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Redes integradas de servicios de salud
El desafio de la equidad
Ruben Torres
Sistemas de Salud basados en APS
Evolución del Marco Estratégico
Cobertura Universal
IMS 2010
Renovación de
La APS
2005
Alma Ata
Reformas APS
IMS 2008
RISS
2009
Sistemas de Salud
Basados en APS
Sistema de Salud Basados en la APS
Capacidad para
responder a las
necesidades de
salud
Recursos
humanos
adecuados
Derecho a la Salud
Equidad
Solidaridad
Enfasis en
promoción y
prevención
“...un enfoque amplio de la
organización y operación
de los sistemas de salud,
que hace del derecho a
alcanzar el mayor nivel de
salud posible su principal
objetivo, al tiempo que
maximiza la equidad y la
solidaridad del sistema”.
Redes Integradas de Servicios de Salud
Venezuela 931/847/758,
Ciudad de Buenos Aires,
Argentina |
www.isalud.edu.ar
La OPS considera que las RISS son una de las principales expresiones
operativas del enfoque de la APS a nivel de servicios de salud
contribuyendo a hacer una realidad varios de sus elementos más
esenciales tales como la cobertura y el acceso universal; el primer
contacto; la atención integral, integrada y continua; el cuidado
apropiado; la organización y gestión óptimas; la orientación familiar y
comunitaria, y la acción intersectorial entre otros. (OPS, 2010)
Servicios Integrales e
Integrados
Servicios Integrales
 Promoción, prevención, cuidados curativos, paliativos y
socio-sanitarios.
Servicios Integrados
 Coordinación entre todas las partes del sistema a través
del continuo de cuidados y el curso de vida.
“una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos
para prestar, servicios de salud equitativos e integrales a una
población definida, y que está dispuesta a rendir cuentas por
sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud
de la población a la que sirve” . (Modificado de Shortell, SM; Anderson DA;
Gillies, RR; Mitchell JB; Morgan KL. Building integrated systems: the holographic organization.
Healthcare Forum Journal 1993;36(2):20-6).
Las RISS y sus atributos
Atributos Esenciales de las RISS
Modelo Asistencial:
Población y Territorio
 Amplio conocimiento de las
necesidades y preferencias
 Proveer servicios integrales
y equitativos
 Desarrollar acciones de
Salud Pública
 Promover acción
intersectorial ►
Determinantes sociales de la
salud
Modelo Asistencial:
Extensa Red de Servicios
 Servicios integrales
 Servicios integrados
 Disponibilidad de centros,
servicios y recursos
acordes con las
necesidades de la
poblacion.
Primer Nivel de Atención
Multidisciplinario
 Palabra clave:




multidisciplinario,
Equipos con responsabilidad
sobre toda la población,
Puerta de Entrada y
coordinación en toda la red,
Integración operativa de
programas focalizados,
Integra acciones
intersectoriales y de Salud
Pública.
Modelo Asistencial:
Servicios
Atención Apropiada:
• ajustada a las necesidades de toda la población
• intervenciones seguras, efectivas, y basadas en la
Especializados
en el lugar
mas apropiado
mejor evidencia
científica,
• organizada y con asignación de recursos según
criterios de equidad y eficiencia económica.
 El concepto de Atención
Apropiada,
 Servicios especializados
en entornos extrahospitalarios,
 Hospitales para Agudos
y Cuidados Intensivos.
Atributos Esenciales de las RISS
Atributos Esenciales de las RISS
 Dimensiones: el control, la estructura, la composicion y el
funcionamiento de la red.
 Responsabilidades:
 Formular los fines de la organización (Visión, Misión,
Objetivos estratégicos)
 Coordinar los diferentes órganos de gobierno
 Asegurar que los fines sean consistentes a través de toda la
red
 Monitoreo y evaluación de los resultados procesos y
asegurar un buen desempeño
 Normalizar las funciones clínicas y administrativas
 Asegurar una financiación adecuada para la red
Atributos Esenciales de las RISS
 Significa convertir a las comunidades en socios activos en la
gobernanza y evaluación del desempeño
 Formas de expresarse:





