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Formulario de selección de productos de venta libre 2016
$25 por mes
Información del miembro
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Instrucciones
Puede hacer un pedido por mes calendario que sea igual o menor al monto mencionado arriba. Los artículos de venta libre son para su uso personal únicamente. No puede acumular
los beneficios de un mes al otro. Recibirá un equivalente genérico (no de marca) de todos los artículos.
Se puede hacer un pedido de tres maneras diferentes:
En línea: Vaya a coventry.otchs.com. Ingrese su número de identificación (ID) de miembro y su domicilio postal. Seleccione los artículos que quiere. Se recibirán los artículos en aproximadamente 5-7 días hábiles.
Por correo: Complete el formulario de pedido, colóquele una estampilla y póngalo en el buzón del correo. Se recibirán los artículos en aproximadamente 10-15 días hábiles.
Teléfono: Llame al 1-888-628-2770 (TTY: 711) de lunes a viernes, de 9:00 a. m. a 5:00 p. m. Se recibirán los artículos en aproximadamente 5-7 días hábiles.
Si no recibe su pedido, llame al 1-888-628-2770 (TTY: 711) de lunes a viernes, de 9:00 a. m. a 5:00 p. m.
Vitaminas y minerales*
Cant. Código
Producto
V11 Calcio 500 mg + Vitamina D
V3 Carbonato de calcio 600 mg + D
V5 Coenzima Q-10 10 mg
V38 Coenzima Q-10 30 mg
V22 Colágeno 500 mg
V17 Ácido fólico 800 mcg**
V10 Glucosamina/Condroitina
Unid.
75ct
60ct
30ct
90ct
100ct
100ct
50ct
Precio Código
Producto
Unid.
$5.49 C53 Cetirizina 10 mg (comprimidos)*
14ct
$4.49
C2 Difenhidramina (cápsulas)** *
24ct
$5.49 C55 Difenhidramina (desintegración rápida)** *
18ct
$9.99 C10 Loratadina 10 mg*
10ct
$8.49 C19 Descongestivo para el pecho 400 mg*
60ct
$3.49
C7 Ungüento medicinal para el pecho
3.53 oz
$10.99
C3 Líquido para dolor de garganta, resfrío y gripe (extra fuerte)
6 oz
P20 Glucosa, comprimidos (naranja)
V46 Vitaminas para adultos (caramelos de goma)
V18 Suplemento de hierro**
V35 Magnesio 500 mg
V15 Multivitaminas (masticables)**
V6 Multivitaminas (comprimidos)**
V19 Aceite de pescado con omega 3 1000 mg**
V14 Vitamina A 10,000 IU Natural**
V33 Vitamina B12
V1 Complejo de vitaminas B 100 %
V2 Vitamina C 500 mg**
V32 Vitamina D 1000 mg IU**
V26 Vitamina D 400 mg IU**
V16 Vitamina E 400 mg IU
V7 Vitaminas (Complete Senior)
V36 Gluconato de zinc 50 mg, quelado
Analgésicos y ayudas para dormir
Cant. Código
Producto
P6 Acetaminofén 500 mg (comprimidos)** *
10ct
50ct
100ct
100ct
100ct
100ct
100ct
100ct
100ct
100ct
100ct
100ct
100ct
100ct
100ct
100ct
P45 Analgésico con acetaminofén (uso nocturno)** *
P2 Aspirina 325 mg (comprimidos recubiertos)** *
P8 Aspirina 81 mg (masticable)** *
P4 Aspirina 81 mg (recubrimiento entérico)** *
P3 Aspirina 81 mg dosis baja (comprimidos)** *
M46 Alivio de dolores urinarios Azo
A1 Analgésico (efervescente)
P17 Analgésico para cefalea (comprimidos recubiertos)** *
P9 Analgésico para cefalea (comprimidos recubiertos)** *
F34 Compresa múltiple frío/calor
P14 Parches frío/calor
P1 Ibuprofeno 200 mg (comprimidos)** *
V49 Melatonina 5 mg (caramelos de goma)
F2 Crema para masajes musculares
P44 Gel terapéutico muscular Blue Gel
P19 Naproxeno 220 mg** *
P11 Analgésico de rápida acción (comprimidos)**
P13 Analgésico (suspensión)**
M6 Ayuda para dormir 25 mg*
Cuidado personal*
Cant. Código
Producto
X74 Compresas para incontinencia urinaria (absorción
moderada)
X75 Ropa interior femenina (tamaño pequeño/mediano)
X77 Ropa interior masculina (tamaño pequeño/mediano)
24ct
100ct
36ct
120ct
32ct
12ct
36ct
100ct
24ct
1ct
5ct
50ct
60ct
3 oz
8 oz
24ct
30ct
4 oz
24ct
Unid.
