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IX Jornadas de ASCARICA
MANEJO DE PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRONICA: CLAVES PARA CONSEGUIR EL RETO EN ATENCION PRIMARIA
Dr Jose Luis Gorriz
Servicio de Nefrología
Hospital Universitario Dr Peset.
Departamento de Medicina
Valencia
Sta Cruz de Tenerife, 6 de Febrero de 2014
Realidad de la Enfermedad renal crónica
• Elevada prevalencia
– Envejecimiento población
– DM, obesidad
– Mejor control de las complicaciones CV.
• Implicación en pronóstico cardiovascular.
• Elevados costes.
• Identificación precoz en individuos con riesgo elevado de acontecimientos cardiovasculares.
• Mejorar su pronóstico mediante una intervención precoz en el diagnóstico y tratamiento(Es MODIFICABLE)
• CLAVE la actuación de ATENCIÓN PRIMARIA y la interrelación con Nefrología.
Martinez‐Castelao A, Gorriz JL. Nefrologia 2014;34(2):243‐62
IRCT: Causas de enfermedad renal primaria (incidentes)
(Año 2012)
%
Posibilidad
de prevención
 60 %
Nefrop diabética
24,9
No filiada
23,5
Vascular
14,7
Glomerular
11,5
PN cronica
8,7
Poliquistosis
6,7
Otras/no filiada
10
0
5
10
15
20
25
30
REGISTRO DE ENFERMOS
RENALES DE CANARIAS
(RERCAN) 2013
Censo de la Comunidad Autónoma de Canarias
1 de enero de 2013
HOMBRES
Tenerife
MUJERES
TOTAL
444.572
454.108
908.555
La Palma
42.457
43.011
87.163
La Gomera
11.382
10.968
23.076
5.644
5.389
10.995
Prov. S/C de Tenerife
504.055
513.476
1.017.531
Gran Canaria
423.718
428.507
850.391
Fuerteventura
55.866
50.570
104.072
Lanzarote
72.581
69.551
142.517
552.185
548.628
1.100.813
1.056.240
1.062.104
2.118.344
El Hierro
Prov. Las Palmas de Gran
Canaria
Canarias
Pacientes incidentes en diálisis en Canarias: 264
Tasa: 124.62 pmp.
ENFERMEDAD DE BASE
150
DM
42,8%
130
110
Sistémica
PQR
Otra
No filiada
N isquémica
N familiar
Ndiabética
N inters
GNC
113
90
70
50
41
27
30
10
-10
31
31
14
18
7
1
SERVICIO DE NEFROLOGÍA
Consulta de ERCA
A 31 diciembre 2014 → 215 pacientes
Cortesia Dr J. Navarro
Martinez‐Castelao A, Gorriz JL. Nefrologia 2014;34(2):243‐62
Nuevo estadiaje de la ERC
Martinez‐Castelao A, Gorriz JL. Nefrologia 2014;34(2):243‐62
Criterios de derivación a Nefrología
•
•
•
•
•
•
Cociente albúmina/creatinina > 300 mg/g.
FG estimado < 30 ml/min/1,73 (<45 en < 70 a.).
Progresión renal
HTA resistente y ERC
Alteraciones electrolíticas Anemia renal. Martinez‐Castelao A, Gorriz JL. Nefrologia 2014;34(2):243‐62
Criterios de remisión a Nefrologia
• Dependerán del FGe, velocidad de progresión, albuminuria, comorbilidad, signos de alarma:
– Hematuria no urologica + proteinuria – Deterioro del FGe >25 % en 1 mes (descartados factores exógenos: diarrea, vómitos, depleción por diuréticos en tratamiento con IECAs o ARA II).
• FGe < 30 ml/min/1.73 m2 (excepto si > 80 años sin progresión renal, Albuminuria < 300 mg/g, sin signos de alarma y sin planteamiento de tratamiento sustitutivo renal).
• Albuminuria: Coc Alb/creat > 300 mg/g. Martinez‐Castelao A, Gorriz JL. Nefrologia 2014;34(2):243‐62
Otros motivos para remitir a Nefrología
– Deterioro agudo en la función renal (caída del FGe > 25 %) <1mes descartados factores exógenos.
