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Drogas y Fármacos. Efectos fetales
DROGAS Y FÁRMACOS
EFECTOS NEGATIVOS SOBRE EL FETO.
CUIDADOS Y TRATAMIENTO
Vicente Durán Canales
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Drogas y Fármacos. Efectos fetales
INTRODUCCIÓN
Puntos de énfasis a tratar:
• La enfermería ha cambiado para adaptarse a las tendencias sociodemográficas, al aumento de las
tecnologías y a las preferencias de las mujeres y niñas.
• Hay problemas especiales ligados a mujeres embarazadas, niñas, adolescentes y contagiados por
VIH que requieren atención específica
• Las tendencias sociodemográficas españolas son diversas, así, la natalidad baja, el retraso en la
edad de gestación hasta los 30- 40 años y el aumento de probabilidad de abuso de drogas, son las
más significativas
• La mayor prevalencia de consumo se da en el ámbito urbano, por tanto la enfermería hospitalaria
juega un papel importante en la detección del problema
• El personal femenino establece relaciones más cordiales y estrechas con las madres
• Drogadicción es el consumo habitual de sustancias que tienen efectos nocivos sobre los individuos
con la característica esencial de la necesidad de su uso así como de aumentar progresivamente su
dosis. Es un problema social importante con mayor prevalencia en jóvenes en edad de procrear, así,
cada vez son mas frecuentes los hijos de gestantes drogadictas
• La gestante que abusa de drogas suele tener problemas de salud, esto conlleva alteraciones en el
feto como el Síndrome de Abstinencia (S.A.) que se da cuando la madre deja de recibir la droga, ya
que el feto es sujeto pasivo de la adicción materna recibiendo dichas sustancias a través de su
placenta
• Se sospecha de la adicción cuando:
El historial sugiere relación con drogas
Madres sin atención prenatal
Puérperas que desean abandonar el hospital inmediatamente tras el parto
“
con signos de adicción ( pinchazos, huellas, etc.)
Madres que requieren medicación de forma frecuente y en grandes dosis
OBJETIVOS
Disminuir el número de casos
Minimizar los síntomas en caso de no poder retirar el fármaco causante de tales
alteraciones
• Evitar el síndrome de abstinencia
Para todo ello se elaborara un plan de prevención basado en tres aspectos: Detección, Información y
Asesoramiento.
Hay numerosas áreas del cuidado de salud preventivo como el de planificación familiar que se encarga
de dar consejos sobre anticoncepción y sobre enfermedades de transmisión sexual disminuyendo el
numero de embarazos no deseados con sus consiguientes complicaciones.
Los tres componentes de los CUIDADOS ANTICONCEPTIVOS incluyen:
• Valoración del riesgo.- Estudiando las condiciones sociales y familiares de la paciente así como
valorando el problema de salud establecido para juzgar si existe o no conductas de riesgo
• Promoción de la Salud.- Promocionando hábitos de vida saludable con asesoramiento social y
económico, dando charlas educadoras para la planificación familiar tras identificar las
dificultades a la hora de recibir asistencia.
• Intervenciones Especificas.- Como el tratamiento medico, las vacunaciones, el disminuir el
riesgo psicológico con asesoramiento específico, consejos nutricionales y servicios de
planificación familiar; junto con la continuidad en el asesoramiento a través de visitas
domiciliarias.
MAGNITUD DEL PROBLEMA
En 1994 se hizo en estudio sobre drogas en España y de 26.615 mujeres comprendidas entre 18 y 44 años,
un total de 1.067 estaban embarazadas en el momento del estudio, de ellas, el 13’4% eran bebedoras
ligeras, el 0’1% moderadas, el 1’3% bebedoras excesivas y el 0’3% importantes.
También se hizo otro estudio en EEUU partiendo de un muestreo de 2.613 mujeres que dieron a luz entre
1.992 y 1.993. Este muestreo representaba a 4 millones de mujeres que habían dado a luz en este periodo
en dicho país. Según los resultados obtenidos: - 2.200 mujeres (5’5%) consumieron alguna droga ilícita
durante el embarazo. El 2’9% refirió haber consumido cannabis, el 1’1% cocaína, el 18’8% alcohol y el
20’4% tabaco.
