˜ Mano, Muneca y Dedos Surco interfalángico distal Surco interfalángico proximal Surco digital palmar Surco palmar distal Surco palmar proximal Surco mediano Surco tenar Surco cubital Surco de la muñeca Inspección Observe al paciente si usa las manos con facilidad y de manera espontánea, o en actitud antálgica. Si cuenta con los cinco dedos. Arcos de movilidad Muñeca: a) Flexión. b) Extensión. c) Desviación radial. d) Desviación cubital. e) Supinación (del antebrazo). f ) Pronación (del antebrazo). Dedos: a) Flexión extensión metacarpofalángica. b) Flexión extensión interfalángicas. c) Abducción y aducción de articulaciones metacarpofalángicas. d) Flexión y extensión del pulgar en articulación metacarpofalángica e interfalángica (abducción transpalmar y abducción radial). e) Abducción y aducción del pulgar a nivel carpometacarpianafalángica. f ) Oposición. MANO MUÑECA Y DEDOS EXPLORACIÓN FÍSICA Arcos de movilidad Muñeca Flexión: 80 grados. Extensión: 70 grados. Desviación cubital: 30 grados. Desviación radial: 20 grados. Dedos. Metacarpofalángicas Flexión: 90 grados. Extensión: 30 – 45 grados. Articulacion interfalángica proximal. Flexión: 100 grados. Extensión: 0 grados. Superficie palmar a) Surco palmar distal. Sitio palmar de las articulaciones metacarpofalángicas (borde proximal de la tierra de nadie). b) Surco palmar proximal. En la base de los dedos (localización de la polea proximal). c) Surco interfalángico proximal. Cruza los dedos a nivel de las articulaciones interfalángicas proximales (borde distal de la tierra de nadie) surco tenar. Da contorno a la eminencia tenar. Articulación interfalángica distal Flexión: 90 grados. Extensión: 20 grados. Abducción: 20 grados. Aducción: 0 grados. Metacarpofalángica Flexión: 50 grados. Extensión: 0 grados. Interfalángica Flexión: 90 grados. Extensión: 20 grados. Abducción: 70 grados. Aducción: 0 grados. MANO MUÑECA Y DEDOS EXPLORACIÓN FÍSICA Superficie dorsal Se busca la simetría de ambas manos y nudillos. Estado y coloración de uñas. Palpación de la piel En condiciones normales la piel del dorso de la mano es más gruesa que la de la palma. La piel palmar está fija por fascia, que la sujeta a los elementos que están por debajo de los surcos palmares. La piel de los dedos está fija por tabiques y ligamentos pequeños que corren desde ésta hacia el hueso por los lados lateral y medial de los ligamentos (ligamentos de Cleland y Grayson ), buscar uñas demasiado calientes o secas. Tierra quirúrgica de nadie MANO MUÑECA Y DEDOS EXPLORACIÓN FÍSICA Palpación de los huesos Piramidal Semilunar Pisiforme Escafoides Gancho del hueso ganchoso Hueso grande Trapecio Trapezoide Huesos de la muñeca. Esta compuesta por 8 huesos del carpo. Fila proximal de radio a cúbito: a) Escafoides. b) Semilunar. c) Piramidal. d) Pisiforme (por delante del piramidal). La fila distal: a) Trapecio. b) Trapezoide. c) Hueso grande. d) Hueso ganchoso. e) Apófisis cubital (extremo distal del cúbito). MANO MUÑECA Y DEDOS EXPLORACIÓN FÍSICA Tabaquera anatómica Es una depresión pequeña localizada inmeditamente distal y un poco dorsal en relación con la apófisis estiloides del radio, se pone de manifiesto con dedo pulgar en extensión. Tendones de extensor corto del pulgar y abductor largo del pulgar Nervio radial superficial Tendón del extensor largo del pulgar Nervio radial Escafoides Apófisis estiloides radial Escafoides Situado en el lado radial del carpo, representa el piso de la tabaquera anatómica (primer lugar en fracturas del carpo). Trapecio Está localizado en el lado radial del carpo, donde se articula con el primer metacarpiano. Tubérculo Del radio (de lister). Se siente como prominencia o nódulo óseo longitudinal pequeño. Hueso grande