiere mononucleosis infecciosa. Puede haber inflamación
del bazo y del hígado así como edema palpebral superior. A menudo hay faringitis
intensa, con agrandamiento marcado de las
amígdalas con exudados. El exantema consiste en maculopápulas en brazos, tórax y
abdomen, pero esto ocurre más frecuentemente tras la administración de ampicilina y
amoxicilina. Puede afectar también a cara.
Llegando a durar entre 1 y 10 días. El farmacéutico debe aconsejar a su cliente
que visite a su médico antes de administrar cualquier medicamento, dado que
éste podría ser contrario a la patología tratada. Hay que tener en cuenta que la fatiga y el
malestar general pueden durar meses.
Valoración
Se basa en la clínica y se confirma con pruebas serológicas. Los anticuerpos heterófilos
transitorios observados en la mononucleosis
(anticuerpos de Paul-Bunnell) sirven para el
diagnóstico.
Se debe distinguir de: enfermedades similares
que pueden ser una infección primaria por citomegalovirus, toxoplasma gondii, adenovirus,
hepatitis vírica, rubeola, VIH; La faringitis
estreptocócica (que no cursa con hepatoesplenomegalia), así la falta de mejoría de un
paciente con faringitis estreptocócica en 48-72
horas debe hacer sospechar al médico de la
posibilidad de encontrarse ante una mononucleosis infecciosa.
Actuación
• No hay un tratamiento específico.
• A veces se utiliza aciclovir con o sin corticoides, dado que disminuye, mientras dura el
tratamiento, la replicación del virus y la
excreción orofaringea, pero no va a reducir la
gravedad, ni la duración de los síntomas, ni
altera el resultado final.
• Las claves son el reposo y las medidas sintomáticas (paracetamol o ácido acetilsalicílico
para el malestar y la fiebre.
Complicaciones
La más temida es la hemorragia subcapsular
esplénica o rotura de bazo ante mínimos traumatismos, en la segunda semana de la enfermedad.
Pronóstico
Suele ser una recuperación completa si no se
dan complicaciones durante la enfermedad
aguda. No se han documentado segundos episodios de mononucleosis infecciosa por VEB.
VARICELA. HERPES ZÓSTER
La varicela y el herpes zóster son expresiones
clínicas de la infección por el virus varicelazóster (VVZ).
Causa
Virus varicela-zóster, virus herpético humano
neurotropo, es decir que tiene apetencia por
los nervios. ADN. La primera vez que el niño se
contagia se manifiesta esta infección como
varicela y tiene como consecuencia el establecimiento de una infección latente de por vida
en los ganglios; al producirse una activación de
este virus da lugar al llamado herpes zóster
(zona). La varicela gestacional puede ser grave
en la madre y producir un síndrome característico en el niño. La varicela en el recién nacido
puede ser grave y poner en peligro su vida.
Contagio
La transmisión es a partir de las secreciones respiratorias y del líquido de las
lesiones cutáneas, por transmisión aérea
o por contacto directo. Es contagiosa desde
las 24-48 horas antes de que aparezca el exantema hasta que las vesículas están en fase de
costra, que suele ser de 3 a 7 días después.
Periodo de incubación de 10 a 21 días, asintomático. Máxima incidencia en niños de 3 a 7
años.
Clínica
• Varicela: enfermedad aguda que cursa con
fiebre, de gravedad variable que suele resolverse espontáneamente. Comienza a los 14 o
16 días tras el contacto y cursa con febrícula,
malestar y cefalea. El aumento de temperatura es moderado-alto. Estos síntomas persisten durante los 2-4 días siguientes al exantema. El exantema se inicia en tronco y cuero
cabelludo, extendiéndose después por todo
el cuerpo. Consiste en máculas que se transforman en pápulas y vesículas que a los 3
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Enfermedades de origen vírico
días se abren secándose, y apareciendo costras. Mientras las primeras lesiones ya están
en fase de costra, aparecen otras nuevas en
tronco y extremidades, es decir, es característico de las lesiones de la varicela que
estén en diferentes estadios de evolución.
Pueden aparecer lesiones en mucosa oral,
párpados, conjuntiva, vagina e incluso en
cuero cabelludo. La hipo o hiperpigmentación de las lesiones persiste durante días o
semanas, pero no suelen dejar cicatriz. Se
debe diferenciar de las picaduras de
insectos.
• Varicela congénita: Cuando una mujer
embarazada contrae la varicela, el 25% de
los fetos pueden infectarse, aunque no todos
los infectados presentan afectación clínica.
Entre la semana 8 a 20 del embarazo, tienen
mayor riesgo de presentar una embriopatía.
Se afectan sobre todo los ojos (cataratas),
cerebro (calcificaciones, microcefalia), piel y
extremidades (acortamiento y malformación
de una o más extremidades). Aunque la
inmunoglobulina frente a la varicela se administra a madres en contacto con este virus,
no se conoce bien si esto modifica la infección en el feto.
• Herpes zóster: consiste en lesiones vesiculosas agrupadas en dermatomas o raíces nerviosas. Es una reinfección de la varicela que
suele ocurrir en el adulto. En los niños es más
raro encontrar dolor localizado, hiperestesias,
prurito y febrícula. Los síntomas de neuritis
son mínimos y suelen curar por completo al
cabo de 1 o 2 semanas. La neuritis postherpética es muy rara en niños. Un 4% tendrá
otro brote de herpes zóster en el futuro.
Valoración
Es clínico. No es necesaria la realización de
analítica.
Actuación
El tratamiento antivírico modifica el curso de la
enfermedad (varicela y herpes zóster).
• Varicela: el único fármaco autorizado en
pediatría es el aciclovir. No debe ser utilizado
de manera sistemática en casos de varicela
no complicada en niños sanos.
• Herpes zóster: en adultos sanos el aciclovir, famciclovir y el valaciclovir reducen la
duración de la enfermedad y el riesgo de
desarrollar una neuralgia posterior. En niños
sanos el herpes zóster es una enfermedad
más leve y no suele producir neuralgia postherpética.
Complicaciones
Sobreinfección bacteriana en piel por estreptococo o estafilococo (el médico debe sospecharlo si reaparece la fiebre tras 4 días del
exantema). Otras infecciones más graves son
la varicela gangrenosa, sepsis, neumonía, artritis, fascitis necrosante…
Prevención
• Se recomienda la administración sistemática de
vacuna de virus vivo a los niños con 12-15
meses, así como niños mayores, adolescentes y
adultos sin antecedentes de infección por VVZ.
• Los niños ente 12 meses y 12 años de edad
reciben una sola dosis de vacuna, mientras que
los adolescentes y adultos requieren dos dosis,
separadas por intervalo de cuatro semanas.
• La administración de esta vacuna, debe ser
de forma simultánea con la triple vírica, pero
en lugares diferentes o separadas por lo
menos cuatro semanas.
• El virus de la vacuna establece una infección
latente; sin embargo, el riesgo de herpes zóster subsiguiente es menor después de la
vacuna que tras la infección por VVZ natural.
Cuidados postexposición
El farmacéutico debe aconsejar a los padres
que, si el niño ha estado expuesto, debe acudir
al pediatra para realizar profilaxis postexposición
con inmunoglobulina antivaricela-zóster si el
niño está inmunodeprimido, y en recién nacidos
expuestos a la varicela materna, dentro de las
primeras 96 horas de la exposición; igualmente
es aconsejable en mujeres embarazadas.
La vacunación a un niño normal dentro de los
3-5 días siguientes a la exposición es eficaz
para prevenir o modificar la varicela.
EXANTEMA SÚBITO (ROSEOLA INFANTIL)
Es una enfermedad exantemática febril
leve, casi siempre en el periodo de lactante (más del 95% ocurre en menores de 3
años) sobre todo entre los 6 y los 15 meses de
edad. Es raro en menores de 6 meses, pues
están protegidos por anticuerpos maternos.
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Causa
Virus herpético humano tipo 6 (VHH-6). En algunas ocasiones el causante será el tipo 7 (VHH-7).
Contagio
La infección por VHH-6 se produce en fases
tempranas de la vida entre los 6 meses y los
15 meses de edad, mientras que por el VHH-7
es algo más tardía entre los 7 y los 10 años. El
exantema súbito se puede presentar a lo largo
de todo el año aunque presenta una incidencia
mayor en primavera y otoño. El reservorio de
este virus son los adultos humanos que han
estado en contacto con el virus. Normalmente
a los cuatro años los niños ya son inmunes a
dicho virus. Se transmite por saliva y sangre de
individuos reservorios asintomáticos. La mayoría de los adultos elimina VHH-6 y VHH-7 por
saliva y actúan como fuentes primarias de
transmisión del virus a los niños, a través de la
mucosa bucal, nasal o conjuntival.
Clínica
• Periodo de incubación: 10 días.
• Pródromos o días anteriores: suele ser
asintomática, puede haber una pequeña
mucosidad nasal, enrojecimiento de los ojos,
hinchazón de los párpados e inflamación
faríngea. En ocasiones se aprecian ganglios
cervicales.
• Periodo exantemático: el niño en 12 o 24
horas debuta con fiebre alta hasta 40ºC sin
foco claro que suele durar 3 días, la cual se
resuelve de manera brusca. En ocasiones, la
fiebre puede disminuir progresivamente en
24-36 horas. El exantema aparece a las 1224 horas de la resolución de la fiebre o en su
defervescencia de tipo maculopapuloso rosado, primero en el tronco y cuello, para
extenderse a cara, brazos y piernas. No pica
ni cambia a vesícula, las lesiones tienden a
estar separadas unas de otras, aunque pueden confluir.
La confusión más frecuente es con la rubeola,
el sarampión, escarlatina y los exantemas
medicamentosos.
Actitud
En primer lugar, acudir al pediatra que instaurará un tratamiento sintomático (paracetamol, ibuprofeno) y correcta hidratación. La
naturaleza benigna del exantema súbito hace
que no se considere el tratamiento antiviral,
salvo en niños con complicaciones neurológicas por el VHH-6 o en niños inmunodeprimidos (el VHH-6 es inhibido por el ganciclovir, cidofovir y el foscarnet y el VHH-7 por los
dos últimos).
HERPES SIMPLE
Llamado vulgarmente calentura o herpes
labial. Las infecciones por herpes simple se
presentan de manera diferente según el estado
inmunológico, la edad del huésped y la vía de
transmisión.
Causa
El virus herpes simple es un virus de la familia
Herpesvirus, con reservorio exclusivo en el
hombre. Existen dos serotipos: virus del herpes simple tipo I y virus del herpes simple tipo
II. El tipo I afecta a cara y piel por encima de
la cintura y rara vez en genitales. El tipo II
afecta a genitales y piel por debajo de la cintura en adolescentes y adultos sexualmente
activos. En recién nacidos suele ser por VHSII y ocurre entre el nacimiento y las primeras
cuatro semanas como una enfermedad diseminada, localizada en piel o en sistema nervioso central.
Valoración
Clínica teniendo en cuenta las lesiones y edad
del paciente.
Contagio (del virus del herpes simple tipo I)
Lo pueden transmitir tanto los pacientes
asintomáticos como los sintomáticos. La
infección por VHS-I se produce por contacto
directo por las secreciones de las lesiones
orales y debido a elementos contaminados
(cubiertos, vasos, toallas, etc.). En el 90% de
los adultos se pueden encontrar anticuerpos
antiVHS-I.
Complicaciones
No suele producir complicaciones, únicamente
puede haber complicaciones sintomáticas por
la fiebre y muy raramente encefalitis.
Clínica
Periodo de incubación: entre 2 y 14 días
Las manifestaciones mucocutáneas del herpes
simple pueden ser:
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Enfermedades sistémicas
Infancia / Adolescencia
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Infancia / Adolescencia
Enfermedades de origen vírico
• Herpes labial: la primoinfección o infección
primaria del virus del herpes simple tipo I
puede ser asintomática o causar úlceras en
la mucosa oral, precedidas de picor y quemazón en la zona donde posteriormente se
localizará la erupción. Posteriormente el
virus permanece acantonado (silencioso,
guardado) en los tejidos de los nervios de
la cara. El virus se acantona en el ganglio
del nervio trigémino y en ciertas personas a
causa del estrés, exposición al sol, o por
cuadros infecciosos el herpes se reactiva
de forma recurrente apareciendo en el
labio, una o varias lesiones vesiculosas
agrupadas en la unión mucocutánea, que
se conocen como calenturas o ampollas
por fiebre. Se acompaña de dolor local,
hormigueo o prurito y dura de 3 a 7 días.
• El eccema herpético es una erupción
generalizada de la piel eccematosa, de
vesículas que se transforman en pústulas y
se acompañan de fiebre alta durante 7-10
días. Se producen crisis recurrentes en
niños con dermatitis atópica crónica.
Puede ser un cuadro grave según su
extensión.
• El panadizo herpético es una única
lesión vesicular aislada o múltiple en la
porción distal del dedo.
• El herpes genital son lesiones vesiculares o ulcerosas en genitales. Se suelen
deber al VHS-II y transmitirse a través de la
actividad sexual. Es posible la transmisión
mano-genitales y la autoinoculación.
• La encefalitis por VHS suele ser por
VHS-I y se asocia con fiebre, alteración del
nivel de consciencia, convulsiones, signos
neurológicos focales y cambios de personalidad. Presenta una evolución fulminante
si no es tratada.
Valoración
Fundamentalmente clínica. Las infecciones
atípicas, en niños inmunodeprimidos, pueden
requerir cultivo y pruebas de susceptibilidad
antiviral para orientar el tratamiento. En caso
de la encefalitis por herpes, la realización de
un electroencefalograma y resonancia nuclear magnética cerebral manifiestan alteraciones en el lóbulo temporal.
Actitud
El tratamiento será pautado por el médico.
Normalmente el aciclovir es el tratamiento de
elección. Actualmente se han introducido
dos fármacos orales (valaciclovir y famciclovir) que presentan una excelente absorción
oral, lo que permite que sean administrados
con dosis más espaciadas.
En caso de VHS resistente al aciclovir, el fármaco de elección es el foscarnet. Se ha
usado el cidofovir en casos aislados de
resistencia al aciclovir y al foscarnet.
• Recién nacido: se debe realizar cesárea
en mujeres con infección genital. Las infecciones en el recién nacido por VHS se van
a tratar a nivel hospitalario con aciclovir
intravenoso.
• En niños: el tratamiento con aciclovir oral
tiene escaso efecto clínico para niños con
gingivoestomatitis primaria, salvo que se
inicie dentro de las primeras 72 horas.
Para el herpes labial de repetición, el aciclovir oral produce una reducción de las
lesiones y de los síntomas en 1 o 2 días,
pero tiene un efecto muy limitado. El aciclovir tópico para tratar el herpes labial
puede disminuir la siembra vírica, pero es
inefectivo sobre los síntomas. A veces, el
médico puede mandar un tratamiento de
apoyo con analgésicos para el dolor, e
ingesta de líquidos frecuentes. Es muy
importante la higiene personal para
evitar posibles sobreinfecciones bacterianas e intentar tener precaución para
no infectar a otras personas tanto por contacto directo (besos) o indirecto (utensilios
de comidas, toallas…).
• Ocular: siempre acudir con urgencia al
oftalmólogo.
GRIPE
Es una enfermedad vírica causada por el virus
influenza.
Causa
El virus influenza es un virus RNA, causante
de diversas enfermedades del tracto respiratorio. Cada cepa anual es nueva, dado que
este virus tiene la característica de mutar muy
fácilmente, es decir, el virus es distinto en
cada invierno. Los lactantes no tienen
anticuerpos preexistentes salvo los transferidos por la madre. Los niños con exposición primaria a una cepa de virus influenza lo
diseminan en mayor medida y por más tiempo
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Enfermedades de origen vírico
que los adultos.
Contagio
La gripe es una patología de los meses fríos
del año y se disemina por las partículas
pequeñas orales a través de los estornudos,
tos y objetos directamente contaminados. La
incidencia más alta es a las 2-3 semanas de introducirse el virus. Dentro de un
país y en un año concreto puede predominar
una cepa sobre las demás, lo que dificulta las
predicciones sobre el tipo de serotipo.
miento, el habla, alteraciones visuales y
auditivas, pérdida de fuerza muscular, etc.
hasta llegar a producir convulsiones.
• Acudir al pediatra siempre que el niño presente un cuadro gripal y, sobre todo, cuando se puede añadir una sobreinfección
bacteriana; cosa que ocurre con frecuencia
y precisa de tratamiento antibiótico.
• En ausencia de complicaciones, los niños
deben encontrarse mejor después de las
primeras 48-72 horas.
Clínica
Enfermedad respiratoria de 2 a 4 días de
duración. Periodo de incubación: 48-72
horas. La sintomatología se inicia de manera
brusca con alteración del estado general,
escalofríos, fiebre muy alta de hasta 40ºC,
dolores musculares y dolor de cabeza. Esta
sintomatología se asocia normalmente a otra
serie de síntomas respiratorios como: conjuntivitis, faringitis y tos seca. Se pueden afectar
las vías respiratorias altas (laringitis…) o las
vía bajas (neumonía). La tos puede persistir
hasta varias semanas. Suele haber afectación
de otros miembros familiares. La gripe es difícil de diferenciar en los niños de otros virus
respiratorios.
Complicaciones
En niños pequeños la otitis media y la neumonía son complicaciones comunes de la
gripe, así como la miositis y la miocarditis. La
gripe es grave en niños con enfermedades
cardiopulmonares, valvulopatías congénitas y
adquiridas, cardiomiopatía, displasia broncopulmonar, asma, fibrosis quística y trastorno
neuromuscular.
Valoración
El pediatra diagnosticará el proceso basándose en la clínica y en la epidemiología (si
hay epidemia o no).
Actitud
El pediatra instaurará tratamiento sintomático:
• Correcta hidratación, con agua y zumos en
abundancia.
• Reposo.
• Antitérmicos como paracetamol o ibuprofeno.
• Se deben extremar las medidas higiénicas
habituales (como la utilización de pañuelos
de papel desechables), y recordar a los
adultos infectados que deben taparse la
boca y la nariz al estornudar o toser.
• Los salicilatos, como el ácido acetilsalicílico
(Aspirina®), no deben ser administrados por
el riesgo que tienen de producir el llamado
Síndrome de Reye: encefalopatía e inflamación hepática con cambios en el comporta-
Prevención
La vacuna antigripal es el mejor medio para
prevenirla. Las recomendaciones para el uso
de la vacuna se han ampliado a mujeres
embarazadas y niños pequeños.
• Cada verano se prepara una vacuna con
virus influenza inactivado.
• Las guías actuales incluyen la administración intramuscular a los niños de 6 o más
meses, y a los adultos con riesgo de complicaciones por la gripe.
• Se recomienda en embarazadas en el 2º o
3er trimestre de embarazo, durante la estación gripal de octubre a marzo, en personas que puedan transmitir la gripe a individuos de alto riesgo.
• En los últimos tiempos se recomienda la
vacuna a niños sanos entre los 6 y 23
meses durante la estación gripal y a los
adultos mayores de 50 años.
• La vacuna debe aplicarse anualmente, en
otoño, desde primeros de octubre hasta
finales de noviembre.
• Se recomienda la vacuna de virus fraccionados para los niños menores de 12 años.
La inmunización primaria de niños < 9 años
se recomiendan 2 dosis de vacuna: 0,25 ml
para niños entre 6-36 meses y 0,5 ml para
los 3-8 años, separadas por un intervalo de
un mes.
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Infancia / Adolescencia
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Infancia / Adolescencia
Enfermedades de origen vírico
CUADRO RESUMEN DE ENFERMEDADES CON EXANTEMAS MORBILIFORMES
Enfermedad
Contagio
Pródromos
Fiebre
Signos
característicos
Exantema
Descamación
Sarampión
+++
Catarro
Alta
Manchas
de Koplik
Confluente
Furfurácea
Rubeola
++
Catarro
Febrícula
Adenopatías
No
retroauriculares
confluente
Eritema
infeccioso o
Megaloeritema
+-
Raro
Febrícula
Reticulado
+-
-
Alta 3 días
Rubeoliforme
+-
Faringoamigdalitis
Alta
Mínima
Parvovirus B19
Exantema súbito
Herpes tipo 6
Mononucleosis
Ebstein Barr
Adenopatías
esplenomegalia
Rubeoliforme
CUADRO RESUMEN DE ENFERMEDADES VESICULOSAS
Enfermedad
Pródromos
Fiebre
Signos
característicos
Exantema
Regresión
Varicela
Ligero o ausente
Ligera
Prurito
Cielo estrellado
Costras
Herpes
Zoster
Dolor
Variable
Raro en
lactantes
Trayecto nervioso
Costras
Herpes Simple
Ligero
Alta
Peribucal
gingivoestomatitis
Costras
melicéricas
Mano-Pie- Boca
Coxackie A16
Ligero
Variable
Mano-pie-boca
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Enfermedades de origen vírico
Preguntas y respuestas
A mi hija la he vacunado de varicela y acaba de tener una muy suave, ¿eso significa
que la vacuna no ha funcionado?