El 32% de quienes dijeron haber consumido una droga también eran consumidoras de tabaco y alcohol.
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Drogas y Fármacos. Efectos fetales
De las consumidoras de tabaco y alcohol, el 20’4% también consumió marihuana y el 9’5% cocaína. En
este estudio se puso de manifiesto que el tabaco y el alcohol eran las drogas de mayor uso durante el
embarazo.
El prototipo de mujer adicta es la soltera, menor de 16 años y perteneciente a grupos sociales
desfavorecidos.
En nuestro país se estima que entre el 5 -10% de las mujeres embarazadas consumen alcohol e forma que
ponen en peligro al feto. Dicho riesgo se incrementa si tenemos en cuenta que raramente se consume una
única droga, potenciándose así sus efectos nocivos.
Intervenciones especificas prenatales
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Información sobre el riesgo del consumo de drogas
En el periodo prenatal las anfetaminas, cocaína y benzodiazepinas son más peligrosas que los
opiáceos
Hay que adaptar los horarios de la consulta ya que las heroinómanas llegan tarde por la
búsqueda de la dosis matutina
Evitar que esperen en la consulta y mantener confidencialidad en todo momento
En adictas vía parenteral (ADVP) hay que advertirlas de que habrá extracciones sanguíneas
rutinarias con el objetivo de disminuir su ansiedad
Se pedirán serologías: VIH, ETS, Hepatitis, etc.
Ingreso su fuera necesario así como consulta con psiquiatría
Evitar el S.A. y para ello:
o Alcohólicas y cocainómanas se tratan con benzodiazepinas
o ADVP se tratan con metadona hasta después del parto y se intenta mantener una dosis
lo mas reducida posible pero sin llegar al S.A.
Intervenciones específicas postnatales
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En el parto en heroinómanas tratadas con metadona se administrara analgesia sí dolor
Se practicara cesárea si es necesario
Monitorización ecocardiográfica con constantes fetales para evitar S.A. en madre e hijo
Ingreso 72 h. posteriores al parto para descartar S.A.
Información sobre la lactancia y medidas de contraconcepción.- la lactancia esta indicada en
ADVP únicamente si existe un control exhaustivo de la dosis de metadona diaria y esta no
excede los 20 mg diarios. De no ser así se recurre a las formulas artificiales
Hay que implicar a la familia en los cuidados postnatales del bebé y que esto sea una forma
indirecta de fomentar el vínculo familiar para crear un ambiente óptimo en el que se facilite la
rehabilitación materna
Intervenciones especificas en adolescentes
Las más destacables serían la detección del problema junto con la información y asesoramiento de niñas
adolescentes en las que el uso de las drogas provoca:
1. ↓ Del proceso de maduración
2. ↑ Del fracaso escolar
3. Trastornos psicológicos
4. ↑ Mortalidad por accidentes de tráfico
5. ↑ Embarazos no deseados
Intervenciones especificas para los neonatos
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Ingreso
Administración de vacuna de hepatitis B si tiene mas de 2kg de peso
Estudio de infecciones maternas para su ttº precoz
Tratamiento de la Prematuridad si la hubiera
Alimentación no materna si existe consumo o tiene serología (+)
Si hay S.A.- Disminuir estímulos, alimentación en pequeñas tomas y calmar el llanto del bebe
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Drogas y Fármacos. Efectos fetales
Según la siguiente escala se mide el grado del S.A. sufrido por el hijo de ADVP. En ella, cuando los
valores son ≥8 debería iniciarse tratamiento farmacológico, preferentemente con el mismo tipo de
sustancia causante de la abstinencia. La duración del tratamiento va en función de la evolución clínica.
La disminución de la dosis se realiza de forma progresiva, es decir, el 10% cada día para evitar posibles
rebotes.
