1. No category

<R§soCución % °
0305-2015'jm.
Anexo 5: DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DE VIDA DE CANDIDATO (A)
DECLARACION JURADA DE
HOJA DE VIDA DE
CANDIDATO(A)
J N E
PROCESO ELfCTORAL: ELECCIONES GENERALES
AÑO 20
N O T A ; LB p r e s e n t e d e c l a r a c i ó n j u r a d a c o n s t a d e 9 c a m p o s . D e l I a l V I I I d e b e n s e r l l e n a d o ^
o b l i g a t o r i a m e n t e . E| I X e s o p c i o n a l . D e n o c o n t a r c o n i n f o r m a c i ó n a r e g i s t r a r d e b e r á c o l o c a r :
I . DATOS REPUGNALES D E C A N D I D A T O ( A }
Las preguntas ¡J,3,4,S
y 6 deberin dt coincidir con la información del DNI vigente.
'En las preguntas 7 y 8 en caso que ef(la) postulante naya nacido o domlaHe en el extranfere eortsignar el'Ms'y
caslUas 'Departamenta',
'Pmvinaa'y
'Óistríta'
\i.
ApeiMa
4.SSSOI
paterno
Femenino
tmia«a w M H a ) !
dejar en blanco bs
Z. ApellMB m a t a m o ( s e a u n d o a p i r t M a } !
1 . Nombras [pr«irambras)t
MMCuIno
S, D o n u n s n t e N a d o n a ) d * t t f s n U d s d ( D N I )
iQ°\Í^rfS'^X0
I d , rmOnt d « n a d m i e n b i :
Ola
Mea
7 . L u g a r ém n a d m i m t K *
Dep»rtamef.to:
;
A^t^g
Q_L?iPA
Provífwía:
a, Luasr d a domlcWa:*
¿.CHA.
Departamento:
Provinda:
i
D i f c c d ó n de domidSo:
9. C o m o «tselrónlM ( t ^ a n a l )
10. OrasnbuidAn polflfca:
-
|
-
l U . P á ^ U w « M b d a te o r ^ M M K M n M t t k a !
:L_....
: l a . C a r g o « I <tlM iMWtUla:
I
'A
Primer Vlcepresldoit*
Segundo VIcepresIdenta
CongrestelB
Parlamcritafi o Andino
Dlstrfla Elwtof»!;
— Etaccionas con voto i ^ l v B n a l , tibre, vnluntarto, Igusf, directo y lecreto de los afUadot v c l u d a d í r w s
¡ 1 3 . Forma d * E l M c M » /
no BMadDs.
D«sisn*cián
d*
mí
Elecdonas eun voto u n i v e r u l . Hbte, voluntarla. Igual, (Mrvcta y u c r e t u de tas afinadla,
' candidatura:
I r- Ele<xiorHa a trttvfa de l o i dMtgadai elegidos por k » ó r g a n o * partidarios conforme ki disponga al
estatuto.
D e s i g n a c i ó n directa.
Manifiesto tiajo ¡ u r a m e n t o que los datos ingresados s n m i D e d a r a d ó n Jurada de Hoja d e Vida de Candldatofa) son fidedignos
E s t a a s p a d o d a b a s e r H s i M d A a m a n o p w •> c a M H d a t a ( a )
1/13
<ResoCución K ° 0305~2015-JíN^
XX. E X P E R X E N C X A D E T R A B A J O E N O F Z C I O S , O C U P A C I O N E S O P R O F E S I O N E S
M e n c i o n e tos últimos cinco tmbajas realizados
en oficios, ocupaciones
y profesiones,
que hubiese tenido en el sector púbBco o privado por
to menos durante los 1 0 Últimos años, empezando
por el más reciente.
*£n caso d trabajo fiaya sido realizado en el extranjero
consignar
el "País' y dejar en blanco 'Departamento",
"Provincia"
y
"Distrito"
•* No se consideran
dentro tíe este rubro los cargos partidarios
o de electiún
popular.
