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FUNDAMENTOS DE VENTILACION MECANICA BASICA
Programación inicial en ventilación limitada por presión
En la ventilación controlada por presión, la principal finalidad es limitar la presión
resultante a nivel alveolar. En esta modalidad se programan los siguientes parámetros:
o
o
o
o
o
o
Frecuencia respiratoria: Sin patología pulmonar se recomienda utilizar frecuencia
respiratoria de 12 a 16 respiraciones por minuto. Recuerde que en esta modalidad
aumentar la frecuencia respiratoria no necesariamente aumenta el volumen minuto
por lo que ante todo cambio en la frecuencia respiratoria debe de verificarse cuanto
se modificó el volumen corriente ya que se modifica el tiempo que se aplica la
presión inspiratoria en cada ciclo respiratorio lo que cambia el volumen corriente.
Tiempo inspiratorio: Determina la duración de la inspiración; junto con la frecuencia
respiratoria establecen la relación I:E, la cual debe ser ajustada en base a la
patología. En un inicio puede emplearse una relación I:E 1 : 2.
Presión inspiratoria: Es el nivel de presión que se sumará a nuestro PEEP. La
distensibilidad determinará que cantidad de volumen corriente y flujo, se producirán,
es decir serán las variables dependientes. En forma inicial se programará en un valor
que nos permita lograr un Vt de 8 ml/k de peso ideal. Este nivel de presión es el
límite de la modalidad, ninguna respiración tendrá una presión mayor a la
programada lo que variara será el volumen corriente en base a la distensibilidad
pulmonar/torácica y resistencia de la vía aérea.
PEEP: Al igual que otras modalidades es el nivel de presión que permanece al final
de la espiración y dependerá del grado de daño alveolar. Es aconsejable iniciar con
4-5 cmH2O.
Sensibilidad. Para pacientes en modo asistido se programa de 1 a 2 cmH2O o de 1
a 2 litros/min en flujo.
Fracción inspirada de oxigeno. De forma inicial se programa al 100%,
modificándose posteriormente con controles gasométricos o monitorización por
oximetría de pulso para mantener una SpO2 mayor de 92%.
La limitación más destacable es el riesgo de hipoventilación, si la presión inspiratoria no
es elegida en forma correcta, generando volumen corriente bajo.
El parámetro más importante que debe ser monitorizado es el siguiente:
Volumen corriente: Se debe mantener entre 6-8 ml/kg. Recuerde que en
modalidades controladas por presión esta es la variable que con más variaciones
por lo que es la que más frecuentemente y con mayor atención debe
monitorizarse.
Metas:
 Volumen Corriente entre 6-8 ml/kg.
 Volumen minuto capaz de mantener pH > 7.30 y la PaCO2 normal.
 Presión parcial de oxígeno arterial (mayor de 60 mmHg) u oximetría (mayor al
92%).
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Programación inicial en ventilación controlada por volumen
En la ventilación controlada por volumen, la principal finalidad es asegurar el volumen
corriente. En esta modalidad se programan los siguientes parámetros:
o
o
o
o
o
o
Frecuencia respiratoria: Sin patología pulmonar se recomienda utilizar frecuencia
respiratoria de 12 a 16 respiraciones por minuto.
Flujo inspiratorio: Determina la duración de la inspiración; junto con la frecuencia
respiratoria establecen la relación I:E, la cual debe ser ajustada en base a la
patología. En un inicio debe de aumentarse el flujo hasta lograr una relación I:E 1 : 2.
Puede emplearse la regla inicial siguiente: el volumen minuto x 5 es igual al flujo
inspiratorio necesario, pero esto no es ninguna regla fisiológica por lo que el ajuste
real debe de ser en relación a la I:E deseada.
Volumen corriente: En forma inicial se programará un Volumen Corriente de 8 ml/k
de peso ideal. El volumen corriente es el límite de la modalidad, todas las
respiración tendrá un volumen corriente igual al programado lo que variara será la
presión pico de la vía aérea en base a la distensibilidad pulmonar/torácica y
resistencia de la vía aérea, de cada paciente.
PEEP: Al igual que otras modalidades es el nivel de presión que permanece al final
de la espiración y dependerá del grado de daño alveolar. Es aconsejable iniciar con
4-5 cmH2O.
Sensibilidad. Para pacientes en modo asistido se programa de 1 a 2 cmH2O o de 1
a 2 litros/min en flujo.
