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Referencia No.
/Reference No.
SOLICITUD DE TRANSFERENCIA INTERNACIONAL
INTERNATIONAL WIRE TRANSFER
Día / Day
Sucursal / Branch:
Mes / Month
Año /Year
(32 A)Transferencia / Transfer:
2 A)
Tipo de Moneda/ Type of currency:
USD
Euros
Monto en Números / Amount in figures:
Monto en Palabras / Amount in words:
(50) Datos del Ordenante / Originator (Sender) Information:
2 A)
Nombre / Name:
Cédula, Pasaporte o RUC / I.D., Passport or RUC:
Dirección / Address:
Ciudad / City:
Correo / Email:
País / Country:
Teléfono / Phone:
Autorizo (amos) a Balboa Bank & Trust a debitar de mi (nuestra) cuenta No. / I (we) authorize Balboa Bank & Trust to debit
my (our) account No.
por el valor de la transferencia o su contravalor en USD, más los gastos correspondientes / for the amount of the wire transfer or its USD
countervalue plus the corresponding fees and commissions.
(56) Banco Intermediario / Intermediary Bank
2 A)
Nombre del Banco Intermediario / Intermediary Bank:
Código de ruta (SWIFT, ABA, IBAN,CHIPS, BLZ, SORT CODE) / Routing Number:
Dirección / Address:
Ciudad / City:
País / Country:
(57) Banco Beneficiario / Beneficiary Bank
2 A)
Nombre del Banco Beneficiario / Beneficiary Bank:
Código de ruta (SWIFT, ABA, IBAN,CHIPS, BLZ, SORT CODE) / Routing Number:
Dirección / Address:
País / Country:
Ciudad / City:
(59) Datos del Beneficiario / Beneficiary information
2 A)
Nombre completo del Beneficiario / Beneficiary´s Complete Name:
Actividad del Beneficiario / Beneficiary´s Activity
Número de Cuenta del Beneficiario/IBAN / Beneficiary’s Account Number/IBAN:
Dirección / Address:
Ciudad / City:
País / Country:
Teléfono / Phone:
“El solicitante acepta que como consecuencia de esta solicitud, el banco intermediario o banco beneficiario puede descontar del monto indicado sus gastos de servicio, por lo que el beneficiario final no
necesariamente recibirá el monto total indicado, razón por la cual el solicitante exonera a BALBOA BANK & TRUST, de cualquier consecuencia o responsabilidad que resulte de esta transacción”
“The Originator agrees that as a result of this request, the intermediary bank or beneficiary bank can deduct the amount of their servi ce charges, so that the final beneficiary will not necessarily
receive the total indicated amount, reason for which the originator exempts BALBOA BANK & TRUST, for any consequences or responsibility resulting from this transaction”
(70) Referencia para el Beneficiario (este detalle debe ser breve y que tenga relación con el campo 72) / Reference to the
Beneficiary (This detail should be brief and hold relation to the Field 72)
2 A)
Confirmo que el monto de la transferencia es por USD / I Confirm that amount of the wire transfer is for USD
a favor de / Beneficiary´s Complete Name:
Firmas Autorizadas / Autorized Signatures:
;
Continúa al reverso / Continues at the reverse of this form
(71A) Cargos Bancarios – Originados fuera de Panamá / Bank Charges – Originated Outside of Panama
2 A)
Por cuenta del Beneficiario / By the Beneficiary
Por cuenta del Ordenante / By the Originator
(72) Detalle del Pago (Cumplimiento) / Detail of Payment (Compliance)
2A
Pago a Proveedor / Payment to Supplier
Tipo de Compras /
Type of Purchases:
País de destino del Producto/
Country of Product´s
destination:
Pago por: Intereses, Dividendos e
Inversiones / Payment for: interests,
dividends and Investments
Tipo de Inversión /
Type of Investment
País de origen de la
inversión /
Investment´s Country
of origin:
Préstamo Otorgado / Loan Granted
Pago de Préstamo/ Loan Payment
Tipo de Préstamo /
Type of Loan:
País de origen del
Préstamo/ Loan´s
Country of origin:
Apoyo Familiar/ Family Support
Tipo de Préstamo / Type of
Loan:
Tipo de Apoyo/ Type
of Support:
País de origen del Préstamo/
Loan´s Country of origin:
País de origen del
Apoyo /
Support´sCountry of
origin:
Donación / Donation:
Tipo de Cia. Receptora
/ Type of Receptor
Company:
País Receptor de la
Donación / Donation
Receiving Country:
Otro Tipo (Especifique) / Other (please specify):
Términos y Condiciones / Terms and Conditions
2
Balboa Bank en adelante denominado “Banco”, podrá usar cualquier corresponsal para ejecutar esta transferencia al beneficiario designado en este documento. En ningún caso el banco ni sus corresponsales serán responsables por
pérdidas derivadas de o como consecuencia de errores, mutilaciones, interrupciones o demoras en la transmisión (incluyendo la suspensión de comunicaciones electrónicas, cablegráficas, telefónicas o de otro tipo de cualquier lugar). El
banco no será responsable por los actos impropios, negligencia u omisiones de cualquier corresponsal, incluido pero no limitado a demoras en el pago o por error en el pago al beneficiario designado ni por acto o fuera del control
razonable del banco. Todos y cada uno de los riesgos anteriores son expresamente asumidos por el comprador.
Cuando así lo solicitare quien ordeno la transferencia, se le restituirán los fondos, mediante crédito a la cuenta del cliente, previa deducción de los gastos incurridos, condicionado a que el banco haya recibido confirmación de respectivo
corresponsal (i) del no pago de la transferencia y (ii)que se haya cancelado en firme la orden de pago.
