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DD
MM
CLÍNICA JUAN N. CORPAS
CÓDIGO
CLÍNICA JUAN N. CORPAS
CÓDIGO
BOLETA DE SALIDA
EH-FO-01-V1
BOLETA DE SALIDA
EH-FO-01-V1
AA
DD
FECHA DE EGRESO:
MM
AA
FECHA DE EGRESO:
NOMBRES Y APELLIDOS:
NOMBRES Y APELLIDOS:
HISTORIA CLÍNICA:
HISTORIA CLÍNICA:
NÚMERO CAMA:
SERVICIO DE DONDE EGRESA:
NÚMERO CAMA:
SERVICIO DE DONDE EGRESA:
SE AUTORIZA PARA EGRESO DEL MENOR DE EDAD A:
SE AUTORIZA PARA EGRESO DEL MENOR DE EDAD A:
CÉDULA DE CIUDADANÍA:
CÉDULA DE CIUDADANÍA:
NOMBRE, FIRMA, REGISTRO MÉDICO Y SELLO DEL MÉDICO
QUE AUTORIZA LA SALIDA
DD
MM
NOMBRE Y SELLO DE FACTURACIÓN
NOMBRE, FIRMA, REGISTRO MÉDICO Y SELLO DEL MÉDICO
QUE AUTORIZA LA SALIDA
NOMBRE Y SELLO DE FACTURACIÓN
CLÍNICA JUAN N. CORPAS
CÓDIGO
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BOLETA DE SALIDA
EH-FO-01-V1
BOLETA DE SALIDA
EH-FO-01-V1
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FECHA DE EGRESO:
NOMBRES Y APELLIDOS:
HISTORIA CLÍNICA:
MM
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FECHA DE EGRESO:
NOMBRES Y APELLIDOS:
NÚMERO CAMA:
HISTORIA CLÍNICA:
SERVICIO DE DONDE EGRESA:
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SE AUTORIZA PARA EGRESO DEL MENOR DE EDAD A:
SE AUTORIZA PARA EGRESO DEL MENOR DE EDAD A:
CÉDULA DE CIUDADANÍA:
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NOMBRE, FIRMA, REGISTRO MÉDICO Y SELLO DEL MÉDICO
QUE AUTORIZA LA SALIDA
NOMBRE Y SELLO DE FACTURACIÓN
NOMBRE, FIRMA, REGISTRO MÉDICO Y SELLO DEL MÉDICO
QUE AUTORIZA LA SALIDA
NÚMERO CAMA:
NOMBRE Y SELLO DE FACTURACIÓN