1. No category

(SALTOKIAK BETETZEKO)
(A RELLENAR POR EL PUNTO DE VENTA)
ARGAZKIA
FOTO
Data
Fecha
1
- Cumplimentar con letra clara y en mayúscula.
- Todos los campos son obligatorios.
- No olvide firmar la solicitud y poner su número de teléfono.
Hilabetea
Mes
Eguna
Día
Saltokiko kodea eta izena
Código y nombre del punto de venta
- Maiuskulaz eta letra argiz bete.
- Eremu guztiak dira bete beharrekoak.
- Ez ahaztu eskabidea sinatzea eta zure telefono-zenbakia jartzea.
EZ GRAPATU
NO GRAPAR
Urtea
Año
Zenbakia Número
ESKATZAILEAREN DATUAK DATOS DEL SOLICITANTE
Izen-abizenak NAN/AIZ agirian bezela. Nombre y apellidos según DNI/NIE.
- Izena
Nombre
- Bigarren abizena
Segundo apellido
- Helbidea-kalea
Dirección-calle
- Herria
Población
- Harreman-telefonoa (mugikorra gomendatzen da)
Teléfono de contacto (recomendable móvil)
- E-mail (aukerakoa)
E-mail (opcional)
- Gizona
- Emakumea
Hombre
Mujer
2
- Lehen abizena
Primer apellido
- NAN, AIZ edo pasaportea
DNI, NIE o pasaporte
- ZK
- Pisua
Nº
Piso
- Posta kodea
- Probintzia
Código postal
Provincia
- Jaiotze data
Fecha de nacimiento
- Sinadura
Firma
- Atea
Puerta
Urtea
Año
Hilabetea
Mes
Eguna
Día
(Adingabekoa izanez gero, tutorearen sinadura)
(Si fuera menor de edad, firma del tutor)
ADIERAZI TXARTEL MOTA INDIQUE EL TIPO DE TARJETA
Bost urtetik beherakoak doan ibil daitezke Gipuzkoako Tarifa Integrazioari atxikitako garraiobideetan. Ez dute txartelik behar.
Los menores de 5 años pueden viajar de forma gratuita en los modos de transporte adheridos a la Integración Tarifaria de Gipuzkoa sin necesidad de tarjeta.
- Aukeratu eskatu behar duzun txartela
Elija la tarjeta que solicita
• ARRUNTA
ORDINARIA
• TALDE BEREZIENA
DE COLECTIVOS ESPECIALES
108%
- Adinekoak
Mayores
(5 urte/años)
108%
108%
- Ezinduak
Discapacitados
(2 urte/años)
14%
Hobaria/Bonificación
- Soziala
- Gazteak
Social
(urte 1/año)
Jóvenes
5-18: Ez berritu/no caduca
18-25: 2 Urte/2 años
Talde-txartelerako, kontuan izan 3. Puntua. Para tarjeta de colectivos tener en cuenta el punto 3.
- Familia ugariaren titulua baldin baduzu, markatu dagokion mota
Si dispone de título de familia numerosa marque lo que le corresponda
• Orokorra
General
3
• Berezia
Especial
• Iraungipen-data
Fecha de caducidad
(Familia ugariena beste taldekoetara gehitu daiteke)
(Familia Numerosa es acumulativo a otros colectivos)
Urtea
Año
Hilabetea
Mes
(Ikus atzean baldintzak)
(Ver condiciones en reverso)
Eguna
Día
ERRENTAREN DATUETAN SARTZEKO BAIMENA AUTORIZACIÓN ACCESO A DATOS DE RENTA
- 18 urte baino gehiagokoen, talde berezien txartelen eta hauen berriztatzeetan, Familia Ugari orokor eta berezietan, beste talde berezietako
konbinaketekin izan.
Únicamente para las solicitudes de tarjetas de colectivos especiales de mayores de 18 años y sus renovaciones, excepto Familias Numerosas
general o especial sin combinaciones con otros colectivos.
- Espreski baimena ematen diot GGLAri zuzenean Gipuzkoako Foru Ogasunetik nire informazio fiskala lor dezan, nire txartel hobariduna lortu edo
berritzeko behar diren baldintzak betetzen ditudala egiaztatzeko.