– Progresión renal ( caída del FGe > 5 ml/min/año).
– ERC e HTA resistente, refractaria al tratamiento*.
– Alteraciones en el potasio (> 5,5 o < 3,5 mEq/L sin recibir diuréticos).
– Anemia renal: Hb< 10,5 g/dL con ERC a pesar de corregir ferropenia (IST > 20% y ferritina > 100 ng/ml o mmol/L)
– Presencia de signos de alarma (ver dispositiva anterior).
– Sospecha de nefropatía no diabética (no retinopatía, hematuria, …)
*dependerá de existencia cada estrategia en unidades de HTA
Martinez‐Castelao A, Gorriz JL. Nefrologia 2014;34(2):243‐62
Regla mnemotécnica
30-300
Filtrado glomerular estimado < 30 ml/min/1,73 m2
Cociente albumina/creatinina en orina > 300 mg/g
Doc consenso ERC. Martinez‐Castelao A, Gorriz JL. Nefrologia 2014;34(2):243‐62
Martinez‐Castelao A, Gorriz JL. Nefrologia 2014;34(2):243‐62
Frecuencia de visitas en el seguimiento
Martinez‐Castelao A, Gorriz JL. Nefrologia 2014;34(2):243‐62
“Zonas grises” o no tan grises
• Albuminuria entre 30 y 300 mg/g
• FG entre 30‐45 ml/min/1,73 m2, (quizá entre 20‐45 ml/min/1,73 m2 según edad)
• HTA “pseudorefractaria”
Motivo principal de consulta (n=1653) (2004‐2013) (muestras aleatorias)
Alt electroliticas
1 Proteínuria Hematuria
%
12
3
Deterioro renal agudo/sugagudo
50
Enfer.renal crónica
34
0
20
HTA
40
60
%
Porcentaje
Procedencia
XXX Reunión de la Soc Val de Nefrologia. Benirdorm, 1‐3 Marzo 2013
Se analizaron 1653 primeras visitas
Evolución porcentaje de remisión adecuada desde AP
80
70
60
50
40
30
20
69,7
66,7
Fase 3‐2007‐08
Fase 4‐2009
75,4
56,3
45,9
10
0
Fase 1‐2004
Fase 2‐2005
Se analizaron 1453 primeras visitas de diferentes periodos
XXX Reunión de la Soc Val de Nefrologia. Benirdorm, 1‐3 Marzo 2013
Fase 5‐2010 a
2012
Experiencia de la consulta no presencial en Nefrologia.
Hospital Universitario Dr Peset. Valencia
Propuesta
de AP
Valoración por un nefrólogo
- Consulta analitica web
- Consulta Abucasis (AP)
- Consulta Radiología
Establecer
prioridad
Urgente
Normal
Consulta
rápida
(1 /semanal)
Ver el paciente
en < 1 semana
(posibilidad citar
< 48 h)
Lista de
espera
Ver el paciente
en 1-2
semanas
No candidato a
consulta Nefro
Respuesta on line
(Abucasis)
y llamada al
paciente
Consulta no presencial
16 % de las “primeras visitas“ anuales
XXX Reunión de la Soc Val de Nefrologia. Benirdorm, 1‐3 Marzo 2013
Pacientes y métodos
• Desde Septiembre de 2010 hasta Diciembre de 2012: 194 propuestas respondidas por sistema electrónico (consulta no presencial)
•Las consultas respondidas en 2012 han supuesto el 16 % de las primeras visitas de la consulta externa.
