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1 PROGRAMA DE PERFECCIONAMIENTO POSTBÁSICO
en
CIRUGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL & MÉDULA ESPINAL
(FELLOWSHIP)
Directores:
•
Juan José María MEZZADRI
•
Pablo JALÓN
Colaboradores docentes:
•
Javier GOLAND
•
Jorge MANDOLESI
•
José María OTERO
•
Mariano SOCOLOVSKY
•
Patricia CIAVARELLI
•
Roberto ZANINOVICH
•
Santiago GONZÁLEZ ABBATI
2 1. DENOMINACIÓN - EXTENSIÓN - REQUISITOS PREVIOS.
a. Título: Cirugía de Columna & Médula Espinal
b. Duración del programa: 1 año.
c. Estudios previos: Título de Médico.
d. Condiciones de admisión:
•
Residencia completa en Neurocirugía
•
Selección por antecedentes y entrevista personal
•
Presentación de un proyecto de investigación.
2. FUNDAMENTACIÓN
La subespecialización en neurocirugía es un proceso que comenzó a gestarse en
el último tercio del siglo XX, con características similares al que sufrió la cirugía
general cuando, de ella, se desprendió la Neurocirugía durante el proceso de
especialización.
Es el producto del incremento en el conocimiento y la complejidad que han
experimentado los procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Se ha vuelto imposible
para un especialista estándar abarcar completamente su especialidad con el mismo nivel
de eficacia en todas sus áreas. La pericia técnica es difícil de adquirir cuando no es
posible realizar un número apropiado de procedimientos. Por ello, se vuelve necesaria la
subespecialización.
Prueba de esta evolución la vemos en los servicios, que suelen dividirse en
secciones encabezadas por un médico subespecializado en determinada patología. Esto
ha permitido la profundización en los temas de su incumbencia, el establecimiento de
pautas y/o protocolos de tratamiento que son adoptadas por otros profesionales,
convirtiendo al subespecialista en un referente.
Por ello consideramos necesario perfeccionar la formación de los neurocirujanos
lograda en la residencia, mediante un programa de subespecialización en “Cirugía de
Columna y Médula Espinal”. Dicho perfeccionamiento, debe realizarse dentro de un
3 servicio hospitalario, con un plan organizado, que sólo un programa de
perfeccionamiento post básico puede ofrecer. El Hospital de Clínicas, al ser de alta complejidad, reúne las características
necesarias para que futuros neurocirujanos puedan tener contacto con la patología
específica del programa y adquieran las competencias necesarias para resolverlas,
integrando las tareas asistenciales, docentes y de investigación. 3. PERFIL DEL BECARIO
La cirugía de columna es una subespecialidad que provee el tratamiento
quirúrgico y no quirúrgico de las enfermedades que afectan a la médula espinal,
meninges y columna vertebral, incluyendo aquellas que requieren tratamiento con
artrodesis e instrumentación. Por lo tanto, el neurocirujano becado estará capacitado
para realizar la prevención, evaluación, diagnóstico, tratamiento, cuidados críticos y
rehabilitación de dichos desórdenes.
4. CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL PROGRAMA.
4.1 Propósitos:
Formar subespecialistas competentes y bien entrenados, reconocidos como tales
por sus pares, autosuficientes y capacitados para un ejercicio profesional actualizado.
Por lo tanto, el becario formado en este programa, deberá ser capaz de determinar las
indicaciones de los distintos procedimientos diagnósticos, terapéuticos y quirúrgicos de
las diferentes áreas de la subespecialidad.
El programa formativo debe capacitar al becario, sentando las bases para que
pueda incorporar, a la práctica diaria de su profesión, los avances que se produzcan en
la patología espinal y así mejorar la atención a la población. Por ello, este programa
formativo debe cumplir con los siguientes propósitos:
4 •
Facilitar la formación clínico-quirúrgica, mediante el conocimiento de las
actividades que se llevan a cabo en las distintas áreas relacionadas con la
subespecialidad.
•
Facilitar la formación en investigación, imprescindible en la práctica médica
actual, ya que sólo el compromiso activo en la adquisición de nuevos
conocimientos, cotejados y evaluados con el método científico, asegurará una
asistencia de calidad.