Autorizo expresamente a la ATTG para recabar directamente de la Hacienda Foral de Gipuzkoa la información fiscal
- Bai
necesaria para acreditar el cumplimiento de los requisitos necesarios para obtener o renovar mi tarjeta bonificada.
Si
4
ESKAERA EGITEKO ARRAZOIA MOTIVO DE LA SOLICITUD
- Lehen eskaera
Primera solicitud
- Beste era bateko txartela (argazkia izan ezik, beste dokumentazio guztia igorri)
Tarjeta de otro tipo (adjuntar toda la documentación, excepto foto)
- Eskatzen denaren mota bereko txartela galdu/ostu/hautsi izana (atzean ikusi)
Pérdida/Robo/Rotura del mismo tipo de tarjeta que ya poseía (consultar reverso)
- Adierazitako txartela iraungi izanagatik berritu beharra
Renovación por vencimiento del plazo de la tarjeta indicada
Txartel-zenbakia Nº de tarjeta
(Txartela hautsi bada, inprimakiarekin batera bueltatu
(En caso de rotura, adjuntar la tarjeta con la solicitud)
Txartel-zenbakia Nº de tarjeta
(Txartel bakarra eduki dezakezu. Eskaera berri batek aurretik dituzun txartelak baliogabetuko ditu: Lurraldebus edo Mugi)
(Sólo se puede disponer de una única tarjeta. Una nueva solicitud anulará las tarjetas anteriores: Lurraldebus o Mugi)
(SALTOKIAK BETETZEKO) (A RELLENAR POR EL PUNTO DE VENTA)
5 € (BEZ BARNE) (IVA INCLUIDO)
MUGI TXARTELAREN ESKAERA/BERRITZEA ETA ORDAINKETA EGIAZTATZEKO
JUSTIFICANTE DE PAGO Y DE SOLICITUD/ RENOVACIÓN DE LA TARJETA MUGI
- Data
Fecha
- Saltokiko kodea eta izena (sinadura eta zigilua)
Código y nombre del punto de venta (firma y sello)
- Zenbakia
Número
I
Urtea
Año
Hilabetea
Mes
Eguna
Día
5
EKARRI BEHARREKO DOKUMENTUAK DOCUMENTACIÓN A APORTAR
Lehen eskaera egiteko edo beste talde mota bateko txartel berria eskatzeko:
Primera solicitud o Petición de una nueva tarjeta de otro tipo de colectivo:
ARRUNTA: Formularioa behar bezala beteta / Argazkia (karnet tamainakoa, lehen eskaeran soilik) / NANaren, AIZaren edo pasaportearen fotokopia. Adingabekoa izanez gero, adin txikiakoren NAN-aren fotokopia baldin badu edo
familia-liburuaren fotokopia (adingabekoaren datuak dituen orrialdearena) eta tutorearen NAN-aren fotokopia, AIZ
edo pasaportearena.
ORDINARIA: Formulario correctamente cumplimentado / Foto (tamaño carnet, solo la 1ª solicitud) / Fotocopia
del DNI, pasaporte o NIE. En caso de un menor de edad, fotocopia del DNI del menor si lo tuviere o fotocopia
del libro de familia (en la página que figure los datos del menor) y fotocopia del DNI, pasaporte o NIE del tutor.
TALDE BEREZIEN TXARTELA:
•
Gipuzkoako herriren bateko errolda-ziurtagiria, azken hiru hilabeteetan egindakoa.
•
Jarraian adierazitako txartel eskaereei Foru Ogasunarekin errenta maila egiaztatuko zaie: 18 urtez gorako
talde bereziketako eskaereei, eta hauen txartel berrikuntzei, Familia Ugariak orokorrak edo bereziak izan
Se verificará con la Hacienda Foral el nivel de Renta en las siguientes solicitudes: solicitudes de tarjetas de colectivos especiales de mayores de 18 años y sus renovaciones, excepto Familias Numerosas
general o especial, sin combinaciones con otros colectivos. En caso de superar 2,5 veces IPREM
ezik, kasu honetan beste talde berezietako konbinaziorik gabe. 2,5 aldiz IPREM adierazlea (15.975,32 €)
gaindituz gero, txartel arrunta bidaliko da.
