Over-the-counter Drug Benefit
For members covered under MassHealth Over-the-counter Drug Benefit The following over-the-counter (OTC) products are covered. Covered items require a prescription and are available for a copay of up to $3.65. The OTC benefit is only available at participating pharmacies in the NHP network. The list may show brand names, but please note that generic products must be prescribed when available. Quantity limits may also apply. Antitussive Minerals Robitussin DM syrup – generic (guaifenesin DM) Magnesium oxide – generic Expectorant Robitussin syrup – generic (guaifenesin) Calcium carbonate and citrate – generic Calcium carbonate and citrate + Vitamin D – generic tablets Oyster shell calcium – generic tablets Nasal Decongestant Oyster shell calcium + Vitamin D – generic tablets Sudafed – generic (pseudoephedrine) tablets, liquid2 Neutra-phos/K powder – generic Anti-Histamines Trace Elements Allegra OTC1 – generic (fexofenadine) tablets, ODT3, liquid3 Ferrous sulfate and gluconate – generic tablets, elixir2, drops3 Benadryl – generic (diphenhydramine) capsules, liquid Zinc supplement – generic Chlor-Trimeton – generic (chlorpheniramine) tablets, liquid2 Claritin – generic (loratadine) tablets, syrup3, ODT3 Claritin-D – generic (loratadine/pseudoephedrine) tablets Electrolytes Electrolyte solutions3 – generic Zyrtec – generic (cetirizine) tablets, syrup3, chewables3 Antibiotics Zyrtec-D – generic (cetirizine/pseudoephedrine) tablets Clotrimazole cream, vaginal cream/inserts – generic Nasal Sprays Nasacort Allergy 24 hour (triamcinolone) nasal spray Nasalcrom – generic (cromolyn) nasal spray Vitamins Prenatal vitamins – generic tablets Multi-vitamins – generic tablets, liquid2, chewable2 Bacitracin ointment – generic Miconazole cream, vaginal cream/inserts – generic Tolnaftate cream, gel, solution, aerosol – generic Poison Ivy Calamine – generic Hydrocortisone cream, lotion, ointment, solution – generic Multi-vitamins with iron – generic tablets, liquid2, chewable2 Pediculicides Folic acid – generic RID – generic (pyrethrins/piperonyl butoxide) Nicotinic acid – generic NIX – generic (permethrin) Vitamin D – generic tablets, capsules, liquid Pyridoxine – generic vitamin B6 tablets Counterirritants Capzasin-P cream – generic Protectants Zinc oxide ointment – generic Medication may be part of a pharmacy program Age limit applies: covered for children under 12 years old 3 Age limit applies: covered for children under 6 years old 4 For a list of NDC numbers, please contact the NHP Customer Service at 1-800-462-5449 5 For a list of covered diabetic testing supplies, please contact NHP Customer Service at 1-800-462-5449 1 2 Updated 6/2015 Page 1 of 2 For members covered under MassHealth Over-the-counter Drug Benefit Dry Skin Preparations Diluents Am-Lactin – generic Sodium chloride – generic Laxatives Ophthalmic Preparations Colace – generic (docusate sodium) capsules, liquid Naphcon-A – generic (naphazoline/pheniramine 0.025/0.3) Dulcolax – generic (bisacodyl) tablets, suppositories Artificial tears – generic drops Senna – generic tablets, liquid2, granules Zaditor-OTC (ketotifen 0.025%) Senna with Docusate – generic tablets Alaway (ketotifen 0.025%) Miralax OTC Milk of Magnesium – generic MOM Citrate of magnesium – generic Fleet enema – generic Ear Preparations Debrox drops – generic Star Otic drops Pediatric glycerin suppositories2 – generic Anti-Emetic Metamucil – generic powder Antivert – generic (meclizine) Anti-Diarrheals Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAID) Imodium A-D – generic (loperamide) capsules Ibuprofen – generic tablets, chewable, liquid2, drops3 Pepto-Bismol – generic (pink bismuth) liquid 262mg/15ml Naproxen – generic tablets Urinary Products Salicylates & Antipyretics