Tu hija ha pasado una varicela atenuada, que se considera aquélla que aparece en personas
vacunadas y consiste en una varicela prácticamente asintomática, con menos de 50 lesiones y
sin sintomatología general, como fiebre, u otro tipo de complicaciones.
¿Es realmente eficaz la vacuna de la gripe?
Cada verano se prepara una vacuna con virus influenza inactivo, cuya composición refleja las
cepas que con probabilidad circularán en el invierno siguiente. Para estos virus sí es eficaz la
vacuna, lo que no hará es evitar infecciones por otros procesos víricos a los que el niño no
esté inmunizado.
Mi hijo empieza por primera vez este año en la guardería. ¿Sería conveniente ponerle la vacuna de la gripe aunque no esté dentro del grupo de riesgo?
Cada cepa anual es nueva para los lactantes, ya que no tienen anticuerpos preexistentes salvo
los transferidos por la madre. Los niños con exposición primaria a una cepa de virus influenza
lo diseminan en mayor medida y por más tiempo que los adultos. Actualmente se recomienda
la vacuna en la medida logística y económicamente posible a niños sanos entre los 6 y 23
meses durante la estación gripal y a los adultos mayores de 50 años.
¿Qué diferencia hay entre el herpes simple y el herpes zóster? ¿Se puede distinguir
a simple vista?
El herpes simple produce el cuadro clínico conocido como gingivoestomatitis herpética, que
consiste en úlceras bucales múltiples y dolorosas en lengua y encías, se acompaña de fiebre,
irritabilidad, odinofagia y dificultad para la alimentación. Al activarse el virus se producen unas
vesículas peribucales conocidas como calenturas.
La varicela y el herpes zóster son expresiones clínicas de la infección por el virus varicela-zóster (VVZ). La primoinfección se manifiesta como varicela (maculopápulas generalizadas que
evolucionan a vesículas y costras) y tiene en consecuencia el establecimiento de una infección
latente de por vida. Su reactivación causa el herpes zóster (vesículas que se extienden a lo
largo de un trayecto de un nervio sensitivo, generalmente unilateral).
Mi hijo tiene 15 años, no ha pasado la varicela ni está vacunado. ¿Debo vacunarlo o
ya no merece la pena?
Merece la pena ponerle la vacuna, pues se ha demostrado que los adultos tienen más posibilidad de padecer una varicela más grave, extensa y duradera.
Si estás vacunado de la varicela, ¿puedes tener un herpes zóster?
Sí, dado que el virus de la vacuna establece también una infección latente; sin embargo, el
riesgo de herpes zóster subsiguiente es menor después de la vacuna que tras la infección por
el virus herpes zóster natural.
¿Se puede tener la varicela más de una vez?
Se han descrito algunos casos bien documentados de niños que han desarrollado dos cuadros
clínicos de varicela comprobados inmunológicamente; no se sabe la incidencia real de esta
situación o si la causa puede ser el haber pasado la infección antes de los 12 meses.
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Infancia / Adolescencia
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Infancia / Adolescencia
Enfermedades de origen vírico
Preguntas y respuestas
¿Son contagiosos los herpes?
Sí, la infección por VHS-1 se contagia por contacto directo con secreciones o lesiones orales, y la
del tipo VHS-2 se suele contagiar por contacto con secreciones o lesiones genitales o por
diseminación viral asintomática (1%). También se puede adquirir en el parto.
¿Por qué no se puede tomar aspirina cuando se tiene varicela?
Porque se han descrito casos de síndrome de Reye en niños con varicela tratados con salicilatos como antipirético. El síndrome de Reye es una enfermedad muy grave que se expresa como una encefalopatía aguda con hepatopatía.
¿Son buenos los polvos de talco para disminuir el picor producido por los granos
de la varicela?
Sí, pueden ser empleados. No se deben emplear antihistamínicos tópicos porque son muy
sensibilizantes, ni tampoco corticoides tópicos.
¿Se puede poner en los granos de la varicela Cristalmina ® en vez de Betadine ®
porque mancha menos?
Sí. La clorhexidina (Cristalmina ®) es un antiséptico de amplio espectro muy empleado y eficaz como desinfectante. Raramente produce irritación cutánea o hipersensibilidad. Instilada
en el oído medio puede producir sordera. La povidona yodada (Betadine ®) es menos efectiva
que la chorhexidina y con menor duración de acción. Su aplicación continuada puede producir reacciones de sensibilización al yodo.
¿A partir de qué día ya no contagia la varicela?
La varicela es contagiosa desde las 24-48 horas antes de que aparezca el exantema hasta
que las vesículas están en fase de costra, que suele ser de 3 a 7 días después. La transmisión es a partir de las secreciones respiratorias y del líquido de las lesiones cutáneas, por
transmisión aérea o por contacto directo.
¿Qué pasa si toma el sol cuando se tiene varicela?
No es conveniente, pues todos estos cuadros víricos empeoran con la exposición solar y
favorece la hiperpigmentación residual de las lesiones cutáneas.
¿Se debe bañar al niño con un gel especial?
No es necesario, se puede emplear el gel que habitualmente utilice o un gel de avena que
suaviza la piel y alivia ligeramente el prurito.
Una vez que ya ha brotado el herpes zóster, ¿sirve para algo el aciclovir?
En adultos sanos, aciclovir, famciclovir y valaciclovir reducen la duración de la enfermedad y
el riesgo de desarrollar una neuralgia posterior. En niños sanos, el herpes zóster es una
enfermedad más leve y no suele producir neuralgia postherpética. Por tanto, aunque algunos
autores recomiendan tratarlo con aciclovir oral para acortar el curso de la enfermedad, no
siempre es necesario hacerlo, sobre todo si ocurre en un niño sano con un herpes zóster no
complicado.
¿Hay algún analgésico para disminuir el dolor del herpes?
En niños sanos el herpes zóster es una enfermedad más leve y no suele producir neuralgia
postherpética, por lo que cualquier analgésico puede ser utilizado (paracetamol, metamizol,
ibuprofeno). No usar salicilatos por el riesgo de síndrome de Reye.
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¿La mononucleosis es una enfermedad contagiosa?
Sí, es el síndrome mejor conocido de los producidos por el virus de Epstein-Barr. Se transmite por
secreciones orales en contactos como besos o con el intercambio de saliva entre niños atendidos
en guarderías o colegios. Se excreta en las secreciones orales durante más de 6 meses después
de la infección aguda, y lo sigue haciendo de forma intermitente durante toda la vida.
Después de haber pasado una mononucleosis, ¿es normal tener fiebre intermitente
durante unos días?
La fiebre es uno de los síntomas clínicos típicos de la mononucleosis infecciosa pero suele durar
una semana. Si tras haber pasado una mononucleosis, el niño presenta fiebres intermitentes, es
conveniente que acuda a su médico para descartar alguna complicación del cuadro.
¿Siguen existiendo brotes de sarampión?
En la actualidad es una enfermedad infrecuente, sin embargo, en los países subdesarrollados sigue
siendo una causa de morbimortalidad en niños. Hoy en día el sarampión afecta sobre todo a niños
en edad preescolar no inmunizados o en forma de casos importados. La Organización
Panamericana de la Salud tenía como objetivo eliminar el sarampión del hemisferio occidental para
el año 2000. Aunque no se ha conseguido, sí se ha interrumpido la transmisión del virus indígena,
es decir, se está en vías de erradicar el sarampión.
¿Cuándo es la época buena para vacunarse de al gripe?
La vacunación confiere una protección al 70-90% de la población vacunada durante un periodo de
4 a 6 meses, por lo que esta vacuna debe aplicarse anualmente, en otoño, desde primeros de
octubre hasta finales de noviembre.
Si la madre ha tenido rubeola en el embarazo, ¿es necesario vacunar al niño o está
inmune?
Si la madre ha tenido una rubeola en el embarazo, lo más importante es descartar en el neonato
una infección rubeólica congénita, pues el riesgo de anomalías fetales graves (trastornos oculares,
sordera, retraso mental y psicomotor, malformaciones cardiacas) es muy alto si la infección ocurrió
en las primeras 16 semanas de gestación. El diagnóstico de esta infección se lleva a cabo por el
aislamiento de virus en orina u orofaringe, detección de IgM específica en sangre de cordón o del
recién nacido, y por los títulos de anticuerpos específicos que persisten a lo largo del tiempo (falta
el descenso que cabría esperar por el paso transplacentario de IgG materna), junto con la clínica.
Si el niño no ha sido infectado y estos títulos desaparecen, sí habría que vacunar.
Mi hijo tiene una gripe muy fuerte, ¿le debo dar antibiótico?
Al ser un cuadro viral, los antibióticos no van a ser efectivos. Sólo en caso de una sobreinfección
bacteriana se precisa tratamiento antibiótico. En ausencia de complicaciones, los niños deben
encontrarse mejor después de las primeras 48-72 horas.
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Infancia / Adolescencia
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Enfermedades de origen vírico
Consejos
1. Se pueden emplear dos pautas de vacunación:
a) Con inicio al nacimiento y continuación a los 2 y 6 meses de edad.
b) Con inicio a los dos meses y continuación a los 4 y 6 meses de edad. Los hijos de madres AgHBs positivo deben
recibir una dosis de vacuna junto con 0,5 ml de gammaglobulina antihepatitis B en sitios anatómicos diferentes y dentro
de las primeras 12 horas de vida.
La segunda dosis se administrará al mes de vida y la tercera a los 6 meses. En los casos de desconocimiento del
HBsAg de la madre deberá administrarse la vacuna al nacimiento e investigarlo de manera que en caso de ser positivo
pueda administrarse la gammaglobulina antihepatitis B en la primera semana de vida.
2. Pauta 0-2-6 meses de vacuna frente a hepatitis B.
3. Pauta 2-4-6 meses de vacuna frente a hepatitis B.
4. Vacunación a los 11-12 años pertenecientes a cohortes no vacunados en el primer año de vida. Se empleará la
pauta 0-1-6.
5. Difteria, Tétanos y Pertussis acelular en todas las dosis. Administrar la quinta dosis a los 6 años.
6. Polio inactivada en todas las dosis. Bastan 4 dosis.
7. Vacuna conjugada frente a Haemophilus influenzae tipo b.
8. Vacuna conjugada frente a Nisseria meningitidis C. Los últimos datos epidemiológicos aconsejan administrar una dosis
de recuerdo en el segundo año de vida, independientemente de las dosis recibidas en la primovacunación, ésta se
puede realizar con dos dosis de Neis Vac-C® o con tres dosis de Meningitec® o de Menjugate® . Se aconseja extender la
vacunación a adolescentes y adultos jóvenes.
9. Sarampión Rubéola y Parotiditis: Tiple vírica (TV). La segunda dosis se administrará a los 3 años. En aquellos casos en
que no se haya recibido la segunda dosis se completará el esquema en la visita de los 11-12 años.
10. Varicela: El CAV recomienda la vacunación universal de niños sanos a la edad de 12-15 meses. A partir de esa edad,
vacunación selectiva de niños susceptibles. Se administrará una sola dosis, salvo en los mayores de 13 años en los que
se administrarán dos dosis separadas por 4-8 semanas.
11. Vacuna antineumocócica conjugada 7-valente: pauta 2-4-6 meses con una dosis de recuerdo en el segundo año de vida
12. Vacunación a los 13 años con vacuna difteria, tétanos y pertussis de adultos (baja carga antigénica) (dTpa) con el fin de
prolongar la inmunidad frente a estos antígenos; administrar una dosis cada 10 años en la edad adulta.
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Infecciones por parásitos
Claves teóricas
Mª P. Sánchez
• La Tenia Saginata o “solitaria” suele producir falta o aumento del apetito, adelgazamiento y cansancio.
Las infestaciones por parásitos han disminuido
en nuestro medio, aunque aún persisten algunas, sobre todo a nivel intestinal.
Coloquialmente llamamos “lombrices” a los
parásitos intestinales.
DIAGNÓSTICO
CONTAGIO
Se suele producir por la ingesta de huevos que se
encuentran en el agua, los alimentos o las uñas.
La Tenia saginata o “solitaria” se contagia por la
ingesta de carne de vaca cruda o poco hecha.
En la mayoría de los casos el diagnóstico se
hace por la identificación del parásito o de sus
huevos en heces.
En el caso de los quistes hidatídicos son útiles
las técnicas de imagen (ecografía, resonancia...).
CLÍNICA
TRATAMIENTO
La mayoría origina diarrea que puede ser
aguda, crónica o recurrente.
• La Giardia Lamblia origina desde portadores asintomáticos a cuadros malabsortivos
con afectación del crecimiento.
• Los Ascaris Lumbricoides pueden producir
dolor abdominal, vómitos, diarrea, hepatitis y
abscesos hepáticos, síntomas pulmonares,
picor...
• Los quistes hidatídicos hepáticos pueden
originar dolor, estreñimiento, obstrucción al
flujo biliar. A nivel pulmonar producen tos,
dolor y vómica (expulsión con la tos de vesículas que parecen pieles de uva).
• El síntoma principal de los oxiuros es el prurito anal nocturno intenso; a veces también
originan insomnio y vulvovaginitis en las
niñas.
En general se usan anti-parasitarios vía oral.
• Para los oxiuros son necesarios dos ciclos de
tratamiento pues no es eficaz frente a los
huevos que aún no han eclosionado.
• En caso de infestación por Ameba Histolytica
se tratan tanto los pacientes con clínica como
los portadores asintomáticos;
• En caso de infestación por Giardia los portadores asintomáticos sólo se tratan si son
manipuladores de alimentos, inmunodeprimidos o malnutridos.
• La infestación por Crytosporidium no necesita
tratamiento.
El tratamiento fundamental de los quistes hidatídicos es quirúrgico, evitando la rotura del
quiste durante su extirpación.
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Enfermedades sistémicas
Infancia / Adolescencia
Ficha infanciaMOD3_R
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Infancia / Adolescencia
Preguntas y respuestas
Infecciones por parásitos
¿Cuáles son los síntomas para saber si mis hijos tienen lombrices?
Aunque depende del tipo de parásito, los síntomas más frecuentes son dolor abdominal recurrente,
diarrea crónica o recurrente, o prurito anal nocturno.
¿Es cierto que las lombrices se pueden coger jugando con la tierra del colegio?
Sí, es una de las posibles vías de contagio.
¿Es perjudicial el dulce (chocolate, chucherías...) en los niños con lombrices?
Exactamente igual que para cualquier niño.
Tengo tres niños que se llevan un año cada uno, uno de ellos constantemente tiene
lombrices y los otros dos nunca. ¿A qué puede ser debido?
Hay varias posibilidades. Puede ser debido a los hábitos de juego o de higiene de cada niño.
También es posible que los 3 tengan parásitos intestinales pero sólo uno de ellos manifieste síntomas; convendría hacer un estudio en heces de forma simultánea a los niños y, en caso positivo,
tratar también a los asintomáticos para romper el círculo de contagio entre ellos.
¿Qué consecuencias puede tener en el niño tener a menudo lombrices?
Depende en gran medida de la edad del niño, del tipo de parásito y de la clínica pero conviene,
sobre todo, vigilar la repercusión en el desarrollo ponderal.
Consejos
Enseñe a los niños a lavarse las manos antes de comer, tras usar el WC y siempre que jueguen
con tierra.
Si algún miembro de la familia tiene diarrea, debe extremar las medidas de higiene para prevenir el contagio a los demás.
Si va a viajar, infórmese de las precauciones que debe tener, en función de la zona de destino,
antes, durante y al regresar.
Si su hijo tiene diarrea debe ofrecerle “suero de farmacia para niños”. Si no es capaz de tomar
suficiente suero para compensar lo que pierde por las heces, debe ser valorado por un médico
en el momento. En cualquier caso, conviene que consulte el caso con su médico habitual.
Si la diarrea de su hijo se prolonga más de dos semanas debe ser valorado por su médico
habitual, que le solicitará un estudio de las heces.
No administre fármacos al niño que no hayan sido prescritos por su médico. No para todos los
parásitos, ni en todos los casos, es necesario un tratamiento.
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Faringoamigdalitis,
otitis y sinusitis
Claves teóricas
J. Cobas
• Afectación del estado general con mialgias,
anorexia, vómitos, diarrea.
FARINGOAMIGDALITIS
Definición
Enfermedad inflamatoria de la faringe y/o amígdalas palatinas por infección.
Valoración
• Valoración de la clínica: es frecuente en:
• Niños menores de 3 años y cuadro catarral
acompañante: sospechar virus.
Etiología
• El 30% son virales.
• El 30% son bacterianas: sobre todo causadas
por el estreptococo betahemolítico del grupo A.
• Un 30% tiene causa desconocida.
• Según la edad:
• Niños mayores de 6 años con faringitis
aguda: sospechar bacterias (EBHGA).
• Valoración microbiológica: en caso de
no responder al tratamiento el pediatra
indicará:
• Menores de 3 años: causa más frecuente
son los virus.
• Cultivo de exudado faríngeo: aislar el germen causal y valorar antibiótico.
• Escolares (5-10 años): la causa más frecuente son las bacterias.
• Test rápido de detección de antígenos
estreptococicos.
Clínica
• Faringoamigdalitis bacteriana: es frecuente en:
• Niños mayores de 3 años, sobre todo 5-15
años.
• Final del invierno y principio de primavera.
• Inicio súbito, fiebre elevada, odinofagia,
cefalea, náuseas, vómitos y dolor abdominal.
• Adenopatía cervical dolorosa.
• Enrojecimiento de orofaringe y amígdalas, y
exudado amigdalar (placas).
• Exantema escarlatiforme.
• Ausencia de tos, rinitis, ronquera o conjuntivitis.
• Faringoamigdalitis vírica: es frecuente en:
• Niños pequeños (menores de 3 años).
• Época estival y en ambiente epidémico.
• Comienzo gradual.
• Fiebre variable (febrícula o fiebre elevada).
• Inflamación faringoamigdalar con exudado
amigdalar fibrina, úlceras o vesículas.
• Clínica respiratoria (tos, laringitis) y catarral
(estornudos, rinitis y conjuntivitis).
Actitud
• Tratamiento sintomático:
• Analgésicos y antitérmicos (paracetamol).
• Antiinflamatorios (ibuprofeno).
• Adecuada hidratación (beber abundantes
líquidos).
• Tratamiento antibiótico:
• Antibiótico de 1ª elección: Penicilinas.
- Penicilina V (oral): tratamiento durante 10
días.
- Penicilina G benzatina (intramuscular): si
no cumple tratamiento oral.
• Alérgicos a penicilina: macrólidos o clindamicina.
• Otros antimicrobianos: amoxicilina, amoxilina-clavulánico, cefalosporinas de 2ª generación (cefaclor, cefuroxima axetilo, cefprozilo).
OTITIS MEDIA AGUDA
Definición
Presencia de exudado, generalmente purulento,
en el oído medio, acompañado de otalgia, con
o sin fiebre acompañante.
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Aparato respiratorio
Infancia / Adolescencia
Ficha infanciaMOD3_R
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Infancia / Adolescencia
Faringoamigdalitis, otitis y sinusitis
Etiología
• Suele estar precedida o acompañar de una
infección del tracto respiratorio.
• Generalmente causada por bacterias.
• En un 30% de los casos no se aíslan gérmenes, posiblemente producida por virus.
Etiología
• Generalmente bacteriana: Streptococcus
pneumoniae y Haemophilus influenziae.
• En un 25-30% no se encuentran gérmenes.
Clínica
• Niños menores de 2 años: catarro de
vías altas prolongado (más de 10 días).
• Niños mayores de 2 años:
• Rinorrea.
• Tos: seca o húmeda, presente durante el
día y empeora por la noche.
• Fiebre ligera o ausente.