20ct
$1.99 C24 Gel para resfrío uso diurno
$7.49 C14 Fórmula para múltiples síntomas del resfrío Mapap
$5.49 C16 Descongestivo nasal (comprimidos)*
$4.49
C1 Espray nasal regular**
$6.99 C52 Espray nasal salino**
$5.99 C56 Acetaminofén para senos nasales*
$7.99 C54 Descongestivo sinusal (uso nocturno)*
$4.99 C11 Pastillas para el dolor de garganta
$8.99 C57 Espray para dolor de garganta
$4.49 C13 Líquido para la tos Tussin DM*
$6.99 C12 Líquido expectorante Tussin*
$3.49
$2.99 Código
Producto
$12.99
A8 Antiácido (comprimidos)*
$9.99 A13 Antiácido/antigases (comprimidos masticables)*
$4.49
Q1 Antidiarréico (cápsulas)
A4 Antiácido con calcio, extra fuerte (comprimidos)*
Precio
L11 Limpiador de colon
$6.99
A2 Alivio de intolerancia a la lactosa, ráp. acción (comp.
masticables)
$3.99
L13 Enema individual
$2.49
L7 Cápsulas de fibra
$2.49
Q8 Gotas para alivio de gases
$5.49
Q4 Cápsulas blandas para alivio de gases (extra fuerte)
$2.49
L6 Supositorios de glicerina (adultos)
$4.99 A14 Comprimidos para aliviar la acidez
$4.49
L1 Laxante, comprimidos (bisacodilo)
$7.49
L4 Laxante, comprimidos (bisacodilo)
$1.99 A15 Comprimidos para mareos
$8.49
Q3 Bismuto, comprimidos masticables rosas
$6.99
A7 Ranitidina 75 mg
$4.49
L2 Ablandador de materia fecal
$9.49
$5.99 Código
Producto
$7.49
E1 Lágrimas artificiales
$3.99
M9 Hisopos de algodón (doble punta, palillo plástico)
$3.99 M35 Hilo dental encerado*
$4.49
X6 Adhesivo para dentaduras postizas regular*
$3.99
X5 Tabletas para limpieza de dentaduras postizas
X2 Tabletas para limpieza de dentaduras postizas*
Precio
E3 Gotas para dolor de oídos
$5.99
X16 Gotas para cera del oído
20ct
18ct
$12.99
$12.99
E2
M4
Gotas para los ojos
Pasta dental para dientes sensibles extra blanqueadora
16ct
$12.99
M2
Cepillo de dientes*
X76
Ropa interior masculina (tamaño grande/extragrande)
NR_0009_4161 10/2104
Unid.
100ct
CHCF$25_SP
Precio
$9.99
$3.99
$4.49
$7.99
$9.49
$5.99
$8.99
16ct
24ct
18ct
1 oz
1.5 oz
24ct
16ct
18ct
6 oz
4 oz
4 oz
$4.49
$4.99
$4.49
$5.49
$3.49
$4.99
$4.49
$3.99
$4.49
$4.99
$4.99
Unid.
100ct
60ct
12ct
96ct
120ct
60ct
Precio
$6.49
$4.99
$5.49
$3.99
$7.99
$12.49
1ct
160ct
.5 oz
30ct
25ct
30ct
25ct
50ct
12ct
30ct
30ct
100ct
$1.49
$10.99
$6.49
$4.49
$3.49
$6.99
$4.49
$7.99
$3.99
$3.99
$7.99
$9.99
Unid.
