1. Ingeniería

Dra. Esther Rodríguez
Servicio de Neumología.
Hospital Universitario Vall d’Hebron.
[email protected]
Maneig del pacient geriàtric amb MPOC
GUIÓN
EPOC
Epidemiología
Diagnóstico y gravedad
Tratamiento
Agudizaciones
EPOC ( PCC Y MACA)
Sesión práctica : inhaladores y casos clínicos
Bibliografía
GUIÓN
EPOC
EPOC
EPOC, una enfermedad común prevenible y tratable,
se caracteriza por una limitación persistente del flujo
aéreo, generalmente progresiva y asociada a una
respuesta inflamatoria exagerada de las vías aéreas y
del pulmón frente a partículas o gases nocivos. Las
exacerbaciones y comorbilidades que presenta cada
paciente influyen en la gravedad de la enfermedad.
www.goldcopd.org/guidelines-gold-summary-2011
BRONQUIOLO
PARÉNQUIMA
PARÉNQUIMA
GUIÓN
EPOC
Epidemiología
Gran consumo de recursos sanitarios:
•
•
•
•
1.300.000 enfermos (33 muertes/100.000 habitantes/año)
10-12% de las consultas en Atención Primaria
7-8% de los ingresos hospitalarios (100.000/año)
1.500-2.500 euros/enfermo/año
2% (700M)del presupuesto del Ministerio de Sanidad y
Consumo
Mortalidad: 45/100.000 en varones
5/100.000 en mujeres
GUIÓN
EPOC
Epidemiología
Diagnóstico y Gravedad
DIAGNÓSTICO Y GRAVEDAD
Diagnóstico
Calificación
DETECCIÓN DE
ENFERMEDAD
Severidad de
Obstrucción
Severidad de
Síntomas
Riesgo de
Exacerbación
CLÍNICA
ESPIROMETRÍA
Espirometría
(VEF1)
mMRC
CAT
Exacerbaciones
Gr. GOLD
DIAGNÓSTICO
• Síntomas en mayores de 35 años con historia
de tabaquismo y síntomas de disnea, tos
crónica, expectoración, sibilantes y bronquitis
de repetición.
• Espirometría postbroncodilatadora.
Gravedad de los síntomas:
1. ESCALA DE DISNEA MODIFICADA (MMRC)
Grado
0
1
2
3
4
Actividad
Ausencia de disnea al ejercicio intenso
Disnea al andar de prisa en llano o al andar subiendo una
pendiente poco pronunciada
La disnea produce una incapacidad de mantener el paso de otras
personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar
a descansar al andar en llano a su propio paso
La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos
100m o pocos minutos después de andar en llano
La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con
actividades como vestirse
Bestall JC et al. Thorax 1999
Gravedad de los síntomas:
2. Cuestionario CAT
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Medición de la función pulmonar: Espirometría
• FEV1 – Volumen Espiratorio
Forzado en 1 segundo:
Volume-Time Curve
• Volumen de aire espirado en el primer
segundo después de una inspiración
máxima
• Volumen total de aire que se espira después
de una inspiración máxima
• FEV1/FVC ratio:
• Fracción de aire espirado en el primer
segundo respecto al volumen total, tras
una inspiración máxima
4
Liters
• FVC – Capacidad Vital forzada:
5
3
FVC
2
FEV1
1
1
2
3
Time (s)
4
Espirometría
Depende de:
Edad
Talla
Género
Origen étnico
PATRÓN OBSTRUCTIVO
FVC
Normal o
FEV1
FEV1/FVC < 70%
Leve
FEV1 > 80% del valor de referencia
Moderado
FEV1 50-80% del valor de referencia
Grave
FEV1 30-49
del valor de referencia
Muy Grave
FEV1 <30%
del valor de referencia
GRAVEDAD
Espirometría
Síntomas
Riesgo de
Exacerbación
Severidad de
Obstrucción
GUÍAS CLÍNICAS
Riesgo
(Clasificación GOLD Obstrucción flujo
aéreo)
4
3
2
(D)
>2
1 Hosp
(A)
(B)
1
1
0
mMRC 0-1
CAT < 10
Síntomas
mMRC > 2
CAT > 10
Riesgo
(Historia Exacerbación)
(C)
GUIÓN
EPOC
Epidemiología
Diagnóstico y gravedad
Tratamiento
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:
• Reducir los síntomas crónicos
• Disminuir la frecuencia y gravedad de las
agudizaciones.