• Halitosis.
• Cefalea o dolor por detrás o encima de
los ojos.
• Dolor facial a la presión sobre la zona de
los senos.
Clínica
• El síntoma más importante es la otalgia:
• Se presenta de forma brusca y generalmente nocturna.
• El lactante manifiesta llanto, irritabilidad.
• Se despierta de forma brusca por la
noche.
• Rechazo de la toma (dolor al succionar).
• Con o sin fiebre.
• Con o sin supuración (otorrea).
• A veces vómitos, diarrea y cuadro catarral
acompañante.
Valoración
Clínica: sospecha clínica por los síntomas.
La confirmación del diagnóstico sólo se
obtiene gracias a la radiografía de senos.
En los casos complicados realizar scanner
(TAC de senos).
Valoración
• Clínica: síntomas que presenta el paciente.
• Exploración física: otoscopia. Tímpano
abombado, enrojecido, a veces perforado y
con supuración.
Actitud
• Tratamiento sintomático: analgésicos
(paracetamol). Antiinflamatorios (ibuprofeno
y ácido acetilsalicílico)
• Tratamiento antibiótico: duración 7-10
días.
• Amoxicilina a altas dosis.
• En caso de no haber una evolución favorable con amoxicilina, se trata con: amoxicilina-clavulánico, cefalosporinas de 2ª
generación (cefuroxima-axetil).
• En alérgicos a betalactámicos: macrólidos.
SINUSITIS
Definición
Es la inflamación de la mucosa que recubre los
senos paranasales.
Actitud
• Tratamiento sintomático:
• Analgésicos (paracetamol) y antiinflamatorios (ibuprofeno).
• Descongestionantes nasales y antihistamínicos.
• Lavados nasales con suero salino.
• Aerosoles: mucosan o bisolvon + synalar
o nebulicina + suero salino.
• Tratamiento antibiótico: durante 10
días.
• Amoxicilina a altas dosis.
• Amoxicilina-clavulánico.
• Cefuroxima-axetil.
• Ceftriaxona im.
• Alérgico a betalactámicos: macrólidos
(azitromicina o claritromicina).
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Faringoamigdalitis, otitis y sinusitis
Preguntas y respuestas
Mi hija por la noche duerme con la boca abierta y ronca, ¿puede ser porque tiene sinusitis?
No, lo más probable es que se trate de un caso de hipertrofia adenoidea (o “vegetaciones”), o también
puede ser debido a una hipertrofia de amígdalas palatinas (lo que también se conoce como “anginas”).
Mi hijo de 4 años está constantemente con infecciones de garganta, ¿debería plantearme operarle de amígdalas?
Depende del número de infecciones bien documentadas que haya presentado en los últimos tres años,
así se indicará amigdalectomía cuando el niño haya presentado 7 o más faringitis agudas en el último
año, 5 o más en cada uno de los dos últimos años y 3 o más en cada uno de los tres últimos años.
Independientemente del número también estaría indicada cuando el niño presente infecciones recurrentes
de probable o probada etiología estreptocócica. O cuando éstas le produzcan un cuadro obstructivo.
Así mismo también es importante valorar el grado de ansiedad familiar, el absentismo escolar, la
respuesta al tratamiento médico y la probable mejoría con el crecimiento.
A mi hijo le supura con gran facilidad el oído, ¿a qué puede ser debido?
Puede ser debido a otitis media recurrente. En estos casos sería conveniente documentar correctamente la infección, es decir, tratar de aislar el germen causal mediante recogida de cultivos de esa
supuración y realizar antibiograma para valorar si el tratamiento antibiótico empleado es el correcto. Y además se debe investigar la presencia de enfermedades asociadas, sobre todo problemas
obstructivos como las vegetaciones, que dificultan la correcta aireación del oído medio favoreciendo las infecciones de repetición. También hay que descartar otras como rinitis alérgica, sinusitis
crónica, déficits inmunológicos.
¿Es cierto que no son buenas las gotas en los oídos en caso de otitis?
Generalmente no se deben emplear tratamientos tópicos, tipo gotas, en las otitis porque puede
existir una perforación timpánica y se introducirían en el oído medio. En algunos casos de otitis
externas sí se pueden indicar tratamientos tópicos.
¿Produce dolor de cabeza la sinusitis?
Sí, y precisamente ésta puede ser el único síntoma. Por ello, en los casos de cefalea persistente o
rebelde al tratamiento analgésico, y antecedentes o cuadro catarral concomitante se debe hacer
una radiografía de senos y descartar esta patología.
¿Cómo puede decirme mi hijo que le duele al tragar si le he operado de amígdalas?
A pesar de haberle extirpado las amígdalas, el niño puede tener una inflamación de la orofaringe, lo
cual también le produce dolor al tragar.
¿A partir de qué edad puede empezar a dar antibiótico e ibuprofeno a un niño?
Los antibióticos empleados para el tratamiento de las infecciones orofaríngeas (penicilinas, amoxicilinaamoxiclavulánico, macrólidos y cefalosporinas) se pueden emplear a cualquier edad, siempre que
estén correctamente indicados. El ibuprofeno se aconseja administrar a partir de los 6 meses de edad.
La continua repetición de otitis, ¿puede producir pérdida de audición en el niño?
Sí, porque puede producir lesión en la cadena de huesecillos o bien esclerosis del tímpano.
¿Qué diferencia hay entre una faringitis y una amigdalitis?
Una faringitis es una inflamación de la orofaringe, mientras que la amigdalitis es una inflamación de
las amígdalas palatinas.
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Aparato respiratorio
Infancia / Adolescencia
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Infancia / Adolescencia
Consejos
Faringoamigdalitis, otitis y sinusitis
Las infecciones orofaríngeas son uno de los motivos más frecuentes de consulta, suelen acompañarse de fiebre y en muchos casos ésta es elevada. Esto suele producir gran preocupación y
angustia a los padres y suelen ver en el antibiótico la solución al problema. Es importante aconsejarles acudir a su pediatra habitual o a un Servicio de Urgencias para una valoración correcta
del niño, después de la cual se indicará la medicación oportuna. Es importante entre todos
educar a la población e intentar evitar la automedicación, sobre todo con los antibióticos.
El empleo desproporcionado de antibióticos está generando un aumento importante de las
resistencias bacterianas, por lo que se debe limitar su uso sólo a los casos en los que esté
indicado.
Cuando un niño tiene fiebre, se debe valorar cuidadosamente el estado general, si está contento, con ganas de jugar, hablar, comer, es decir, hacer su vida normal. Esto se valorará una vez
se haya administrado un antitérmico y se compruebe que la temperatura haya bajado. Si es así
no es motivo de alarma, posiblemente se trate de una infección banal. Cuando la fiebre cede
mal con antitérmicos y el niño se encuentra decaído, sin ganas de jugar a pesar del descenso
de la fiebre, se debe consultar con el pediatra y no iniciar tratamiento sin prescripción médica.
Es importante aconsejar un adecuado tratamiento sintomático, con analgésicos-antipiréticos y
antiinflamatorios. Se deben emplear los fármacos y las dosis indicadas por su pediatra.
También en las infecciones orofaríngeas se debe proporcionar una adecuada hidratación al
niño, por ello es muy importante insistir en la administración de líquidos abundantes (agua,
zumos...).
Es importante que exista una adecuada humedad ambiental en el cuarto donde el niño duerme,
para evitar la sequedad de las secreciones respiratorias durante la noche, dado que pueden
empeorar los síntomas. Por ello, se aconseja el uso de humidificadores.
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Neumonía
Claves teóricas
J. Cobas
DEFINICIÓN
Es un proceso inflamatorio del parénquima pulmonar, reconocible radiológicamente y evidenciado por una sintomatología
clínica dependiente de la edad, la constitución del paciente y, en parte, por la causa
que la origina.
ETIOLOGÍA
La causa principal de neumonía en la
infancia es la infecciosa, es decir, producida por microorganismos (bacterias, virus y
hongos). Menos frecuente es la originada por
causas no infecciosas (aspiración, cuerpos
extraños, etc.).
Neumonías infecciosas
• El 50% de las neumonías son producidas por bacterias y un 25% por virus.
• También con bastante frecuencia tienen un
origen mixto: una infección bacteriana que
coexiste con otra infección viral.
• Los virus son los principales agentes causales de neumonía en los niños menores de 2
años.
• En los niños mayores suele estar producida
por bacterias. Las que con mayor frecuencia se detectan son Streptococcus pneumoniae (neumococo) y Micoplasma pneumoniae.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Tos: es el síntoma principal. Suele ser productiva o húmeda (con expectoración) en la
neumonía producida por bacterias, y seca e
irritativa en la producida por virus o por
Micoplasma pneumoniae.
• Fiebre: suele ser elevada, incluso con escalofríos en las neumonías bacterianas, y más
moderada o sólo febrícula en las producidas
por virus.
• Síntomas respiratorios: aumento en la frecuencia respiratoria (taquipnea) y/o aumento
del trabajo respiratorio o disnea (quejido, tiraje
intercostal y subcostal).
• Otros síntomas menos frecuentes son:
dolor torácico, expectoración purulenta, exantemas y síntomas constitucionales (malestar
general, cansancio, inapetencia, dolores musculares generalizados).
VALORACIÓN
Evaluación clínica (según la sintomatología)
• La neumonía bacteriana (también llamada
típica) se caracteriza por:
• Inicio brusco.
• Fiebre elevada.
• Tos productiva.
• Puede tener dolor torácico al toser o respirar.
• Aparece en niños mayores.
• La neumonía vírica o atípica se diferencia por:
• Inicio más lento.
• Puede tener el antecedente de un cuadro
catarral unos días previos.
• Fiebre moderada o febrícula.
• Tos seca y persistente.
• Malestar general (cansancio, inapetencia).
• Es más frecuente en niños pequeños
(menores de 2 años).
Evaluación radiológica
• Ante todo paciente con sospecha de neumonía, el pediatra debe indicar que se le
realice una radiografía de tórax.
• Las alteraciones en la radiografía de tórax
no suelen aparecer inicialmente, sino que lo
hacen en el curso de la enfermedad.
Evaluación microbiológica
En los casos en que la clínica no es evidente
de neumonía, el pediatra puede indicar la realización de una evaluación microbiológica a
nivel hospitalario:
• Suele ser muy difícil poder aislar el germen
productor de la enfermedad.
• Se pueden realizar cultivos de líquido pleu-
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Aparato respiratorio
Infancia / Adolescencia
Ficha infanciaMOD3_R
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Infancia / Adolescencia
Neumonía
ral, esputo (muy difícil de conseguir en los
niños), sangre, entre otros.
ACTITUD
Medidas generales
• Analgésicos y antipiréticos para la fiebre y el
dolor pleurítico.
• Hidratación adecuada: beber abundantes
líquidos.
• Los antitusígenos no se recomiendan de
forma rutinaria.
Tratamiento antibiótico
• Los antibióticos ß-lactámicos (amoxicilina
a altas dosis y amoxicilina-clavuláncio),
cefalosporinas de 2ª (cefuroxima) y 3ª
generación (cefotaxima y ceftriaxona) se
deben emplear en las neumonías bacterianas.
• Los macrólidos (eritromicina, claritromicina
y azitromicina) se deben emplear para el
tratamiento de las neumonías con características clínicas atípicas (producidas por
virus o Micoplasma pneumoniae, como
agentes causales más frecuentes).
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Ficha infanciaMOD3_R
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Preguntas y respuestas
Neumonía
¿Puede producirse un neumotórax por una neumonía mal curada?
Un neumotórax es la acumulación de aire en el espacio pleural, entre las pleuras parietal y visceral.
El aire puede proceder del exterior (de la atmósfera) o desde el pulmón por una rotura de la pleura
parietal. Que esto último suceda en el curso de una neumonía mal curada es muy infrecuente, pero
pudiera producirse por esta mala evolución una necrosis de la pleura con rotura de la misma, con
el consiguiente desarrollo de una fístula broncopleural, pero es rarísimo.
¿Qué diferencia hay entre una neumonía y una bronconeumonía?
La diferencia entre estos dos términos hace más referencia a la anatomía que a la clínica. En la
práctica clínica ambos términos se suelen emplear indistintamente, pero desde el punto de vista
anatomopatológico la neumonía hace más referencia a la afectación del alveolo y el bronquiolo terminal y la bronconeumonía a la afectación de los bronquios y los alveolos.
¿Es necesaria una radiografía de tórax para saber si es una neumonía?
Sí, porque con los síntomas que presenta el paciente se puede tener un alto índice de sospecha,
pero la confirmación de las alteraciones que el paciente tiene en la auscultación pulmonar se
deben correlacionar con alteraciones en la radiografía de tórax. Es decir, diagnosticaremos una
neumonía cuando veamos infiltrados en la radiografía.
¿Cómo se detecta a tiempo una neumonía?
Consultando precozmente con el especialista, quien mediante una adecuada interpretación de los
síntomas que tiene el enfermo junto con una adecuada exploración física, principalmente una adecuada auscultación pulmonar, podrá sospechar que existe una neumonía y solicitará las pruebas
diagnósticas oportunas, siendo fundamental la realización de una radiografía de tórax. Por eso, se
debe aconsejar a los padres que no automediquen síntomas con la tos y la fiebre, que son típicos
de la neumonía pero a la vez también aparecen en otras muchas enfermedades.
¿Es contagiosa la neumonía?
Sí, se transmite al igual que otras infecciones respiratorias a partir de microgotas de saliva.
La vacuna de la gripe, ¿cubre la neumonía?
La vacuna de la gripe ayuda a atenuar los síntomas que acompañan a la gripe, por lo tanto ayudaría a prevenir o minimizar las complicaciones asociadas a este virus, siendo la neumonía una de
estas posibles complicaciones. Pero sólo cubriría las neumonías producidas por este virus.
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Aparato respiratorio
Infancia / Adolescencia
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Infancia / Adolescencia
Neumonía
Consejos
Se debe aconsejar a los padres no autotratar síntomas tan frecuentes como la tos y la fiebre
sin una adecuada valoración médica, porque pueden estar producidos por enfermedades tan
importantes como una neumonía. Un retraso en su diagnóstico puede asociarse a serias complicaciones como deterioro de la función pulmonar o derrame pleural.
Un lactante menor de 3 meses con fiebre siempre debe ser remitido a su pediatra o a un servicio de urgencias pediátricas para una adecuada valoración, porque tienen alto riesgo de
desarrollar una enfermedad grave.
Se debe prestar atención a la tos persistente, aunque no tenga ningún otro síntoma acompañante, porque puede ser indicativo de una neumonía subyacente. Ante un niño con este problema, se debe aconsejar a los padres que acudan a su pediatra correspondiente para que éste
realice una exhaustiva valoración (exploración física e indicar una radiografía de tórax si lo considera oportuno).
No se deben usar antitusígenos sin una adecuada prescripción médica porque si la tos está
producida por una neumonía, su uso puede ser contraproducente. La tos que acompaña a la
neumonía suele ser beneficiosa porque favorece la movilización de las secreciones y no debe
abolirse con este tipo de fármacos.
En las infecciones espiratorias tanto altas como bajas se debe pautar una adecuada hidratación con el objeto de fluidificar las secreciones, para ello el niño debe beber abundantes líquidos (agua) y usar humidificadores.
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Tuberculosis
Claves teóricas
M.R. Cazorla
La tuberculosis está causada por el
Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch.
Normalmente afecta al pulmón pero puede
extenderse a otros órganos.
CONTAGIO Y EPIDEMIOLOGÍA
La fuente de infección es el hombre enfermo
(también animales), y el mecanismo de transmisión, la vía aérea mediante la inhalación de
gotitas infectadas que se introducen hasta el
interior de los alveolos pulmonares. Para contagiarse es necesario una convivencia
cercana con la persona infectada, siendo
más frecuente el contagio en el ámbito familiar.
Es muy raro contagiarse de forma casual por un
contacto esporádico en la calle. Los bacilos se
propagan a los ganglios regionales (complejo
primario -neumonitis, linfangitis y adenitis-), y
se diseminan por el territorio sanguíneo y linfático, produciéndose la siembra en pulmón y en
cualquier órgano (primoinfección o tuberculosis
primaria).
La inmunidad se desarrolla en 6-10 semanas y
cura los focos pulmonares o extrapulmonares.
La bacteria pasa a una fase de inactividad
encerrada en un granuloma donde pueden permanecer bacilos, y reactivarse si hay una disminución de la inmunidad (tuberculosis de reactivación). Tras la infección, la enfermedad se
puede desarrollar inmediatamente, años después, o no desarrollarla.
La tuberculosis es una enfermedad de
alto riesgo en los niños pequeños, dado
que la inmunidad no la tienen
desarrollada, también en inmunodeprimidos
por alteración de la inmunidad como en el sida
y si la infección tuberculosa es reciente.
FORMAS CLÍNICAS
Formas pulmonares
• Tuberculosis pulmonar primaria (primoinfección): asintomática. Puede existir fiebre,
malestar y tos. Radiografía de tórax normal o
puede aparecer el complejo primario de Ghon
(adenoptía hiliar junto a un foco parenquimato-
so).
• Tuberculosis pulmonar primaria progresiva: el foco primario crece afectando a un
lóbulo, se complica con una cavitación y
diseminación bronquial. Aparece la sintomatología florida:
• Fiebre de 38º.
• Cansancio constante (el síntoma más llamativo).
• Tos débil persistente.
• Pérdida de peso.
• Sudores nocturnos.
• Pérdida de apetito.
La radiografía ya es patológica. A veces se evidencia un derrame pleural.
Formas extrapulmonares (25-35%)
Las más comunes son:
• Linfadenitis tuberculosa.
• Tuberculosis miliar.
• Meningitis tuberculosa.
• Tuberculosis osteoarticular (mal de Pott).
• Manifestaciones cutáneas.
• Otros órganos: peritonitis, pericarditis, tuberculosis genitourinaria, uveitis, coriorretinitis,
ileítis e insuficiencia suprarrenal.
VALORACIÓN
Un paciente que acude al médico con los síntomas antes descritos será estudiado y explorado y, por lo general, se hará de la siguiente
manera:
• Historia de contacto, historia de viajes del
paciente.
• Exploración: febrícula vespertina, anorexia,
fatigabilidad, detención del desarrollo, dificultad respiratoria y tos.
• Radiografía de Tórax.
• Prueba de tuberculina o intradermorreacción de Mantoux: en caso de factores de riesgo. Riesgo elevado: niños que
han viajado a países endémicos o que
viven con personas con tuberculosis activa
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Aparato respiratorio
Infancia / Adolescencia
Ficha infanciaMOD3_R
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Infancia / Adolescencia
Tuberculosis
meses etambutol o estreptomicina.
o latente.
• Estudios microbiológicos: estudio del esputo o
aspirado gástrico (niños) en:
• Tinción de Ziehl-Nielsen.
Con el tratamiento adecuado, la tuberculosis se cura y los pacientes se recuperan
totalmente.
• Cultivo medio de Lowenstein.
El farmacéutico, ante un cliente con cansancio acusado de larga evolución, debe
aconsejarle que acuda al médico y nunca
indicarle la toma de vitaminas u otros preparados.
PREVENCIÓN
Dar a conocer la fuente de contagio y aconsejar la visita al médico que pautará quimioprofilaxis si ha estado con una fuente de
contagio:
ACTITUD
En general, los pacientes serán tratados con:
• Fase inicial: isoniacida + rifampicina + pirazinamida 2 meses.
• Fase de consolidación: isoniacida + rifampicina 4 meses, hasta el 6º mes.
• Pauta de 9 meses: si no se puede utilizar
pirazinamida, se asociará los 2 primeros
• Controles clínicos, radiológicos y vigilancia
de los posibles efectos adversos por su
médico de zona.
• Primaria: evita la infección en el niño
expuesto. Isoniacida 2-3 meses y se repite
Mantoux. Si da positivo, pauta de quimioprofilaxis secundaria.
• Secundaria: evita el desarrollo de la enfermedad tuberculosa en los niños infectados.
Isoniacida 6-9 meses.
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Ficha infanciaMOD3_R
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10:50
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Preguntas y respuestas
Tuberculosis
¿Existe vacuna para la tuberculosis?
Sí, es la vacuna BCG, se emplea en países endémicos, con el objeto de prevenir las formas graves.
¿Es contagiosa la tuberculosis?
