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DECLARACIÓN JURADA DE AUTORIZACIÓN
Y RESPONSABILIDAD POR INVITADO 2016
ACADEMIAS DEPORTIVAS
YO, ASOCIADO TITULAR, ……………………………………………………………………………………...,
IDENTIFICADO CON Nº CARNÉ:…………………………………, DECLARO BAJO JURAMENTO QUE
AUTORIZO AL INVITADO:(ES OBLIGATORIO LLENAR LOS DATOS DEL ALUMNO QUE VA A SEGUIR EL CURSO)
Señor (a)/Menor de Edad: …………..………………………………………………………….……………
D.N.I.:…………………………… Fecha de Nacimiento: .………………………. Edad: ………………..
Telf. Fijo: …………………… Celular………………….. Email: ………………………………………………
A INSCRIBIRSE COMO ALUMNO DE LA ACADEMIA DEPORTIVA DE LA SEDE SAN BORJA, EN LAS
DIFERENTES DISCIPLINAS Y EN LOS HORARIOS QUE ESTABLEZCA EL CENTRO NAVAL DEL PERÙ,
PARA LO CUAL ANEXO UNA COPIA SIMPLE DEL D.N.I. DEL INVITADO (OBLIGATORIO); Y ME
RESPONSABILIZO POR SU CONDUCTA, ASÌ COMO LAS EVENTUALES CONSECUENCIAS
DERIVADAS DE LA MISMA AL INTERIOR DEL CENTRO NAVAL DEL PERÙ; ASIMISMO AL TÉRMINO
DE LAS CLASES PROGRAMADAS, TENDRÁ UN MÁXIMO DE TREINTA (30) MINUTOS PARA
RETIRARSE.
DE IGUAL MANERA, AUTORIZO A LOS PADRES Y/O APODERADOS DEL MENOR DE EDAD:
1.-……………………………………………………………..DNI:………………Fecha Nacim.:…………….
2.-……………………………………………………………..DNI:………………Fecha Nacim.:…………….
(LLENAR SÓLO EN CASO EL ALUMNO INVITADO SEA MENOR DE EDAD)
A FIN QUE LE SEA PERMITIDO SU INGRESO COMO ADULTO ACOMPAÑANTE DE MI INVITADO
MENOR DE EDAD (SÓLO INGRESA UN (01) ADULTO POR ALUMNO DEBIDAMENTE IDENTIFICADO
CON SU DOCUMENTO DE IDENTIDAD) Y ME RESPONZABILIZO POR SU CONDUCTA AL INTERIOR
DEL CENTRO NAVAL DEL PERÙ, NO PUDIENDO HACER USO DE LAS INSTALACIONES.
DE IGUAL MANERA, TENGO CONOCIMIENTO DE QUE ESTA DECLARACION TIENE VALIDEZ
HASTA EL 31 DE DICIEMBRE DEL AÑO 2016, POR LO CUAL ANEXO UNA COPIA SIMPLE DE MI
CARNÉ COMO ASOCIADO TITULAR (OBLIGATORIO).
ASIMISMO, EN CASO QUE LA PRESENTE DECLARACION NO SE AJUSTE A LA VERDAD O QUE MI
INVITADO INCUMPLA LAS NORMAS ESTABLECIDAS POR EL ESTATUTO, ME SOMETO A LAS
ACCIONES DISCIPLINARIAS Y/O LEGALES ESTABLECIDAS POR EL ESTATUTO DEL CENTRO NAVAL
DEL PERÚ Y/O JURIDICCIÒN DE LOS TRIBUNALES DE LIMA SEGÙN SEA EL CASO.
SAN BORJA,……… DE………………… 20….
…………………………………….
FIRMA DEL ASOCIADO TITULAR
Nº DE CARNÉ…………………