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 PROGRAMA DE FORMACIÓN DE JÓVENES LÍDERES DE LA PROVINCIA DE SANTIAGO Formulario de Inscripción Fecha: _____________________ Apellidos: _____________________________ Nombres: ____________________________ Cédula: _______________________________Edad: _____________ Sexo F_____ M_____ Fecha y lugar de nacimiento ___________________________________________________ Dirección: __________________________________________ Ciudad _________________ Teléfono casa: __________________________ Celular: _____________________________ Correo electrónico _______________________ Último nivel cursado (marque con una X): Primaria Universitario Secundaria Posgrado o Maestría Ocupación actual: _______________ _Lugar de trabajo: ____________________________ Curso que le interesa realizar (marque con una X el curso y el grupo que le interesa): CURSO ¿Cómo hablar en público? Pensamiento estratégico Género, igualdad y masculinidad GRUPO 1 16 y 17 octubre 30 y 31 octubre 6 y 7 noviembre GRUPO 2 13 y 14 noviembre 20 y 21 noviembre 27 y 28 noviembre Cada persona podrá inscribirse en uno de los tres cursos. Si le interesa participar en otro curso podrá solicitar en lista de espera, y se le avisará en caso de que el cupo no se complete con nuevos participantes. Le interesa anotarse en otro curso en lista de espera? Cuál? _________________________ Cómo quiere que aparezca su nombre en el certificado? _____________________________ __________________________ Firma Entregue este formulario lleno en la Oficina Senatorial de Santiago (Calle Luperón 78), o envíelo por correo a la dirección electrónica [email protected]. Más información: Oficina Senatorial de Santiago 809-­‐971-­‐3888