Sí, depende del número de bacilos presentes en esputo. Un paciente con una tuberculosis pulmonar activa contagia 10 veces más que un paciente con cultivo positivo y baciloscopia en esputo
negativa. La contagiosidad dura hasta unas 3 semanas después de la instauración de un tratamiento eficaz.
Si existe algún caso de tuberculosis en el colegio, ¿hay que tomar alguna medida?
Aislamiento y tratamiento adecuado del niño bacilífero, y realizar al resto de los compañeros la
prueba de tuberculina. Debe ser notificado a las Autoridades Sanitarias, si no se ha realizado, y se
valorará la quimioprofilaxis a los contactos.
¿Cuál es el principal síntoma de la tuberculosis?
Depende de la fase de la enfermedad. La primoinfección generalmente es asintomática o puede
aparecer tos, astenia y fiebre. Las formas persistentes son más sintomáticas, con dificultad respiratoria y pérdida ponderal; pero además del pulmón, se pueden afectar otros órganos (riñón, pericardio, ojos, adenopatías, meninges,...).
¿Puede dar positivo la prueba de la tuberculosis y no tener síntomas de dicha enfermedad?
Sí, es la infección tuberculosa latente. El individuo está asintomático y la radiografía de tórax es
normal. Puede desarrollar o no la enfermedad tuberculosa.
¿Por qué vuelve a haber muchos casos de tuberculosis cuando llevábamos ya varios
años sin hablar prácticamente de esta enfermedad?
En España han aumentado los casos de tuberculosis por el incremento de pacientes infectados por
el virus de la inmunodeficiencia humana y sobre todo por la inmigración desde zonas con elevada
prevalencia. Una persona (adulto o niño) procedente de una zona prevalente tiene un riesgo elevado de desarrollar tuberculosis durante los 5 años siguientes, tras su inmigración.
¿Es conveniente hacerle la prueba de la tuberculina a los niños?
No se aconseja en la población de bajo riesgo ya que tiene poca fiabilidad. Indicada en caso de clínica sugerente, contacto con un adulto con sospecha o certeza de tuberculosis activa, si se trata
de un niño inmigrante o adoptado de áreas endémicas, siempre antes de iniciar tratamiento con
fármacos inmunosupresores, y en aquellos niños que residen en comunidades de riesgo elevado.
– 75 –
Aparato respiratorio
Infancia / Adolescencia
Ficha infanciaMOD3_R
30/6/06
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Página 76
Infancia / Adolescencia
Tuberculosis
Consejos
Es una enfermedad de Declaración Obligatoria. Todo paciente con sospecha de exposición o
infectado debe ser remitido a un especialista.
Ante la existencia de una persona con infección o enfermedad tuberculosa se realizará el estudio de las fuentes de contagio, de este modo se evitará la progresión de la enfermedad.
A veces los pacientes son asintomáticos, especialmente los niños. El pediatra debe sospechar
la infección si existen factores ambientales de riesgo a pesar de que el niño se encuentre asintomático.
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Ficha infanciaMOD3_R
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Tos
Claves teóricas
M.R. Cazorla
La tos es una espiración forzada que tiene el
objetivo de eliminar del tracto respiratorio
secreciones y material extraño inhalado.
cutáneo.
• Signos que orientan a un proceso crónico: retraso
ponderoestatural y dedos en palillo de tambor.
• Inspección: color de piel, hidratación, configuración y retracciones del tórax.
CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA
Las causas más frecuentes son las infecciones
respiratorias y el reflujo gastroesofágico (RGE).
Se puede clasificar según edad y duración.
Edad
• Lactantes: RGE, anomalías congénitas (anillos
vasculares, quistes broncogénicos y otras),
asma del lactante, infecciones (virus sincitial
respiratorio), trastorno en la deglución (enfermedades neuromusculares, fisura palatina), fibrosis
quística, cardiopatías congénitas, tabaquismo
pasivo.
• Entre 1-6 años: infección ORL, asma, RGE,
aspiración de cuerpo extraño, malformaciones
pulmonares, inmunodeficiencias, cardiopatías
congénitas, tabaquismo pasivo.
• Mayor de 6 años: asma, infección ORL, tos
psicógena, RGE, malformaciones pulmonares,
bronquiectasias, tumores mediastínicos, fármacos, tabaquismo.
Duración
• Aguda: infección o inhalación de cuerpos
extraños.
• Tos crónica o persistente (mayor de 3
semanas): causa orgánica, alergia, tos irritativa,
hábitos o infecciones crónicas (tuberculosis).
EVALUACIÓN
Anamnesis
• Duración, frecuencia, calidad, momento de
aparición y producción de esputo o no.
• Antecedentes de patología respiratoria (bronquiolitis, broncoespasmo) y alergias.
Antecedentes familiares de asma, fibrosis quística y tuberculosis.
• Factores ambientales: tabaquismo, sustancias
irritantes, asistencia a guardería.
• Otros hallazgos: fiebre, rinorrea, dificultad respiratoria.
Exploración física
• Signos que orientan a un proceso agudo: fiebre, adenopatías dolorosas, faringitis, exantema
• Exploración ORL, auscultación cardiopulmonar.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Según la sospecha diagnóstica por la anamnesis
y exploración.
• Pruebas de laboratorio: hemograma, estudios microbiológicos, Mantoux (tuberculosis),
prueba del sudor (fibrosis quística), pruebas de
alergia. En la tos crónica estudio de inmunoglobulinas y alfa1-antitripsina. Pruebas de función
pulmonar.
• Rx de tórax, Rx de senos paranasales.
Tránsito digestivo superior, ecografía abdominal
y pHmetría para el estudio de reflujo gastroesofágico. Broncoscopia ante la posibilidad de
cuerpo extraño o malformaciones anatómicas.
TRATAMIENTO
• Tratamiento etiológico: tratamiento antibiótico si existe sinusitis, otitis o neumonía; broncodilatadores y corticoides en caso de broncoespasmo en la crisis asmática o en la hiperreactividad bronquial, descongestionantes en el goteo
posnasal, humidificación en la laringitis. A veces
son precisos corticoides inhalados u orales.
Posición semisentada y fármacos que favorezcan la motilidad gástrica en el reflujo gastroesofágico.
• Medidas generales: hidratación abundante,
evitar la exposición a irritantes, humedad
ambiental.
• Tratamiento específico de la tos: los fármacos contra la tos están contraindicados durante
los primeros meses de vida. Tampoco se darán
antitusígenos si la tos es productiva. Los expectorantes (aumentan el volumen del esputo) y los
mucolíticos (licúan las secreciones espesas) tienen una dudosa eficacia. Los antitusígenos
(suprimen el reflejo tusígeno a nivel del tronco
del encéfalo) son los más empleados al reducir
la tos, especialmente la tos irritativa nocturna.
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Aparato respiratorio
Infancia / Adolescencia
Ficha infanciaMOD3_R
30/6/06
10:50
Página 78
Infancia / Adolescencia
Preguntas y respuestas
Tos
¿Qué significa que una tos es improductiva?
La tos improductiva es aquélla que no moviliza secreciones. Son ejemplos la tos por asma, la
irritativa o la psicógena.
Mi hijo por la noche no para de toser, ¿es bueno ponerle un humidificador en la habitación al acostarse?
En los niños con tos secundaria a infecciones, el humidificador puede reblandecer las secreciones y, por tanto, reducir la tos. En el caso de niños con hiperreactividad bronquial puede precipitar un episodio de broncoespasmo.
Una tos, ¿puede ser alérgica?
Sí. Cuando asocia sibilancias a la auscultación y disnea, es indicativa de hiperreactividad bronquial. A veces sólo se evidencia tos con el ejercicio o los cambios de temperatura y se debe
sospechar que esa tos es alérgica.
Mi hijo cuando tose dice que le duele el pecho, ¿a qué puede ser debido?
Cuando la tos es persistente a veces se produce dolor por el esfuerzo de la musculatura intercostal.
¿Qué quiere decir el médico cuando nos dice: “Hay que tener cuidado con que la tos
no baje al pecho”?
El origen de la tos en el árbol respiratorio puede ser en varios niveles, desde la faringe como en
la faringoamigdalitis, hasta los bronquios más pequeños y alveolos, como en la neumonía, siendo más grave este último proceso.
Consejos
La tos ejerce un papel protector y es autolimitada. Se debe reconocer la causa y tratarla para
que ceda.
En ocasiones, la tos se relaciona con hiperreactividad bronquial y no se reconoce la dificultad respiratoria, por lo que en un paciente que tose debemos valorar la existencia de disnea
(respiración rápida y superficial, movimiento anormal de la musculatura intercostal y sensación subjetiva de falta de aire). Puede ser una crisis asmática y tratarse de una urgencia
médica.
Cuando la tos es persistente e incapacitante, se asocia a otros síntomas pulmonares o sistémicos y/o retraso del desarrollo, el paciente debe ser valorado por un especialista.
– 78 –
Ficha infanciaMOD3_R
30/6/06
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Página 79
Asma
Claves teóricas
J. Cobas
El asma es una enfermedad inflamatoria
crónica de las vías aéreas que provoca
episodios de repetición caracterizados por
dificultad respiratoria, tos y sibilancias. Estos
episodios inflamatorios se asocian a una obstrucción reversible del flujo aéreo.
CAUSA
Se cree que se desarrolla por la interacción
entre la predisposición genética y un medio
ambiente que facilita el desarrollo de la inflamación bronquial crónica.
• Factores genéticos.
• Factores medioambientales:
• Infecciones respiratorias: sobre todo infecciones víricas.
• Alergenos: ácaros del polvo doméstico,
hongos, epitelios de animales, pólenes.
• Ejercicio físico: desencadenante frecuente.
• Inhalación de partículas irritantes inespecíficas: polvo, aire frío, humo de tabaco,
vapor de pintura y sustancias químicas.
• Alimentos.
• Fármacos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Tos: síntoma más frecuente. Suele ser seca
y aparece a última hora de la tarde o bien
por la noche, una vez dormido el niño, después de practicar deporte, con la risa, el
llanto y en situaciones de estrés.
• Expectoración: signo infrecuente en los
niños. Aparece en niños mayores y suele ser
blanquecina.
• Sibilancias: “pitos” o silbidos en el pecho.
• Disnea o “dificultad para respirar”:
aumento de la frecuencia respiratoria y una
mayor profundidad de los movimientos respiratorios.
• Sensación de dolor u opresión torácica.
VALORACIÓN RESPECTO A OTRAS
PATOLOGÍAS SIMILARES
Siempre que un niño presente tos seca (sin
expectoración) y sensación de falta de aire
con aumento de los movimientos respiratorios,
debe acudir al pediatra de inmediato; el cual
se verá obligado a distinguir la enfermedad de
otras patologías que presentan tos seca y sibilancias.
Las más importantes son bronquiolitis, aspiración de cuerpo extraño, fibrosis quística, neumonías, tuberculosis, reflujo gastroesofágico y
traqueitis.
ACTITUD
El tratamiento se basa en la toma de corticoides por vía inhalada: es la administración más
efectiva, la que tiene menos efectos secundarios y la que actúa con mayor rapidez.
Los dispositivos disponibles se clasifican en:
• Presurizados (MDI): en niños deben usarse con una cámara espaciadora, que puede
ser:
• Convencional con boquilla: para niños
mayores de 3-4 años.
• Pediátrica (menor volumen y con mascarilla facial): en los menores de 3 años.
• De plástico o metálicas (más efectivas porque el fármaco no se deposita en sus
paredes).
• Un tipo especial de MDI es el dispositivo
Autohaler (sólo disponible para budesonida).
• Inhaladores de polvo seco: Turbuhaler y
Accuhaler. Necesitan flujos inspiratorios
altos, por lo que no deben usarse en menores de 5 años.
• Nebulizadores.
Tratamiento de las crisis
• Agonistas β-adrenérgicos: broncodilatadores de acción rápida. Son los fármacos de
elección en la crisis asmática. Los más usados son el salbutamol y la terbutalina.
Administración por vía inhalatoria.
• Corticoides sistémicos: se usan los de
vida media corta: prednisona, metilprednisolona e hidrocortisona. Se administran por vía
oral o intravenosa.
• Anticolinérgicos: bromuro de ipratropio.
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Aparato respiratorio
Infancia / Adolescencia
Ficha infanciaMOD3_R
30/6/06
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Página 80
Infancia / Adolescencia
Asma
Se usa como coadyuvante de los β-adrenérgicos. No se deben emplear en menores de
2 años.
lo liso bronquial durante al menos 12 horas.
Disponibles: el salmeterol (para mayores de 4
años) y el formeterol (para mayores de 6
años).
Tratamiento de mantenimiento
• Corticoides inhalados: son los fármacos más eficaces para el tratamiento del
asma. Se emplean los corticoides inhalados de última generación: budesonida y
fluticasona.
• Antagonistas de los leucotrienos: el
• Broncodilatadores de acción
prolongada: producen relajación del múscu-
• Cromonas: nedocromil sódico y cromogli-
único autorizado en nuestro país para niños
es el montelukast. Se administra por vía
oral.
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cato disódico.
Ficha infanciaMOD3_R
30/6/06
10:50
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Preguntas y respuestas
Asma
Un niño asmático, ¿es un niño alérgico?
No necesariamente. La alergia es un posible factor causal-desencadente pero no todo niño asmático está sensibilizado frente a determinados alergenos.
Mi hijo normalmente no tiene problemas respiratorios, pero cuando vamos a sitios altos
(montaña) dice que se ahoga y no puede respirar, ¿a qué es debido esto?
El aire frío inhalado puede actuar como factor irritante de la vía aérea, actuando como factor
desencadenante de asma o ser el causante de un empeoramiento brusco y repentino de los síntomas de asma, es decir, producir una crisis asmática. Precisamente los síntomas que manifiesta su
hijo (“sensación de ahogo”) pueden perfectamente corresponder a los de un cuadro asmático, con
dificultad respiratoria, sibilancias o “pitos en el pecho”.
¿El asma es hereditario?
El hecho de que esta enfermedad sea más frecuente entre los hijos y los hermanos de los asmáticos, nos hace pensar que existe una clara predisposición genética a padecerla. Aunque hoy en día
no se conoce el patrón genético de transmisión, se piensa que se trata de una herencia poligénica
con múltiples genes implicados.
Mi hijo siempre que realiza algún ejercicio físico a continuación le da un ataque de tos,
¿puede ser asmático?
Sí, precisamente el síntoma más frecuente de esta enfermedad son los ataques de tos, que pueden
estar desencadenados por múltiples causas, siendo el ejercicio físico el factor desencadenante
más frecuente en los niños.
Un niño asmático, ¿puede curarse o lo seguirá siendo cuando sea adulto?
El asma puede curarse, y de hecho un porcentaje considerable de niños con asma pueden presentar una remisión de los síntomas, con una posible resolución del cuadro clínico, en la edad adulta.
En los asmáticos, ¿la tos siempre va acompañada de disnea?
No. Muchos niños asmáticos manifiestan tos como único síntoma, su persistencia, la forma recurrente y la característica típica del tipo de tos seca, de predominio nocturno y tras el ejercicio, hace
pensar en un paciente asmático.
¿Hay alguna relación entre la bronquiolitis y el asma bronquial?
Parece ser que los lactantes que sufren una bronquiolitis (generalmente por virus respiratorio sincitial) tienen más riesgo de presentar episodios de dificultad respiratoria y ruidos torácicos, es decir,
clínica de asma, en los meses o pocos años siguientes. Sin embargo, esta frecuencia va disminuyendo con la edad, de manera que a los 9-12 años, la prevalencia de asma es similar a los de la
población general. Por lo tanto, no se puede afirmar que la bronquiolitis sea un factor causal para
el desarrollo de asma.
Una vez que haya pasado una crisis asmática aguda, ¿es necesario seguir con la medicación unos días después?
Sí, una vez superado el episodio agudo debe completar el tratamiento de esta agudización al
menos 5-7 días, sobre todo si se ha iniciado un ciclo corto de corticoides orales, con el fin de
intentar disminuir la inflamación aguda, posteriormente debe continuar con un tratamiento de mantenimiento siempre supervisado por su pediatra habitual.
– 81 –
Aparato respiratorio
Infancia / Adolescencia
Ficha infanciaMOD3_R
30/6/06
10:50
Página 82
Infancia / Adolescencia
Asma
Consejos
Es fundamental evitar en la medida de lo posible las causas agravantes o desencadenantes de
asma, siendo ello imprescindible para que el resto de la terapia farmacológica surta el efecto
deseado; esto es más fácil en los casos de asma por sensibilización a alergenos, en los que se
suele conocer el factor causal y, de esta manera, evitarlo en el entorno del enfermo.
En general, se aconseja:
• Uso de fundas para colchones y almohadas.
• Lavado frecuente de la ropa de la cama.
• Uso de deshumidificadores y purificadores del aire.
• Aspirado frecuente de colchones, almohadas, alfombras, moquetas y suelos.
• En los alérgicos a pólenes es necesario que conozcan a qué plantas son alérgicos, así como
su periodo de polinización.
• Si es alérgicos al epitelio de animales se debe evitar su presencia en casa.
• Evitar todos los desencadenantes inespecíficos, sobre todo, el humo del tabaco
Siempre que se produzca un empeoramiento agudo de los síntomas de debe aconsejar la
valoración urgente por un pediatra.
Existe una gran variabilidad individual en la respuesta al tratamiento farmacológico, por lo que
la dosis debe ser prescrita siempre por un especialista.
Es fundamental un adecuado aprendizaje de la técnica inhalatoria para conseguir unos
resultados adecuados. Por ello, si a pesar de usar los fármacos adecuados los síntomas
no mejoran, se debe aconsejar consultar con un especialista para revisar la técnica de
administración.
– 82 –
Mujer /
Embarazo
Mujer / Embarazo
Ficha mujerMOD3
30/6/06
11:04
Página 27
Anemia durante el embarazo
Claves teóricas
J. Velasco
Los glóbulos rojos o hematíes son los responsables de transportar el oxígeno a los tejidos,
debido a la capacidad que tiene la hemoglobina (proteína estructural del hematíe) de captar
y donar oxígeno. Se entiende por anemia el
déficit de hematíes y se establece que
una persona tiene anemia cuando la cantidad de hemoglobina es inferior a un
determinado valor.
Una mujer no embarazada tendrá anemia si la
cantidad de hemoglobina es inferior a 12 g/dl.
Si la mujer está embarazada la cifra de hemoglobina dentro de la normalidad se establece
en 11 g/dl para el 1er y 3er trimestres y en 10,5
g/dl para el 2º trimestre.
La anemia durante el embarazo es muy
frecuente, sobre todo en poblaciones en vías
de desarrollo o con bajo nivel socioeconómico, ligada fundamentalmente a factores nutricionales. En términos generales, existe anemia
entre el 12 y el 45% de las embarazadas y de
éstas, el 90% son causadas por déficit de
hierro o ferropénicas.
Otras anemias relativamente frecuentes son
las producidas por déficit de ácido fólico y
de vitamina B12 (anemias carenciales). En
este capítulo sólo se hablará de las anemias
ferropénicas debido a su importancia y frecuencia.
CAMBIOS FISIOLÓGICOS
DURANTE EL EMBARAZO
Durante el embarazo se produce un importante aumento del volumen plasmático, 2
veces mayor que el incremento fisiológico de
hematíes durante la gestación. Esto se conoce como hemodilución y se refleja como un
descenso del hematocrito (porcentaje de
hematíes respecto al volumen plasmático).
Así, en una mujer no embarazada el hematocrito oscila entre el 38-45%, sin embargo en
la mujer gestante y debido a la hemodilución,
el hematocrito oscila entre el 34% (en embarazo único) y el 30% (en embarazo múltiple).
Estos cambios empiezan a producirse a partir
de la sexta semana de gestación y alcanzan
su valor máximo en la 24 semana y a veces
algo más tarde, estabilizándose posterior-
mente durante el puerperio y retornando a la
normalidad durante el primer mes después
del parto.
Este aumento de volumen sanguíneo que ocurre en la madre requiere un aumento de los
requerimientos nutricionales y sirve para poder
compensar el aumento metabólico y las necesidades de perfusión de la unidad fetoplacentaria, así como para poder compensar la pérdida sanguínea que ocurrirá posteriormente
durante el parto
ANEMIA FERROPÉNICA
La deficiencia de hierro es la causa más frecuente de anemia en el embarazo, hasta el
90% de los casos. Las causas son generalmente nutricionales (escasa ingesta de hierro
en la dieta), aunque un aumento de la pérdida
de hematíes (sangrado por hemorroides o por
hemorragia gastrointestinal) también podría
causarla. Naturalmente la mayor demanda del
feto puede lograr que un aporte de hierro normal en la dieta sea insuficiente.
METABOLISMO DEL HIERRO DURANTE
EL EMBARAZO
En una mujer normal se produce una pérdida
diaria de 1-2 mg de hierro, que debe ser
reemplazado por la dieta. Durante el embarazo, los requerimientos de hierro
aumentan, pasando de 1 mg al día en las
primeras semanas hasta 6-7 mg diarios
durante el último trimestre.
Aproximadamente el 50% del hierro ingerido
por la gestante se destina a la producción de
hematíes y el 50% al crecimiento fetal y placentario.
En un intento de compensar el incremento en
la demanda de hierro durante la gestación, se
producen algunos mecanismos de adaptación
en la mujer embarazada, tales como el aumento en la absorción intestinal de hierro.
Además, el intercambio de hierro entre la
madre y el feto se realiza de una forma activa
a través de la placenta para garantizar un
aporte óptimo de hierro, de tal forma que se
asegura el aporte incluso cuando la madre
presenta un déficit del mismo.
– 27 –
Área cardiovascular
Mujer / Embarazo
Ficha mujerMOD3
30/6/06
11:04
Página 28
Mujer / Embarazo
Anemia durante el embarazo
FACTORES DE RIESGO PARA LA
ANEMIA FERROPÉNICA
• Embarazo gemelar o múltiple.
• Mala nutrición.
• Tabaquismo, ya que reduce la absorción de
nutrientes.
• Alcoholismo, ya que se reduce la ingesta de
alimentos.
• Cualquier estado que reduzca la absorción
intestinal de alimentos.
CONSECUENCIAS DE LA ANEMIA
FERROPÉNICA
Para la madre
• Cansancio físico y mental, disminución de la
tolerancia al esfuerzo.
• Palidez.
• Disminución de la función inmune y aumento
de infecciones.
• Sobrecarga cardiovascular.
Para el feto
• Riesgo de prematuridad.
• Retraso del crecimiento.
• Aumento de infecciones en el recién nacido.
INTERPRETACIÓN DE UNA ANEMIA
FERROPÉNICA
Es relativamente sencillo. En un análisis de
sangre observamos que la hemoglobina es
inferior a 10,5-11 g/dl (según en qué trimestre
se encuentre). Además, los valores séricos de
hierro están disminuidos, así como la ferritina.
Estos parámetros son habituales en cualquier
control analítico de una gestante.
SUGERENCIAS A UNA GESTANTE
CON ANEMIA FERROPÉNICA
El ginecólogo suele recomendar la suplementación con hierro, sin embargo hay que
tener presente que algunos suplementos
orales de hierro pueden provocar náuseas, vómitos, diarrea y estreñimiento,
siendo estos efectos dependientes de la
dosis, y pudiendo potenciar algunas manifestaciones (emesis gravídica y estreñimiento) que experimentan algunas mujeres
durante el embarazo. Todo esto puede dar
lugar al incumplimiento del tratamiento, se le
indicará a la gestante que empiece a tomarlo poco a poco (dosis más bajas iniciales)
durante los primeros 15 días y vaya paulatinamente aumentando la dosis hasta alcanzar la que su médico le haya recomendado.
Con algunos preparados de hierro esto no
es necesario porque la tolerancia es óptima;
el problema es que suelen corresponder con
los que menos cantidad de hierro aportan o
los que su absorción es menor.
Otro aspecto en discusión es la necesidad de
administrar de forma rutinaria suplementos
orales de hierro durante el embarazo, incluso
sin déficit (ferropenia) y/o anemia, debido a
que existen pocos estudios que demuestren
que dicha actitud mejore las cifras de morbilidad y mortalidad maternas y fetales. Si bien
no existe un acuerdo general sobre este tema,
la opinión más extendida es recomendar que
las embarazadas reciban suplementos de hierro, especialmente durante la segunda mitad
del embarazo.
El Centro para la Prevención y Control de las
Enfermedades de Estados Unidos (CDC) y la
Asociación Americana de Dietética recomiendan un aporte de 30-60 mg de hierro elemental al día.
Sin embargo, el aporte de suplementos de
hierro no está exento de ciertos riesgos,
puesto que puede producir un acusado descenso en el nivel sérico de zinc, lo cual se ha
relacionado con algunas anomalías fetales.
Por ello, algunos autores están a favor de
incluir aportes de zinc en las gestantes que
están recibiendo suplementos de hierro. Todo
ello se consigue con polivitamínicos bien formulados y administrados lo más precozmente
posible.
– 28 –
Ficha mujerMOD3
30/6/06
11:04
Página 29
Preguntas y respuestas
Anemia durante el embarazo
¿Cómo puedo tener anemia si llevo todo el embarazo tomando hierro y ácido fólico?
Desde luego no es lo habitual, porque en el 90% de los casos las anemias durante el embarazo
son carenciales, principalmente de hierro, es decir ferropénicas. Una posible explicación es que
no tome como debe el hierro (dosis o en ayunas en el caso de algunos preparados). Otra posibilidad es que la causa sea por un motivo menos frecuente. Debe acudir al médico para que estudie el origen de la anemia.
Llevo todo el embarazo con vómitos, ¿puede esto haberme producido la anemia tan fuerte
que tengo?
Los vómitos generalmente no son motivo de anemia, excepto cuando son hemáticos (hematemesis) y, en este caso, provocaría una anemia aguda por sangrado o por intolerancia alimenticia,
un signo más dentro de una desnutrición severa.
Hay que estudiar ambas cosas, porque no es frecuente pasarse todo el embarazo vomitando,
generalmente los vómitos ceden después del 1er trimestre y la existencia de una anemia profunda
(hemoglobina muy baja) obliga a averiguar su origen, porque lo habitual es que las anemias en el
embarazo sean leves.
¿Puede afectar mi anemia al feto?
Una anemia severa significa menor oxigenación de los tejidos, ya que los hematíes son los transportadores del oxígeno de la sangre. Por tanto, cuando existe una anemia importante, la oxigenación del feto trasplacentaria será menor y significará menor desarrollo. Es infrecuente que en
una sociedad desarrollada se llegue a ese extremo.
Estoy tomando hierro y me sienta fatal al estómago, ¿puedo dejar de tomarlo si no tengo
anemia?
El aporte de hierro se justifica exclusivamente cuando su nivel en sangre (hierro sérico) o las
reservas del mismo (transferrina) son bajas. Pudiendo existir o no anemia ferropénica. Por tanto,
puede requerirse suplementación con hierro sin existir anemia, simplemente porque exista ferropenia (niveles sérico bajo). Si no se tolera una formulación de hierro, pueden probarse otras más
tolerables. Debe aconsejarse al paciente que consulte con su médico para elegir cuál es la más
adecuada para su caso.
– 29 –
Área cardiovascular
Mujer / Embarazo
Ficha mujerMOD3
30/6/06
11:04
Página 30
Mujer / Embarazo
Anemia durante el embarazo
Consejos
La anemia, concretamente la ferropénica es muy prevalente durante el embarazo, estimándose que entre 1-4 de cada 10 embarazadas, aproximadamente, la padecerá. Además de los
perjuicios para la madre (principalmente mayor cansancio), hay riesgos para el feto (menor
desarrollo, prematuridad, etc.). Debido a que seguramente el farmacéutico en su oficina de
farmacia es el eslabón de la cadena sanitaria que atiende con más frecuencia a las gestantes, hay que recodar a las futuras madres que deben realizarse analíticas regularmente a lo
largo de toda la gestación. De esa manera, reforzaremos las recomendaciones de los tocólogos y ayudaremos a un buen desarrollo de los embarazos.
Debido a que la anemia más frecuente o prevalente durante el embarazo es la anemia carencial ferropénica, hay que animar a las embarazadas a seguir la suplementación férrica cuando el tocólogo la prescribe. El farmacéutico debe explicar a la gestante, para que no se alarme innecesariamente, que con el suplemento de hierro puede haber cambios en el color de
las heces (ennegrecimiento). Por otro lado y según el preparado prescrito por el tocólogo, el
farmacéutico hará énfasis en si ese preparado debe tomarse en ayunas o puede ser ingerido
con alimentos.
Otro hecho en el que la colaboración del farmacéutico de la oficina de farmacia es muy relevante durante el desarrollo de la gestación, es preguntar sobre la tolerancia del preparado de
hierro. Es conocido que todos los fármacos que aportan hierro no son iguales, sobre todo en
referencia a su tolerancia gastrointestinal. Por tanto, hay que preguntar a la gestante si ha
notado aumento de las náuseas o estreñimiento, etc. De esta manera, se evita que la embarazada abandone el tratamiento.
En algunas ocasiones las madres dudan de si deben tomar la suplementación de ácido fólico
junto con la de hierro. En ese caso, el farmacéutico debe ayudar, junto con el tocólogo y la
matrona, a aclarar a la embarazada sobre la conveniencia de ambos tratamientos, ya que
están destinados a riesgos o situaciones clínicas distintas. Así mismo, hay que decirles que
aunque en un complejo polivitamínico puedan existir ambos principios activos (ácido fólico y
hierro) no es suficiente la cantidad de cada uno de ellos para prevenir o tratar la situación clínica. En términos generales, lo habitual es que la gestante tome suplemento de ácido fólico
junto con suplemento de hierro y además un complejo polivitamínico para suplementar, entre
otros, algunos minerales tales como el zinc.
Precisamente por la proximidad y hasta complicidad con la mujer gestante, el farmacéutico,
que atiende para tantas otras cosas imprescindibles (cremas hidratantes antiestrías, control
del peso, control de la presión arterial, preguntas sobre fármacos en el embarazo, etc.), debe
aprovechar esta circunstancia para reforzar los consejos sobre los hábitos saludables durante el embarazo: hacer ejercicio (caminar) suave, evitar tóxicos (tabaco, alcohol o drogas),
aumentar las horas de descanso, hacer una dieta fresca mediterránea con poca sal, etc. De
este modo, se pueden corregir malos hábitos previos al embarazo.
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Ficha mujerMOD3
30/6/06
11:04
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Hipertensión en el embarazo
Claves teóricas
J. Velasco
INTRODUCCIÓN
La hipertensión (HTA) es una de las complicaciones más frecuente durante el
embarazo, siendo causa de prematuridad, morbilidad perinatal y mortalidad materna, tanto en
los países industrializados como en los poco
desarrollados. La presión arterial (PA) fisiológicamente disminuye en el segundo trimestre del
embarazo, una media de 15 mmHg, en comparación con los niveles previos al embarazo; pero
en el tercer trimestre se recuperan, elevándose
por encima de las cifras anteriores a la gestación. Esta fluctuación sucede tanto en mujeres
previamente normotensas como en las hipertensas.
La HTA durante el embarazo ocurre en aproximadamente el 5-10% de las gestaciones, afecta al 20% de las gestantes en su primer embarazo y es la causa de serios problemas para la
madre y el feto.
Las gestantes con HTA están predispuestas a
desarrollar complicaciones que pueden llegar a
ser letales, principalmente desprendimiento de
placenta, hemorragias, insuficiencia hepática y
renal. La etiología de la mayoría de los casos
de hipertensión durante el embarazo se desconoce.
CLASIFICACIÓN
Se define como hipertensión arterial (HTA) la
cifra de presión arterial sistólica (PAS) ≥140
mmHg y/o la de presión arterial diastólica (PAD)
≥ a 90 mmHg.
La hipertensión en el embarazo se divide en 4
categorías:
Tabla 1. Clasificación de la hipertensión en el
embarazo
• Hipertensión crónica
• Preeclampsia / Eclampsia
• Hipertensión crónica más preeclampsia /
• Eclampsia
• Hipertensión gestacional
• Hipertensión crónica: corresponde a aquellos
casos en los que la HTA está presente antes
del embarazo o se diagnostica antes de la 20
semana de gestación. La HTA diagnosticada
por primera vez durante el embarazo y que no
se resuelve después del parto, también se
considera en este grupo. La causa suele ser
desconocida en el 90% de los casos. En algunas poblaciones puede llegar a ocurrir hasta
en el 22% de las mujeres en edad gestacional.
• Preeclampsia / eclampsia: la preeclampsia es
un síndrome específico del embarazo, que
habitualmente ocurre después de la 20 semana de gestación (en alguna circunstancia
puede ser antes). Se define como HTA que se
acompaña de pérdida de proteínas por la
orina (proteinuria), aunque en algunas ocasiones puede no detectarse la proteinuria, y se
sospecha de este diagnóstico si durante el
embarazo aparece HTA acompañada de cefalea, visión borrosa, dolor abdominal o analítica alterada.
La eclampsia se define como una preeclampsia a la que se añaden convulsiones o síntomas neurológicos que no pueden ser atribuidos a otra causa. La preeclampsia ocurre
en aproximadamente el 5% de todos los
embarazos y en el 10% de las embarazadas por primera vez. En las mujeres con
historia de hipertensión crónica la posibilidad
de que ocurra puede ser hasta del 25%.
Aunque se han sugerido varias teorías,
actualmente la causa exacta sigue sin conocerse.
• Hipertensión crónica más preeclampsia: estado en el que se superponen ambas enfermedades, presentando un pronóstico mucho
peor que si se presentan cualquiera de estas
situaciones aisladamente. No resulta fácil
distinguir este cuadro de un empeoramiento
de la hipertensión crónica. La aparición de
proteinuria, previamente inexistente, o la pérdida de control de la HTA previa, la aparición
de trombocitopenia o elevación de las transaminasas, pueden sugerir la coexistencia de
ambas enfermedades.
• Hipertensión gestacional: ocurre en alrededor
del 5% de los embarazos. Se divide en 2 grupos:
• Hipertensión transitoria: si una mujer emba-
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Área cardiovascular
Mujer / Embarazo
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Mujer / Embarazo
Hipertensión en el embarazo
razada fue normotensa antes de las 20
semanas de gestación, presenta HTA posterior hasta el momento del parto sin haber
existido preeclampsia, y la HTA se normaliza en las 12 semanas posteriores al parto.
Es un diagnóstico retrospectivo.
• Hipertensión crónica: las circunstancias son
iguales que las descritas en la hipertensión
transitoria, pero la HTA persiste después de
las 12 semanas del postparto.
RIESGOS
La HTA en el embarazo es la 2ª causa de
mortalidad materna, después del tromboembolismo. Mientras que una PAD mayor de
110 mmHg está asociada con un aumento del
riego de la existencia de un desprendimiento
de placenta y retraso del crecimiento fetal,
cuando se añade la preeclampsia se producen
muchas complicaciones maternas, tales como
convulsiones, hemorragia cerebral, edema pulmonar, insuficiencia cardiaca, fracaso renal o
hepático y sangrado multiorgánico. Todo ello
puede poner en riesgo la vida de la madre y
del feto.
La preeclampsia es más frecuente en las edades extremas de maternidad (< de 18 años y >
de 35 años). El aumento de la frecuencia de
hipertensión crónica en mujeres mayores de 35
años puede explicar el incremento de la frecuencia de preeclampsia entre las mujeres
embarazadas a partir de esa edad.
CAUSAS PREDISPONENTES
Los factores de riesgo para la aparición de preeclampsia son los siguientes:
• Primer embarazo.
• Edad menor de 18 años o mayor de 35 años.
• Antecedente de preeclampsia en embarazo
previo.
• Antecedentes familiares de preeclampsia.
• Raza negra.
• Hipertensión previa al embarazo.
• Diabetes.
• Enfermedad renal.
• Obesidad.
SIGNOS DE ALERTA
Según la clasificación antes presentada, es
relativamente fácil identificar el problema,
basándose en el momento de la presentación
de la HTA y si existe o no proteinuria (que se
determina con una simple tira reactiva en una
muestra de orina). Por este motivo, es esencial
controlar la cifra de presión arterial desde el
principio de la gestación y vigilar si hay afectación del corazón, riñón o hígado. Una analítica
completa de sangre y orina, así como un estudio de coagulación y un electrocardiograma
deberían ser pruebas a realizar en toda mujer
embarazada.
Las convulsiones características de la eclampsia pueden suceder en el post-parto (44%),
antes del parto (38%) o durante el parto (18%).
Hay muchas enfermedades que pueden confundirse con la preeclampsia o con la eclampsia (Ej.: hepatitis viral, apendicitis, litiasis renal,
glomérulonefritis, entre otras muchas). Esto
obliga por parte del tocológo a un estudio cuidadoso de la paciente gestante que presenta
HTA y proteinuria.
PRONÓSTICO
Hipertensión crónica
La mayoría de las mujeres con hipertensión
crónica tendrán una hipertensión leve a moderada (PAS <160 mmHg y PAD <110 mmHg),
con bajo riesgo de complicaciones perinatales.
La probabilidad de complicaciones se incrementa en las mujeres con hipertensión severa
o con nefropatía y/o cardiopatía previa al
embarazo. La aparición de preeclampsia puede
provocar desprendimiento de placenta, retraso
del crecimiento fetal y parto prematuro, con el
resultado de un aumento en la morbilidad y
mortalidad perinatal.
Hipertensión gestacional
Las mujeres con hipertensión gestacional tienen un riesgo perinatal similar al de las mujeres
normotensas. Sin embargo, las mujeres que la
presentan antes de la 34 semana o menos de
la gestación tienen un incremento del riesgo de
complicaciones perinatales, ya que hasta el
40% pueden desarrollar preeclampsia.
Preeclampsia
Es el trastorno que está asociado con un
mayor riesgo de complicaciones perinatales,
por lo que las gestantes que la padezcan
deben ser monitorizadas estrechamente. El
pronóstico es particularmente grave cuando la
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Hipertensión en el embarazo
preeclampsia ocurre antes de la 34 semana de
gestación, así como cuando se presenta
eclampsia.
tamiento antihipertensivo son: PAS 140 mmHg
y/o PAD 90 mmHg en hipertensión crónica o
gestacional con daño en algún órgano diana
(corazón o riñón). En otras circunstancias, las
cifras son: PAS 150 mmHg y PAD 95 mmHg.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la HTA crónica en el embarazo difiere del tratamiento convencional de la
HTA fuera del embarazo, no sólo en la indicación de inicio de tratamiento, sino también en
las medidas generales y el tipo de fármacos
usados.
Si en una mujer embarazada la PAS ≥ 170 y/o
PAD ≥ 110 mmHg debe considerarse una
emergencia y ser hospitalizada.
Aunque el principal riesgo de la hipertensión
crónica durante la gestación es el desarrollo de
preeclampsia, no hay evidencias que sugieran
que el tratamiento farmacológico de la hipertensión leve reduzca la aparición de preeclampsia. Por tanto, se recomienda el tratamiento no farmacológico con PAS 140-149
mmHg y/o PAD 90-99 mmHg.
La reducción de peso está contraindicada en la
embarazada hipertensa crónica, ya que se asocia a bajo peso neonatal. Por otro lado, tampoco es recomendable el ejercicio porque en la
gestante puede elevar la presión arterial, recomendándose el reposo.
Las cifras de presión arterial para iniciar el tra-
No deben administrarse en pacientes gestantes con HTA: diuréticos como la hidralacina,
inhibidores de la enzima de conversión de la
angiotensina (IECAs) y/o antagonistas de los
receptores angiotensina II (ARA II).
Por tanto, aunque el fármaco habitual es la
alfa-metil dopa (fármaco escasamente usado
en otras circunstancias), también son útiles y
seguros los betabloqueantes (labetalol) y los
calcioantagonistas (nifedipina).
La lactancia no eleva la PA, pero ha de tenerse
en cuenta que todos los antihipertensivos
pasan a la leche materna, aunque en bajas
concentraciones, excepto el propranolol y la
nifedipina, que alcanzan niveles de concentración iguales que los alcanzados en el plasma
materno.
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Área cardiovascular
Mujer / Embarazo
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Mujer / Embarazo
Hipertensión en el embarazo
Preguntas y respuestas
¿Por qué cuando se tienen problemas de tensión alta es conveniente adelantar el parto?
La elevación de la presión arterial durante el embarazo puede desencadenar un cuadro clínico
conocido como eclampsia, en donde la madre corre un riesgo vital muy alto, y en consecuencia el feto.