Las Transferencias Internacionales no tendrán restricción alguna en cuanto al monto de la transacción.
Toda Transferencia Internacional enviada por el Cliente, solamente podrá ser depositada a la cuenta del Beneficiario indicada por el cliente en la presente solicitud, por lo que en ningún momento se le hará entrega física al Beneficiario de
la divisa correspondiente.
En el entendido de que el Banco Liquidador está facultado para rechazar las Transferencia Internacional, cuando los datos proporcionados en la solicitud sean insuficientes o incorrectos, será responsabilidad absoluta del cliente
proporcionar la información correcta a fin de que la misma sea enviada al Banco Liquidador, liberando en todo momento a Banco de la obligación de verificar dicha información, así como de cualquier responsabilidad derivada de lo anterior.
En caso de que el Cliente haga algún reclamo respecto de las Transferencias Internacionales hechas con hasta una año de anterioridad, podrá solicitarla con su oficial de cuenta, para lo cual deberá pagar las comisiones
vigentes y aplicables, según sea el caso. Dichas comisiones serán cargadas a la cuenta de depósito del Cliente, para la cual el Cliente autoriza al banco a llevar a cabo dicho cargo. No será posible para el Cliente, hacer un reclamo con la
finalidad de solicitar o ejecutar correcciones a los datos de la Transferencia Internacional. En caso de que la aclaración sea solicitada a instancia del Banco, ésta no tendrá costo para el Cliente.
En caso de que el Cliente envíe una Transferencia Internacional, la fecha en que se enviará será la siguiente:
En caso de que la transacción sea en Dólares, el Banco enviará la Transferencia Internacional el mismo día de la solicitud con fecha valor del mismo día, siempre y cuando la solicitud se presente de acuerdo al horario establecido
por el banco.
Los términos y condiciones contenidos en este documento prevalecerán sobre lo que al respecto se establezca en las condiciones generales de negocios que rigen el manejo de la cuenta corriente o cuenta de ahorro desde las cuales se
realizan estas transacciones.
AVISOS:
Las devoluciones de transferencia por falta de información o datos incorrectos proporcionados por el cliente, éste asumirá los cargos ocasionados por el reclamo.
Las transferencias solicitadas en monedas dólar estadounidenses (USD), que se realicen a través de bancos corresponsales que se rijan bajo las leyes estadounidenses están sujetas a restricciones de la OFAC www.ustreas.gov/ofac.
Balboa Bank hereinafter called "Bank" can use any correspondent bank to execute this transfer to the beneficiary designated in this document. In no case the bank or its correspondents shall be responsible for losses resulting from, or as a
consequence of errors, mutilations, interruptions, delays in the transmission (including the suspension of electronic communications, wire, telephone or of any type from any place). The bank will not be liable for the improper acts,
negligence or omissions of any correspondent, including but not limited, to delays in payment or payment error to the designated beneficiary or for any act beyond the reasonable control of the bank. Each and every one of the above risks
shall be expressly assumed by the buyer.
When the transfer ordering party requests it, he/she shall be refunded of the funds through credit to the customer's account, prior deduction of the expenses incurred, with the condition that the bank has received confirmation from the
respective correspondent (i) of the non-payment of transfer and (ii) that the order of payment has been cancelled and confirmed.
The International Transfers will not have any restriction related to the amount of the transaction.
All International Transfer sent by the customer can only be deposited to the beneficiary’s account indicated by the customer in the present application, for at no time will there be a physical delivery to the Beneficiary of the correspondent
currency
In the event that the Settlement bank is entitled to reject the International Transfer, when the information given in the application is insufficient or incorrect, it will be the absolute responsibility of the customer to provide the correct
information, so that it can be sent to the Settlement bank, exempting the Bank at all times of the obligation of verifying said information, as well as from any responsibility resulting from the aforementioned.
In case the customer makes any claim regarding the International Transfers made in the previous year term, the customer can request it to his account officer, for which he/she shall pay the current and applicable commissions, according
to the case. Those commissions will be charged to the customer’s deposit account, for which the customer authorizes the Bank to carry out said charge. It will not be possible for the customer to make any claim with the purpose of
requesting or executing corrections to the information of the International Transfer. In case the clarification is requested on behalf of the Bank, it will have no costs for the customer.
In the event that the customer sends an International Transfer, the date in which the transfer will be sent out will be the following:
In the case the transaction is made in Dollars, the Bank will send the international transfer the same day of the application with current date value, as long as the application is presented according to the schedule established by Bank..
The terms and conditions contained in this document will prevail over what is established in the general business conditions that govern the management of the current or savings account from which these transactions are performed.
NOTICES:
In the wire transfers returns due to lack of information or incorrect details provided by the client, the charges caused by said claim will be assumed by him..
The wire transfers requested in United States of America Dollar (USD), that are executed through correspondent Banks governed by US banking legislation, are subject to OFAC restrictions www.ustreas.gov/ofac.
Confirmo que el monto de la transferencia es por USD / I Confirm that amount of the wire transfer is for USD
a favor de / Beneficiary´s Complete Name:
Firmas Autorizadas / Autorized Signatures:
;
Para uso exclusivo del Banco / For the exclusive use of the Bank
2 A)
FORMULARIO
Preparado por :
Revisado por:
Aprobado por:
World Check / OFAC
Realizado por :
Fecha:
CALL BACK
Verificado por:
Confirmado por:
Teléfono:
Hora:
Fecha:
OPERACIONES
Capturado por:
Verificado por:
Autorizado por:
Fecha: