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Medicare Prescription Drug Plan
Formulario de Inscripción Individual
Individual Enrollment Form
Por favor contacte a Senior
Care Plus si necesita información en otro idioma o en otro formato (Braille).
Para inscribirse en Senior Care Plus, por favor proporcione la siguiente información:
Por favor chequee cual es el plan en el cual desea inscribirse:
$52.50 Estándar (PDP)
APELLIDO:
NOMBRE:
$79 Elección (PDP)
SEGUNDO
NOMBRE:
Sr.
Sra.
Srta.
Fecha de nacimiento:
Sexo:
Número de teléfono de la casa: Teléfono alternativo#
(__ __/__ __/__ __ __ __)
H M
(MES / DÍA /AÑO)
Residencia permanente y dirección de la calle (no se permite escribir la dirección de la Casilla Postal):
Ciudad:
Condado:
Estado:
Dirección postal (solo si es distinto a su dirección permanente):
Dirección:
Ciudad:
Código Postal:
Estado:
Código
Postal:
Correo electrónico (E-mail):
Opcional- Nombre de contacto en caso de emergencia:
Teléfono #:
Relación que tiene con usted:
Por favor proporcione su información de su Seguro de Medicare
Por favor tenga a mano su tarjeta de Medicare para
poder completar esta sección.
• Por favor complete los espacios en blanco de manera
Nombre:
que coincidan con su tarjeta roja, blanca y azul de
________
Medicare
Número
de
Reclamo
Medicare
Sexo
-O• Adjunte una copia de la tarjeta de Medicare o su carta
Tiene derecho a
Fecha de vigencia
del Seguro Social o del Consejo de Jubilados
HOSPITAL
(Parte
A)
__________________
Ferroviarios.
MÉDICO (Parte B)
__________________
Usted debe tener un Medicare Parte A o Parte B (o
ambos) para unirse al plan de Medicare Advantage.
Pago de su Prima del Plan
Usted puede pagar su prima mensual del plan (incluyendo cualquier multa por inscripción tardía que
actualmente posea o deba) por correo, Transferencia Electrónica de Fondos (Electronic Funds
Transfer, por sus siglas EFT), tarjeta de crédito cada mes. También puede optar por pagar su prima
por medio de una deducción automática de su cheque de beneficios de Seguro Social o del Consejo
de Jubilados Ferroviarios (Railroad Retirement Boards , por sus siglas RRB) cada mes. Si se
determina un ajuste mensual relacionado con el Importe de Ajuste Mensual relacionado con los
Ingresos de la Parte D, le notificará la Administración de Seguro Social. Usted será responsable de
pagar este importe adicional además de la prima del plan. Se le podrá retener el importe de su cheque
de beneficios del Seguro Social o recibir directamente la cuenta de Medicare o de RRB. NO pague el
importe adicional de la Parte D-IRMAA a Senior Care Plus.
Las personas con ingresos limitados pueden calificar y recibir ayuda adicional para pagar sus gastos de
medicamentos recetados. Si es elegible, Medicare podría pagar el 75% o más de sus costos de medicamentos
recetados, incluyendo las primas mensuales de medicamentos, deducibles anuales y el coseguro. Además,
aquellos que califiquen no estarán sujetos a la falta de cobertura o la multa por inscripción tardía. Muchas
personas son elegibles para recibir estos ahorros y ni siquiera lo saben. Para obtener más información sobre
Material ID: Y0039_2016_PDPApp-SP
CMS Accepted
esta ayuda adicional, póngase en contacto con su oficina local del Seguro Social o llame al Seguro Social al 1800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778. También puede solicitar ayuda adicional
por medio del Internet yendo a www.socialsecurity.gov/prescriptionhelp.
Si califica para recibir ayuda adicional con los costos de cobertura de medicamentos recetados de Medicare,
Medicare pagará la totalidad o parte de la prima del plan. Si Medicare paga sólo una parte de esa prima, le
facturaremos el monto que Medicare no cubra.
Si no selecciona una opción de pago, recibirá una factura de pago cada mes.
Por favor seleccione la opción de pago de la prima:
Tarjeta de crédito – solo podrá realizarse en una oficina
Comprobantes de pago mensuales
de Senior Care Plus
Transferencia Electrónica de Fondos (Electronic Fund Transfer, por sus siglas en inglés EFT) de su cuenta de
banco cada mes. Por favor adjunte un cheque CANCELADO - VOIDED check.
Deducción automática de su Seguro Social o cheque de beneficios del Consejo de Jubilados Ferroviarios
(Railroad Retirement Board, por sus siglas RRB). (La deducción del Seguro Social/RRB puede tardar dos o más
meses en comenzar después de que el Seguro Social o RRB apruebe la deducción. En la mayoría de los casos,
si el Seguro Social o RRB acepta su solicitud de deducción automática, la primera deducción de su cheque de
beneficios de Seguro Social o RRB incluirá todas las primas adeudadas desde la fecha efectiva de inscripción
hasta el punto de inicio de retención. Si el Seguro Social o RRB no aprueba su solicitud de deducción
automática, le enviaremos una factura por su prima mensual.)
Por favor responda a las siguientes preguntas:
1. Algunas personas pueden tener otra cobertura de medicamentos, incluyendo otro seguro privado,
TRICARE, cobertura de beneficios de salud de empleados federales, beneficios de VA, o programas
estatales de asistencia farmacéutica.
¿Tendrá usted otra cobertura de medicamentos recetados además de Senior Care Plus?
Sí
No
Si responde "sí", indique su otra cobertura y su número de identificación (ID) de esa cobertura:
Nombre de la otra cobertura: _________________ Número de ID de la cobertura:___________________
Número del Grupo de esta cobertura:______________________________________________________
2. ¿Es residente de un centro de cuidado a largo plazo, como un hogar de cuidado de ancianos?
Sí
No
Si responde “sí,” por favor proporcione la siguiente información:
Nombre de la Institución: ______________________________________
Dirección & número telefónico de la Institución (número y calle):___________________________________
Por favor chequee una de las casillas de abajo si prefiere que nosotros le enviemos su información en un
idioma distinto al inglés, o en otro formato:
Español
Otro:___________
Braille
Audio Tape
Letras grandes
Por favor, póngase en contacto con Senior Care Plus al 775-982-3112 o 888-775-7003 si necesita información
en otro formato o idioma que no aparece en la lista de arriba. Nuestro horario de atención es de lunes a viernes
de 8 a.m.-8 p.m., los usuarios de TTY deben llamar al State Relay al 711.Por favor contacte a Senior Care Plus
al 775-982-3112 o 888-775-7003 si usted necesita información en otro formato o idioma que no aparece en la
lista de arriba. Nuestro horario de atención es de lunes a viernes de 8 a.m.-8 p.m., los usuarios de TTY deben
llamar al State Relay al 711.
Por favor lea esta información muy importante
Si usted es miembro de un Plan Medicare Advantage (como por ejemplo un HMO o PPO), es posible que
ya tenga cobertura de medicamentos recetados de su plan Medicare Advantage que satisfaga sus necesidades.
Al unirse al Plan de Medicamentos Recetados, su membresía de Senior Care Plus en su plan Medicare
Advantage podría concluir. Esto afectará tanto la cobertura de su doctor y del hospital, así como la cobertura
de medicamentos recetados. Lea la información que su plan Medicare Advantage le envía y si tiene alguna
duda, póngase en contacto con su plan Medicare Advantage.
Si actualmente tiene una cobertura médica por parte de un empleador o sindicato, el hecho de
inscribirse en el Plan de Medicamentos Recetados (Prescription Drug Plan , por sus siglas PDP)
Senior Care Plus podría afectar los beneficios médicos de su empleador o sindicato. Podría perder su
Material ID: Y0039_2016_PDPApp-SP
CMS Accepted
cobertura de salud de su empleador o sindicato si se inscribe en Senior Care Plus PDP. Lea las
comunicaciones que su empleador o sindicato le envía. Si tiene preguntas, visite su sitio web, o comuníquese
con la oficina que aparece en sus comunicaciones. Si no hay ninguna información a quién contactar, su
administrador de beneficios, o la oficina que contesta las preguntas sobre su cobertura, le podrá ayudar.
Por favor lea y firme abajo
Senior Care Plus es un plan de medicamentos de Medicare y tiene un contrato con el gobierno Federal.
Entiendo que esta cobertura de medicamentos recetados es adicional a mi cobertura bajo Medicare; por lo
tanto, tendré que mantener mi cobertura de la Parte A o Parte B de Medicare. Es mi responsabilidad informar
a Senior Care Plus Plan de los medicamentos recetados de cualquier cobertura de medicamentos recetados que
tenga o pueda tener en el futuro.
Sólo puedo estar en un plan de medicamentos recetados de Medicare a la vez - si estoy actualmente en un plan
de medicamentos recetados de Medicare, mi inscripción en Senior Care Plus (PDP) terminará esa inscripción.