• Mejorar el pronóstico.
TRATAMIENTO
Terapia
Farmacológica
Cesación
Cigarrillo
Terapias No
Farmacológicas
Otros
Tratamientos
GOLD. Revisión 2013
ABANDONO DEL TABACO
Cesación
Cigarrillo
Dejar de fumar es la intervención más eficaz.
Consejo mínimo ( 5As) es efectivo y debe
hacerse a todos los fumadores en todos los
contactos.
Hay tratamientos efectivos que deben ser
ofrecidos a todos los fumadores si no existen
contraindicaciones.
GOLD. Revisión 2013
TRATAMIENTO
β2 agonistas SABA
β2 agonistas LABA
Terapia
Farmacológica
Vacunas
α 1 Antitripsina
Anticolinérgicos SAMA
Mucolíticos
Anticolinérgicos LAMA
Antitusivos
Metilxantinas
Diuréticos
Inhibidores de PD4
Narcóticos
Corticoides
Cesación
Cigarrillo
Mejora los síntomas
Mejora las actividades de la vida diaria
Mejora la capacidad de ejercicio.
Reduce el número de exacerbaciones.
BRONCODILATADORES
Tto sintomático
Vía inhalatoria elección
Dispositivo adecuado
Pacto terapéutico
Cartuchos (MDI) con cámara
BD acción corta sólo a demanda
BD larga duración síntomas permanentes
CONTROL DEL MÚSCULO DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS
SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO
sistema nervioso simpático
sistema nervioso parasimpático
noradrenalina
acetilcolina
Broncodilatación
31 | Presentation Title | Presenter
Name | Date | Subject | Business Use
Only
Broncoconstricción
-Exclusivamente para formación interna-
MECANISMO DE ACCIÓN DE BRONCODILATADORES
SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO
sistema
nervioso
SALBUTAMOL
simpático
TERBUTALINA
sistema nervioso
parasimpático
noradrenalina
SALMETEROL
FORMOTEROL
*Agonistas
INDACATEROL
adrenérgicos
* OLODATEROL
* VILANTEROL
+
acetilcolina
-
SAMA BROMURO DE IPATROPIO
LAMA
Broncodilatacion
32 | Presentation Title | Presenter
Name | Date | Subject | Business Use
Only
Antagonistas
colinérgicos
TIOTROPIO
(muscarínicos)
*ACLIDINIO
Broncoconstricción
*GLICOPIRRONIO
*UMECLIDINIO
-Exclusivamente para formación interna-
BRONCODILATADORES :ß-agonistas
• No se recomienda beta2-agonista de acción corta en altas
dosis cuando se está recibiendo beta2-agonista de acción
larga.
• Salmeterol y Formoterol mejoran (Evidencia A):
EFECTOS SECUNDARIOS :
o Función Pulmonar
o Disnea
TAQUICARDIA,
PALPITACIONES,ARRITMIAS
o Calidad de Vida
TOS
SALBUTAMOL
o Frecuencia de Exacerbaciones
• Indacaterol mejora (Evidencia A):
o Función Pulmonar
o Disnea
o Calidad de Vida
TERBUTALINA
SALMETEROL
FORMOTEROL
INDACATEROL
OLODATEROL
VILANTEROL
BRONCODILATADORES: Anticolinérgicos
Tiotropium mejora (Evidencia A):
Función Pulmonar
Disnea
Calidad de Vida
Frecuencia de Exacerbaciones
Frecuencia de Hospitalizaciones
EFECTOS SECUNDARIOS
Efectividad de Rehabilitación
SAMA BROMUROOCULAR,
DE
SEQUEDAD
DE
BOCA,
AUMENTO
DE
PRESION
Pulmonar (Evidencia B)
IPATROPIO
o
o
o
o
o
o
RETENCIÓN DE ORINA, IRRITACION
FARINGEA,
LAMA TIOTROPIO
ACLIDINIO
ARRITMIAS
GLICOPIRRONIO
UMECLIDINIO
CORTICOIDES
Disminuyen el riesgo de exacerbaciones moderadas
graves. Mejoran calidad de vida y función pulmonar
(CSI+LABA vs LABA)
EFECTOS SECUNDARIOS:
DEL,RIESGO
NEUMONIAS
No enAUMENTO
monoterapia
siempreDE
asociados
a LABA
SIN AUMENTO
DE LA
MORTALIDAD
Indicaciones
: EPOC
grave
fev1<50%
exacerbador o
CANDIDIASIS, DISFONIA
EPOC mixto
Utilizar la menor dosis eficaz
BUDOSENIDA
FLUTICASONA
FUORATO DE FUTICASONA
OTROS FARMACOS
Teofilina. Toxicidad dosis dependiente. INTERACCIONES
Inhibidores de la fosfodiesterasa: Roflumilast*
pérdida peso, efectos gastrointestinales trastornos
psiquiátricos
Mucolíticos
Azitromicina
4
(C)
(D)
>2
1 Hosp
(A)
(B)
1
3
2
1
0
mMRC 0-1
mMRC > 2
CAT < 10
CAT > 10
Síntomas
Riesgo
(Historia Exacerbación)
Riesgo
(Clasificación GOLD
Obstrucción flujo aéreo)
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
GOLD 4
(D)
ICS+ LABA or LAMA
ICS +LABA or LAMA
CS + LAMA
CI+LABA + LAMA
LABA/ICS + PDE4;
LAMA + PDE4
GOLD 3
LABA + LAMA
Primera elección
Segunda elección
≥2
GOLD 2
GOLD 1
SABA or SAMA p.r.n.
LAMA or LABA
LABA or LAMA
SABA+SAMA
LABA + LAMA
(A)
(B)
mMRC 0−
−1
CAT <10
mMRC 2+
CAT 10+
<2
Exacerbaciones/año
(C)
Nivel de gravedad de
GesEPOC
Fenotipo no
agudizador
A
con enfisema o
bronquitis crónica
B
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
( ± agudizac.)
C
Fenotipo
agudizador
con enfisema
D
Fenotipo
agudizador
con bronquitis
crónica
I
II
III
IV
(Leve)
(Moderado)
(Grave)
(Muy grave)
A-I
A-II
A-III
A-IV
LAMA o LABA
SABA o SAMA*
LABA o LAMA
LABA+ LAMA
LABA + LAMA
LABA + LAMA+Teofilinas
B-I
B-II
LABA + CI
LABA + CI
C-I
C-II
LAMA o LABA
(LABA o LAMA) + CI
LABA + LAMA
LABA o LAMA
D-I
D-II
LAMA o LABA
(LABA o LAMA) +
(CI o IFDE4)
LABA + LAMA
LABA o LAMA
Fenotipo
B-III
LABA + LAMA + CI
C-III
LABA + LAMA + CI
D-III
LABA+LAMA + (CI o IFDE4)
(LABA o LAMA) + CI + Roflumilast
Valorar añadir carbo o NAC**
B-IV
LABA + LAMA+ CI
Valorar añadir teofilina
Valorar añadir IFDE4*
C-IV
LABA + LAMA+Ci
Valorar añadir teofilina
D-IV
LABA + LAMA + CI + IFDE4
LABA+LAMA + CI o IFDE4
Valorar añadir carbo o NAC**
Valorar añadir teofilinas
Valorar añadir antibióticos
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Terapia
Farmacológica
Rehabilitación
• Ejercicio
Cesación
Cigarrillo
Terapias No
Farmacológicas
• Consejo Nutricional
• Educación
• Vacunación
Gripe anual
Neumococo: si vacunados antes de los 65
años revacunar si >5 años. (23 p)
REHABILITACIÓN
Intervención multidisciplinaria y global que debe formar
parte del tratamiento individualizado del paciente, dirigido
a reducir los síntomas, optimizar la capacidad funcional,
incrementar la participación y reducir costes sanitarios,
estabilizando o revirtiendo las manifestaciones sistémicas
de la enfermedad. Consenso ATS/ERS
•
•
•
Entrenamiento al ejercicio
Educación: fisioterapia, intervención nutricional
Soporte psicosocial.
•
•
•
•
Mejora el rendimiento físico y la autonomía
Mejora el control de la disnea
Optimiza la función pulmonar
Modula la evolución de la enfermedad.
IMPORTANTE: PROGRAMA INICIAL SUPERVISADO SEGUIDO DE UN
PROGRAMA DE MANTENIMIENTO INDEFINIDO
OTROS TRATAMIENTOS
Terapia
Farmacológica
Cesación
Cigarrillo
Terapias No
Farmacológicas
• Oxigenoterapia
Otros
Tratamientos
• VMNI
• Reducción de Volumen
• Trasplante Pulmonar
OXIGENOTERAPIA CRÓNICA DOMICILIARIA
• Consigue aumentar la supervivencia
• Reduce el número de exacerbaciones, y
mejora la capacidad de esfuerzo y calidad de
La administración prolongada de oxigeno (>15 horas/día):
vida.• PaO2 ≤ (55 mmHg) o SaO2 ≤88%, con o sin hipercapnia,
en dos ocasiones en un periodo de tres semanas, o bien
• Laconfirmada
indicación
en fase estable.
• PaO2 entre (55 mmHg - 60 mmHg) o SaO2 del 88%,
hay evidencia de hipertensión
edemas periféricos
que
• Lasigasometría
arterialpulmonar,
es el método
de elección
sugieran insuficiencia cardiaca congestiva o policitemia (hematocrito
para establecer la indicación
>55%)
• El seguimiento y la evaluación del
cumplimiento
GUIÓN
EPOC
Epidemiología
Diagnóstico y gravedad
Tratamiento
Agudizaciones
AGUDIZACIÓN EN LA EPOC
Episodio agudo de inestabilidad clínica que
acontece en el curso natural de la enfermedad y
se caracteriza por un empeoramiento
mantenido de los síntomas respiratorios que va
mas allá de sus variaciones diarias. Los
principales
síntomas
referidos
son
empeoramiento de la disnea, tos, incremento
del volumen y/o cambios en el color del esputo.
AGUDIZACION EPOC
PuntosSalbutamol
clave: 2-4 inh/4-6 horas con cámara
• Optimizar
la 2-4
broncodilatación,
Atrovent
inh/4-6 horas con cámara
aumentando laNEBULIZACIONES
dosis o frecuencia de los
BDAC y rápida.
Dacortín 30mg/dia 5 días
• Pauta corta
de corticoides sistémicos en
30mg/d 3 días 20 mg/d 3 días 10/d mg 3 días
las
moderadas,
o
AB: agudizaciones
Amoxicilina-clavulanico
875 mg 7-10graves
dÍAS
muy graves
y antibióticos5-7
endías
presencia de
Levofloxacino/Moxifloxacino
esputo
purulento.
Ciprofloxacino
750 mg/12 horas 10-15 días
• Oxígeno
de
forma
controlada.
OXIGENO : VMK AL 24% A 3 LITROS
• La VMNI enGFacidosis
NASALES A respiratoria.
2 LX´
GUIÓN
EPOC
Epidemiología
Diagnóstico y gravedad
Tratamiento
Agudizaciones
EPOC ( PCC Y MACA)
PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO
3,5-5%
Paciente con varias patologías crónicas en una situación
de riesgo, con alguna limitación real, envejecido y polimedicado que sobre utiliza el sistema de salud.