A veces es necesaria la alimentación enteral por sonda nasogástrica y/o líquidos intravenosos
TABLA Escala de puntuación del grado de síndrome de abstinencia neonatal a opiáceos.
(modificada de FINNEGAN)
A. Alteraciones del SNC
Llanto agudo .......................................................................................................................... 2
Llanto agudo continuo........................................................................................................... 3
Duerme < 1 hora después de comer ..................................................................................... 3
Duerme < 2 horas “
“
“ .......................................................................................... 2
“
< 3 horas “
“
“ .......................................................................................... 1
Reflejo de Moro hiperactivo ................................................................................................. 2
“
“
“ marcadamente hiperactivo ....................................................................... 3
Temblor ligero al ser molestado........................................................................................... 1
“
moderado o grave al ser molestado....................................................................... 2
“
ligero espontáneamente.......................................................................................... 3
“
moderado o grave espontáneamente ..................................................................... 4
Hipertonía muscular .............................................................................................................. 2
Excoriaciones......................................................................................................................... 1
Mioclonías ............................................................................................................................. 3
Convulsiones generalizadas .................................................................................................. 5
B. Alteraciones vegetativas y respiratorias
Sudoración ............................................................................................................................. 1
Temperatura 37,2 - 38,3 ºC................................................................................................... 1
“ ≥ 38,4 ºC....................................................................................................................... 2
Bostezos frecuentes ............................................................................................................... 1
Erupciones cutáneas fugaces ................................................................................................ 1
Obstrucción nasal .................................................................................................................. 1
Estornudos frecuentes ........................................................................................................... 1
Aleteo nasal ........................................................................................................................... 2
Frecuencia respiratoria > 60 / minuto .................................................................................. 1
“
“
“
y tiraje.................................................................... 2
C.
Alteraciones gastrointestinales
Succión con avidez................................................................................................................ 1
Rechazo del alimento ............................................................................................................ 2
Regurgitaciones ..................................................................................................................... 2
Vómitos a charro ................................................................................................................... 3
Deposiciones blandas ............................................................................................................ 2
“
líquidas........................................................................................................ 3
MATERIAL Y MÉTODO: FÁRMACOS Y DROGAS
Anticonvulsionantes
Pertenecen a dicho grupo las hidantoínas, el valproato y la primidona. Los efectos indeseados más
comunes son:
1. Alteraciones en la coagulación.-Se dan perdidas de sangre tras el nacimiento, son hemorragias
más precoces que en el déficit de vitamina. Por orden de frecuencia se dan en piel, hígado, tubo
digestivo, SNC y torax. El 40% de éxitus por esta causa se produce por hemorragia intracraneal.
2. Teratogénesis.- Son malformaciones únicas mayores y menores. Las principales son las
cardiopatías congénita, el labio leporino y el paladar hendido.
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Drogas y Fármacos. Efectos fetales
Síndrome fetal por hidantoina.- A continuación se detallan los defectos que se pueden dar dentro
de dicho síndrome:
• Defectos cardiacos
• Déficit de crecimiento pre y postnatal
• Microcefalia y retraso del desarrollo
• Defectos craneofaciales: Fontanelas grandes, rebordes metópicos, labio leporino y paladar
hendido
• Defectos de extremidades: Hipoplasia de uñas, falanges distales y pulgar
• Otros como cuello corto, hernia inguinal y escroto bífido
• Según estudios el 11% de 35 niños expuestos a la hidantoína nacieron con dicho síndrome.
4. Teratogénesis del valproato
• Produce malformaciones mayores y menores craneofaciales, defectos del esqueleto y defectos
cardiacos
• Defectos en el tubo neural.- Con un 6’3% de pacientes con espina bífida de todos los pacientes
con anomalías. Las anomalías del tubo neural se dan en el 1’2% de los niños expuestos a
dicho fármaco.
3.
