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FORMULARIO DE DENUNCIAS AMBIENTALES CIUDADANAS
I. MUNICIPALIDAD DE CONTULMO
UNIDAD DE MEDIO AMBIENTAL
FECHA
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NUMERO
DE FOLIO
/
1. IDENTIFICACIÓN DEL DENUNCIANTE:
Nombres
Apellido del padre
Rut
Dirección
Teléfonofijo
Apellido de la madre
Fecha de nacimiento
Ciudad / localidad
E- mail
Comuna
Celular
2. BREVE DESCRIPCION DE LA DENUNCIA
FIRMA DEL DENUNCIANTE
AMBIENTAL
3. DERIVACIÓN A ORGANISMOS CON COMPETENCIA AMBIENTAL
(Solo uso interno Oficina de Gestión ambiental Municipalidad de Contulmo)
Marcar con una X
Organismo competente
Observaciones
Municipalidad de Contulmo (DOM,
Ordenaza Ambiental , otros)
Superintendencia Ministerio Medio
Ambiente
Juzgado de Policia Local Contulmo
Superintendencia de Electricidad y
Conbustibes
Servicio de Evaluación Ambiental
Autoridad Sanitaria Región de Bio Bio
Carabineros
Cuerpo deBomberos
Servicio de Salud Arauco
Hospital
Seremi del Medio Ambiente
Otros
4. INGRESO DE DOCUMENTOS DE RESPALDO
5. DATOS DEL FUNCIONARIO/A MUNICIPAL
RECEPTOR DE LA DENUNCIA
NOMBRE Y APELLIDOS
RUT
FIRMA Y TIMBRE