Tengo InfomiKdón por declarar:
Q m d i d á n laboral:
¡jf
DtpenOente
l_]
S I ¡ ^
" ^ Q
indepetKtíaOe
N o m b r a d a lCentro d e prestación d e lservicio o t r a b a j o :
Sector:
1^
Público
<X
N ú m e r o d e RUC d e fa e m p r e s a : ( O p c i o n a ) ]
ftfvado
2o 15^ ^HSJ wo
Cargo/Ocupadón/Oflclo
.Desde
Periodo
H a ^
Direccign:
"AÍIO
/ ^ j
> e r 3
País: •
•
í ^ ^ H
_ J Ü r p L
D^rtamenta:
f*eRu
C o n d i d ó n laboral:
]
LIMA
Depemilente
^
it
3/a
Provfr>dB;
c ^ t r i t o í É l H H H l l H H ^
| ¿IMÍV
índepeatlletae
Ncmibre d e lC e n t r a d e prestación d e l s e r v i d o o t r a b a j o :
Manifiesto bajo j u r a m e n t o que los datos ingresados en m i D e d a r a d ó n Jurada de H o j a de Vida de Candldato(a) son
fidedignos
Este e s p a d o deba s e r Senado a m a n o p o r e l candldato(a)
Firma candldatofa)
Firma y sello de p e r s a n e r o ( a ]
a c r e d i t a d o ( a ) d e la o r g a n i z a c i ó n p o l í t i c a :
2/13
^soCución!?{.030S'201S'jm:
l U .
FORMACIÓN ACADEMICA
Indique los estudios ¡•eallzados así como la certificación obtenida
en cada uno: (marcar
Tango Infamwcldn por dadarar:
a. E d u c a c i ó n b á s i c a
j
En casa haya realizado
SI ^
con aspe (x) las recuadros
pequeños)
NO ¡
regular
estudios
en diferentes
centros
educativos
dentro del pais deben amslgnarse
desde el mis reciente al más
antiguo.
a i . Bducadón Primarla:
No corKlutdo
Cotiduido (Si a p r o b ó todos k » c u r s i » }
Institución
Grados ü p r i i b f l d o s
Educativa
Ictu
láii
Scfo
4to
5tu
6to
Distrito
Departamento I
i
1
!
W
Si hm realizado
!
'
"
mtUtHae
"
"
"
e n •/ M t r n i f w * conttffnmr
"
"
loa dato*
mtt l o a recuadros
~""
País:
I
~
debajo
i
tígulwttWK
D
e
I n s d t u d ú n Educativa:
s
d
e
Período
Año
Año
Desde
Pais:
I n s t i t u c l i í n Educativa:
T
Penado
Año
I n s t i t u c i ó n Educativa:
Periodo
a 2 . educación S a c u n d a i l a i ¿ C u e n t a con estudios secundados?
SI ^
NQ
Concluido (SI aprobs Codos los cursos}
-Ho concluido
1
SI hm n M / I r a d o ettudias
muitl.mKfívtJarf'*^
i
1 Pafs:
Dasde
I n s t l t u d ó n Educativa:
|
Periodo
1
J
S
1
U
Afio
Desde
1
País: i
I n s d t u d ó n Educativa:
¡
i
Penodo
Arlo
Desde
País: ,
1
I n s t i t u d ó n Educativa:
I
Período
j
i
Año
Hasta
J
M
i
l
i
Afio
Hasta
• zAliom
Hasta
n í ¡A ñ1o
1 ¡
Manifiesto bajo j u r a m e n t o q u e los d a t o s I n g r ^ a d o s en mi D e d a r a d ó n Jurada d e Hoja d e Vida d e CandidatoCa) son f i d e d i g n o s
Bata a s p a c i e dota* aar Itanade a m a n o p o r a l c a r K l l d a t o ( a )
Firma candidata(a)
Huella dactilar
(Indice derecho).:
Firma y sello d e persoDero(a)
a c r e d i t e d o í a ) d e la o r g a n i z a c i ó n p o l í t i c a .
4/13
^esoCución
K
' ñ ) caso át ave los estudios layan Sido realBados en el extranjero
°
OSOS-ZOlS-jm:
consignar el 'País' y dejar en Illanco 'Departamento",
T a n f l o i n f o r m a c i á n por d e c l a r a r
!
encMtadCGmtarcxinm^deunestudlodepre-gndo,
"enoBsodanoaintareon
el N'de tefisOv
Pats;*
SI
'Provincia'y
'Distrito'.
