1. No category

FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE
Persona Natural
Con la finalidad de dar cumplimiento a la normativa respecto de la Prevención de Lavado de Activos y Financiamiento de Delitos, le solicitamos llenar el presente formulario. La información
proporcionada en este documento será de estricta confidencialidad. ACE Seguros confirma que la revisión de listas las realiza automáticamente a través de sus sistemas informáticos.
Señale si la Relación Comercial es
Señale si usted es
Indique los vínculos existentes entre:
Solicitante - Asegurado
Solicitante - Beneficiario
Asegurado - Beneficiario
Nueva
Solicitante
Familiar
Familiar
Familiar
Tipo de Documento
Cédula
Año
Mes
Día
1. DATOS DE VINCULACIÓN
Asegurado
Beneficiario
Comercial
Laboral
Comercial
Laboral
Comercial
Laboral
2. DATOS DEL CLIENTE
No. Documento
Primer Apellido
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Otro
Otro
Otro
Segundo Apellido
Nombres
Pasaporte
RUC
País de Residencia
Fecha
Renovación
Ciudad de Residencia
Nacionalidad
Lugar de Nacimiento
Fecha de Nacimiento
Mes
Año
Día
Estado Civil
Casado
Soltero
Divorciado
Unión de Hecho
Viudo
Dirección
Transversal
Calle Principal
No.
Teléfono
Correo Electrónico
3. INFORMACIÓN DEL CÓNYUGE O CONVIVIENTE (En el caso de que aplique)
Tipo de Documento
No. Documento
Segundo Apellido
Nombres
Primer Apellido
Cédula
RUC
Pasaporte
Empleado Público
Empleado Privado
Empresa en la que trabaja
Dirección
Calle Principal
Correo Electrónico
4. ACTIVIDAD ECONÓMICA
Independiente
Cargo
No.
Otro
Cuál
Profesión:
Transversal
Teléfono
5. PERFIL FINANCIERO
Detalle sus Ingresos Mensuales (USD) provenientes de su actividad económica, de acuerdo a los siguientes rangos:
De 0 a 250 USD
De 251 a 600
De 601 a 1.000
De 1.001 a 2.000
De 3.001 a 4.000
De 4.001 a 5.000
>= 5.001
Total Pasivos USD
Otros Ingresos
Total Activos
USD
Detalle la fuente de otros ingresos
6. PROPÓSITO DE LA RELACIÓN COMERCIAL (Para uso de Comercial o Asesor Productor)
Ramos Generales
Accidentes Personales
Vida
Valor Asegurado
USD
7. REFERENCIAS (obligatorio si la suma asegurada acumulada supera los USD 200.000)
Tipo de Referencia
Personal
Comercial
Bancaria
Nombre de Persona
Teléfono
Razón Comercial
Teléfono
Institución Financiera
De 2.001 a 3.000
USD
No. Cuenta
8. DECLARACIONES
Declaración de Licitud de Fondos: Declaro que las transacciones y operaciones que he efectuado o efectuare con la Compañía ACE Seguros S.A. tienen procedencia lícita, no ligada con actividades
de narcotráfico, lavado de dinero o cualquier otra actividad inusual tipificada en la “Ley de Prevención, Detección y Erradicación del Delito de Lavado de Activos y de Financiamiento de Delitos ¨.
Declaración PEPs: Declaro que ___ SOY o ___NO SOY una Persona Expuesta Políticamente, es decir que desempeño o he desempeñado funciones públicas destacadas hace un año, en el país o
en el exterior o que mantengo una relación con una persona expuesta políticamente dentro del segundo grado de consanguinidad o primero de afinidad o soy un colaborador cercano de una
persona políticamente expuesta.
9. FIRMA DEL SOLICITANTE Y/O ASEGURADO
Dejo constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la información que he suministrado es exacta en todas sus partes y firmo el presente documento en señal de
comprensión, aceptación y conformidad de su contenido. Autorizo expresamente a ACE Seguros a realizar el análisis que considere pertinente e informar documentadamente a las autoridades
competentes en caso de investigación y/o determinación de transacciones inusuales o injustificadas.
Firma
No. de documento
10. FIRMA DEL EJECUTIVO O EL ASESOR PRODUCTOR
Declaro haber cumplido con el proceso de la Política "Conozca a su Cliente", de acuerdo a lo requerido en la normativa de la Superintendencia de Bancos y Seguros.
Firma
Nombre del Asesor Productor
Nombre del Ejecutivo
No. de Credencial
11. JUSTIFIQUE FALTA DE INFORMACIÓN
Observación
12. DOCUMENTOS A ADJUNTAR
a) Copia legible del documento de identidad
b) Copia del documento de identidad del cónyuge (de ser aplicable)
c) Copia de un recibo de un servicio básico (máximo anterior a 3 meses)
d) Copia de pago del impuesto a la renta del año inmediato anterior o su confirmación publicada en la página web del SRI (aplicable solo si la
suma asegurada supera los USD 50.000)