Por otro lado, existe un límite de la viabilidad de un feto prematuro, aunque con la mejoría de la
técnica puede lograrse viabilidad de fetos muy inmaduros.
Siempre es deseable prolongar el embarazo hasta llegar a término, pero si la situación es arriesgada para la madre hay que tomar decisiones drásticas y una de ellas es adelantar el parto si el feto
es viable; no debe entenderse esta medida como una elección terapéutica sino como una decisión
límite para evitar males mayores.
Se me hinchan muchos las piernas durante el embarazo y tengo la tensión muy alta, ¿puedo
tomar diuréticos para eliminar líquidos o esto puede ser perjudicial para la tensión?
El edema durante el embarazo es normal, debido generalmente a tres factores:
• Estasis venoso, por la compresión del útero grávido sobre la vena cava inferior.
• Enlentecimiento del retorno venoso por un aumento del volumen circulante y disminución del
tono venoso.
• Origen linfático.
Estas situaciones se resuelven sin necesidad de intervención farmacológica, con medidas simples
como: el reposo frecuente con las piernas elevadas (especialmente en el 3er trimestre), usar medias
elásticas que mejoran la tonicidad venosa, caminar regularmente durante todo el embarazo para
fortalecer la musculatura de los miembros inferiores y así ayudar al retorno venoso, etc.
El uso de diuréticos en estos casos no es correcto, no sólo porque favorece la hipotensión, sino
porque el edema se puede producir por retención de agua, o por existir un cierto grado de edema
linfático (linfedema) que no disminuye con la toma de diuréticos. Hay incluso diuréticos que nunca
deben tomarse en el embarazo (ej. furosemida).
Nunca había tenido la tensión alta pero desde el 6º mes no bajo de 140/90 mmHg. ¿Es peligroso?
En este caso se trata de una mujer normotensa en el tercer trimestre de embarazo, es decir, después de la semana 20 presenta cifras altas de TA. Lo correcto es que acuda a su médico lo antes
posible para descartar una preeclampsia. Lo más probable es que se trate de una hipertensión
gestacional transitoria, pero el diagnostico será retrospectivo, ya que primero hay que esperar al
parto para que no se produzcan otros signos o síntomas de preeclampsia y que la presión arterial
se normalice en las 12 semanas posteriores al parto.
En cualquier caso, el tratamiento es eficaz, sencillo y seguro. No hay porqué asustarse, ni generalmente se corre ningún peligro, si se acude pronto al médico.
¿Qué es una preeclampsia? ¿Y una eclampsia?
Se define como preeclampsia a un síndrome específico del embarazo que habitualmente ocurre
después de la semana 20 de gestación (en alguna circunstancia puede ser antes). Se trata de
hipertensión arterial (HTA) acompañada de pérdida de proteínas por la orina (proteinuria).
Puede no existir proteinuria, pero se sospecha este diagnóstico si durante el embarazo además de
HTA aparece cefalea, visión borrosa, dolor abdominal o analítica alterada (Ej.: elevación de las
transaminasas, hiperuricemia y trombocitopenia). Eclampsia es cuando a la preeclampsia se añaden convulsiones o síntomas neurológicos que no pueden ser atribuidos a otra causa
Tomando alimentos sin sal, ¿se me baja la tensión?
No. Si una persona está sana y no come sal no le sucederá nada excepto que tendrá menos posibilidades de presentar HTA en el futuro que otro que esté habituado a comer con mucha sal.
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Área cardiovascular
Mujer / Embarazo
Hipertensión en el embarazo
Por otro lado, no tiene ningún sentido hacer algo así en esas circunstancias. No obstante, una
buena medida es no poner sal a la comida, ya que los alimentos aportan suficientemente la cantidad de sal que necesitamos. Una medida poco frecuente pero recomendable es acostumbrarse a
las especias en vez de a la sal.
¿A partir de qué valores se considera una tensión alta y con riesgo para el embarazo?
Se define la HTA, por convención internacional, cuando una paciente tiene unas cifras de presión
arterial sistólica ≥ 140 mmHg y/o de presión diastólica ≥ 90 mmHg. Si la presión arterial se encuentra en este rango ya hay riesgo.
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Mujer / Embarazo
Hipertensión en el embarazo
Consejos
El control de la presión arterial (PA) debe hacerse mensualmente durante el embarazo, muy
especialmente si antes de la gestación ya se era hipertensa. Para la toma de la PA deben observarse las mismas reglas que si no se estuviera embarazada: estar tranquila y sentada, sin fumar
ni tomar estimulantes, al menos 15 minutos antes de la toma; medir la PA en 2 ocasiones con
un intervalo de 2 minutos y si las lecturas varían más de 5 mmHg se debe efectuar otra medición; utilizar el manguito correcto para el brazo de la paciente y colocarlo a la altura del corazón
(los manguitos de muñeca o dedo no son recomendables por erróneos); medir ambos brazos la
primera vez y usar el brazo con la presión más alta para seguimiento.
Si en la mujer gestante se reconoce uno de los siguientes factores de riesgo, el control de la PA
debe ser aún más estricto y supervisado por su tocólogo:
• Primer embarazo, edad menor de 18 años o mayor de 35 años.
• Antecedente de preeclampsia en embarazo previo.
• Antecedentes familiares de preeclampsia.
• Raza negra.
• Hipertensión previa al embarazo.
• Diabetes.
• Enfermedad renal u obesidad.
Es importante durante el embarazo disminuir al máximo la ingesta de sal para evitar una mayor
retención de líquidos. Es conveniente recordar que en condiciones normales la PA se reduce
fisiológicamente durante el 2º trimestre y en el 3º trimestre se eleva, por lo que es conveniente
para que no suba utilizar una dieta pobre en sal.
La mejor manera de mantener una PA adecuada durante el embarazo es descansando. Al contrario que fuera del embarazo, el ejercicio físico en la embarazada puede elevar la PA.
Tampoco es aconsejable que la mujer embarazada adelgace, ya que se asocia con bajo peso
del recién nacido. No obstante, desde el principio del embarazo deben mantenerse hábitos saludables, dando paseos de intensidad moderada, descansando regularmente y haciendo una
dieta equilibrada suplementada con un complejo multivitamínico y sin sal.
Si la PA aparece elevada (≥ 140/90 mmHg) después de la 20 semana de gestación, es muy
importante que la gestante acuda a su tocólogo para que sea controlada y, entre otras cosas,
determine si pierde proteínas por la orina (proteinuria). Si este hallazgo se confirma, probablemente estaremos ante un caso de preeclampsia.
En la oficina de farmacia y antes de que la gestante con la PA elevada acuda a su tocólogo,
podemos saber si tiene proteinuria, introduciendo una tira reactiva en una muestra de orina.
Según el color que tome la tira reactiva sabremos la intensidad (en cruces) de la proteinuria. En
caso de ser positiva, debe acudir a su ginecólogo con urgencia.
Hay que saber que la HTA en el embarazo es relativamente frecuente, ya que afecta alrededor
de 1 de cada 10 mujeres gestantes. Por tanto, el farmacéutico juega un papel esencial en aconsejar a las embarazadas que se controlen la PA no sólo en su tocólogo o médico de AP, sino
también en la oficina de farmacia, de esta manera se podrá detectar precozmente cualquier alteración de la TA.
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Tromboflebitis en el embarazo
Claves teóricas
J. Velasco
Etimológicamente tromboflebitis significa la formación de un trombo como consecuencia de
una inflamación (itis) venosa (flevo).
Generalmente, se asocia al estasis venoso que
se produce durante el embarazo, aunque puede
suceder también en otras circunstancias no
relacionadas con el mismo.
La tromboflebitis o trombosis venosa puede
ser:
• Superficial: visible en la piel, generalmente
después de sueroterapia o medicación intravenosa.
• Profunda: visible en venas que generalmente
acompañan a una arteria.
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)
O TROMBOFLEBITIS
Los trombos normalmente se producen
en las piernas, los motivos pueden ser
variados y la mayor complicación de una
tromboflebitis es la liberación de un fragmento del trombo (émbolo) al torrente
circulatorio, el cual puede producir una obstrucción circulatoria a distancia de donde se ha
creado. Generalmente suele ser en pulmón,
donde los capilares son más pequeños.
El tromboembolismo pulmonar (TEP) puede ser
una complicación fatal de una tromboflebitis en
la mujer embarazada.
EPIDEMIOLOGÍA
El TEP es 5 veces más frecuente en la mujer
embarazada que en la no embarazada con edades similares. Es considerado como la principal
causa obstétrica de mortalidad materna, estimándose su incidencia (aparición de nuevos
casos) de 1 a 3 por cada 1.000 embarazos.
Esta incidencia depende mucho de si la tromboflebitis (también llamada trombosis venosa
profunda o TVP) es adecuadamente tratada.
Por otro lado, el riesgo de TEP se incrementa 9
veces si el parto es por cesárea respecto al
parto vaginal. También influye la edad de la
gestante: a mayor edad, mayor riesgo.
El TEP puede acontecer durante el embarazo o
en el post parto, siendo mas frecuente al 2º-3er
día del parto.
EMBARAZO, FACTOR DE RIESGO DE TVP
Durante el embarazo se producen cambios fisiológicos que conducen a un estado de hipercoagulabilidad que, junto con la disminución del tono
venoso y la compresión del útero grávido favorecen el estasis y, por tanto, la aparición de una
TVP, lo que incrementa el riesgo de complicaciones tromboembólicas. Además, hay otros factores
que pueden incrementar el riesgo, tales como:
• Obesidad
• Edad (> 30 años)
• Multiparidad
• Reposo físico
• Hipertensión arterial
• Parto por cesárea
• Varices previas al embarazo
• Antecedentes de TEP previos
FACTOR V DE LEIDEN
Normalmente existe un equilibrio entre los factores coagulantes y los factores anticoagulantes
de la sangre, de tal forma que la sangre fluye
por los vasos sanguíneos con normalidad.
Cuando se produce una herida, se activan los
mecanismos fisiológicos de la coagulación para
evitar el sangrado incontrolado. A su vez, se
activan los mecanismos anticoagulantes que
hacen que la activación de los factores de la
coagulación sea finita, de tal suerte que se consigue la formación de un coágulo de sangre en
el punto de la herida sin que suponga riesgo de
formación de un trombo.
Existen alteraciones genéticas (mutaciones) en
donde se producen factores anticoagulantes
ineficaces o ausentes, favoreciendo la preponderancia de los factores de la coagulación. Ello
conduce a la aparición precoz de fenómenos
trombóticos o trombofilia. Entre ellos, el más
prevalente es la presencia del factor V de Leiden
(en honor de la ciudad holandesa donde se realizó el estudio que llevó a su descubrimiento).
El factor V es coagulante, pero es sensible a la
acción de los factores anticoagulantes circulan-
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Área cardiovascular
Mujer / Embarazo
Ficha mujerMOD3
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Mujer / Embarazo
Tromboflebitis en el embarazo
lantes en la sangre. Cuando se produce la
mutación y se transforma en el factor V
de Leiden, se hace resistente a la inactivación de los anticoagulantes
fisiológicos. Por tanto, se favorece la coagulabilidad, y se crea un estado de hipercoagulabilidad y la formación de trombos.
zón en la pantorrilla o en toda la pierna, asociada con dolor, cambios en la coloración de todo
el miembro (palidez o mucho enrojecimiento). Si
además, estos síntomas son acompañados con
fiebre, taquicardia, dolores a nivel torácico, tos
y dificultades para respirar, es muy importante
que el farmacéutico contacte con un centro
médico de forma inmediata.
Lo importante del hallazgo del factor V de
Leiden es que se puede activar en determinadas situaciones, tales como la toma
de anticonceptivos orales o el embarazo.
Apareciendo en esas circunstancias los episodios de trombosis venosa profunda.
La mejor manera para salir de dudas ante un
dolor agudo, intenso, con hinchazón, en una
sola pierna, en una mujer embarazada es remitirla a un hospital. Allí le harán con toda seguridad una prueba de ultrasonido (eco-doppler)
que no tiene ninguna contraindicación en la
embarazada y es muy fiable. En ocasiones se
necesita una resonancia magnética nuclear
para detectar TVP en venas ilíacas, femorales u
ováricas.
Antes de iniciar un tratamiento con anticonceptivos orales, debería descartarse su presencia.
Así mismo debería suceder en los controles
analíticos previos o al inicio del embarazo, ya
que se pueden tomar medidas preventivas.
SUGERENCIA ANTE UNA TVP EN EMBARAZADA
• Si existe una tromboflebitis superficial, se
debe colocar el miembro afecto en una posición elevada, y comprimir la zona con medias
especiales o vendas elásticas, además de
medicarse con ácido acetil-salicílico.
Siempre en caso de dolor y/o hinchazón de
las piernas, acudir al especialista para instaurar tratamiento, si procede.
Se ha estimado que el factor V de Leiden está
presente en el 3-8% de la población general
sana. No se sabe porqué una persona puede
ser portadora asintomática y en un momento
dado (p. ej. embarazo, edad, toma de anticonceptivo oral) se activa.
• En las trombosis profundas se usan medicamentos anticoagulantes del tipo de la heparina, inicialmente en forma intravenosa y luego
subcutánea. Tanto la heparina no fraccionada
como la de bajo peso molecular, no atraviesan la barrera placentaria, no difunden a la
leche materna, no tienen efectos teratógenos.
Siempre siguiendo las indicaciones del especialista.
SÍNTOMAS DE UNA TVP
Aproximadamente el 75% de los episodios de TVP ocurren antes del parto, y de
éstos, un 50% se desarrollan alrededor
de la decimoquinta semana de gestación.
No obstante, el 66% de los eventos embólicos
acontecen en el periodo post-parto.
Durante el embarazo, la localización de la TVP
más frecuente suele ser en las venas de la
pantorrilla y el sistema venoso profundo íleofemoral, con una fuerte predilección por el miembro inferior izquierdo.
La sospecha de TVP resulta más difícil de
diagnosticar en pacientes embarazadas, debido a que los síntomas son enmascarados por
el edema y molestias en miembros inferiores
típicos del embarazo.
Debe decirse a toda embarazada que:
• Camine diariamente, evitando estar tiempo
sentada o tumbada.
• Hacer reposo con las piernas elevadas.
• Evitar medias que compriman las piernas dificultando el retorno venoso.
• Un ejercicio muy recomendable es la natación durante la mayor parte del embarazo.
El síntoma característico de la tromboflebitis
superficial es la aparición de un cordón rojo,
doloroso e hinchado en el trayecto de una
vena. En la trombosis profunda aparece hincha-
En el último trimestre y en el post-parto inmediato de una gestación normal, si existe motivo
de inmovilización por periodo superior a 3-4
días, hay riesgo de TVP y TEP.
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Tromboflebitis en el embarazo
Preguntas y respuestas
¿Aumenta el riesgo de tromboflebitis en el embarazo?
Sí. Durante el embarazo se producen cambios fisiológicos que conducen a un estado de hipercoagulabilidad que, junto con la disminución del tono venoso y la compresión del útero grávido, favorecen el estasis y, por tanto, la aparición de una tromboflebitis o trombosis venosa profunda (TVP), lo
que incrementa el riesgo de complicaciones tromboembólicas.
Estoy embarazada, operada de varices y noto que conforme avanza el embarazo estoy como
sin circulación y con gran pesadez en las piernas, ¿qué puedo hacer?
Debe acudir a su médico para que valore la necesidad de usar medias elásticas y otras medidas
terapéuticas para evitar el estasis venoso. Mientras tanto, es conveniente el reposo frecuente con
las piernas elevadas a la altura del corazón para favorecer el retorno venoso y disminuir la congestión venosa en los miembros inferiores.
He tenido una tromboflebitis hace 2 años y ahora estoy embarazada. ¿Debo seguir algún cuidado especial?
Un antecedente de tromboflebitis profunda es un factor de riesgo para que se pueda volver a presentar. Las principales medidas son las que el médico recomiende, que estarán seguramente orientadas a favorecer el retorno venoso y evitar el estasis o la trombofilia (tendencia a la formación de
trombos). Es importante analizar la coagulación sanguínea lo más precozmente posible, ya que la
gestación favorece la coagulabilidad de la sangre y la aparición de trombosis. Se deben tomar
medidas preventivas siempre pautadas por su ginecólogo.
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Área cardiovascular
Mujer / Embarazo
Ficha mujerMOD3
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Mujer / Embarazo
Tromboflebitis en el embarazo
Consejos
La tromboflebitis se ve favorecida por el embarazo, especialmente si se dan circunstancias que
incrementan el riesgo, tales como: varices previas al embarazo, episodios de tromboembolismo
pulmonar previo, edad superior a 30 años, varios embarazos previos, etc.
Es fundamental que el farmacéutico, al conocer la noticia, y sabiendo cuáles son los factores
de riesgo, recomiende a la gestante que acuda a su médico lo antes posible.
La embarazada debe evitar estar mucho tiempo sentada o tumbada. El farmacéutico de la oficina de farmacia tiene una oportunidad única de colaborar en la salud de la mujer gestante,
recordando a la embarazada, siempre que pueda, la importancia de que camine todos los días
para fortalecer los músculos de las piernas y, por tanto, mejorar el retorno venoso, ayudando
de esta manera tan sencilla a evitar la aparición o empeoramiento de las varices y la posible
aparición de tromboflebitis.
Otro hecho en el que la colaboración del farmacéutico de la oficina de farmacia es muy relevante durante el desarrollo de la gestación, es sugerir a la gestante la práctica de una actividad
deportiva. De todas las posibles, la más recomendable es la natación.
Si la mujer gestante, por su trabajo, ha de permanecer mucho tiempo de pie, debe recomendarse que use medias de compresión elástica hasta la cintura (si el especialista lo ha indicado).
Esta medida favorece la tonicidad venosa y mejora mucho el retorno venoso. La gestante, si
tiene oportunidad y su trabajo se lo permite, debe sentarse con las piernas elevadas a la altura
del corazón, y mantener esta postura 20 minutos, dado que esta postura ayuda a reabsorber el
agua extravasada al espacio intersticial y reducir el estasis venoso, mejorando la circulación de
retorno. Es recomendable que repita esto cada 2-3 horas, especialmente en el tercer trimestre.
El aumento de peso excesivo favorece el estasis venoso y, por tanto, aumenta el riesgo de aparición de tromboflebitis y sus complicaciones. Otras medidas que ayudan a mejorar el retorno
venoso es evitar estar cerca de fuentes de calor, ya que dilata las venas y disminuye la tonicidad venosa.
(TVP), el único tratamiento factible es la anticoagulación. Siempre el tratamiento será instaurado y
supervisado por el especialista. Pero el farmacéutico debe saber que los anticoagulantes orales
están contraindicados en el embarazo porque son teratógenos (favorecen la aparición de mutaciones en el embrión y un desarrollo anómalo), por tanto, la única manera de prevenir la aparición
de la complicación más grave de la TVP es el uso de heparina de bajo peso molecular, que es
segura y eficaz. La duración del tratamiento la establecerá el médico, pero puede ser prolongada
incluso en el parto y post-parto, ya que éste es el periodo más crítico.
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Geriatría
Geriatría
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Hiperplasia benigna de próstata
Claves teóricas
T. Benito
INTRODUCCIÓN
La próstata es una glándula que forma parte del
aparato reproductor masculino. Está situada
inmediatamente por debajo del cuello de la vejiga urinaria. Envuelve y rodea una parte de la
uretra que es el conducto que transporta la
orina desde la vejiga de la orina a través del
pene hasta el exterior del organismo. Esta
pequeña glándula (del tamaño de una castaña
generalmente), produce la mayor parte de la
porción líquida del semen.
HIPERPLASIA BENIGNA DE PROSTATA (HBP).
¿QUÉ ES? CAUSAS
La palabra “hiperplasia” indica aumento de
tamaño debido al incremento del número de
células. “Benigna“ denota el hecho de que esas
células no son cancerosas. Por lo tanto, ”hiperplasia benigna de próstata” significa, simplemente, que la próstata ha aumentado de tamaño sin causa maligna.
La HBP es común en los varones mayores
de 50 años. No se conocen los motivos, pero
parece estar relacionada con los cambios hormonales producidos debido al envejecimiento.
Los factores de riesgo más importantes son:
• La edad.
• La presencia de testículos funcionantes.
Otros factores de riesgo son:
• La raza (más frecuente en negros americanos
y menos en razas orientales).
• Historia familiar de HBP.