NOfJJ
bad^lIaT o tiwio'univeñ¡iark>', aloca
SUNEDU, se deberé consignar el N'de Kegiaro
"
de IB ANR oue aparece en el reverso de su btetiHIar o
Oepartamento:
Distrito:
Nombre de la universidad;
C(»tc luido
Itombre de la facultad:
Periodo de estudios
(SI éprvtíí lodof kH ^
Desde
Nambre de ta c a n i r a :
Si (egresado}
Gre'ioobterúáo:
]
Tftulo obtengo:
[íIcÍAJUáS>alÁ^
Hasta
l_J No (incDr-ctuso} j ri:T.'5:3í--8 i C t ^ ^ J í i
B . f e C i t . L t ¿ ¿ £
Pato:*
Departamento:
NcMnbre de la u n í v e r s l d s d i
Concbjido
Nombre de b facultad:
Período de estudiDs
151 Bpnibó bdDItosfunos!
Desde
•
Nombre de la carrera:
SI (egresado)
•
f i o (iticonduso)
,
Hasta
j
Año
Grada oMenldo:
A ñ o de o b t e n c i ó n :
m u t o obterddo:
Ano de o b t e n d ú n :
--I
-J
Mo
Registro I
SUNEDU:
L
**N' Registro f
SUNEDU:
Departamento:
Nombre de la universidad:
Conduido
Nombre de la facultad:
Periodo de estudios
(SI Bprwó Qidoi kd a n « |
Desde
Nombre de b carrera;
f ~ 1 Si (egresado)
r_J
No (inconcluso)
|
Afto
Grado obtenido;
Ario de o b t e n c i ó n : i
A ñ o de obtenddn:
Titula MitsriidD: i
,
Hasa
L..J..
Año
'N" Registro r~
SUNEDU:
L.
—W Registro j —
SUNHXl;
L_
Manifiesto b a j o J u r a m e n t o que los datos ingresados en mi D e c l a r a c i ó n Jurada de Hoja de Vida d e C a n d í d a t o f a ) s o n f i d e d i g n o s
M B M p M t o d * b c a e r Manwdp a m a n o p o r
Firma candidato ¡ a )
riCMi<hMa(a)
KueHa dActltttK
Firma y sello de personero(a)
acreditado(a) de la o r g a n i z a c i ó n p o l í t i c a .
6/13
^sofución
ti. E s t u d i o s d e P o s t g r a d o
en caso de contar
hayan
030S-201S-jm:
u otros
can más de un Estudio
• & i caso los estudios
'Provincia'y'Distrito'.
K °
de Postgrado,
sido realizados
colearlos
en
•n el
elextranjero
extranjero
de manera
consignar
consignar
Tango Información p o r
Departamento:
País:'
N o m b r e de la u n i v e r s i d a d :
separada.
el
el'Pais'
'Pais' yy dejar
dejar en
< blanco
riaclarar:
'Departamento',
SI i)^NO n
Provinds:
Distrito:
wm
Grado/Espada Hzadán
Concluyó
|SI aprobó
iotas los cufsO!)
4 » tDiIin
51
P e r í o d o d e estudios
NO I
ntombre de )a f á c u l a :
'
N o m b r e de) curso / e s p e d a l i z a c i ó n :
Desde
Hasta
Año
APio
..JMasler
EMplMTiado/EspecI» MniiMi
"
°'™r
'
_
I ^tuguño '(sTUítat no amdin'ii marcar la ofiHóci liñgigío).
Departamento:
País:'
Provinda:
DisbJto:
UES^AAO^' I
N o m b r e d e la u n i v e r s i d a d ;
G r a d o / t s p e d a l l z a d An
Concluvó
(Si Bprnljii lodos los curios)
SI
X
Periodo de estudios
NO r_;
N o m b r e d e la f a c u l t a d :
lEflresado
í$4Bg(sttr
jHsaler
Doctor
tlipi ornad B/fapetf » Wartin
Olroí
N o m b r e d e l curso / e s p e d a l i z a c i ó n :
^
Desde
Hasta
Alio
AKo
L.jNinauno (Si Usted nv a>ncluy6, m»rar I» Ctióiii rdnsui»).
Departamento:
P8($:*
\ o m b r e d e la u n i v e r s i d a d :
Provinda:
Crado/ i a p e d a i z a d ó n
Concluyó
(SI aprobó todos los cursoi}
Nombre d e la f a c u l t a d :
a 5g
N o n
nBgrBsaOo
^ ' N o m b r e d e l curw) / e s p e d a K z a d ó n :
P e r í o d o d e estudios
Desde
HaAa
Año
Año
pfHaster
DMtDT
Dlpcornadci/^ecla i l 2 i ^ n _
pot™['"
••. iNlnguno ( s j Ustal no cendufó, manar la opción nJngui»).