1.
Jóvenes (desde 5 años hasta el día que cumplen 25 años): Formulario correctamente cumplimentado / Foto
(tamaño carnet) / Fotocopia del DNI, pasaporte o NIE. En caso de un menor de edad, fotocopia del
DNI del menor si lo tuviere o fotocopia del libro de familia (en la página que figure los datos del
menor) y fotocopia del DNI, pasaporte o NIE del tutor.
2.
2.
Adinekoak (65 urtetik gora): Formularioa behar bezala beteta / Argazkia (karnet tamainakoa) /NANaren,
AIZaren edo pasaportearen fotokopia.
Mayores (a partir de 65 años): Formulario correctamente cumplimentado / Foto (tamaño carnet)
/ Fotocopia del DNI, pasaporte o NIE.
3.
3.
Ezinduak: % 65eko edo hortik gorako ezintasun-mailaren ziurtagiri originala edo mugikortasun baremoan 7 edo gehiago duten ezintasunaren ziurtagiri originala, biak ere, Gizarte Politikako Departamentuak luzatua, eta duela hilabete baino epe laburragoan luzatua / Formularioa behar bezala beteta /
Argazkia (karnet tamainakoa) /NANaren, AIZaren edo pasaportearen fotokopia. Adingabekoa izanez
gero, adin txikiakoren NAN-aren fotokopia baldin badu edo familia-liburuaren fotokopia (adingabekoaren datuak dituen orrialdearena) eta tutorearen NAN-aren fotokopia, AIZ edo pasaportearena.
Discapacitados: Certificado original de la minusvalía igual o superior al 65% o certificado de
persona con discapacidad con baremo de movilidad 7 o superior, ambos expedidos por el
Departamento de Política Social en un plazo inferior a un mes / Formulario correctamente cumplimentado / Foto (tamaño carnet) / Fotocopia del DNI, pasaporte o NIE. En caso de un menor
de edad, fotocopia del DNI del menor si lo tuviere o fotocopia del libro de familia (en la página
que figure los datos del menor) y fotocopia del DNI, pasaporte o NIE del tutor.
4.
4.
Soziala: Formularioa behar bezala beteta / Argazkia (karnet tamainakoa) / NANaren, AIZaren edo
pasaportearen fotokopia. Adingabekoa izanez gero, adin txikiakoren NAN-aren fotokopia baldin badu
edo familia-liburuaren fotokopia (adingabekoaren datuak dituen orrialdearena) eta tutorearen NANaren fotokopia, AIZ edo pasaportearena.
Social: Formulario correctamente cumplimentado / Foto (tamaño carnet) / Fotocopia del DNI, pasaporte o NIE.En caso de un menor de edad, fotocopia del DNI del menor si lo tuviere o fotocopia del libro
de familia (en la página que figure los datos del menor) y fotocopia del DNI, pasaporte o NIE del tutor.
Jubilado/a menor de 65 años que no esté trabajando y jubilado/a parcial, Pensionista con
Incapacidad Permanente Total mayor de 55 años que no esté trabajando, Pensionista
con incapacidad Permanente Absoluta y Gran Invalidez, Pensionista por viudedad que
no esté trabajando, Pensionista que perciba ingresos iguales o inferiores a la Pensión
No Contributiva y que no esté trabajando, Titular o causante de la Prestación por Hijo
a Cargo: Original del certificado emitido por la Seguridad Social o equivalente expedido
en plazo inferior a un mes. Si el supuesto requiere no estar trabajando, además, el
Certificado de Vida Laboral, expedido en plazo inferior a un mes.
•
Titular o beneficiario/a de Ayuda de Emergencia Social (AES): Original del certificado
de la ayuda emitido por el Ayuntamiento correspondiente expedido en plazo inferior a
un mes.