• Factores dietéticos. (Ciertos vegetales tienen
función protectora frente a la HBP por su
contenido en fitoestrógenos, los cuáles tienen
efectos antiandrogénicos en la próstata).
A la edad de 60 años, la mitad de la población
masculina muestra signos microscópicos de
HBP y a la edad de 70 años, más del 40% presenta aumento del tamaño de la próstata que
se puede detectar con la exploración. La prevalencia aumenta al 80% en la octava década de
la vida. Si el tamaño normal de la próstata es
como el de una castaña, hacia los 40 años
puede tener el tamaño de un albaricoque y
hacia los 60 el de un limón.
Existen una serie de factores predisponentes
que hacen que se produzca un aumento del
tamaño de la glándula prostática, de los que
destaca la existencia, en personas mayores de
70 años, de obesidad, hipertensión, intolerancia
a los hidratos de carbono por resistencia a la
insulina, y alteraciones en los lípidos de la sangre. En estos casos, el volumen prostático es
cuatro veces superior al de varones de la
misma edad sin estos factores añadidos.
SÍNTOMAS
La HBP normalmente no afecta a la función
sexual, pero el aumento de tamaño de la glándula produce presión sobre la vejiga urinaria y
la uretra y va a dificultar el flujo normal de la
orina. La sintomatología depende del tamaño
de la glándula, normalmente será la siguiente:
• La micción se inicia con dificultad, en forma
de pequeñas gotas.
• Suele ser necesario orinar más frecuentemente.
• Puede haber una necesidad imperiosa y
urgente de miccionar.
• Necesidad de levantarse varias veces durante
la noche para orinar.
• Puede haber una sensación molesta producida por la opresión de la vejiga y la falta de
vaciamiento total. Forzar el vaciado de la vejiga puede empeorar las cosas: la vejiga se
contrae, las paredes de la vejiga se engrosan,
pierden elasticidad y sus músculos se vuelven
menos eficientes. Intentar forzar el chorro de
orina sólo producirá presión hacia arriba, que
puede acabar lesionando los riñones.
• El acúmulo de orina en la vejiga puede predisponer para que se produzcan infecciones
del tracto urinario.
Los trastornos asociados a la HBP alteran de
forma notable la calidad de vida del paciente e
incluso su entorno familiar y social.
La sintomatología de la HBP se puede dividir
en varias categorías:
Síntomas objetivos, obstructivos
• Aumento del residuo urinario.
• Alteración del perfil de presión de la uretra.
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Trastornos urológicos
Geriatría
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Geriatría
Hiperplasia benigna de próstata
Síntomas subjetivos, obstructivos
TRATAMIENTO
• Dificultad para iniciar la micción.
• Disminución del flujo urinario.
• Nicturia (levantarse varias veces por la noche
para orinar).
• Interrupción del chorro urinario.
Síntomas irritativos
• Aumento de la frecuencia con que se va a
orinar.
• Dificultad para retener la micción.
Los efectos sobre la calidad de vida del
paciente pueden ser los siguientes:
• Disminución de la ingestión de líquidos
antes de comenzar un viaje.
• Disminución de la ingestión de líquidos
antes de acostarse.
CARCINOMA DE PRÓSTATA
• No viajar en coche durante más de dos
horas.
• Se evitan los lugares sin “servicios” cerca.
VALORACIÓN DE LA HBP
El farmacéutico de la oficina de farmacia,
ante estos síntomas, debe orientar al
cliente para que acuda a su médico de
cabecera, además de tranquilizarlo, dado
que en varones es común debido al envejecimiento.
El médico especialista valorará al paciente
por medio de un tacto rectal (puede palpar la
próstata y saber si está aumentada de tamaño), y un análisis de sangre, donde se cuantifica el Antígeno Prostático Específico (PSA),
proteína producida por las células protáticas.
La concentración en sangre en el varón joven
y sano es muy baja, pero va aumentando con
la edad. Valores superiores a los normales (04 ng/ml) indican crecimiento de la próstata,
aunque no se puede precisar si éste crecimiento prostático es benigno o maligno,
puede ser debido a una prostatitis o a masaje
prostático previo por exploración, etc.
Valores de PSA mayor de 10ng/ml, siempre
es patológico.
Otras exploraciones útiles son el análisis de
orina (urocultivo y sedimento), la ecografía
abdominal y el TAC, que serán valoradas
siempre por el urólogo.
• Tratamiento farmacológico:
• Bloqueadores alfa (doxazosina, terazosina, tamsulosina): los posibles efectos
secundarios son cefaleas, astenia, somnolencia, náuseas, congestión nasal, sensación vertiginosa, hipotensión ortostática. Si aparecen estos efectos, se ha de
consultar al médico para que reevalúe el
tratamiento.
• Inhibidores de la testosterona 5-alfa
reductasa (finasterida). Como efectos
secundarios, pueden tener a largo plazo
repercusión sobre la función sexual: disminución de la lívido, impotencia...
• Fitoterapia. Extractos de plantas, normalmente con pocos efectos secundarios.
• Tratamiento quirúrgico.
Definición y factores de riesgo
El cáncer de próstata es un tumor maligno
en el que las células de la glándula prostática se multiplican anormalmente, pudiendo
diseminarse fuera del órgano afecto. En comparación con otros cánceres, el de próstata
tiende a crecer lentamente. Pueden pasar
muchos años desde que se produce el primer
cambio en una célula, detectable con el
microscopio, hasta que el tumor alcanza el
tamaño suficiente para producir síntomas.
Por orden de frecuencia ocupa el 2º lugar
dentro de los cánceres que afectan a los
varones, después del cáncer de pulmón;
siendo también la segunda causa de muerte
por cáncer después del cáncer de pulmón en
los hombres.
Los principales factores de riesgo son:
• Edad: más del 75% se diagnostica en
mayores de 65 años. La edad media de
diagnóstico es a los 72 años.
• Raza: la incidencia es mayor en los hombres de raza negra.
• Historia familiar: es más frecuente en
hombres con antecedentes familiares,
padres o hermanos.
• Otros: también influyen factores hormonales y hereditarios, dieta, exposición
medioambiental, estilo de vida…
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Hiperplasia benigna de próstata
Síntomas
A pesar de que la mayoría de cánceres de
próstata no producen sintomatología inicial,
cuando aparece, es muy parecida a la referida
en la hipertrofia benigna de próstata:
• Chorro débil.
• Dificultad para comenzar la micción.
• Urgencia frecuente para orinar, especialmente
por la noche.
• Micción dolorosa, y sangre en la orina.
• Eyaculación dolorosa.
Cuando el cáncer se ha diseminado, puede
haber síntomas debidos a metástasis tales
como:
• Dolor de cadera o lumbar por metástasis
óseas.
• Inflamación del escroto y/o piernas.
• Trombosis venosa profunda.
DETECCIÓN DEL CÁNCER DE PROSTATA
Para la detección del cáncer de próstata el
médico utiliza dos pruebas: el tacto rectal y la
determinación de PSA. Cuánto más elevados
sean los valores, mayor es la probabilidad de
atribuirlos a un cáncer de próstata, pero el
diagnóstico solo puede ser confirmado
mediante biopsia (estudio al microscopio de
muestras de tejido obtenidas de la próstata).
Otras exploraciones: para establecer la extensión del tumor son útiles y necesarias: TAC,
RMN, gammagrafía ósea y biopsia de ganglios
linfáticos.
Opciones terapéuticas
Existen varias opciones de tratamiento del
cáncer de próstata. La elección de la estrategia a emplear depende de factores como la
edad y el estado de salud previo del paciente, si el cáncer se ha diseminado o no, los
efectos secundarios de cada tratamiento, etc.
Las principales opciones terapéuticas son las
siguientes:
• Observación expectante: controles periódicos de la evolución de la enfermedad.
• Cirugía: extirpación completa de la próstata
y tejidos vecinos. Sus principales efectos
secundarios son la impotencia sexual y la
incontinencia urinaria.
• Criocirugía: es la destrucción del tumor
mediante congelación.
• Radioterapia: destruye las células cancerosas y reduce el tamaño del tumor, puede realizarse desde el exterior o desde el interior de
la próstata (braquiterapia). Tiene como efectos secundarios más importantes los derivados de la afectación de tejidos vecinos sanos
que también pueden ser destruidos.
• Hormonoterapia: el crecimiento tumoral de
la próstata, en ocasiones va a depender del
estímulo hormonal de la testosterona, por lo
que bloqueando esta hormona mediante
medicación, conseguimos frenar el crecimiento del tumor.
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Trastornos urológicos
Geriatría
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Geriatría
Hiperplasia benigna de próstata
Preguntas y respuestas
¿En que consiste “padecer de prostata”?
El crecimiento de la próstata es un proceso lento, los síntomas aparecen de forma progresiva, los
principales son: dificultad para orinar, flujo urinario con poca fuerza, necesidad de orinar frecuentemente y también por la noche, necesidad de apretar para conseguir vaciar la vejiga, sensación de
que la vejiga no se vacía completamente, la micción continua debido a un goteo de orina al acabar
y sensación urgente de orinar. Tan pronto aparezca alguno de estos síntomas se debe acudir al
médico.
¿Cuándo hacerse un chequeo prostático?
A partir de los 50 años es recomendable acudir al urólogo aunque no se tengan síntomas. A partir
de los 40 años únicamente en caso de antecedentes familiares de cáncer de próstata.
¿Qué riesgo tengo de padecer cáncer de próstata, si me han diagnosticado hiperplasia
benigna de próstata?
Hasta ahora no se ha demostrado que la prostatitis ni la HBP tengan una relación directa con el
cáncer de próstata. Sin embargo, es posible que un hombre diagnosticado de HBP pueda desarrollar cáncer de próstata.
¿Cuáles son los síntomas iniciales del cáncer de próstata?
A menudo no presenta síntomas iniciales. Cuando existe, los síntomas pueden variar dependiendo
del tamaño y la localización del tumor. Como la próstata rodea a la uretra, cualquier cambio en la
próstata cursa con problemas en la micción de orina y eyaculación. Sin embargo, síntomas similares ocurren también en caso de que aparezcan otras enfermedades de la próstata como: infección, HBP… por lo que se recomienda acudir siempre al médico en dichos casos.
¿Qué vitaminas pueden proteger del cáncer de próstata?
Las vitaminas B12, C, carotenos, antioxidantes, las vitaminas D y E, el hierro, selenio y las isoflavonas de soja, parecen tener un efecto beneficioso y preventivo respecto al cáncer de próstata. La
dieta mediterránea rica en cítricos, verduras y legumbres es claramente beneficiosa.
¿La dieta vegetariana es buena?
La dieta vegetariana también sería saludable, porque se consumen pocas grasas, se toma abundante fibra y además se ingieren fitoestrógenos (fito: “planta”, estrógenos: “hormonas femeninas”)
que frenarían el desarrollo prostático y tendrían efecto anticanceroso prostático. En muchos países
asiáticos existen costumbres dietéticas beneficiosas por el abundante consumo de soja, rica en
fitoestrógenos.
¿Y el ejercicio físico?
El ejercicio físico también se ha relacionado con menor incidencia de cáncer de próstata. La única
explicación plausible sería que el ejercicio disminuye los niveles de colesterol total y aumenta los
niveles de colesterol HDL o protector.
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Consejos
Trastornos urológicos
Geriatría
Hiperplasia benigna de próstata
Para pacientes prostáticos
Evite ingerir grandes cantidades de líquido en poco tiempo, y evite las comidas copiosas seguidas de una actividad sedentaria (como un viaje en coche o, peor aún, acostarse).
Reduzca en su dieta las grasas saturadas (mantequilla, leche o carne) y aumente las frutas, verduras y soja.
Elimine de las comidas alimentos muy fuertes (embutidos, picantes, salazones y especias).
Disminuya la ingestión de alcohol, tiene efecto irritante sobre la próstata y los conductos urinarios.
Beba líquido de forma abundante para evitar infecciones y la formación de cálculos.
Tenga calma aunque tarde unos segundos en empezar a orinar, ejerza una presión progresiva
de los músculos abdominales, nunca brusca o excesiva.
Orine siempre que sienta necesidad, no demore la micción.
Evite estar mucho tiempo sentado.
Se aconsejan los paseos diarios para descongestionar el área pélvica y perineal.
Evite largos desplazamientos en medios de locomoción sin efectuar paradas de 10 minutos
para caminar y orinar.
Evite montar a caballo, bicicleta o moto.
Procure mantener relaciones sexuales con regularidad, a ser posible completas, es decir, con
eyaculación, esto le ayudará a disminuir la congestión pélvica.
Evite el estreñimiento, con dieta rica en fibra, fruta, y verdura.
Para pacientes operados de próstata
Beba de 2 a 3 litros de agua al día.
Lo normal es que en las primeras semanas tras la operación orine mayor número de veces, con
urgencia, escozor y a veces en poca cantidad.
Ocasionalmente puede salir la orina teñida de sangre, incluso una semana después de la operación, no se asuste, beba más líquido, y haga reposo. Si es abundante o dura más de 2-3
días, debe consultar al urólogo.
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Geriatría
Hiperplasia benigna de próstata
Durante las primeras dos semanas aproximadamente, no realice ejercicios intensos.
Puede y debe pasear, y realizar tareas suaves.
No haga viajes largos, ni realice comidas copiosas.
Si deja de orinar bruscamente y pasan varias horas sin conseguirlo acuda a Urgencias para que
le realicen un vaciado de la vejiga, mediante sondaje uretral.
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Infección urinaria
Claves teóricas
T. Benito
La infección urinaria se caracteriza por la presencia de gérmenes en la orina. Habitualmente son
bacterias (bacteriana) y excepcionalmente, hongos (micótica) o virus (vírica). La presencia de
bacterias en orina se denomina bacteriuria y no
siempre indica infección. Un recuento bacteriano
mayor de 100.000 UFC (unidades formadoras de
colonias) y sintomatología asociada es indicativo
de infección urinaria.
Existe una condición especial de bacteriuria, es
la denominada bacteriuria asintomática, que
se define como el crecimiento de más de
100.000 UFC en dos cultivos consecutivos en
un paciente sin síntomas, en este caso será el
médico quien valore si precisa o no tratamiento.
ducción de infecciones de repetición en
intervalos muy cortos de aparición.
• Reinfección, definida como la producción
de más de 3 episodios de cistitis al año. Es
la forma más frecuente.
Según el pronóstico:
• Infección no complicada: infección sin fiebre, en un paciente sin alteraciones estructurales o funcionales del aparato urinario.
• Infección complicada: debido a pielonefritis,
prostatitis, alteraciones estructurales o funcionales renales (cálculos, obstrucción, anormalidades anatómicas, cuerpos extraños).
EPIDEMIOLOGÍA
¿POR DÓNDE PENETRAN LOS GÉRMENES?
La vía de entrada habitual es la uretra y,
ascendiendo, alcanzan vejiga, próstata y riñón.
Esta vía, llamada ascendente, es la más común.
La vía hematógena (los gérmenes llegan al aparato urinario por la sangre) es mucho menos
frecuente. La vía ascendente explicaría la mayor
frecuencia de afectación en la mujer (uretra
corta y fácil colonización vaginal por gérmenes
intestinales).
CLASIFICACIÓN
Según la localización:
• Infecciones del tracto urinario inferior
• Cistitis: infección a nivel de la vejiga urinaria.
• Uretritis: infección a nivel de la uretra.
• Prostatitis: infección a nivel de la próstata.
• Infecciones del tracto urinario superior
• Pielonefritis: infección a nivel del riñón.
Las infecciones urinarias representan uno
de los problemas más frecuentes en las
personas de edad avanzada, normalmente
son producidas por bacterias. La prevalencia alcanza a más del 20% de la población
mayor de 70 años en el ámbito comunitario,
tasa que se eleva hasta el 35-50% si se considera el ámbito institucional, residencias o centros hospitalarios. Además, es una de la causas
más comunes de infección generalizada sistémica en el anciano, desestabilizando otras patologías presentes (diabetes, deterioro cognitivo).
FACTORES DE RIESGO
Según el tiempo de evolución:
• Infección aislada: sin relación con otras
anteriores.
• Infección no resuelta: la infección persiste
debido a un tratamiento inadecuado, resistencia bacteriana u otras causas.
• Infección recurrente: puede ser debido a:
• Persistencia de un germen, un mismo
microorganismo es responsable de la pro-
• Cualquier anormalidad que provoque una obstrucción del flujo de la orina puede inducir a
una infección urinaria: piedras en el riñón, alteraciones anatómicas, hipertrofia prostática, etc.
• Es frecuente en personas sometidas a pruebas exploratorias mediante sondas, tubos o
catéteres o que necesitan sonda urinaria.
• Otras situaciones: diabetes, enfermedades
del sistema nervioso, prolapso uterino (“matriz
caída”) porque no se vacía totalmente la vejiga, enfermedades del sistema inmunitario,
anticonceptivos de barrera.
CAUSAS
Los gérmenes que producen con más frecuencia infección del tracto urinario son las enterobacterias (E. Colli), que proceden del tracto
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Trastornos urológicos
Geriatría
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Geriatría
Infección urinaria
digestivo y espontáneamente o por arrastre
colonizan la región perineal, y las estructuras
urológicas.
• Análisis de orina: para saber si hay presencia de leucocitos y/o bacterias en orina.
• El análisis mediante tiras reactivas es un
método menos sensible pero es una alternativa útil y fácilmente disponible.
SÍNTOMAS
• Cultivo de orina y antibiograma para saber
cuál es el germen que causa la infección y
cuál es el antibiótico más adecuado para su
tratamiento.
• Necesidad urgente y frecuente de orinar,
expulsando una pequeña cantidad de orina
cada vez.
• Picazón o quemazón en la uretra al orinar.
Es importante, si el médico no lo hace, enseñar al paciente a recoger correctamente la
muestra de orina para evitar la contaminación:
lavar los genitales externos con agua y jabón, y
tras desechar la primera parte, se recogerá en
un recipiente de boca ancha estéril.
• Enrojecimiento de la vulva y picor vaginal (en
mujeres).
• Dolor al orinar y en las relaciones sexuales.
• Color turbio, lechoso (espeso) o anormal de
la orina.
• Aparición de sangre en la orina.
• Fiebre y escalofríos (la fiebre puede significar
que la infección ha alcanzado los riñones).
ACTITUD TERAPÉUTICA
El paciente nunca debe iniciar el tratamiento
sin consultar al médico, éste será siempre el
encargado de hacer el diagnóstico y tratar la
infección, ya que la automedicación contribuye
a crear resistencias bacterianas y provocar que
la infección sea más difícil de tratar.
• Vómitos y náuseas.
• Dolor en el costado o espalda (indica infección en los riñones).
• Dolor y espasmos musculares en la zona
genital mientras se está orinando o inmediatamente después.
El tratamiento se basa en:
• Presión o dolor sobre el hueso púbico, más
frecuente en mujeres.
• Modificación de las conductas higiénicas.
• Sensación de tener el recto lleno (más frecuente en hombres).
• Efectuar micciones cada 2-3 horas.
• Ingestión elevada de líquidos.
• Analgésicos en caso de dolor.
• Fatiga, falta de energía, sensación de agotamiento o malestar general.
En el anciano, los síntomas pueden ser inespecíficos como: agitación, disminución del nivel
de consciencia, deshidratación, desestabilización de una patología ya existente (diabetes,
insuficiencia cardiaca), por lo que se debe
acudir al médico siempre que un anciano
presente un cambio agudo de su estado
general sin causa aparente que lo justifique.
VALORACIÓN
El farmacéutico de la oficina de farmacia, al
encontrar un cliente con esta sintomatología,
debe recomendarle que acuda a su médico de
AP, pues necesita que se le realice un análisis
de orina con urocultivo.
Alguna de las pruebas más generales son las
siguientes:
• Examen físico: el médico palpa la zona
abdominal y pélvica para detectar lugares
dolorosos.
• Administración de antibióticos, para erradicar
la infección, controlar el crecimiento y multiplicación de las bacterias.
Para elegir adecuadamente el antibiótico, se
realiza un antibiograma que determina la sensibilidad o resistencia del germen causante.
Las pautas de tratamiento pueden ser:
• Monodosis, (presentan peores resultados que
las pautas cortas).
• Cortas, varían entre los tres y cinco días de
tratamiento.
• Convencionales, entre los siete y catorce días
de tratamiento.
• Supresoras, entre los seis meses y dos años.