FACTORES DE COPLEJIDAD
EDAD
ENTORNO
FAMILIA
POLIFARMACIA
SEVERIDAD
CRONICIDAD
COMORBILIDAD
FRAGILIDAD
DEPENDENCIA
PCC
MACA
TERMINAL
PRONOSTICO DE > 24 MESES
VIDA
< 18 MESES
< 6MESES
CLINICA
MULTIMORBILIDAD
PREDOMINANTE
ENFERMEDAD AVANZADA ENFERMEDAD
GRAVE
IRREVERSIBLE
NECESIDADES
FISICAS
INTEGRALES
EMOCIONALESESPIRITUALES
PRACTICAS
ORIENTACION
PALIATIVA
+ PUNTUAL
++/+++ SISTEMÁTICA
+++ OBLIGADA
MANEJO
ORDENAR
PATOLOGIAS
/REDUCIR INGRESOS
CALIDAD DE VIDA
CONTROL
SÍNTOMAS
/PREPARACION
MUERTE
ASISTENCIA
COMO EN EL
HOSPITAL
COMO EN CASA
COMO EN CASA
SOPORTE AL
CUIDADOR
+
++
+++
INTESIDAD
EQUIPOS DE
SOPORTE
+
++
+++
PERFIL EPOC PCC
PERFIL DE PACIENTE MACA EPOC
Perfil del paciente que puede fallecer en los siguientes 6-12
meses
Escasa actividad física
Síntomas físicos o psicológico de difícil manejo
Disnea de reposo o de mínimos esfuerzos
Tres o más exacerbaciones graves (visitas a urgencias y/u
hospitalizaciones) en el año previo
Más de 21 días ingresado en el hospital el año anterior o > 3
ingresos
Afectación del estado general, IMC < 21
Comorbilidades
Oxigenoterapia
Valores índice BODE entre 7 y 10
FEV1 < 30%
Situaciones personales y sociales. Edad avanzada
GUIÓN
EPOC
Epidemiología
Diagnóstico y Gravedad
Tratamiento
Agudizaciones
EPOC ( PCC Y MACA)
Sesión práctica : inhaladores y casos clínicos
DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN
Casos clínicos
Caso clínico 1
María es una paciente de 68 años fumadora de 20 paq/año.
Diagnosticada de EPOC hace 2 años.
Comorbilidad: dislipemia,artrosis
Espirometria: Index postBD 66% FEV1=63%
CAT=12 o mMRC=2
Camina 40 mn al día
No exacerbaciones en el último año.
FENOTIPOS CLÍNICOS DE LA EPOC SEGÚN GESEPOC
Fenotipo agudizador (> 2
agudizaciones /año
(C)
(D)
EPOC agudizador con
enfisema
EPOC agudizador con
bronquitis crónica
(B)
Fenotipo NO agudizador
(< 2 agudizaciones /año
(A)
EPOC no agudizador con enfisema o bronquitis
EPOC mixta con asma
con o sin agudizaciones
NIVELES DE GRAVEDAD DE GESEPOC
FEV1%
> 50%
Disnea MRC
Nivel de actividad
física
Hospitalizaciones
0-1
1-2
ALTO
> 120min/dia
0
MODERADO
30- 120min/dia
0-1
MODERADO
LEVE
FEV1/FVC 66% Y FEV1 61%
ACTIVITAT FISICA: 40MN/DIA
DISNEA =2
CAT=12
<
Nº EXACERBACIONES=0
< 50%
2-3
30%
3-4
BAJO < 30 min/dia
1-2
GRAVE
≥2
MUY GRAVE
Valoración complementaria de gravedad clínica
Impacto CAT
Agudizaciones
≤ 10 Bajo
11-20 Moderado
21-30Alto
Valorar numero y gravedad
31-40
Muy alto
TRATAMIENTO SEGÚN GESEPOC
Fenotipo agudizador (> 2
agudizaciones /año
(C)
EPOC agudizador con
(D)
EPOC agudizador con
enfisema
bronquitis crónica
Broncodilatadores
Fenotipo NO agudizador
(< 2 agudizaciones /año
SABA o SAMA*
(A)
EPOC no agudizador con enfisema o bronquitis
LAMA o LABA
LAMA+LABA
(B)
EPOC mixta con asma
con o sin agudizaciones
4
(C)
(D)
>2
1 Hosp
(A)
(B)
1
3
2
1
0
mMRC 0-1
mMRC > 2
CAT < 10
CAT > 10
Síntomas
Riesgo
(Historia Exacerbación)
Riesgo
(Clasificación GOLD
Obstrucción flujo aéreo)
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
GOLD 4
GOLD 3
Primera elección
Segunda elección
GOLD 2
LAMA or LABA
LABA + LAMA
GOLD 1
(B)
mMRC 0−
−1
CAT <10
mMRC 2+
CAT 10+
<2
Exacerbaciones/año
≥2
Caso Clínico 2
Mujer de 69 años que acude a la consulta del ambulatorio con la siguiente
situación clínica:
Diagnosticada de EPOC hace tres años a raíz de un primer ingreso por
exacerbación. En aquel momento dejó de fumar e inició tratamiento con un
LAMA y salbutamol a demanda, que ha mantenido hasta la fecha actual.
