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SOLICITUD DECLARACION JURADA PARA OBTENER LICENCIA MUNICIPAL DE FUNCIONAMIENTO (Ley Nº 28976, Ley Nº 27972, Ley Nº 27444, Ley Nº 27180) SEÑOR ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE VENTANILLA Yo, ______________________________________________________________________________________________ Con DNI ( ), Carné de Extranjería ( ) Nº __________________, con domicilio fiscal en _________________________ ________________________________________________________________________________________________ NOMBRE O RAZON SOCIAL REPRESENTANTE LEGAL UBICACIÓN ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ GIRO / ACTIVIDAD ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ RUC ____________________________________________________________ AREA _________ m 2 TELEFONO _____________________ Ante Ud. con el debido respeto, acudo a su digno despacho, con el fin de que se sirva disponer a través de la Gerencia correspondiente, se me otorgue lo solicitado: (Marcar con X) Licencia Municipal de Funcionamiento Duplicado de Autorización Municipal Cambio de Denominación y/o Razón Social Autorización para Uso de Retiro Municipal Ampliación de Giro y/o Area del Establecimiento Licencia Municipal Temporal Para lo cual adjunto los requisitos según el T.U.P.A.: COMPATIBILIDAD DE USO Verificado en el Plano de Zonificación del Distrito, el establecimiento en mención, cuenta con: * Zonificación: ___________________________________________ * Compatibilidad de Uso:___________________________________, de acuerdo con el indice de Usos del Reglamento Nacional de Construcciones y el Plano del Distrito. SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL * Declaración Jurada de Observación de que el establecimiento cumple con los equipos y medidas básicas de seguridad, establecidos por la Municipalidad Distrital de Ventanilla. * Certificado de Seguridad, emitido por el Instituto Nacional de Defensa Civil (INDECI). POR LO TANTO: Declaro bajo juramento, que el establecimiento para el cual se requiere la presente solicitud, se encuentra debidamente acondicionado de acuerdo a los lineamientos sobre medidas de seguridad.
De acuerdo a lo establecido en el Artículo 42º de la Ley Nº 27444, lo señalado en esta solicitud se presume como cierto bajo responsabilidad del firmante en caso de verificarse la falsedad o inexactitud de lo declarado. Ventanilla,______ de _____________________ del 200___ _________________________________________________ DNI Nº _________________________