En casos no complicados, el tratamiento antibiótico se inicia sin hacer cultivo previo; si desaparecen los síntomas y no hay factores de
riego, no es necesario realizar cultivo después
del tratamiento.
En caso de infección de riñón grave, es necesaria hospitalización.
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Preguntas y respuestas
Infección urinaria
Padezco cistitis de repetición, ¿puedo tomar el mismo tratamiento de otras veces?
No, si se produce una recaída no hay que tomar la misma medicación sin consultar previamente al
médico, ya que la bacteria que produce la infección no siempre tiene que ser la misma. En general,
las infecciones urinarias bajas son problemas leves, pero sin un tratamiento adecuado pueden traer
complicaciones.
Después de mantener relaciones sexuales, tengo dolor y escozor al orinar. ¿Debo ir al
médico?
Hay un tipo de cistitis relacionada con las relaciones sexuales, los síntomas suelen durar uno o dos
días y pueden aparecer nuevamente al mantener relaciones. Realmente es una forma de inflamación de la uretra y no de la vejiga. Es conveniente acudir al médico porque la infección puede ser
debida a una enfermedad de transmisión sexual (Clamidia trachomatis).
¿Funcionan los remedios caseros para tratar o prevenir las infecciones de orina?
Un remedio casero antiguo es tomar zumo de arándanos o comerlos crudos mezclados con yogur
y endulzados con miel, algunas personas dicen que ayuda, pero no hay datos científicos que lo
demuestren.
¿Cómo realizar el aseo diario en un paciente encamado?
Evitar arrastrar la esponja o toalla desde la región perianal a la perivulvar, usar jabones con pH
ácido para la higiene genital, evitar la utilización de soluciones antisépticas vaginales que alteran la
flora vaginal habitual.
¿Tienen los diabéticos infecciones de orina con mayor frecuencia?
El número de infecciones de orina es más elevado en las mujeres diabéticas, no así en hombres.
Cuando un diabético tiene una infección suele ser más agresiva. Las infecciones del riñón graves
tienen una relación directa con la diabetes.
¿Cómo puedo saber que tengo una infección de orina?
Cuando hay infección de orina, sobre todo en el caso de cistitis o uretritis, la orina puede tener un
aspecto turbio o rojizo por tener rastros de sangre. Además, normalmente los síntomas de picor o
escozor suelen ser muy molestos.
¿Qué otra afectación puede causar los mismos síntomas que las infecciones de orina?
En las mujeres: las vaginitis presentan síntomas similares o parecidos a los de las infecciones de
orina, pero se aprecia un cambio en la cantidad y características del flujo vaginal. Cualquier infección vaginal por virus, hongos o parásitos puede producir los mismos síntomas que las infecciones
de orina.
En los hombres: la prostatitis puede ocasionar los mismos síntomas que las infecciones de orina,
además de molestias o dolor en la región perineal.
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Trastornos urológicos
Geriatría
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Geriatría
Infección urinaria
Consejos
Es fundamental beber, por lo menos, dos litros de líquido al día, preferentemente agua, y algo
más si hace ejercicio físico o en época de calor.
Vacíe completamente su vejiga cada vez que tenga deseos de orinar y como mucho cada tres
horas aunque no tenga muchas ganas.
Después de orinar o defecar, la limpieza debe hacerse de delante hacia atrás, para evitar contaminar la zona vulvar con bacterias procedentes del intestino.
Evite el estreñimiento, intente hacer una deposición al día, mediante una adecuada alimentación.
Para las mujeres, los spray higiénicos y desodorantes son normalmente innecesarios, a veces
resultan perjudiciales. La higiene de la zona genital ha de realizarse utilizando agua y jabón
suave una vez al día. La vagina se limpia por sí misma, sus paredes producen un fluido que
arrastra las células muertas y otros microorganismos al exterior.
Es mejor ducharse que bañarse, no usar sales espumosas, aceites u otros irritantes químicos
en el agua.
Use preferiblemente ropa interior de algodón, permite una mayor ventilación y una mayor
absorción de la humedad.
Cambie el traje de baño mojado por uno seco al terminar de bañarse.
Evite café, té, alcohol, porque pueden irritar la vejiga.
En el caso de cistitis o uretritis relacionadas con el coito, se recomienda orinar después del
mismo.
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Incontinencia urinaria
Claves teóricas
T. Benito
INTRODUCCIÓN
Los riñones producen orina de forma constante
y a través de los uréteres llega a la vejiga en
donde se almacena. La vejiga es un órgano
elástico de forma esférica situado en la parte
inferior del abdomen, detrás del pubis. Para
que se vacíe es necesaria su contracción, normalmente esta acción es controlable y está
sujeta a nuestra voluntad. La incontinencia se
define como “el vaciado involuntario de la
vejiga”. En la incontinencia la orina sale al
exterior, debido a que el esfínter se relaja y no
puede contraerse o la vejiga se contrae de
forma involuntaria.
EPIDEMIOLOGÍA
Es un problema muy frecuente, especialmente
en ancianos, mujeres, personas inmovilizadas y
personas con alteraciones neurológicas. Se calcula que entre un 10 y un 35% de los adultos
sufre incontinencia urinaria. Y aunque puede
aparecer a cualquier edad, la prevalencia
aumenta con ésta. La padecen entre un 5 y un
15% de personas mayores de 65 años y hasta
un 50% de los ancianos que residen en centros
geriátricos.
En el caso de las mujeres, la proporción
aumenta claramente con la edad, siendo diferente en nulíparas que en multíparas siguiendo
la siguiente proporción:
pacientes consulta a su médico por este problema.
No se deben infravalorar pequeñas pérdidas de
orina, ya que, en muchos casos, estas fugas
pueden ser el comienzo de incontinencias más
graves que en un primer estadío pueden ser
reversibles o al menos controlables, y que en
grados más avanzados es difícil resolverlos
adecuadamente.
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
• En el caso de la mujer, el embarazo y, sobre
todo, el parto son factores predisponentes.
El problema es mayor en partos múltiples, si
se utilizan fórceps o si la mujer ha engordado
mucho durante la gestación. Después de la
menopausia, la disminución de los niveles de
estrógenos produce pérdida de elasticidad y
flexibilidad de la vejiga, pérdida de potencia
de los músculos que la sostienen y disminución del tono del esfínter.
• Enfermedades urológicas e intestinales:
infección urinaria de repetición, incontinencia
fecal, estreñimiento, cirugía de la zona pélvica
o abdominal.
• Fármacos: diuréticos, antidepresivos, hipnóticos, benzodiazepinas, laxantes, relajantes
musculares, AINE.
• Tabaquismo.
• Consumo elevado de cafeína, té, cocacola, alcohol.
• En mujeres nulíparas (que no han parido
nunca) la padecen un 7%.
• Obesidad.
• En mujeres multíparas, tras el parto, la padecen entre un 10 y un 20%.
• Con la menopausia, un 35-40% llegan a tener
incontinencia y en la vejez la proporción es
alrededor de un 50-60%.
• Enfermedades asociadas: diabetes, accidente cerebro vascular, hipertensión arterial,
demencia, artritis, problemas de espalda,
enfermedades respiratorias crónicas, parkinson, esclerosis múltiple.
SÍNTOMAS, SEGÚN TIPOS DE
INCONTINENCIA
DEFINICIÓN
La incontinencia urinaria es un trastorno con
importantes repercusiones en la salud (infección urinaria, inmovilidad, úlceras cutáneas…),
en la actividad social y laboral en las relaciones personales y sexuales. A pesar de ello, se
trata de una dolencia que se encuentra infradignosticada, es decir, sólo uno de cada diez
• Incontinencia urinaria de esfuerzo: se manifiesta como un escape involuntario de orina al
realizar un esfuerzo abdominal (toser, estornudar, reír…) o cualquier actividad o ejercicio
físico. Se caracteriza por no estar asociada al
deseo de orinar, ya que la persona no percibe
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Trastornos urológicos
Geriatría
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Página 68
Geriatría
Incontinencia urinaria
ninguna sensación ni aviso previo. El escape
de orina que se produce puede ser desde
unas gotas a un chorro, dependiendo de la
evolución y el esfuerzo realizado. En ocasiones, el solo hecho de ponerse de pie, agacharse a coger algo o cargar peso son situaciones desencadenantes. En este tipo de
incontinencia la vejiga funciona correctamente, pero la uretra no es capaz de realizar el
mecanismo de cierre. El debilitamiento del
suelo pélvico es una causa de este tipo de
incontinencia.
El suelo pélvico es una estructura formada
por un conjunto de músculos y tendones que
cierran la cavidad abdominal por su parte
inferior, los cuales sujetan y mantienen la vejiga, el recto y en las mujeres el útero. Existen
varios motivos por los que la musculatura del
suelo pélvico pierde su tensión característica
produciendo una caída de los órganos que
soporta. Los principales son el embarazo,
parto, cirugías ginecológicas, edad, déficit
estrogénico de la menopausia…
• Incontinencia urinaria de urgencia: se
caracteriza por un deseo irreprimible, intenso y repentino de orinar que no permite llegar a tiempo al baño. La persona siente un
fuerte deseo miccional sin poder evitarlo, y
el intento de retener la orina le produce
dolor. Este tipo de incontinencia se produce
por la contracción involuntaria de la vejiga y
recibe el nombre de “vejiga inestable”, es
una de las causas más frecuentes de incontinencia en los hombres con hiperplasia de
próstata. Se puede desencadenar a partir de
ciertos estímulos externos, como el sonido
del agua, el contacto con ésta, el movimiento del ascensor…
• Incontinencia urinaria de la tercera edad:
incontinencia motivada por causas como la
relajación o debilitamiento del suelo pélvico o
a la pérdida de control voluntario sobre la
micción por alteraciones del sistema
nervioso. En los hombres es causa frecuente
de incontinencia el aumento de tamaño de la
próstata que hace que la vejiga no tenga
fuerza suficiente para vaciarse, debido a la
compresión que ejerce la próstata sobre la
uretra.
ASPECTOS PSICOLÓGICOS
Los efectos psicosociales de la incontinencia
suelen llevar implícitos numerosos trastornos
emocionales entre los que se encuentran la
pérdida de autoestima y la discontinuidad en
las actividades laborales, sexuales y sociales.
Las personas afectas se niegan a alejarse de
su entorno familiar por temor a enfrentarse a
situaciones embarazosas, limitando sus tareas
habituales y su independencia.
Los problemas psicosociales más frecuentes
son:
• Sentimientos de humillación personal.
• Vergüenza ante sí mismo y ante los demás.
• Reacciones emocionales de inseguridad.
• Inhibición afectiva.
• Ansiedad.
• Depresión y tristeza.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
En primer lugar, debe confirmarse que se trata
de una pérdida de orina totalmente involuntaria
y objetivamente demostrable. Ante la sospecha
de incontinencia, el farmacéutico de la oficina
de farmacia debe indicar al paciente que acuda
al médico de AP para que comience a estudiarlo.
El médico tendrá en cuenta los antecedentes
personales, enfermedades concomitantes, y la
medicación que toma el paciente. Realizará un
examen físico general y en función de la orientación diagnóstica se completará con examen
ginecológico, tacto rectal, exploración neurológica…
Pruebas complementarias que pueden ser de
ayuda:
• Cultivo de orina.
• Análisis de sangre completo.
• Ecografía urológica,
• Evaluación y medición de orina residual.
• Cistoscopia (estudio endoscópico de la
vejiga).
• Estudios urodinámicos.
PREVENCIÓN
En muchas ocasiones, la incontinencia no se
produce de forma súbita, sino que está precedida de algunas señales de alarma:
• Incapacidad de esperar unos minutos cuando
se tiene deseo de orinar.
• No tener la sensación de que se llene la
vejiga.
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Incontinencia urinaria
• Al empezar a orinar, no tener la sensación de
estar haciéndolo.
• Acudir pocas veces a orinar al día.
• No ser capaz de “parar” de orinar una vez
que se ha empezado.
Ante la aparición de alguna de estas señales,
se consultará al médico. En la mayoría de las
ocasiones, si este tipo de problemas se localizan a tiempo, existe una mayor probabilidad de
que se solucione, en menos tiempo, que si se
deja evolucionar.
ACTITUD TERAPÉUTICA
Previo al tratamiento de la incontinencia, resulta necesario conocer el tipo de problema que
se padece y pensar que el tratamiento no es
completo si no se elimina cualquier tipo de
barrera, tanto física como psicológica, que
pueda influir negativamente.
Por ejemplo, han de tenerse en cuenta cuestiones como:
• Eliminar sentimientos de vergüenza o angustia de la persona incontinente.
• Reforzar los éxitos conseguidos.
• Realizar modificaciones ambientales:
• Señalización correcta del aseo en casos de
deterioro cognitivo.
• Mantener el camino iluminado de día y de
noche.
• Adaptar el baño con los dispositivos necesarios para que su uso sea fácil y cómodo.
• Usar ropa que sea fácil de poner o quitar.
TIPOS DE TRATAMIENTO
Entrenamiento vesical
Este método está indicado tanto para personas con incontinencia aguda y de
urgencia como para las que hayan tenido
una sonda puesta. Su eficacia depende de la
motivación y constancia que tenga la perso-
na. El objetivo de esta técnica es restaurar el
patrón miccional y el funcionamiento de la
vejiga, intentando controlar el músculo en
intervalos de tiempo, de manera que el
paciente debe acudir al baño cada cierto
tiempo, tenga o no ganas de orinar, o incluso
aunque ya esté mojado, (cada 3-4 horas
habitualmente), y durante ese tiempo intentar
controlar la micción.
Ejercicios de suelo pélvico
La técnica más extendida son los ejercicios
de Kegel, que se basan en la interrupción del
chorro de la orina mediante la contracción de
los músculos. Este ejercicio también se realizará sin relación con la micción. Se recomiendan
secuencias de 20 contracciones tres veces al
día. Cada contracción debe tener una duración
de 10 segundos, seguido de un periodo de
relajación de otros 10 segundos.
Autocateterismo intermitente
Consiste en la introducción, a través de la uretra, de un catéter en la vejiga para el vaciado
completo de la vejiga. Se utiliza principalmente
en la incontinencia por daño neuronal.
Tratamiento paliativo
Pañales absorbentes, colectores o bolsas de
orina.
Tratamiento farmacológico
El objetivo es que la vejiga sea capaz de llenarse sin contraerse y que la uretra se mantenga
cerrada durante el llenado de la vejiga. Los más
utilizados son los anticolinérgicos: tolterodina,
oxibutinina, cloruro de trospio. El efecto secundario más frecuente es la sequedad de boca.
Cirugía
Depende del tipo de incontinencia y las características de la vejiga y uretra.
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Trastornos urológicos
Geriatría
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Geriatría
Preguntas y respuestas
Incontinencia urinaria
¿Las personas incontinentes deben beber menos líquidos?
No se debe restringir la ingesta líquida, hay que mantener una correcta hidratación. La ingesta
recomendada varía entre los 1.500-3.000 cc. Dependiendo del sistema circulatorio de la persona,
se recomienda beber un vaso de agua cada dos horas aproximadamente. En el caso de incontinencia nocturna se limitarán los líquidos 2 horas antes de acostarse.
¿Cómo realizar los ejercicios para fortalecer los músculos pélvicos?
Imagine que está intentando evitar la expulsión de aire por el recto, para hacer esto es necesario
contraer los músculos que rodean al ano. Otro grupo de músculos a ejercitar los identificará al
parar el chorro de orina. Cuando realice estos ejercicios debe intentar contraer solamente estos
músculos, intentando no contraer ni glúteos, ni abdominales.
¿Qué postura es mejor para realizar los ejercicios?
Se pueden realizar en cualquier postura. De pie, separando ligeramente las piernas, apoyado o no
en una pared, tumbado boca arriba. Para facilitar el aprendizaje se recomienda comenzar sentado
en una silla con los pies apoyados en el suelo, ligeramente separados, inclinado hacia delante con
los codos y los antebrazos apoyados sobre los muslos, con esta postura se evita que se contraigan los músculos de las nalgas o del abdomen que interesa mantener relajados.
¿Qué tipo de ejercicios puedo hacer?
Contraiga lentamente los músculos hacia dentro tan fuerte cómo pueda, aguante la tensión durante
5 segundos y relaje. Repita esta secuencia 10 veces por la mañana, tarde y noche. Aumente de
manera progresiva a 15 contracciones tres veces al día, después a 20 contracciones tres veces al
día. Adquiera el hábito de realizar los ejercicios asociados a alguna actividad cotidiana, contestar el
teléfono, usar el ascensor, cuando espera en un semáforo… Si es constante y regular, puede
empezar a notar la mejoría en 6 semanas.
¿Son necesarias las cremas hidratantes en personas con incontinencia?
Son recomendables las cremas hidratantes con glicerina, lanolina o aceite mineral para reponer los
aceites naturales de la piel y fomentar la función de la piel como barrera humectante. La piel perineal en la persona con incontinencia puede describirse paradójicamente como “seca” porque le
faltan los aceites naturales.
¿Qué hacer ante los primeros síntomas de incontinencia?
El consejo es acudir siempre al médico en cuanto empiezan los primeros síntomas, como: pérdida
de unas gotas de orina, mojarse un poco la ropa, dificultad para llegar al baño… En los casos de
diagnóstico precoz los resultados son siempre mejores que en los casos en los que el problema se
mantiene oculto por dejadez o vergüenza por parte del paciente.
¿Qué problemas pueden producirse en la piel cuando se usan pañales de incontinencia?
Los problemas cutáneos más frecuentes son: dermatitis irritante (enrojecimiento de la piel que
puede progresar rápidamente a ampolla y herida) e infección de la piel por cándida (que se caracteriza por un enrojecimiento intenso acompañado a veces de vesículas).
Para prevenir estos problemas, lo más importante es mantener seca e hidratada la piel y realizar
cambios de postura cada 2-3 horas.
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Incontinencia urinaria
Consejos
Evitar bebidas que posean un marcado efecto diurético como ciertas infusiones y bebidas excitantes con cafeína (refrescos de cola, té, café) o alcohol.
Asimismo, existen algunos alimentos que aumentan la producción de orina como los espárragos, el melón y las frutas muy acuosas.
No hace falta eliminarlos de la dieta, pero conviene no abusar de ellos, especialmente antes de
acostarse.
No es necesario disminuir la ingesta de agua y líquidos en general, pues contrariamente a lo
deseado, una toma inadecuada y pobre de líquidos puede ser la causa de estreñimiento,
empeorando la situación.
Es conveniente distribuir correctamente el horario de ingesta de agua y líquidos. Así es mejor
tomar más líquidos por la mañana, adelantar la hora de la cena y no ingerirlos masivamente
antes de acostarse.
Las personas que presenten incontinencia de urgencia deben adaptarse a su horario de trabajo: salir de casa con la vejiga vacía y evitar un consumo excesivo de líquidos si se prevé que
ello puede ocasionar problemas.
En el caso de incontinencia en ancianos, tener en cuenta que este hecho no debe perturbar la
actividad física habitual, la cual no debería disminuir.
Practicar ejercicio físico moderado de forma regular (pasear media hora diaria) en función del
estado general del paciente es una buena ayuda para prevenir la aparición de problemas
óseos, obesidad, favorecer el tránsito intestinal y evitar el estreñimiento.
Aumentar el consumo de alimentos ricos en fibra, ya que previenen y mejoran el estreñimiento,
factor causante de incontinencia.
Utilizar ropa cómoda y fácil de abrochar.
Evitar todo aquello que dificulte el acceso al baño (barreras arquitectónicas).
Fomentar la motivación del paciente.
El estado depresivo o de abandono a causa de la pérdida involuntaria de orina puede favorecer
la incontinencia.
Realizar de manera regular y apropiada ejercicios para fortalecer los músculos del suelo
pélvico.
Cada vez que orine, vacíe la vejiga dos veces.
Primero, vacíe la vejiga lo más que pueda y relájese un momento. Luego intente vaciarla otra
vez.
Orine a un horario determinado, quizás cada tres o cuatro horas durante el día, aunque no
tenga ganas.
Tal vez esto le ayude a controlar su vejiga de nuevo.
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Trastornos urológicos
Geriatría
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Geriatría
Incontinencia urinaria
Mantenga seca la piel de la ingle para evitar la irritación de la zona.
La incontinencia, a veces, se debe a infección de orina, consulte al médico si nota picor, escozor o dolor al orinar.
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