En el último año ha tenido 2 exacerbaciones con necesidad de antibióticos y
corticoides, una de ellas acudió a urgencias hospitalarias. Situación basal de
disnea 1 de la mMRC, tos y expectoración crónica matutina.
Espirometría: FVC 1920 (79%), FEV1 1125 (55%), FEV1/FVC 58% (estable)
Comorbilidades: Hipertensión arterial y dislipemia bajo tratamiento médico
Caso Clínico 2
¿Qué actitud terapéutica tomarías?
1.- Mantener mismo tratamiento
2.- Añadir LABA
3.- Añadir CI + LABA
4.- Añadir teoflilina
5.- Pautar azitromicina
4
(C)
(D)
>2
1 Hosp
(A)
(B)
1
3
2
Riesgo
(Historia Exacerbación)
Riesgo
(Clasificación GOLD Obstrucción flujo aéreo)
Caso Clínico 2
1
0
mMRC 0-1
mMRC > 2
CAT > 10
CAT < 10
Síntomas
Caso Clínico 2
¿Qué actitud terapéutica tomarías?
1.- Mantener mismo tratamiento
2.- Añadir LABA
3.- Añadir CI + LABA
4.- Añadir teoflilina
5.- Pautar azitromicina
Caso Clínico 2
¿Qué actitud terapéutica tomarías?
1.- Mantener mismo tratamiento
2.- Añadir LABA
3.- Añadir CI + LABA
4.- Añadir teoflilina
5.- Pautar azitromicina
Caso Clínico 3
Hombre de 70 años que acude a la consulta del ambulatorio con la siguiente
situación clínica:
Diagnosticado de EPOC hace dos años a raíz de un ingreso hospitalario por exacerbación grave
que requirió de ventilación no invasiva. En aquel momento inició triple terapia con CI, LAMA y
LABA, que ha realizado de forma irregular. Continua fumando.
En los últimos 6 meses, ha tenido 2 exacerbaciones graves que han requerido de hospitalización
Situación basal de disnea 3 de la mMRC, sin tos ni expectoración crónica matutina.
Espirometría: FVC 1660 (92%), FEV1 750 (39%), FEV1/FVC 38% (deterioro)
TC torácico: Emfisema centroacinar difuso.
Comorbilidades: Hipertensión arterial, diabetes tipo II, insuficiencia renal
Caso Clínico 3
¿Qué actitud terapéutica tomarías?
1.- Deshabituación tabáquica
2.- Rehabilitación respiratoria
2.- Retirar CI
4.- Opciones 1 y 2 son correctas
5.- Opciones 1, 2 y 3 son correctas
4
(C)
(D)
>2
1 Hosp
(A)
(B)
1
3
2
Riesgo
(Historia Exacerbación)
Riesgo
(Clasificación GOLD Obstrucción flujo aéreo)
Caso Clínico 3
1
0
mMRC 0-1 mMRC > 2
CAT < 10
CAT > 10
Síntomas
CasoClínico
Clínico2 3
Caso
¿Qué actitud terapéutica tomarías?