Fracción inspirada de oxígeno. De forma inicial se programa al 100%,
modificándose posteriormente con controles gasométricos o monitorización por
oximetría de pulso para mantener una SpO2 mayor de 92%.
La limitación más destacable es el riesgo de barotrauma, si el volumen corriente genera
una presión pico excesivamente alta.
El principal parámetro que debe monitorizar es el siguiente:
Presión pico: Debe mantenerse por debajo de 30 – 35 cmH2O para evitar riesgo
de barotrauma. Una presión pico elevada traduce disminución de la distensibilidad
pulmonar o torácica. Este es el valor que tendrá más variaciones por lo que en
esta modalidad debe de ser monitorizado más constantemente.
Metas:
 Volumen Corriente entre 6-8 ml/kg.
 Volumen minuto capaz de mantener pH > 7.30 y la PaCO2 < 60mmHg (idealmente
PaCO2 normal)
 Presión parcial de oxígeno arterial (mayor de 60 mmHg) u oximetría (mayor al
92%).
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Programación de la ventilación con soporte de presión
Puntos clave:
La ventilación con presión soporte es la modalidad de ventilación espontánea más
utilizada en nuestro medio.
Se considera como una modalidad para el retiro de la ventilación mecánica.
Para ser utilizada es imprescindible que el paciente cuente con automatismo ventilatorio.
Aunque su ausencia no es contraindicación estricta, debe contarse con estabilidad
pulmonar, hemodinámica y corrección de desequilibrio ácido base y electrolítico.
De acuerdo a las variables de fase es disparada por el paciente, ciclada por flujo y
limitada por presión.
Antes de comenzar:
Evaluar automatismo respiratorio.
Observar curva de presión: Se observa una muesca negativa al inicio de las
respiraciones.
Los parámetros a programar son los siguientes:
o Presión de soporte (por encima de CPAP): Una regla muy sencilla es iniciar la
presión soporte al nivel de la presión de conducción alveolar es decir:
Presión soporte inicial (presión de conducción) = Presión meseta – PEEP
Ej: En modalidad asistocontrolada, un paciente genera 22 de presión
meseta y tiene 8 de PEEP, entonces iniciar con 14 de presión soporte.
Después ajustar de acuerdo al volumen minuto, volumen corriente y frecuencia
respiratoria. En general se inicia en 10 – 15 cmH2O, valores más altos pueden ser
un argumento de que el paciente no esta listo para pasar a una modalidad
espontanea.
o
CPAP (Presión continua de la vía aérea): Se debe mantener el valor de PEEP
de la modalidad previa y ajustar de acuerdo a oxigenación.
o
Fracción inspirada de oxígeno (FiO2): Es Común dejar la misma de la modalidad
previa. Si no se logra este objetivo con FiO2 menor al 60%, considere incremento
de CPAP u otra modalidad ventilatoria.
o
Sensibilidad o trigger: Es el umbral para el inicio de la inspiración, debe
manejarse entre 1- 2 cmH2O o en 1 L/min si se maneja por flujo o presión.
Rampa o tiempo inspiratorio: (sólo en algunos equipos) Es la velocidad con la
cual ingresa el aire a los pulmones y es la principal determinante de la fase
inspiratoria. Usualmente debe programarse al 50% ó de 0.5-1 seg.
o
o
Sensibilidad espiratoria: (sólo en algunos equipos, ejemplo Hamilton o PB 840)
Es el umbral de apertura de la válvula espiratoria y puede modificar la duración de
la inspiración y espiración. El objetivo es abrir la válvula espiratoria, un instante
antes de que el flujo inspiratorio llegue a cero, con la finalidad de disminuir el
trabajo respiratorio, sobretodo en pacientes con limitación al flujo espiratorio, como
ocurre en EPOC. El paciente inicia la espiración, sin tener que esperar al flujo
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cero. Puede programarse al 25%, que significa que la valvula espiratoria se abrirá
cuando el flujo inspiratorio llegue al 25%. Tanto la rampa como la sensibilidad
espiratoria son determinantes del trabajo respiratorio.
Los parámetros que deben ser monitorizados son los siguientes:
Ventilación.
Frecuencia respiratoria/Apnea: Se debe mantener frecuencia respiratoria entre
10-28 por minuto.
Volumen corriente: Se debe mantener entre 6-8 ml/kg
Volumen minuto: Depende completamente del volumen corriente y de la
frecuencia respiratoria y se regulará de acuerdo a esas dos variables, así como al
nivel de CO2 (exhalado o por gasometría). Debe mantenerse con el volumen
minuto más semejante a la modalidad previa.
