Llenado a computadora, Sin tachadura ni enmendaduras, No deje campos en blanco, de ser necesario coloque las siglas N/A (No Aplica). Fecha: ___/___/____ FORMATO PARA EL ENVIO DE TRANSFERENCIAS Autorizamos a Banco del Orinoco N.V., a ejecutar orden de transferencia, siguiendo las instrucciones que se señalan a continuación. Datos del Ordenante PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: RAZON SOCIAL: (SOLO EN CASO DE SER PERSONA JURÍDICA) Nº DE CEDULA DE IDENTIDAD O RIF: DIRECCIÓN COMPLETA: MONTO DE LA TRANSFERENCIA: USD$ TIPO DE MONEDA: EUR N° DE CUENTA A DEBITAR : Nº DE CLIENTE: MOTIVO DE LA TRANSFERENCIA RELACIÓN ENTRE EL ORDENANTE Y EL BENEFICIARIO: Datos del Banco Intermediario (sólo se llena en caso de ser necesario un Banco Corresponsal) NOMBRE COMPLETO: DIRECCIÓN COMPLETA: NÚMERO ABA: CÓDIGO SWIFT: Datos del Banco Beneficiario NOMBRE COMPLETO: DIRECCIÓN COMPLETA: NÚMERO ABA: N° DE CUENTA (IBAN): CÓDIGO SWIFT: Datos del Beneficiario PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Nº DE PASAPORTE: RAZON SOCIAL: (SOLO EN CASO DE SER PERSONA JURIDICA) Nº DE CEDULA DE IDENTIDAD O RIF: DIRECCIÓN COMPLETA: N° DE CUENTA (IBAN): ACTIVIDAD ECONÓMICA: N° DE CUENTA (IBAN): PARA FUTURO CRÉDITO A: POSEE DIRECCIÓN DE INTERNET (PÁGINA WEB) SE ESPERA QUE ESTAS ACTIVIDADES CONTINÚEN EN EL FUTURO: SI SI NO (ESPECIFIQUE): FAVOR INDIQUE LA PERIODICIDAD Y MONTO DE LOS PAGOS A TRANSAR: NO Destino / Propósito de los Fondos Yo, ________________________________________________________ declaro por el presente que la cantidad total de USD$( )/EUR( ) ___________________, a ser retirados de la cuenta No._______________________, representan fondos destinados para: _____________________________________________________ _________________________________. Adjunto copia de la documentación soporte correspondiente (contrato, factura, acuerdo). Comprendo que hago esta declaración para mi propia protección, así como para la protección de Banco del Orinoco N.V. Firma del cliente: ________________________________ Sólo para uso del Banco Nombre del Contacto: Fecha: (DD/MM/AAAA) Ejecutivo Verificador Transferencia Firma Firma Forma 014 (04/2015) ____/____/_______ Hora: (Hora/Minutos) Autorización Débito Firma ______ : ______ Autorización Transferencia Firma