4.2 Estrategias generales:
4.2.1 Sistema formativo:
El sistema formativo se basa en el auto aprendizaje asistido con adquisición
progresiva de responsabilidades asistenciales, implicando que el becario adquiera un
número cada vez mayor de conocimientos y responsabilidades en las actividades
propias del programa, según avanza en su perfeccionamiento. El programa debe estar
basado en desarrollar competencias para un mundo cambiante, en donde el aprendizaje
se ha vuelto necesario a lo largo de toda la vida.
4.2.2 Plan formativo:
El proceso de la toma de responsabilidades crecientes en el cuidado del paciente,
el desarrollo de la experiencia clínica, el conocimiento y las habilidades quirúrgicas
deben estar estrechamente guiados y apoyados en un plan bien organizado a lo largo de
la duración del programa.
Los responsables del programa deberán asegurar el cumplimiento y la aplicación
del programa, que incluye:
•
La preparación de guías escritas sobre los cuidados del paciente con patología
espinal.
•
El diseño de sesiones clínicas y otras actividades científicas (sesiones,
conferencias, asistencia a cursos, congresos etc.).
•
La realización de un trabajo de investigación.
•
La evaluación del proceso de aprendizaje en los términos previstos por el
director del programa.
5 •
La supervisión y promoción de las actividades interdisciplinarias realizadas.
4.2.3 Recursos
4.2.3.1 Recursos humanos
Director del programa, jefes de sección, médicos de planta, enfermeras, personal
técnico administrativo y pacientes externos e internos.
4.2.3.2 Recursos materiales
Sala de internación, sala de residentes, consultorio externo, quirófanos,
laboratorio de microcirugía, aulas, instrumental específico, internet, computadoras,
biblioteca, videoteca y medios audiovisuales (cañón de proyección, retroproyector,
televisor y videograbadora).
4.2.3.3 Instituciones asociadas
Clínica de la Sagrada Familia, Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
5. OBJETIVOS GENERALES
Al finalizar el programa el becario podrá
•
Conocer los fundamentos anatómicos, fisiológicos, biomecánicos y patológicos de
las enfermedades más complejas de la columna vertebral y la médula espinal.
•
Adquirir los conocimientos para realizar diagnósticos diferenciales y manejar las
enfermedades menos prevalentes en el consultorio.
•
Comprender las indicaciones, beneficios, riesgos y evolución de las intervenciones
terapéuticas (médicas y quirúrgicas), basadas en la evidencia.
•
Adquirir las destrezas necesarias para resolver quirúrgicamente las enfermedades
menos prevalentes y las técnicas más complejas de artrodesis, artroplastia e
instrumentación.
•
Adquirir un perfil académico con predisposición a interrogarse sobre los problemas
relacionados con la subespecialidad, a participar en la formación de pre y postgrado
y a liderar estableciendo pautas de tratamiento ante la comunidad.
6 6. EVALUACIÓN
La evaluación de los objetivos generales se realizará al finalizar el programa y
estará a cargo de los directores del programa.
6.1.Objetivos de conocimientos
Los objetivos de conocimiento se evaluarán mediante un examen oral. Para ser
promovido el becario deberá cumplir con el objetivo propuesto.
6.2.Objetivos de destrezas
Los objetivos de destrezas se evaluarán por criterio mediante escalas de
evaluación global. Para ser promovido el becario deberá cumplir con el objetivo
propuesto.
6.3.Objetivos de actitudes
Los objetivos de actitudes se evaluarán por criterio mediante una lista de control
o cotejo binaria Para ser promovido el residente deberá cumplir con el objetivo
propuesto.
7. RECOMENDACIONES TEÓRICO-PRÁCTICAS
Conocimientos y procedimientos a proveer y desarrollar.
7.1. Anatomía espinal
Columna vertebral
•
•
•
•
•
•
Occipito cervical
Cervical
Torácica
Lumbar
Sacra
Pelviana
Contenidos intraespinales
•
Médula espinal
7 •
•
Cauda equina
Raíces nerviosas (espinales & extraforaminales)
Vascularización
•
•
•
Árbol vascular (de cráneo a sacro)
Médula espinal – raíz nerviosa
Pre-sacra
Disco intervertebral
Facetas
Ligamentos
Músculos
7.2. Fisiología y fisiopatología relacionada con el envejecimiento, la injuria, la
enfermedad y los mecanismos del dolor.