A partir del tubérculo de lister, distalmente se encontrará la base del tercer metacarpiano, y entre éstos el hueso grande, proximal a su base. Semilunar Justamente proximal en relación con el hueso grande y distal a la epífisis distal del radio (segundo lugar en fracturas del carpo). Apófisis estiloides cubital Lado cubital de la muñeca se encuentra medial y hacia atrás se encuentra más corto que el radio. Piramidal Se encuentra justamente distal a la estiloides cubital, para palparlo debemos desviar la mano radialmente (tercer lugar en fracturas del carpo). Pisiforme En la región anterolateral del piramidal. Gancho del hueso ganchoso Ligeramente distal y radial al pisiforme, el gancho tiene importancia porque forma el borde lateral del túnel de Guyon, que contiene al nervio y arterias cubitales en su camino hacia la mano. El borde medial del túnel de Guyon está formado por el hueso pisiforme. Metacarpianos Pueden ser palpados en orden desde el índice hasta el meñique, segundo y terceros están fijos, cuarto y quinto son móviles. Primer metacarpiano Desde la tabiquera anatómica hacia la articulación metacarpofalángica. Articulaciones metacarpofalángica Desplace los dedos en distalmente sobre los metacarpianos y palpe las articulaciones. Falanges En cada mano existen catorce falanges, se debe palpar cada una de ellas y sus articulaciones. MANO MUÑECA Y DEDOS EXPLORACIÓN FÍSICA Palpación de tejidos blandos. a) Zona II. Estiloides radial. Tabaquera anatómica, dorsal y distal a la estiloides radial, los tendones que la limitan son más aparentes con el pulgar en extensión, el borde radial está compuesto por los tendones de los músculos abductor largo y el abductor corto del pulgar,el borde cubital por el músculo extensor largo del pulgar y el piso del escafoides, en ocaciones se palpa la arteria radial y el nervio radial superficial. Tunel I. Se encuentra en la zona 1 de la muñeca, contiene los tendones de los músculos abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar (en esta zona se produce la Tenosinovitis de Quervain). b) Zona II. Tubérculo radial (de lister). Túnel II. Situado en el lado radial del tubérculo radial, contiene los tendones de los músculos primer radial externo y segundo radial externo, para palparlos pida al enfermo cerrar la mano y los tendones sobresalen del lado radial. Túnel III. Situado en el lado cubital del tubérculo radial, contiene al tendón del músculo extensor del pulgar, que es límite cubital de la tabaquera anatómica. Pedir al paciente que haga flexión y extensión del pulgar. Túnel IV. Justamente cubital en relación al tunel iii y radial a la articulación radiocubital, contiene al extensor común de los dedos y el extensor propio del índice. Difícil de palparse. c) Zona III. Apófisis estiloides cubital. Túnel V. Está por encima de los extremos distales de los huesos de la articulación radiocubital del dorso de la muñeca contiene el extensor propio del meñique, se palpa ligeramente lateral a la apófisis estiloides cubital. Túnel VI. Entre la apófisis estiloides y la cabeza del cúbito, contiene el cubital posterior. d) Zona IV. Pisiforme (superficie palmar). Tendón del musculocubital anterior sobresale anterior al hueso pisiforme el lado cubital del palmar menor con la muñeca en flexión con resistencia. Túnel de Guyon la depresión entre el pisiforme y el gancho del hueso ganchoso (contiene el nervio y arteria cubitales). Arteria cubital arteria cubital , palpable proximal al hueso pisiforme. e) Zona V. Tendón del músculo palmar menor y túnel carpiano. Tendón del músculo palmar menor. Su extremo distal indica la superficie anterior del túnel carpiano, se palpa al flexionar la muñeca y pedir que se toquen pulgar y