Lanik egiten ez duen 65 urtetik beherako erretiroduna eta erretirodun partziala. Ezintasun iraunkor
totaldun pentsionduna, 55 urtetik gorakoa eta lanik egiten ez duena. Baliaezintasun absolutudun
eta ezintasun handiko pentsiodunak. Alargun-pentsioduna, lanik egiten ez duena. Kotizatu Gabeko
Pentsioa baino gutxiago jasotzen duen penstioduna eta lanik egiten ez duena. Seme-alaba bere kargura edukitzearen titularra edo eragilea: Gizarte Segurantzak luzatutako ziurtagiriaren originala edo
baliokidea, duela hilabete baino epe laburragoan luzatua. Kasuak lanik ez egitea eskatzen badu,
gainera, Bizitza Laboralaren Ziurtagiria, duela hilabete baino epe laburragoan luzatua.
•
Gizarte Larrialdiko Laguntzaren (GLL) titularra edo onuraduna. Laguntzaren ziurtagiriaren originala, dagokion Udalak egina, eta duela hilabete baino epe laburragoan luzatua.
•
Kotizazio Gabeko Pentsioa (KGP), Gizarte Ongizateko Fondoa (GOF), Minusbaliatuak Gizartean Integratzeko Legearen (LISMI) prestazioa eta Desloturako laguntza jasotzen duten titularrak: Laguntzaren ziurtagiriaren originala, Gipuzkoako Foru Aldundiko Gizarte Politikako Departamentuak egina,
eta duela hilabete baino epe laburragoan luzatua.
•
Titular de la Pensión No Contributiva (PNC), Fondo de Bienestar Social (FBS), prestación Ley de Integración Social de los Minusválidos/as (LISMI) y Ayuda para la Desvinculación: Original del Certificado de la ayuda emitido por el Departamento de Política
Social de la Diputación Foral de Gipuzkoa expedido en plazo inferior a un mes.
•
Diru-sarrera Bermatzeko Erretaren (DBE) edota Diru-sarrera Bermatzeko Laguntzaren (DBL) titularra edo onuraduna: Laguntzaren ziurtagiriaren originala, Lanbidek edota Gipuzkoako Foru
Aldundiko Gizarte Politikarako Departamenduak egina, hurrenez hurren, eta duela hilabete
baino epe laburragoan luzatua.
•
Titular o beneficiario/a de la Renta de Garantía de Ingresos (RGI) o de la Ayuda de
Garantía de Ingresos (AGI): Original del certificado de la ayuda expedida por Lanbide o
por el Departamento de Política Social de la Diputación Foral de Gipuzkoa, en un plazo
inferior a un mes.
•
52 urtetik gorakoentzako langabezia-sorospenaren titularra edo Txertaketako Errenta Aktiboaren titularra: Sorospenaren ziurtagiriaren originala INEMek egina, eta duela hilabete
baino epe laburragoan luzatua.
•
Titular de subsidio por desempleo para mayores de 52 años o Titular de Renta Activa de Inserción: Original del certificado del subsidio emitido por el INEM en un plazo inferior a un mes.
Familia ugariaren tituluaren fotokopia.
ESKATZEN DENAREN MOTA BEREKO TXARTELA GALDU / OSTU / HAUTSI IZANEZ GERO: Besterik gabe, formularioa behar
bezala beteta eta NANaren, AIZaren edo pasaportearen fotokopia. Adingabekoa izanez gero, adin txikiakoren NAN-aren
fotokopia baldin badu edo familia-liburuaren fotokopia (adingabekoaren datuak dituen orrialdearena) eta tutorearen
NAN-aren fotokopia, AIZ edo pasaportearena. Txartela galdu/hautsi edo Lurrladebus txartela izanda gisa bereko Mugi
eskatzeak aurreko txartelan baja sorraraziko du. Txartela hautsi bazaizu, eskabidearekin batera entregatu.
AKASTUNA BALDIN BADA, ERABILTZAILEAK ERRURIK IZAN GABE (Ez dira 5 euro ordaindu behar):
Inprimatze-akatsak: Harremanetan jarri GGLArekin; akatsa zuzenduko zaizu eta, txartel zuzena jasotzean
akastuna entregatu beharko duzu.