Disco intervertebral
•
Anatomía
•
Biología (bioquímica / biomecánica)
•
Envejecimiento
•
Variantes normales y anormales
Mecanismos del dolor
Estimuladores bioquímicos del dolor
•
Tipos
•
Fuentes
Estructuras neurológicas
•
Ganglio dorsal
•
Nervio sinovertebral
•
Ramo dorsal
•
Ramo central
•
Raíces / médula espinal
Daño de la medula espinal
8 •
Mecánico
•
Químico
•
Vascular
7.3. Biomecánica
Movilidad espinal normal & anormal
Estabilidad espinal
Inestabilidad espinal
Pruebas biomecánicas
Balance sagital
7.4. Clínica
1. Historia clínica
2. Examen físico
a. Neurológico
•
Espinal (central / radicular)
•
Periférico
•
No espinal
b. Movilidad espinal
c. Evaluación funcional
3. Historia natural de las enfermedades espinales
4. Diagnósticos diferenciales
7.5. Imágenes
Interpretación e indicación de:
•
Radiografías simples estáticas & dinámicas
•
Tomografía axial computada
9 •
Imágenes por resonancia magnética
•
Discografía
•
Imágenes por radioisótopos
•
Programa “Surgimap”
•
Estudios neurofisiológicos
7.6. Tratamiento
Desarrollo de un plan de diagnóstico y tratamiento, entendiendo la historia natural de:
•
Dolor cervical, dorsal y lumbar inespecífico
•
Síntomas radiculares y mielopáticos
•
Enfermedad degenerativa
•
Trauma raquimedular
•
Enfermedades inflamatorias, infecciosas, metabólicas y tumorales
•
Deformidades
•
Enfermedades congénitas
Colocación e indicación de tractores y halo
Reducción de fracturas y deformidades
Comprensión de las indicaciones y usos de los diferentes tipos de ortesis
Artrodesis espinal:
•
Comprensión de los principios y los diferentes tipos
•
Comprensión de la biología y la biomecánica
•
Conocimiento de las indicaciones
•
Comprensión de las diferencias del uso entre autoinjerto, aloinjerto y sustitutos
óseos
Cirugía – abordajes para las regiones occipitocervical, cervical, torácica, lumbar y sacra:
•
Anterior
10 •
Posterior
•
Anterolateral
•
Posterolateral
•
Transtorácico
•
Tóraco-abdominal
•
Trans-abdominal
•
Retroperitoneal
•
Transoral
Procedimientos de descompresión, liberación y/o exéresis:
•
Discectomía
•
Laminotomía
•
Laminectomía
•
Foraminotomía
•
Laminoplastia
•
Corpectomía
•
Exéresis tumoral extradural, intradural e intramedular
•
Cierre y plástica dural
•
Desanclaje medular
•
Cierre de meningocele
•
Biopsia vertebral percutánea
Procedimientos de artrodesis cervical, torácica, lumbar y sacra:
•
Intersomática anterior
•
Intersomática posterolateral
•
Iintertransversa posterolateral
•
Posterior
•
Anterior-posterior
Instrumentación:
•
Abordaje anterior, posterior o lateral
11 •
Nivel
•
Tipo:
a. Cables
b. Placas
c. Barras
d. Tornillos
e. Cajas
f. Espaciadores
Cirugía mínimamente invasiva
Cirugía asistida endoscópicamente
Vertebroplastia - cifoplastia
Conocimiento de las complicaciones y posibles tratamientos
Conocimiento de la evolución postoperatoria y como evaluarla
8. BIBLIOGRAFÍA
1. Herkowitz HN, Connolly PJ, Gundry CR, Varlotta GP, Zdeblick TA, Truumees E.
Resident and fellowships guidelines: educational guidelines for resident training in
spinal surgery. Spine 2000; 25:2703-4.
2. Mezzadri JJ. "Educar" en cirugía de columna. Rev Argent Neuroc 21:79-84, 2007.
3. Mezzadri JJ. Proyecto para un título de especialista: “neurocirujano especializado en
cirugía de columna”. Rev Argent Neuroc 24:217-222, 2010.
4. Mezzadri JJ, Gardella JL. Cirugía de columna: con una nueva identidad ? Rev
Argent Neuroc 17:39-42, 2003.
5. Programa Oficial de la Especialidad de Neurocirugía. 5825 ORDEN SCO/847/2008.
Boletín
Oficial
del
Estado
N°
77,
pp.
17972-86.
Madrid,
http//www.neurocirugía.com/residencia/static.php?page=programa 2008.
España.