Isotretionina
Es un análogo de la vitamina A que se utilizo para el ttº del acné. Mas del 33% es consumido por mujeres
de 13-19 años. Las principales alteraciones producidas por este fármaco son:
a. Un aspecto craneofacial característico con pabellones auriculares pequeños, inexistentes o
malformados. Los conductos auditivos pueden ser atrésicos.
b. Anormalidades cardiacas relativas a grandes vasos: conotruncales, del cayado aórtico o del
septum.
c. Anormalidades del SNC como la hidrocefalia, la falta de vermis cerebeloso y las
anormalidades en la emigración en cerebelo y tallo cerebral
Patogenia
El mecanismo de acción es molecular, se da deterioro en la participación del ácido retinoico en el
desarrollo de células epiteliales y de la cresta neural cefálica. También hay aumento de este
ácido al contrario que en el Síndrome Alcohólico Fetal. Dicha sustancia tiene efecto sobre el gen
hoxb 1 que regula los modelos axil del embrión.
Prevención
• Anticoncepción durante el ttº si se está en edad de procrear
• Sise utiliza por vía tópica puede producir anomalías en oído y cerebro
• Se recomiendan que las mujeres gestantes o que puedan quedarse embarazadas no
consuman mas de 2.800 ui. de Vitamina A diarias.
Barbitúricos de acción prolongada
Su principal efecto adverso es el S.A. que tiene como características:
• Un inicio de los síntomas alrededor de los 7 días de vida neonatal
• No afecta al crecimiento intrauterino
• Las manifestaciones clínicas que se dan son
Agitación
↑ de llanto
↑de actividad
Hiperreflexia
Alt. Del sueño
Alt. En la succión
-El ttº es importante ya que de no existir, el cuadro puede agravarse en varias semanas y persistir meses.
Se intentara minimizar los estímulos alrededor del niño como evitar fuentes lumínicas, el ruido, etc. El ttº
medico consiste en fenobarbital a 3-4 mg/Kg/dia.
Diazepam
Su uso esta muy extendido por el mundo como ttº de cuadros de ansiedad por lo que sus efectos sobre el
feto están bien conocidos:
• Hipotermia, hiperbilirrubinemia y depresión del SNC en RN
• S.A. de analgésicos narcóticos con las características:
Inicio de los síntomas, - 2-6 h. postnacimiento
Síntomas: Agitación, irritabilidad, hiperactividad e hipertonicidad
• Las alteraciones en el SNC son comprensibles y que es una molécula pequeña que cruza
fácilmente la barrera placentaria y tiene trofismo por el tejido adiposo
• El inicio de los síntomas depende de la última dosis administrada a la madre ( lo normal es que
sea tras 2-14 días)
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Drogas y Fármacos. Efectos fetales
•
Hay posibilidad de teratogénesis con las siguientes variedades
Dimorfismos
Hipotonía
Opistótonos
EEG anormales
Antidepresivos Tricíclicos: Efectos.
Adicción pasiva
Crisis convulsivas aproximadamente a los 7 días de vida
Agitación, irritabilidad e hipertonicidad
Se trata con fenobarbital y/o clomipramina intravenosa
Heroína
El principal efecto negativo sobre el niño va a ser el desarrollo des S.A. por depravación de dicha
sustancia por lo que el ttº va a estar enfocado a evitar tales efectos y tiene tres etapas:
a. Identificación.- Tanto a la madre como al feto, con annanesis, examen físico buscando signos de
pinchazos, flebitis etc.
b. Tratamiento de sostén.- `Para complicaciones como pulmonares (neumonías por aspiración de
meconio, síndrome de membranas hialinas etc.) infección, deshidratación y diversas alteraciones
metabólicas.
c. Farmacología.- Narcóticos, Clorpromazina, Diazepam y Fenobarbital
Fenobarbital.-El más común en nuestro medio, se utiliza administrando una
dosis de carga (20mg/kg/dia), seguida de dosis de sostén (5mg/kg/dia) en
función de la respuesta. Solo se cambia el ttº si aparece sintomatología
gastrointestinal adversa (vómitos y diarrea).
Síntomas del S.A: Diarrea, agitación, hiperactividad, disminución del periodo de sueño e hiperreflexia.