Txartela ez da erabilgarria: Txartela salmenta-puntuan entregatu, eta labur adierazi zerk hutsegiten duen;
saltokian bertan jasoko duzu txartel berria (4 urteko berme-epea).
ADIERAZITAKO TXARTELA IRAUNGI IZANAGATIK BERRITZEKO (Ez da txartela itzuli behar): Eskatutako txartel mota
bereko txartela eskuratzeko behar den dokumentazio guztia aurkeztu beharko duzu, argazkia salbu. Eskabidea
bete zenuenetik bost lanegun pasa direnean, eskatu iraungipen-data egunera dezatela laguntza bidez kargatzeko
saltoki-sareko edozein salmenta-puntutan (EZIN eguneratu da Kutxaren kutxazainetan, ez kargatzeko makina
automatikoetan, ezta Internet bidez ere. Data berria txartelaren txipean erregistraturik geratuko da, eta emango
dizuten frogagirian egiaztatuko duzu.
6
•
•
GAINERA, HONAKO KASU HAUETAN:
•
(15.975,32€), se enviará una tarjeta ordinaria.
Gazteak (5 urtetik 25 urte betetzen duten egunera arte): Formularioa behar bezala beteta / Argazkia (karnet
tamainakoa) / NANaren, AIZaren edo pasaportearen fotokopia. Adingabekoa izanez gero, adin txikiakoren NAN-aren fotokopia baldin badu edo familia-liburuaren fotokopia (adingabekoaren datuak dituen
orrialdearena) eta tutorearen NAN-aren fotokopia, AIZ edo pasaportearena.
GGLA-k erabiltzailerari egokitzat jotzen duen informazioa eskatzeko eskubidea gordetzen du.
•
•
1.
FAMILIA UGARIA: edozein txartel mota eskatzeko aurkeztu beharrekoez gain:
•
TARJETA DE COLECTIVOS:
•
Original del certificado de empadronamiento en Gipuzkoa expedido en plazo inferior a tres meses.
FAMILIA NUMEROSA: además de lo requerido para cualquiera que sea el tipo de tarjeta solicitada:
•
Fotocopia del título de familia numerosa.
La ATTG se reserva el derecho a solicitar al usuario cuanta información complementaria considere oportuna.
ADEMÁS, EN CASO DE:
PÉRDIDA / ROBO / ROTURA DEL MISMO TIPO DE TARJETA SOLICITADA: Únicamente Formulario cumplimentado y
fotocopia del DNI, pasaporte o NIE. En caso de un menor de edad, fotocopia del DNI del menor si lo tuviere
o fotocopia del libro de familia (en la página que figure los datos del menor) y fotocopia del DNI, pasaporte
o NIE del tutor. La tarjeta extraviada/rota o la Lurraldebus del mismo tipo, cuando se solicite la tarjeta Mugi
causará baja. En caso de tarjeta rota adjuntar la tarjeta con la solicitud.
DEFECTUOSA NO IMPUTABLE AL USUARIO (No requiere pago de 5 euros):
•
Fallos de impresión: Ponerse en contacto con la ATTG, se corregirá el fallo de emisión y en la entrega
de la tarjeta corregida deberá entregar la tarjeta defectuosa.
•
Tarjetas no operativas: Entregar la tarjeta en el punto de venta, indicando brevemente lo que falla,
recibirá la nueva tarjeta en el punto de venta (período de garantía de 4 años).
RENOVACIÓN POR VENCIMIENTO DE PLAZO DE LA TARJETA INDICADA (No entregar la tarjeta): Deberá adjuntar toda
la documentación necesaria como para obtener una nueva tarjeta del mismo tipo, a excepción de la foto.
Transcurridos cinco días laborables desde que entregó la solicitud, solicite la actualización del plazo de caducidad en cualquier punto de venta de la red de establecimientos de recarga asistida (NO puede actualizarse
en cajeros de Kutxa ni máquinas automáticas de recarga ni en recarga Internet). La nueva fecha quedará
registrada en el chip de la tarjeta y lo comprobará en el justificante que le entreguen.