meñique. Puede estar ausente. Túnel carpiano. Se encuentra debajo del tendón del palmar menor, se palpa entre pisiforme y tubérculo del escafoides (proximales), y distales gancho del hueso ganchoso y tubérculo del trapecio, limitado por detrás por huesos del carpo, y dentro del túnel pasa el nervio mediano y los tendones flexores de los dedos. Palmar mayor. Radial al palmar menor a nivel de la muñeca. MANO MUÑECA Y DEDOS EXPLORACIÓN FÍSICA Mano a) Zona I. Eminencia tenar. Situada en la base del pulgar, compuesta por abductor corto del pulgar, oponente del pulgar, flexor corto del pulgar. Se hipotrofia con lesión del nervio mediano. b) Zona II. Eminencia hipotenar. Proximal al dedo meñique hasta el pisiforme, compuesta por aductor del dedo meñique, oponente del meñique y flexor corto del meñique, se hipotrofia en casos de compromiso del cubital. c) Zona III. Palma. No se palpan estructuras de la palma, debido a la aponeurosis palmar. Tendones flexores de los dedos. No se palpan. d) Zona IV. Dorso. Los tendones extensores son palpables al extender los dedos. e) Zona V. Falanges. La superficie dorsal y ventral de los dedos, se palpan los tendones flexores y extensores, la superficie lateral de los dedos es fusiforme debido a la cápsula articular y los ligamentos laterales. f ) Zona VI. Yema de los dedos, muy sensibles. Pruebas musculares. a) Extensión de la muñeca: C6 Primer radial externo, nervio radial C6, (C7). Segundo radial externo, nervio radial C6, (C7). Cubital posterior, nervio radial C7. b) Flexión de la muñeca Palmar mayor, nervio mediano, C7. Cubital anterior, nervio cubital, C8, (D1). c) Supinación Bíceps, nervio musculocutáneo, C5, C6. Supinador corto, nervio radial, C6. d) Pronación Pronador redondo, nervio mediano, C6. Palmar mayor. Extensión de los dedos a) Extensor común de los dedos, nervio radial, C7 b) Extensor propio del dedo índice, nervio radial, C7 c) Extensor propio del meñique, nervio radial, C7.3 Flexión de los dedos, C8 a) Flexor primario, articulación interfalángica distal, flexor profundo de los dedos, nervio cubital, C8, D1, rama interósea anterior del nervio mediano. b) Flexor primario articulación interfalángica proximal. Flexor común superficial de los dedos, nervio mediano, C7, C8, D1. c) Flexores articulación metacarpofalángica: d) Lumbricales. Mediales, nervio cubital, C8. Laterales, nervio mediano, C7. Abducción de los dedos. a) Interóseos dorsales. Nervio cubital, C8, D1. b) Abductor del dedo meñique, nervio cubital, C8, D1. Aducción de los dedos Interóseo palmar, nervio cubital, C8, D1. Extensión del pulgar. Extensor corto del pulgar, nervio radial, C7. Extensor largo del pulgar, nervio radial, C7. Flexión del pulgar Flexor corto del pulgar. a) Porción medial, nervio cubital, C8. b) Porción lateral, nervio mediano, C6, C7. Flexor articulación metacarpofalángica a) Flexor largo del pulgar, nervio mediano, C8, D1. Abducción del pulgar a) Abductor largo del pulgar, nervio radial, C7. b) Abductor corto del pulgar, nervio mediano, C6, C7. Aducción del pulgar Aductor del pulgar, nervio cubital, C8. MANO MUÑECA Y DEDOS EXPLORACIÓN FÍSICA Sensibilidad Nervio radial. Dorso de la mano del lado radial, pulgar, índice y mediano. Nervio mediano. Región palmar lado radial y pulgar, índice y medio. Nervio cubital. Superficie palmar y dorsal del lado cubital. C6 C7 C8 Pruebas especiales Signo de Tinel Positivo en síndrome de túnel carpiano, si hay dolor al golpear el ligamento carpiano palmar. Signo de Phalen Positivo para síndrome de túnel carpiano, si hay hormigueo al flexionar las muñecas apoyándose en dorso de las mismas durante un minuto. MANO MUÑECA Y DEDOS EXPLORACIÓN FÍSICA
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