•Edad media: 68 ±17 años (rango 16‐90). Nº de consultas respondidas
120
113
Procedencia
8 %
AP
100
15
80
55
60
40
IC hospital
25
20
178
0
2010
2011
2012
XXX Reunión de la Soc Val de Nefrologia. Benidorm, 1‐3 Marzo 2013
92 %
Consulta no presencial
Motivos de consulta (%)
N= 147
53
FG reducido
albuminuria < 300
23
HTA no refractaria
5
Disf. Renal aguda
2
Quistes renales
%
3
Otros
10
Electrolitos
2
Creat orina elevada
2
0
10
20
30
40
El 16 % delos pacientes no presentaba patología renal
XXX Reunión de la Soc Val de Nefrologia. Benidorm, 1‐3 Marzo 2013
50
60
Consulta no presencial de Nefrología
Resolución (%)
FGe reducido
48
albuminuria < 300
21
HTA no refractaria
5
No patologia renal
16
Otros
7
Alt electrolitos
2
Disf. Renal subaguda
1
0
10
20
30
40
50
60
Solamente 4 pacientes (0.5 %) fueron remitidos de nuevo a consulta durante los dos años de estudio (2 a petición propia del paciente y 2 por presentar patología no reflejada en la propuesta).
XXX Reunión de la Soc Val de Nefrologia. Benidorm, 1‐3 Marzo 2013
Consulta no presencial
Características de los pacientes
 FG como motivo de remisión
Albuminuria leve como motivo de remisión
p
Varon
33 %
62 %
0.001
Diabetes mellitus
41 %
34 %
0.01
Edad
75 ± 11
59 ± 19
0.001
Coc alb/creat, mg/g
40 ± 50
106 ± 96
0.01
Creatinina, mg/dl
1,28 ± 0,26
0,8 ± 0,1
0.01
FG (ml/min/1,73)
48 ± 10
77 ± 16
0.001
11,6 ± 1,4
12,6 ± 0,8
0.01
Hb, gr/dl
XXX Reunión de la Soc Val de Nefrologia. Benirdorm, 1‐3 Marzo 2013
Pacientes remitidos por FG bajo.
Consulta no presencial (“on line”)
Hosp. Universitario Dr Peset
H Dr Peset
FGe (CKD‐EPI)
H Dr Peset
Creatinina (mg/dl)
H. Dr Peset
N=102
ml/min/1,73
< 60 a.
55 ± 5
1,0 ± 0,1
6 %
60‐69 a.
56 ± 8
1,3 ± 0,1
4 %
70‐79 a
49 ± 10
1,3 ± 0,2
38 %
≥ 80 a.
43 ± 9
1,2 ± 0,2
38 %
Mas de 2/3 de los pacientes remitidos por FG bajo son mayores de 70 años
XXX Reunión de la Soc Val de Nefrologia. Benirdorm, 1‐3 Marzo 2013
Evolución demoras en consulta de Nefrologia. Hospital Universitario Dr Peset. Servicio de admisión
Protocolo
Consulta rápida
Consulta on line
Refrescar
Visita a centros
70
Dias demora
60
50
40
30
20
10
Datos proporcionados por el Servicio de Admisión (Dra Gema Gil)
dic‐12
may‐12
mar‐12
ene‐12
nov‐11
sep‐11
jul‐11
may‐11
feb‐11
dic‐10
oct‐10
ago‐10
jun‐10
abr‐10
feb‐10
dic‐09
oct‐09
ago‐09
jun‐09
abr‐09
feb‐09
2008
2004
0
¿Cuál es la actitud del médico de AP en esas “zonas grises”? ¿cómo mejorar las “zonas grises”
• Utilización del protocolo de derivación.
• Conocimiento de actitudes en albuminuria leve (30‐
300 mg/g) y disminución leve del FG (30‐45).
• Prevención de nefrotoxicidad.
• Ajuste de fármacos en insuficiencia renal
Actitud en albuminuria leve (I)
• Ojo: variabilidad de la albuminuria.
• Optimizar el control glucémico en diabéticos.
• Optimizar el tratamiento de la HTA (cifras objetivo).
– 140/90 mmHg sin albuminuria
– “Tendencia a 130/80” si abuminuria.
– Individualización. Evitar hipoperfusión en ancianos
• Utilizar bloqueadores del SRAA a dosis plenas si el potasio lo permite.
• Utilizar diuréticos (potencian el bloqueo SRAA).
– Tiacidas o diureticos de asa si FG< 30.
Actitud en albuminuria leve (II)
• Evitar sobrepeso/obesidad.