BALDINTZA OROKORREN ONARPENA (ERAUZKINA) ACEPTACIÓN DE LAS CONDICIONES GENERALES (EXTRACTO)
•
Txartela erabilera pertsonal eta besterenezinekoa izango da.
•
La tarjeta será de utilización personal e intransferible.
•
Txartelaren titularra bere zaintza eta mantenuaren arduradun izango da, beste pertsona baten iruzurrezko
erabilearen erantzule bihurtuz, bere galera edo lapurreta salatzen ez duen bitartean.
•
El titular de la tarjeta será responsable de su custodia y conservación siendo responsable del uso
fraudulento de su tarjeta por otra persona, en tanto no se denuncie el extravío o pérdida de la misma.
•
Txartelaren titularrak egindako iruzurrezko erabilera antzematen bada, GGLAk bere anulazioari eta dagozkion zigorrak ezartzeari ekingo dio.
•
Si se detecta un uso fraudulento de la tarjeta por parte de su titular, la ATTG procederá a la anulación
de la misma e impondrá las penalizaciones oportunas.
•
Erabiltzaileak GGLAri jakinaraziko dio bere datu pertsonaletan izandako edozein aldaketa.
•
La persona usuaria deberá comunicar a la ATTG cualquier variación en sus datos personales.
TXARTELAREN ESKAERA ORRI HONEN SINADURAREKIN, MUGI SISTEMAREN ERABILERA ETA KONTRATAZIO BALDINTZA OROKORREN ADOSTASUNA EMATEN DUT, Gipuzkoako Lurralde Historikoko tarifa sistema bateratuaren baitan,
2014ko apirilaren 4ko GAOan eta www.mugipuzkoa.eus web orrian argitaraturakoak. Halaber, GGLAko bulegoetan
ere eskuragarri daude, Donostiako Easo kaleko 74 zkian, 1.solairuan.
CON LA FIRMA DEL PRESENTE IMPRESO DE SOLICITUD DE TARJETA, ACEPTO LAS CONDICIONES GENERALES DE CONTRATACIÓN Y UTILIZACIÓN DEL SISTEMA MUGI en el marco del sistema de integración tarifaria en el Territorio
Histórico de Gipuzkoa, publicadas en el BOG de 4 de abril de 2014 y en la página web www.mugipuzkoa.
eus. Así mismo, están a disposición de las personas usuarias en las dependencias de la ATTG, en Donostia,
Easo 74, 1ª planta.
Datu Pertsonalak Babesteko Lege Organikoaren 5. Artikulua betez, jakinarazten dizugu eman dizkiguzun datuak Gipuzkoako Garraioaren Lurralde Agintaritzaren ardurapeko fitxategi bati erantsiko zaizkiola Mugi txartela kudeatzeko eta
mugikortasun azterlanak egiteko Gipuzkoako garraio publikoaren zerbitzua hobetzeko helburuarekin.
Horretaz gain, Mugi sistemara atxikitutako eragileen mugikortasun ekintzen berri emango dizugu. Ez baduzu aipatutako informazioa jaso nahi, markatu ondoko laukitxoa
Edonola ere, datu horiek eskuratu, zuzendu, ezabatu eta aurkatzeko eskubideak erabil ditzakezu, helbide honetara zuzenduta: Gipuzkoako Garraioaren Lurralde Agintaritza, Easo kalea 74 – 20006 Donostia, edo mezu elektroniko bat
hona bidalita: [email protected]
En cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal le informamos que los datos que nos facilita se incorporarán a un fichero del que es responsable la Autoridad Territorial del Transporte de Gipuzkoa para la gestión del sistema Mugi y realizar estudios de movilidad en aras a mejorar el servicio de transporte público en Gipuzkoa.
Además, le mantendremos informado de las actividades de movilidad que realicen los agentes adheridos al sistema Mugi. Si no desea recibir la citada información, marque la casilla
No obstante, usted puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición a los mismos, dirigiéndose a: Autoridad del Transporte de Gipuzkoa, Calle Easo nº 74 – 20006 San Sebastián, o enviando un
correo electrónico a: [email protected]
eus