0.5 oz
375ct
100 yd
2.4 oz
40ct
84ct
.33 oz
1 kit
Precio
$4.49
$2.49
$2.49
$3.99
$2.99
$5.49
$8.99
$5.99
.5 oz
4 oz
$3.49
$4.49
1ct
$0.99
Cuidado de la piel
Cant. Código
Producto
O2 Crema antifúngica
F11 Cremas para la picazón*
F64 Peróxido de benzoilo 10 %
F4 Espray para alivio de la picazón con extra calamina
O1 Clotrimazol USP 1 % (crema)**
H3 Ungüento para hemorroides
H2 Supositorios para hemorroides
F5 Hidrocortisona 1 % (crema)
F29 Gel para alivio de la picazón (extra fuerte)*
F35 Líquido removedor de callos
M30 Nitrato de miconazol
M11 Talco con fécula de maíz
F10 Ungüento para erupciones cutáneas
M12 Toallitas húmedas
M1 Pantalla solar Ultra Sheer FPS 45*
X18 Vitamina E (crema)
Unid. Precio Código
Producto
1 oz
$6.99 M45 Toallitas impregnadas en alcohol
1 oz
$4.99
F61 Bacitracina (ungüento)
1 oz
$4.99 M52 Benzocaína tópica
6 oz
$2.99
X71 Tensiómetro automático
1 oz
$9.99
X72 Tensiómetro (manual)
2 oz
$7.49
C8 Termómetro digital
12ct
$4.99
F1 Venda elástica
1 oz
$4.99
F24 Botiquín de primeros auxilios
4 oz
$4.99 F65 Gasa estéril para primeros auxilios (trozos de 2" x 2")
.5 oz
$3.99
F62 Cinta adhesiva para primeros auxilios
1.59 oz $7.99
F21 Yodo
4 oz
$1.99
F22 Merthiolate
2 oz
$3.99
F12 Bandas adhesivas estériles
20ct
$1.99
F7 Ungüento con tripe antibiótico
3 oz
$6.99
4 oz
$4.99
Unid.
100ct
1 oz
.33 oz
1ct
1ct
1ct
1ct
1ct
25ct
1ct
1 oz
2 oz
40ct
.5 oz
Precio
$3.99
$5.99
$5.99
$24.99
$17.99
$4.99
$3.99
$6.99
$3.49
$1.99
$2.49
$3.99
$2.49
$4.49
Artículos elegibles
Los artículos enumerados en este formulario son los que nos puede pedir y se los enviaremos por correo a su domicilio. Los artículos elegibles incluyen, entre otras cosas: suplementos
de fibra, productos para primeros auxilios, medicamentos, ungüentos, esprays con ingredientes activos medicinales que alivian síntomas, pantalla solar tópica, productos para
incontinencia para adultos y productos para el cuidado bucal como hilo dental y cepillos de dientes.
Artículos con doble acción
Son medicamentos y productos que se pueden usar para un problema médico o para la salud y el bienestar en general. Puede obtener artículos con doble acción como parte de su
beneficio de artículos de venta libre si los usa para tratar un problema médico específico y su médico recomienda dicho producto o medicamento. Consulte a su médico antes de
comprar artículos con doble acción. Para su conveniencia, hemos marcado los artículos con doble acción con un asterisco (*). Los artículos de doble acción incluyen, entre otros:
Vitaminas y minerales, pruebas y controles en el hogar, y productos para reemplazo hormonal y pérdida de peso.
Bajo ciertas circunstancias, algunos artículos pueden estar cubiertos bajo la Parte B o la Parte D. Por ejemplo, la gaza puede estar cubierta por la Parte B cuando se usa, según lo
indicado, para realizar cambios de apósitos en heridas. Para su conveniencia, hemos marcado estos artículos con dos asteriscos (**).
¿Qué no es elegible?
Las siguientes categorías y artículos no son elegibles para el beneficio de artículos de venta libre.
• Medicamentos homeopáticos o alternativos como productos botánicos, herbales, probióticos y nutracéuticos.
• Productos para bebés como pañales y leche de fórmula.
• !nticonceptivos como píldoras anticonceptivas y profilácticos.
• Elementos para la comodidad y la conveniencia personales como balanzas, guantes, plantillas, abanicos y lupas.
• Productos cosméticos como enjuagues bucales, remedios para el mal aliento, cremas hidratantes de la piel, productos de aseo personal,
desodorantes y blanqueadores de dientes.
• Productos o suplementos alimenticios.
• Repuestos como baterías de audífonos y contenedores de lentes de contacto.
Aetna Medicare es un plan PDP, HMO o PPO que tiene contrato con Medicare. Nuestros planes SNP también tienen contrato con programas estatales de Medicaid. La inscripción en
nuestros planes depende de la renovación del contrato.
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9400 NW 104th Street
Medley, Florida 33178