• Otras acciones
– No referenciadas en las guias, pero demostrada la eficacia en multiples estudios. Pueden ser de interés:
• Vitamina D?1
• Pentoxifilina? 2‐3
• Nuevos productos en fase de ensayo (atrasentan, piridorina)
• Automedida de la PA para optimizar tto.
1.‐Molina P, Gorriz JL et al. Nephrol Dial Transplant 2014; 29:99‐109
2.‐ McCormick BB. Am J Kidney Dis 2008; 52: 454‐463
3.‐ Navarro‐Gonzalez J. J Am Soc Nephrol. 2014 Jun 26
Actitud en pacientes con disminución leve del FG (I)
• Estimar el filtrado gomerular (CKD‐EPI o MDRD).
– Pacientes con FG  ajustar determinados farmacos
• Importancia de la realización de ecografía desde AP (descartar causas tratables):
–
–
–
–
–
ERC estadio 4‐5 o ERC con proteinuria
Hematuria macroscópica o albuminuria persistente.
Sintomatología de obstrucción del tracto urinario.
Edad > 15 años e historia familiar de riñones poliquísticos.
Infecciones urinarias de repetición con participación renal.
Martinez‐Castelao A, Gorriz JL. Nefrologia 2014;34(2):243‐62
Actitud en pacientes con disminución leve del FG (II)
• Considerar la nefroangioesclerosis como la principal causa de ERC. Prevención de la nefrotoxicidad.
• Valorar datos a favor o en contra de nefropatia diabética.
• Ajustar fármacos a función renal. Evitar AINES.
• Evitar hiperkalemia (en muy ancianos, cuidado con IECAs/ARA).
• En ancianos (> 80‐85 a) sin albuminuria:
– No hay indicación especifica de IRAC/ARA II. Probablemente mejor Antag Ca / Diureticos.
– En insuf cardiaca utilizar baja dosis (β‐bloq, IECA, ARA II)
Martinez‐Castelao A, Gorriz JL. Nefrologia 2014;34(2):243‐62
Actuación sobre otros factores de progresión renal
• Evitar el sobrepeso:
– En DM obesos, la perdida de peso  Albuminuria, riesgo CV1‐2. – Cirugía bariatrica PA, albuminuria, inflammacion3
– Cirugía bariatricas está indicada en DM con IMC > 354.
• Restrcción proteica (0.8 g/kg/dia): recomendada en ERC estadio 45.
• Evitar tabaquismo :
– Abandono del tabaquismo  prevencion de la nefropatia diabética6.
• Dislipemia?
• Bajo estatus socioeconómico
1.‐Duran‐Perez EG. Metab Syndr Relat Disord 2011;9:483‐9.
2. Afshinnia F,Nephrol Dial Transplant. 2010;25(4):1173e1183.
3.‐ Neff K.J. Nephrol. Dial. Transplant. 28 (Suppl. 4), iv73–iv82 (2013)
4.‐ ADA guidelines. Dian Care 2014 2014. Suppl 1.
5.‐ KDOQI guideines CKD. Am J Kidney Dis. 2007;49(2 suppl 2):S12eS154.
6. Haire‐Joshu D, Diabetes Care. 1999;22(11):1887e1898.
Control de la glucemia en nefropatia diabética
• Objetivos:
– Reducir las complicaciones micro y macrovasculares.
– Evitar los episodios de hipoglucemia.
• HbA1c target: – HbA1c: 7 % – HbA1c 8%
• En pacientes con mucha comorbiidad y enf micro o macrovascular
avanzada que yoenen dificultad de conseguir control glicemico estricto.