Formas del S.A: *Agudo: Se da tras el nacimiento, el pronóstico depende de los cuidados que pueden
llegar
a ser intensivos o intermedios con un porcentaje de supervivencia cercano al 100%.
*S.A. Subagudo.- Se da en el 80% de los niños que sufrieron el S.A. agudo. Se empeoran los síntomas
tras la mejoría y supresión del ttº con cuadros de inquietud, agitación, temblores, sensibilidad sobre todo
al ruido, etc. Esta sintomatología tiende a mantenerse durante 3-6 semanas disminuyendo de forma
gradual hasta desaparecer.
*Síndrome de muerte repentina en lactante.- Esta aumentado en niños expuestos a opiáceos, sobre todo en
aquellos que desarrollaron S:A. moderados o graves cuando eran recién nacidos. Se desconoce la causa de
este aumento.
Desarrollo a largo plazo del niño.-En los 2 primeros años en límites normales o con ligero retraso tanto en
desarrollo neurológico como en la función cognitiva. Pueden existir anormalidades en la conducta,
control del estado, orientación visual y auditiva.
** La ictericia neonatal y el síndrome de membranas hialinas se da menos que en la población general
porque la heroína induce la estimulación de los hepatocitos así como de la producción de surfactante.
Metadona
Fármaco sustitutivo de la heroína con efectos más perjudiciales que la primera pero que al haber
seguimiento y dosis preestablecidas se controla mejor el S.A del neonato.
Efectos sobre el feto:
• Bajo peso al nacer (menos de 2 kg) dándose entre el 10-35% de los casos
• S.A..- se da entre 60-95% de los casos en función de la dosis administradas a la madre y la
tasa de eliminación del lactante
• El inicio de los síntomas suele darse en el 2º día de vida por lo que es más lento que en la
heroína, su aparición se relaciona con la última dosis antes del nacimiento
• El S.A. es más prolongado en el tiempo que en ADVP
Síntomas del S.A de metadona comparado con el de heroína:
• Crisis convulsivas más frecuentes
• Fenómenos paroxísticos de EEG antes y durante la crisis
• Alteraciones más graves de la succión nutritiva
• Patogenia desconocida
Pronóstico de las alteraciones producidas por metadona
• Están en función de la eficacia del ttº de complicaciones y del S.A.
• SMRL con mayor riesgo que en heroinómanas dándose con mayor frecuencia entre las primeras
semanas hasta los primeros meses de vida.
• Desarrollo intelectual probablemente deteriorado aunque no tiene efectos directos sobre el
desarrollo cerebral
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Drogas y Fármacos. Efectos fetales
•
En el periodo neonatal hay disminución del perímetro cefálico
Cocaína
Produce un problema de salud importante ya que la incidencia de su consumo es relativamente alta en
todo el mundo y la gravedad de los síntomas asociado a veces requieren ttº de por vida. Para ser
diagnosticada la exposición hay que hacer examen de orina, entrevista, detección de metabolitos en
meconio, análisis de aspirado gástrico fetal e incluso análisis del pelo materno y del RN.
Mecanismos de acción
• Alteración de recaptacion de noradrenalina.- se acumula en sinapsis dicho neurotransmisor
• Provoca estimulación intensa del SNC que conlleva hipertensión arterial, taquicardia y
vasoconstricción.