1.- Deshabituación tabáquica
2.- Rehabilitación respiratoria
3.- Retirar CI
4.- Opciones 1 y 2 son correctas
5.- Opciones 1, 2 y 3 son correctas
Caso Clínico 3
¿Qué actitud terapéutica tomarías? (Opción B)
1.-Deshabituación tabáquica y rehabilitación respiratoria
2.- Mantener triple terapia
3.- Retirar CI
4.- Opciones 1 y 2 son correctas
5.- Opciones 1 y 3 son correctas
Caso
CasoClínico
Clínico3 4
Mujer de 71 años que acude al ambulatorio con la siguiente situación clínica:
• Diagnosticada de asma desde los 12 años
• Gran fumadora de 40 paq/año
Espirometría: FVC 1660 (80 %), FEV1 750 (52%), FEV1/FVC 66% , PBD > 12 %
• Criterios de bronquitis crónica, disnea grado 2 mMRC, una exacerbación en el
último año que ha requerido antibiótico, tiene sibilantes frecuentes
• En la analítica destaca una eosinofilia e IgE elevadas.
• TAC: enfisema centrolobulillar
• Comorbilidades: HTA y diabética
83
Caso
CasoClínico
Clínico3 4
¿Qué actitud terapéutica tomarías?
1.- Iniciar montelukast
2.- Solo CI
3.- CI + LABA
4.- LABA+LAMA
5.- Pautar corticoides orales
84
Caso Clínico 5
•
Varón de 69 años.
•
Ex fumador 60 paquetes-año.
•
Diagnosticado EPOC grave (FEV1: 45%).
•
Tratamiento habitual:
–
1 inhalación Salmeterol 25 mcg/12 horas.
–
1 inhalación Tiotropio/24h.
–
Salbutamol a demanda.
• Desde hace años, todos los inviernos presenta varios
catarros que le duran más de dos semanas, y han requerido los
tres últimos años, ingreso hospitalario.
Caso Clínico 5
Acude porque desde hace dos días nota aumento de
tos y expectoración, aunque ésta no ha cambiado de
color. También nota ligero aumento de la disnea
habitual.
Caso Clínico 5
• ¿Causas de esta agudización?
• ¿Qué le harías en 1er lugar?
• ¿Te parece que presenta algún criterio de gravedad extrema?
CRITERIOS DE GRAVEDAD
• Cianosis intensa.
• Obnubilación u otros síntomas neurológicos.
• Frecuencia respiratoria > 25-30 rpm.
•
•
•
•
•
•
Frecuencia cardiaca > 110 latidos/minuto.
Uso musculatura accesoria.
Fracaso muscular ventilatorio. Agotamiento.
Comorbilidad
Mala evolución
ICC
Caso Clínico 5
¿ Solicitarías alguna prueba a éste paciente?
¿ Cómo tratarías esta agudización?
¿ Le prescribirías antibiótico ?
¿Antibiótico?
La purulencia del esputo es el
mejor signo guía para la
necesidad de antibióticos
• Alteración grave de la función
pulmonar (FEV1<35%).
ELECCIÓN DEL
ANTIBIÓTICO
1. Etiologia probable.
• Pacientes con OCD y/o cor
pulmonale.
• Malnutrición (IMC < 21).
• Existencia de
cardiovascular.
comorbilidad
• Edad superior a los 70 años.
2. Resistencias locales.
• Más de tres agudizaciones el
último año.
3. Características del
paciente:
• Historia
de
fracasos
terapéuticos anteriores
ANTIBIÓTICOS EN LA EPOC
Caso Clínico 4
¿Prescribirías corticoides orales? ¿Dosis , duración?
• Los corticoides sistémicos han demostrado acelerar la
recuperación de los síntomas, mejorar la función
pulmonar y disminuir los fracasos terapéuticos. Por
este motivo se recomienda su uso en todas las
agudizaciones que sean, como mínimo, moderadas.
• Tanda corta durante 7 a 10 días.
¿Modificarías el tratamiento de fondo?
NO
BIBLIOGRAFÍA
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Bronconeumol. 2014;50(Supl 1):1-16
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