Oxytrol for Women (oxybutynin) Acetaminophen – generic tablets, elixir2, drops3, suppositories2, chewables 80 mg Anti-Flatulents Aspirin – generic tablets Gas-X chewables – generic simethicone 80mg Mylicon drops – generic simethicone3 40 mg/0.6ml Smoking deterrents NicoDerm CQ transdermal patch – generic $0 Antacids Nicorette gum – generic $0 Maalox – generic tablets, liquid Nicorette DS gum – generic $0 Mylanta DS – generic liquid Nicotrol transdermal patch – generic $0 H2-Receptor Antagonists Commit Lozenges – generic $0 Zantac 75mg tablets – generic (ranitidine) DME products Pepcid 10mg tablets – generic (famotidine) Humidifiers and vaporizers (selected NDC numbers)4 Proton Pump Inhibitors (PPIs) Prevacid 24 hour capsules1 – generic (lansoprazole) Zegerid 20/1000 mg OTC capsules1 – generic (omeprazole/ sodium bicarbonate) Peak Flow Meters Spacers Diabetic testing supplies5 Nexium 24 hour capsules (esomeprazole)1 Medication may be part of a pharmacy program Age limit applies: covered for children under 12 years old 3 Age limit applies: covered for children under 6 years old 4 For a list of NDC numbers, please contact the NHP Customer Service at 1-800-462-5449 5 For a list of covered diabetic testing supplies, please contact NHP Customer Service at 1-800-462-5449 1 2 Updated 6/2015 Page 2 of 2 Para miembros cubiertos a través de MassHealth Beneficios en medicamentos de venta libre Los siguientes productos de venta libre (Over The Counter, OTC) están cubiertos por NHP con un copago de hasta $3.65 y cuando obtenga una receta médica. El beneficio OTC está disponible solo en las farmacias participantes de la red de Neighborhood Health Plan (NHP). La lista puede incluir nombres de marcas, pero tenga en cuenta que NHP requiere que los productos genéricos sean recetados cuando estén disponibles. También pueden aplicar límites de cantidad. Antitusígeno Minerales Jarabe Robitussin DM: (guaifenesina DM) genérica Óxido de magnesio: genérico Expectorante Jarabe Robitussin: (guaifenesina) genérico Citrato y carbonato de calcio: genérico Citrato y carbonato de calcio + vitamina D: comprimidos genéricos Calcio de concha de ostras: comprimidos genéricos Descongestivo nasal Calcio de concha de ostras + vitamina D: comprimidos genéricos Sudafed: líquido2 y comprimidos (pseudoefedrina) genéricos Polvo Neutra-phos/K: genérico Antihistamínicos Oligoelementos Allegra OTC1: líquido3, comprimidos ODT3 y comprimidos (fexofenadina) genéricos Gluconato y sulfato ferroso: gotas3, elixir2 y comprimidos genéricos Suplemento de zinc: genérico Benadryl: líquido y cápsulas (difenhidramina) genéricos Chlor-Trimeton: líquido2 y comprimidos (clorfeniramina) genéricos Electrolitos Claritin: comprimidos ODT3, jarabe3 y comprimidos (loratadina) genéricos Soluciones lectrolíticas3: genérico Claritin-D: comprimidos (loratadina/pseudoefedrina) genéricos Antibióticos Zyrtec: masticables3, jarabe3 y comprimidos (cetirizina) genéricos Crema de clotrimazol, crema/insertos vaginales: genérico Zyrtec-D: comprimidos (cetirizina/pseudoefedrina) genéricos Ungüento de bacitracina: genérico Crema de miconazol, crema/insertos vaginales: genérico Aerosoles nasales Aerosol nasal Nasacort Allergy 24 horas (triamcinolona) Nasalcrom: aerosol nasal (cromolín) genérico Aerosol, solución, gel y crema de tolnaftato: genérico Hiedra venenosa Calamina: genérico Vitaminas Vitaminas prenatales: comprimidos genéricos Solución, ungüento, loción y crema de hidrocortisona: genérico Multivitaminas: masticables2, líquido2 y comprimidos genéricos Pediculicidas Multivitaminas con hierro: masticables2, líquido2 y comprimidos genéricos RID: (butóxido de piperonilo/piretrinas) genéricos Ácido fólico: genérico Ácido nicotínico: genérico NIX: (permetrina) genérica Contrairritantes Vitamina D: líquido, cápsulas y comprimidos genéricos Crema Capzasin-P: genérico Piridoxina: comprimidos de vitamina B6 genéricos Protectores Ungüento de óxido de zinc: genérico El medicamento puede formar parte de un programa de farmacia. Aplica límite de edad: cobertura para niños menores de 12 años. Aplica límite de edad:cobertura para niños menores de 6 años. 4 Para obtener una lista de los números NDC, comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente de NHP al 1-800-462-5449. 