ADA guidelines 214. Diab Care 2014 (Suppl 1)
Gomez Huelgas R, Martinez‐Castelao A, Gorriz JL. Nefrologia 2014;34(1): 34‐45
Nefrologia 2014;34(1):34‐45 Farmacos utilizados en AP que requieren ajuste por insuficiencia renal
Fármaco
Ajuste
Dosis con f. renal
normal
Dosis en FG
entre 15-50
Digoxina
Importante
0.25 mg/dia
Aprox. ½ dosis
Atenolol
Importante
50-100 mg/dia
50 %
Aciclovir
Moderado
5 mg/kg/ 8 h
5 mg/kg/12-24 h
Fluconazol
Moderada
50-200 mg/kg/dia
25-50 mg/kg/dia
Etambutol
Moderada
15 mg/kg/dia
50 %
Aminoglucósidos
(preferible otras alternativas)
Genta, Tobra,
amikacina
Amoxicilina
Moderada
500-750/ 8-12 h
Mitad de la dosis
Metformina
Moderado
850 mg / 12 h
Contraindicado
con FG< 30
Alopurinol
Moderado
300 mg/dia
100 mg/dia
Vancomicina (uso hospitalario)
Importante
1 gr/12 h
1 gr/ d-4 dias
30-50 % de la
dosis habitual
Guias para el control de la presión arterial y mi opionión
• ADA: 140/80. Algunos pacientes 130/80 mmHg
• KDIGO: • Pacientes sin albuminuria: < 140/90 mmHg (cualquier Fco)
• Pacientes con albuminuria : < 130/80 mm Hg (RAAS):
• Sobre todo albuminuricos/proteinuricos si lo toleran.
• Considerar edad y comorbilidad (> 80 y, > 85 >) (150‐160 mmHg?)
• Individualizar. Seleccionar aquellos pacientes que se beneficiaran de mayor reducción de la PA con un control mas estricto (presencia de miro/macroalbuminuria), pero sin arterioesclarosis avanzada. No bajar de < 120 mmHg. • Instruir a los paciente para automedida de PA. Si precisa, MAPA.
KDIGO Guidelines BP in CKD. Kidney Int 2012; 2 (Suppl): 363‐369
ESH/ESC 2009: Mancia G, et al. J Hypertens 2009; 27:2121‐58.
2013 ESH/ESC Guidelines. Eur Heart J 2013
ADA 2012 Diabetes Care 2011;34:S4-S10
¿Qué fármacos? • Lo importante es bajar la presion arterial (mas que el fármaco).
• Pero bloqueo del SRAA ha demostrado mayor prevención de complicaciones (renal, cardiaca y cerebral). • Tolerancia y ausencia de efectos adversos influen en la elección
del fármaco y cumplimiento.
• Pacientes con albuminuria: IECA o ARA II.
• Pacientes sin albuminuria: No hay evidencia de que un fármaco
sea mejor que otro. • En pacientes normotensos no esta indicado ni IECA ni ARA II en relacion con la prevención de la nefropatia diabetica. KDIGO Guidelines BP in CKD. Kidney Int 2012; 2 (Suppl): 347‐356
Prevención de Nefrotoxicidad
• Evitar nefrotóxicos
• Evitar la hiperpotasemia asociada a fármacos.
• Evitar el uso de fármacos que producen depleción
brusca de volumen y que pueden provocar daño tubular
sobretodo en situaciones de deshidratación.
• Evitar AINE, por el riesgo de deterioro de la función
renal.
• Ajustar los fármacos al FG, especialmente en el anciano
y en el diabético. Ojo IECAs y ARA II en muy ancianos.
Martinez‐Castelao A, Gorriz JL. Nefrologia 2014;34(2):243‐62
Nefrologia 2012;32(4):419‐26
glipizida?
a) riesgo muy alto de hipoglucemias; b) riesgo alto de hipoglucemias; c) riesgo de insuficiencia cardíaca
Remisión a unidad de HTA
Establecer diagnóstico de HTA resistente
Conclusiones
• La elevada prevalencia de ERC en la población, especialmente anciana, y sus implicaciones en el pronóstico CV, obliga a establecer estrategias para un adecuado abordaje.
• Para ello es fundamental la colaboración entre Atención Primaria y Nefrología basada en protocolos existentes consensuados sobre los criterios de diagnóstico y remisión de pacientes, de forma que aquellos pacientes con escasa posibilidad de progresión deberán ser valorados y controlados por Atención Primaria. Dr
Gracias por su atención