Manifiesto b a j o J u r a m e n t o que los datos Ingresados en m i D e d a r a d ó n Jurada de Hoja de Vida de C a n d i d a t o í a ) son
fidedignos
BatBsapaelo daba aar Hsnado a mano p o r a l candldato(B}
Firma
Firma y sello d e p e r s o n e r o ( a )
cand¡dato(a)
acredltaüa(a) d e la organización
política.
7/13
40
•
i
<R§so[ución 9f. °
XV. C A R G O S P A R T I D A R I O S O D E E L E C C I Ó N
OSOS-ZOlS-JíME
POPULAR
SI r j
Tango inrarmadón por daclaran
NO
« . Cargo* PartMarloa
I n d i q u e c u á l o c u á l e s s o n los ú l d m o s c u a t r o c a r g o s p a r t i d a r í a s q u e h a d e s e m p e ñ a d o , e m p e z a n d o p o r e l m á s r é d e n t e :
Tango informadón per dadarar:
SZ.H]
N O [~ j
I
O r g a n i z a d ó n política:
Organización política:
Ambito a d r c u n s c H p d ó n del cargo:
Ambito o d r c u n s c r l D d ó n del cargo:
i
i Nacional
rj
Depanamental/Rcgioiial
i j j Frovind^
Q
Distrital
,
i^Pmvlndall^
Distrital
Cargo 2 : |
C a r g o X:
Desde
Desde
Hasta
AAo
Año
Período:
Afio
AHo
O r g a n i z a d ó n polítics:
¡ O r g a n i z a d ó n política:
A m b i t o o d r c u n s c r í p d ó n del c a r g o :
Nacional
i
Hasta
Período:
LJ
i Departamentat/fltglonal
jtocíona;;
\ Departamental/Regional
A m b i t o o c i r c u n s c r i p c i ó n del c a r g o :
[
Provincial
T
j Distrital \
Cargo 3 : !
[
i Departamental/Regional
; Nacional
{^}
Provincial
í~ j
Distrital
Cargo 4 :
Desde
Hasta
Hasta
Periodo;
Período:
Año"
"Año
l _ J . _] __J
Año
i
b . C a r v i * tía a l a c c i á n p o p o l a r i
I n d i q u e c u á l a c u á l e s c a r g o s de e l e c d ó n p o p u l a r ha d e s e m p e ñ a d o , e m p e z a n d o p o r e l m á s r e c i e n t e :
^^*En
caso u s t e d f u e e l e g i d o P r c s l d a n t e ( a ) Regional o V i c e p r e s i d e n t e R e g i o n a l d r v a G e m a r c a r l a o p d ó n con l a n o m e n c l a t u r a a c t u a l
Tanga intenaadón por dadarar:
'Cngol:
SZ
NO
'Cargo!:
¡"residenteia;
Vicepresldenlí(a)
Congresista
ParlamentanD(a) Andlno(a)
Go&emadoria) Heslonal
Vlcegot>cmadar(a) Regional
Conse]ero(a) Regional
Alcal<le(fa} Pros^ncol
Alcalde(SB) Dfstrltal
A)calde(H) de Centra Pobbdo
Regidoría) Provlnoai
Regidores) Distrital
Regidor!") "f^ Centro Poblído
DilMtado(a]
SeoBdurta)
Presidentela)
Vlcepresiiíente¡a)
Congresista
Parlamentanola) Andinoís)
GobEmadoría) RegÍDi>Bl
Vicegobernadorfa] Regional
Consejero (d] Regiof\al
Alc3l<fe($a} Provincial
AlcaklelH) Watrital
Alc^delss) tSr CcnTro Poblado^
Reflldor(a) Provincial
i
Regidoría) Distiital
¡.
Regldosfa) de Centro Poblado ¡.
OlputBdo(a)
5enador(a)
Manifiesto b a j o j u r a m e n t o q u e los d a t o s ingresados e n m i D e c l a r a c i ó n Jurada de Hoja de Vida d e C a n d l d a t o f a ] s o n
fidedignos
^
Bate « p a t í o daba aer Uenado a m a n o p o r « I a n A d a t o C a )
Firma
candlclato(a)
HueHa de^br
,0ndi«<^dér*cíio)
Firma y sello d e p e r s o n e r o f a )
|^
a c r e d i t a d o ( a ) d e la o r g a n i z a c i ó n p o l í t i c a , i"
a/13
41
(ResoCución K
vn.