5 Para obtener una lista de ciertos suministros de prueba para la diabetes cubiertos, comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente de NHP al 1-800-462-5449. 1 2 3 Actualizado en junio de 2015 Página 1 de 2 Para miembros cubiertos a través de MassHealth Beneficios en medicamentos de venta libre Preparaciones para piel seca Diluyentes Am-Lactin: genérico Cloruro de sodio: genérico Laxantes Preparaciones oftálmicas Colace: líquido y cápsulas (docusato sódico) genéricos Naphcon-A: (nafazolina/feniramina de 0.025/0.3) genérico Dulcolax: supositorios y comprimidos (bisacodilo) genéricos Lágrimas artificiales: gotas genéricas Senna: gránulos, líquido2 y comprimidos genéricos Senna con docusato: comprimidos genéricos Miralax OTC Leche de Magnesia: MOM (Milk of Magnesium) genérico Citrato de magnesio: genérico Enema Fleet: genérico Zaditor OTC (ketotifeno al 0.025 %) Alaway (ketotifeno al 0.025 %) Preparaciones para oídos Gotas Debrox: genérico Gotas Star Otic Supositorios de glicerina pediátricos2: genérico Antieméticos Metamucil: polvo genérico Antivert: (meclizina) genérico Antidiarreicos Imodium A-D: cápsulas (loperamida) genéricas Medicamentos antiinflamatorios no esteroides (Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs, NSAID) Pepto-Bismol: líquido de 262 mg/15 ml (bismuto rosado) genérico Ibuprofeno: gotas3, líquido2, masticables y comprimidos genéricos Naproxeno: comprimidos genéricos Productos urinarios Oxytrol for Women (oxibutinina) Salicilatos y antipiréticos Antiflatulentos Acetaminofén: masticables de 80 mg, supositorios2, gotas3, elixir2 y comprimidos genéricos Masticables Gas-X: simeticona de 80 mg genérica Aspirina: comprimidos genéricos Gotas Mylicon: simeticona3 de 40 mg/0.6 ml genérica Medicamentos antitabaco Antiácidos Parche transdérmico NicoDerm CQ: genérico de $0 Maalox: líquido y comprimidos genéricos Goma de mascar Nicorette: genérico de $0 Mylanta DS: líquido genérico Goma de mascar Nicorette DS: genérico de $0 Antagonistas de receptores H2 Parche transdérmico Nicotrol: genérico de $0 Pastillas Commit: genérico de $0 Comprimidos Zantac de 75 mg: (ranitidina) genéricos Comprimidos Pepcid de 10 mg: (famotidina) genéricos Productos de equipo médico duradero (Durable Medical Equipment, DME) Inhibidores de la bomba de protones (Proton Pump Inhibitors, PPI) Humidificadores y vaporizadores (números de códigos nacionales de medicamentos [National Drug Code, NDC] seleccionados)4 Cápsulas Prevacid 24 horas1: (lansoprazol) genérico Cápsulas OTC Zegerid de 20/1000 mg1: (omeprazol/ bicarbonato de sodio) genéricos Cápsulas Nexium 24 horas (esomeprazol)1 Medidores del flujo respiratorio máximo Espaciadores Suministros de prueba para la diabetes5 El medicamento puede formar parte de un programa de farmacia. Aplica límite de edad: cobertura para niños menores de 12 años. Aplica límite de edad:cobertura para niños menores de 6 años. 4 Para obtener una lista de los números NDC, comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente de NHP al 1-800-462-5449. 5 Para obtener una lista de ciertos suministros de prueba para la diabetes cubiertos, comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente de NHP al 1-800-462-5449. 1 2 3 Actualizado en junio de 2015 Página 2 de 2
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