Presión pico: Debe mantenerse por debajo de 30-35 cmH2O para evitar riesgo de
barotrauma.
Presión parcial de CO2 arterial (PaCO2) ó medición de CO2 exhalado con
capnografía: Normal 35-40 mmHg (nivel del mar) ó CO2 necesario para que el
paciente que mantenga pH entre 7.35-7.45
Oxigenación.
Presión parcial de oxígeno arterial (mayor de 60 mmHg) u oximetría (mayor al
92%).
Metas:
 Volumen Corriente entre 6-8 ml/kg.
 Volumen minuto capaz de mantener la PaCO2 en rangos habituales para mantener
equilibrio ácido base.
 Frecuencia respiratoria entre >10 y <28 respiraciones por minuto.
 Saturación periférica mayor al 92%
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Programación de alarmas
Las alarmas constituyen parte de la seguridad del paciente que está en ventilación
mecánica y que si se encuentra bajo sedación, su única forma de comunicación son los
datos monitorizados y son precisamente las alarmas las que nos comunicarán que estos
datos no se están cumpliendo. Las alarmas, usualmente no son tomadas en cuenta; es
común que sean suspendidas, programadas en el menor nivel de sonido o definitivamente
establecidas con rangos tan amplios, que nunca suenan. Dentro de las principales se
encuentran las siguientes, con los parámetros sugeridos por este curso:
 Volumen corriente (Vt). La causa más común en su descenso es por fuga de vía
aérea desde la tráquea o en cualquier sitio del sistema. En VC-V, el Vt es
entregado en forma mandatoria; pero si el paciente se encuentra en VC-P, el Vt
puede ser sacrificado si existe alguna causa que incrementa la Pmax.
Límite superior: 200 ml arriba del Vt
Límite inferior: 100 ml abajo del Vt
 Volumen minuto (VM). Es el determinante de la ventilación alveolar, por lo que un
paciente debe de tener una pobre variación, para poder tener un nivel de CO2
determinado, de tal forma que su incremento o descenso se traducirá en
hipocapnea o hipercapnea.
Límite superior: 1 L por arriba del VM
Límite inferior: 1 L por debajo del VM
 Presión máxima (Pmax) o PIP. La causa más común en el incremento de presión
máxima es la presencia de secreciones o obstrucción de la vía aérea por
broncoespasmo. La causa más común de descenso es desconexión de algún
circuito de la vía aérea o globo de cánula incompetente o cánula salida.
Límite superior: 5 cmH2O por arriba de la presión programada o de la PIP
Límite inferior: 5 cmH2O por debajo de la presión programada o de la PIP
 Apnea. En todo ventilador debe de programarse un tiempo suficiente para permitir
apnea, antes de que el ventilador encienda una alarma. Si el paciente se
encuentra en un modo espontáneo de ventilación, un tiempo de 20 seg sería
correcto, para que pueda entrar la ventilación de respaldo.
Límite: 20 segundos como máximo.
 Frecuencia Respiratoria ( f ). La variación en respiración espontánea puede ser
extrema, pero en respiración controlada su descenso puede corresponder a
desconexión del ventilador o su incremento a secreciones o un nivel de
sensibilidad muy bajo.
Límite superior: 5-10 por arriba de la f establecida
Límite inferior: 5-10 por debajo de la f establecida
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 PEEP. Siendo el responsable de evitar el colapso alveolar, su vigilancia es
importante para evitar variaciones en la oxigenación que puede comprometer la
vida:
Límite superior: 2 cmH2O por arriba del PEEP establecido
Límite inferior: 2 cmH2O por arriba del PEEP establecido
¿Qué hacer cuando una alarma se activa?
 Buscar la causa
 Solucionar el Problema
 Comprobar el ajuste correcto de las alarmas
 Anular la alarma cuando se conoce la causa que motivo la alerta
 Registrar y anotar en caso necesario
El trazo de arriba muestra a un paciente en ventilación con presión soporte. El Vt mostraba una enorme variación,
de 100 a 500 ml, situación semejante ocurría con el flujo. En el trazo de abajo se observa que la Presión
permanecía sin cambios. Esto es posible debido a que la presión soporte es un modo ventilatorio limitado por
presión, en donde las variables dependientes son el Vt y el flujo. La causa de esto eran secreciones en la vía
aérea que permitía que la presión se alcanzara y entonces cesaba la entrada de más aire a la vía aérea. Las
alarmas de flujo, Vt y VM debieron estar comunicando esta variación.
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