La inscripción en este plan es por todo el año. Una vez que me inscriba, podría dejar este plan o hacer cambios
si un período de inscripción está disponible, por lo general durante el período de inscripción anual (octubre 15
a diciembre 7), a menos que califique para ciertas circunstancias especiales.
Senior Care Plus PDP presta servicio a un área específica. Si me mudo fuera del área que Senior Care Plus
PDP sirve, necesito notificar al plan para ya no estar inscrito y poder encontrar un nuevo plan en mi nueva
área. Entiendo que debo usar las farmacias de la red, excepto en caso de emergencia, cuando no puedo usar
razonablemente las farmacias de la red de Senior Care Plus PDP. Una vez que sea miembro de Senior Care
Plus PDP tendré el derecho de apelar las decisiones del plan sobre los pagos o servicios si no estoy de acuerdo.
Leeré el documento de Evidencia de Cobertura de Senior Care Plus PDP cuando lo reciba para saber las reglas
que debo seguir al obtener la cobertura.
Entiendo que si dejo este plan y no tengo ni obtengo otra cobertura de medicamentos recetados de Medicare o
de medicamentos recetados acreditables (tan buena como la de Medicare), es posible que tenga que pagar una
multa por inscripción tardía además de mi prima de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare en el
futuro.
Entiendo que si estoy recibiendo asistencia de un agente de ventas, corredor u otra persona empleada o
contratada por Senior Care Plus PDP, él o ella podrá recibir pagos en base a mi inscripción en Senior Care Plus
PDP.
Los servicios de asesoramiento podrían estar disponibles en mi Estado para proporcionar
consejos/asesoramiento del seguro de suplemento, u otro Medicare Advantage u opciones del Plan de
Medicamentos Recetados, asistencia médica a través del programa estatal de Medicaid, y el Programa de
Ahorros de Medicare.
Divulgación de Información:
Al inscribirme en este plan de medicamentos recetados de Medicare, doy conocimiento que Senior Care Plus
divulgará mi información a Medicare y otros planes según sea necesario para el tratamiento, pago y operaciones
de atención médica. También doy conocimiento que Senior Care Plus divulgará mi información, incluyendo los
datos de los medicamentos recetados, a Medicare, el cual podrá divulgarla para estudios investigativos y otros
fines que cumplan con todos los estatutos y regulaciones federales. La información en este formulario de
inscripción es correcta, de acuerdo a lo mejor de mi conocimiento. Entiendo que si intencionalmente
proporciono información falsa en este formulario, se cancelará mi inscripción del plan.
Entiendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada para representarme en mi nombre bajo la ley del
Estado donde vivo) en esta solicitud significa que he leído y entendido el contenido de esta solicitud. Si lo ha
firmado una persona autorizada (como se describe arriba), esta firma certifica que: 1) esta persona está
autorizada bajo la ley estatal para completar esta inscripción y 2) la documentación de esta autorización está
disponible a pedido de Medicare.
Firma del solicitante:
Fecha de hoy:
Material ID: Y0039_2016_PDPApp-SP
CMS Accepted
Su usted es el representante autorizado, deberá firmar arriba y proporcionar la siguiente información:
Nombre: _____________________________________________________________________________
Dirección: ____________________________________________________________________________
Número de teléfono:
Relación con el inscrito:
Las Leyes del Estado requieren prueba del Tutor Legal, Poder notarial duradero para las decisiones referentes a
la atención médica (Durable Power of Attorney for Health Care, por sus siglas DPAHC) o directiva anticipada
por escrito. Por favor adjunte una copia de los documentos. Si alguien, que no sea usted mismo, le ha ayudado
a llenar este formulario, él o ella deberá firmar arriba.
USO SOLO PARA EL PLAN DE MEDICAMENTOS RECETADOS DE MEDICARE
MEDICARE PRESCRIPTION DRUG PLAN USE ONLY:
Name Sale Rep:_________________________________ Sales Rep Signature:
___________________________________
Enrollment Location:____________________________________ Effective Date: ______________________________
SCP Plan ID #:__________________________Contract:________________Entry Date:____________________
Election Period:
A-AEP
E-IEP/ICEP
O-OEPI
PBP___________________________ Welcome Call:
TrOOPBal_______________________
Not Eligible
Material ID: Y0039_2016_PDPApp-SP
U-SEP
W
DST
W-SEP
S-SEP
E Special Services_____________________________
Marx
COB
POA
CMS Accepted