° 0305-2015-jm.
RELACION DE SENTENCIAS QUE DECLAREN F U N D A D A S LAS DEMANDAS INTERPUESTAS CONTRA LOS
CANDIOATOS(AS) P O R I N C U M P L I M I E N T O DE OBLIGACIONES A U M E N T A R I A S , CONTRACTUALES,
LABORAIXS O POR INCURRIR EN VIOLENCIA F A M I U A R , QUE HUBIERAN QUEDADO FIRMES.
T e n g o i n / o r m a c l o n p o r disciarar:
Sirili
MATERIA DE Ifi, M M A N D A d ü e una
MAIBRIA DE LA DEMANDA d i j e una
contra,
N ' de expediente;
• FamiBar
Juiaado:
H' « e n f i e d l e n t e ;
Fallo;
J Conu^!
Juzgado;
;
MATERIA DE LA DEMANDA tírte una
i - » í w « ' L _ AftmentarfaL
NO
MATEMA DE LA DEMANDA efiie una
I_ _
V I I I . DECLARACION JURADA DE INGRESOS DE BIENES Y RENTAS:
Tengo Intarmadún p o r dodarar;
D E C L A R A C I Ó N DE P A T R I M O M I O
SI ^
SI O
NOiZD
N O CZ1
a, INGRESOS Declarar según el promedio anual dei Mimo año declarado a ta SUNAT (de enere a diciembre)
ReNUNeRACIÓft BRUTA ANUAL
RENTA BRUTA ANUAL POR ejERCZCIO INDIVIDUAL
53H
OTROS tKGIlESOS ANUALES
[PradioB arrendados, suCarreiiCatln o cedLOu)
I 0)Ht« V uitiAorefi)
TOTAL INGRESOS
b . BIENES INMUEBLES DEL DCO-ARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES Pao o extranjero.
1
i
1
1
M a n i f e s t ó b a j o j u r a m m t o q u e los datos ingresados en m i D e d a r a a o n Jurada de Hoja d e Vida d e C a n d í d a t o í a ) s o n
fidedignos
E s t e e a p B d o detae s e r l l e n a d o a m a n o p o r e l c a n d l d a t o t a ^ ' .
11/13
44
<R^soCución K
° 0305-2015-jm,
C BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE Y S O C I E D A D DE GM4ANCIALES
'
Vehículos
Pafs o e x t r a n j e r o .
PJacJ/Caractei í s t i c a s
Miircii-mudelu-iiíío
Valor 5/.
r-~
1
1
í
1
!'
1!
1
!!
i
Nota; Pinturas, Joyas, objetos d e arte, antigüedades (valores maycHva a 2 U I T p o r n A r o )
TOTAL BIENES MUEBLES
A C M E N a A S V O B L I G A C I O N E S A S U CARGO
Monto S/.
Detalle d e l a acreencia u obligación a s u cargo ( U p o d e d e u d a )
TOTAL DEUDA
IX. INFORMACIÓN ADICIONAL (Optíonal}
Mencione el/los proceso(a) Judicial(as) « n curso s) tuviera:
N*
Hatería
Expediente N°
Juzgado
Estado Actual
Manifiesto b a j o j u r a m e n t o q u e los d a t o s i n g r e s a d o s en mí Declaración Jurada d e H o j a de Vida d e C a n d l d a t o ( s ] son
fidedignos
Cata a s p a d o d a b e s e r Hartado a m a n o p o r e l c a n d i d a t o
Firma c a n d i d a t o { a )
H y e í a áscítlar
tlndfce derecho)
Firma y sello de p e r s o n e r o f a )
a c r e d i t a d o { a ) de la organización política
12/13
45
<R§sotuáón 5V: °
030S~201S-J!m
ColfMiue a q u ( la I n f o r m a c i á n q u e U d . c o n s i d e r e q u e l a c f u d a d a n f a d a b a c o n o c e r
nCHA
DE E L A B O R A C I Ó H
Manifiesto b a j o j u r a m e n t o q u e los datos Ingresados en m i Declaración Jurada de Hoja de Vida de CandIdatoCaj s o n
fidedignos
Este espacio d a b e ser llenado a m a n o p o r e l candldatoCa)
Firma candidato(a)
Huella dactilar
(índice derecho)
Firma y sello de personero(a)
;flcred¡tado[a) de la organización poiitica^
13/13
46