• Altera la recaptacion de DOPA
Repercusiones maternofetales
Retraso en el crecimiento intrauterino
Prematuridad
Aumento del trabajo del parto
Parto rápido por ↑ de contractilidad
Efectos teratógenos: alteraciones del SNC
• Trastornos en el desarrollo prosencefálico
• Trastornos de la emigración neuronal
• Agenesia del cuerpo calloso
• Ceguera por afectación del nervio óptico
• Falta del tabique pelúcido
• Microcefalia: que es la anormalidad mas frecuente, se caracteriza por circunferencias cefálicas
mas de 2 desviaciones estándar ↓ de la media por edad gestacional y que se da en el 16% de los
casos expuestos
Efectos neurológicos:
• Alteraciones de vigilia- sueño
• Trastornos de la capacidad de atención visual y auditiva
• Periodos de conducta agitada
• Síndrome motor consistente en: Hiperactividad de músculos extensores, hiperreflexia, ↑ de
actividad motora, alteraciones en EEG y en potenciales evocados así como ↑ del nº de casos de
SMRL de 3-7 veces superior a la media
Efectos destructivos:
• Se da infarto cerebral y hemorrágico en el 10% de los afectados con afectación de la arteria
cerebral media como vaso afectado mas frecuentemente
• Se puede dar de forma mas aislada en ganglios basales y en sustancia blanca periventricular
• La génesis de la hemorragia es debida a la hipoxemia por ↓ flujo sanguíneo placentario, efecto
este, producido por la cocaína
• También es más común la lesión isquemica cardiaca así como de estructuras del esqueleto e
intestino
Alcohol
Las alteraciones producidas por esta droga son múltiples y todas ellas se incluyen en el síndrome de
alcoholismo fetal (SAF.
Preeliminares
• La tasa de aparición del SAF en mujeres con alcoholismo crónico es del 20-40%
• En bebedoras moderadas la incidencia del SAF es del 10%
• Se desconoce la cantidad de alcohol que es inocua durante el embarazo
• El etanol es el teratógeno químico más frecuente causante de malformaciones y deficiencia
mental
• Según un estudio sueco el 8% de los retrasos mentales leves son debidos al SAF
Mecanismos de acción
1. La exposición materna al etanol provoca ↓ del flujo sanguíneo materno →hipoxia fetal
2. El etanol provoca efectos moleculares directos:
o Bloque del receptor metil d Aspartato en el 3º trimestre con neurodegeneración
apoplásica
o Inhibición de los síntesis del ácido retinoico (interviene en trascripción genética)
Manifestaciones clínicas
Trastornos del SNC:
•
Se da microcefalia en el 90% de los casos
• La gravedad y deficiencia mental esta en función del dismorfismo
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Drogas y Fármacos. Efectos fetales
Aunque el dismorfismo sea menor, hay alteraciones del EEG llamada hipersincronía excesiva
Se da retraso en el rendimiento escolar debido a:
o función intelectual defectuosa
o Hiperactividad, distracción, ↓ de atención
o Afectación del desarrollo del habla → falta de amistades→conducta
impulsiva→ansiedad
Anomalías faciales:
Fisuras parpebrales
Puente nasal bajo con nariz corta
Pliegues epicánticos
Hipoplasia de la parte media de la cara
Anomalías del pabellón
Paladar hendido
Ptosis parbebral
Estrabismo
Anomalías en extremidades:
Pliegues palmares anormales
Incapacidad para extender los codos
Camptodactilia y clinodactilia
Anomalías cardiacas:
Las mas comunes son los defectos septales sobre todo comunicaciones interauriculares.
•
•
CONCLUSIONES
1.
2.
La atención de los pacientes consiste principalmente en la prevención
Es trascendental que las mujeres reciban información acerca de los riesgos para el feto en etapas
tan tempranas de la gestación como sea posible ya que el riesgo de malformaciones es mayor
cuando el feto queda expuesto durante las primeras semanas y los primeros meses de gestación.
3. En circunstancias ideales, la información debe proporcionarse antes del embarazo porque la
mayoría de las mujeres no empiezan los cuidados prenatales hasta después de haber transcurrido
las importantes primeras semanas de gestación
4. El alcohol y la cocaína son las drogas más peligrosas, no solamente por la extensión de su
consumo, sino por la gravedad de las anomalías que producen en el feto
5. Estos son algunos de los cuidados más comunes de los niños en ambiente hospitalario:
• Cuidado de la piel (aseo diario, hidratación, etc.)
• Nutrición por succión, SNG, o NPT
• Termorregulación
• Minimizar estímulos
• Monitorización no invasiva
• Aplicar ttº farmacológico prescrito
• Somatometría y peso
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