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INSTITUTO TECNOLÓGICO DE CHIHUAHUA
SEMESTRE AGOSTO-DICIEMBRE 2015
SOLICITUD Y ESTUDIO SOCIOECONÓMICO
BECA ALIMENTICIA
FECHA DE LA SOLICITUD
DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
EDAD:
NOMBRE(S)
FEMENINO
GÉNERO:
NUM. DE CONTROL
MASCULINO
DOMICILIO ACTUAL:
CALLE Y NÚMERO
POBLACIÓN
COLONIA
MUNICIPIO
ESTADO
CÓDIGO POSTAL
TELÉFONO
CELULAR
CUENTA DE CORREO ELECTRÓNICO
ERES ESTUDIANTE
Local
Foráneo
LOCALIDAD DEL DOMICILIO FORANEO
ESTADO CIVIL
INFORMACIÓN ESCOLAR DEL ESTUDIANTE
DIVORCIADO(A)
CASADO(A)
VIUDO(A)
NOMBRE DE LA CARRERA:
SOLTERO(A)
SEMESTRE:
UNIÓN LIBRE
TRABAJAS:
NO
SI
DONDE:
CUAL ES TU HORARIO DE TRABAJO:
INTEGRACION FAMILIAR (anote a todos los que habitan en la vivienda, incluyendo al solicitante)
NOMBRE
PARENTESCO CON EL
SOLICITANTE
OTROS INGRESOS
TOTAL
Indique de quien depende económicamente
OBSERVACIONES:
EDAD
(Años)
EDO.CIVIL
Último grado
cursado
OCUPACIÓN
LUGAR DE TRABAJO
O ESTUDIO
ING.
MENS.
HAS SIDO BENEFICIADO POR LA BECA ALIMENTICIA EN OTRO SEMESTRE:
CUENTAS CON LA BECA PRONABE:
NO:
SI:
NO:
SI:
CUANDO:
CUANDO:
PROPORCIONAR LOS DATOS DEL DOMICLIO DE ORIGEN:
EGRESOS MENSUALES
VIVIENDA
VIVIENDA Y SERVICIOS
CONSTRUCCIÓN
PISOS
Pago de casa
Block
Loza
Cerámica
Renta
Ladrillo
Lámina
Cemento
Asistencia
Madera
Terrado
Tierra
Agua
Adobe
Otro____
Otro____
Luz
Otro___
Gas
Número de cuartos (incluyendo sala, comedor, cocina)
LA VIVIENDA ES:
Teléfono
VEHÍCULOS CON LOS QUE SE
CUENTAN
Cantidad
Marcas y
modelos
SERVICIOS DE LA VIVIENDA
TRANSPORTE A LA ESCUELA
Internet
Propia
Agua
Rec. Basura
Transporte público
Gastos escolares
Rentada
Drenaje
Internet
Vehículo particular
Transporte
Prestada
Luz
Cable
Otro (especifique)
Alimentación
Se está pagando
Teléfono
Dish
Vestido
Otros
$
TECHO
TOTAL
SERVICIO MÉDICO
IMSS
IMSS
ESCOLAR
PENSIONES
CIVILES DEL
EDO.
ISSSTE
SEGURO GASTOS
MÉDICOS
MAYORES
SEGURO
POPULAR
OTRO
(especifique)
ICHISAL
PERTENECE ALGÚN GRUPO REPRESENTATIVO DE LA INSTITUCIÓN:
SI
NO
CUAL?
MOTIVOS POR LOS QUE SOLICITA LA BECA: (Información adicional que sea relevante para ser seleccionado como becario)
DECLARO BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, QUE LOS DATOS PROPORCIONADOS EN LA PRESENTE SOLICITUD, SON VERDADEROS Y FACULTO
A QUIEN CORREPONDA A CORROBORARLOS Y EN CASO DE ENCONTRAR FALSEDAD EN ELLOS, QUE LA INSTITUCIÓN PROCEDA COMO
CONSIDERE CONVENIENTE.
EN LA CD. DE
CHIHUAHUA, CHIH.
SOLICITANTE
NOMBRE Y FIRMA
A LOS
DIAS DEL MES DE
DE 2015.