Intercambio de información
Consulta
Involucramiento
Colaboración
Empoderamiento
Atributos Esenciales de las RISS
 Significa desarrollar vínculos con otros sectores para abordar los
determinantes mas “distales” de la salud y la equidad en salud.
 Incluye:
 Colaboración entre el sector publico (educación, trabajo,
vivienda, alimentación, ambiente y protección social), con el
sector privado con o sin fines de lucro, organizaciones de
carácter religioso
Modelo Asistencial:
Mecanismos de Coordinación Asistencial
 Mecanismos de coordinación a
todo lo largo de la red que pueden
incluir:
 Normalización de procesos


Guías de practica clínica
Protocolos de Atención
 Adaptación mutua
 Grupos de trabajo
 Gestión de casos
 Diseños organizacionales
matriciales.
 Sistemas eficientes de
referencia y contrarreferencia
La falta de… o pobre coordinación de los cuidados
incrementa las hospitalizaciones evitables o innecesarias
Source:Medicare Standard Analytic File,2004
Modelo Asistencial:
Atención de Salud centrada en la persona, la
familia y la comunidad
 La “persona como un todo”,
 Procesos de decisión clínica
compartidos,
 Educación para la salud,
autocuidado y la autogestión de
la enfermedad,
 Enfoque de Derechos,
 Enfoques interculturales y de
género,
 Familias y comunidades como
receptoras y prestadoras de
servicios de salud.
Atributos Esenciales de las RISS
Atributos Esenciales de las RISS
 Traspaso de gestión de departamentos individuales a equipos
multidisciplinarios, con estructuras matriciales y líneas de servicio clínico.
 Sistemas de garantía/mejoramiento continuo
 Centralización e integración de las funciones de apoyo clínico, y de
compras, almacenamiento y distribución de medicamentos e insumos
médicos
 Mecanismos de gestión y evaluación de tecnologías medicas
 Sistemas de apoyo logísticos (transporte sanitario, centrales de regulación
de citas medicas, etc) compartidos.
Atributos Esenciales de las RISS
 Recursos Humanos en numero y competencias suficientes para garantizar
una adecuada cobertura geográfica y poblacional




Equipos Básicos de Salud para el Primer Nivel de Atención
Perspectiva de Salud Publica y respuesta clínica
Nuevos roles y puestos
Nuevas competencias
 Plan de desarrollo organizacional de las RISS
 Políticas nacionales de formación y gestión de RRHH
 Cambios de cultural organizacional
Atributos Esenciales de las RISS
 Un solo sistema de información consistente con la misión y los
objetivos estratégicos.
 Debe proveer información sobre: situación de salud, demanda y
utilización, información operacional y debe apoyar otros procesos
(citas, referencias/contrarreferencias, facturación, etc.)
 Requiere:




Un sistema de integración de aplicaciones
Un identificador único
Definiciones comunes de términos y estándares
Una base de datos adecuada.
Atributos Esenciales de las RISS
 Procesos, productos y servicios que contribuyen al logro de
resultados claramente definidos.
 Marco de planificación, gestión, monitoreo y evacuación.
 Favorecer la formación de profesionales de la salud generalistas o de familia,
mediante incentivos de educación permanente y económicos que estimulen la
permanencia en las regiones con vacantes.
 Definir políticas públicas respecto a ciertas especialidades críticas (anestesiología,
terapia intensiva, neonatología, etc.)
800
708
734
759
700
600
500
385
389
338
400
331
244
300
200
94
100
0
CABA
Cordoba
Santa Fe
Tucuman
Mendoza
Promedio
S.del Estero
Formosa
Misiones
Atributos Esenciales de las RISS
Atributos Esenciales de las RISS
 Sistemas de Incentivos y Rendición de Cuentas para promover la
integración, fomentar la coordinación entre proveedores y el
apego a los objetivos estratégicos de la red
 Planificación y asignación de presupuestos en base a la necesidad
de la población.
 El sistema de asignación de recursos responsabiliza a cada unidad
operativa de los costos directos y los que genera sobre el resto de
la red.
 Definidos los objetivos estratégicos, las metas de salud de la red y
los recursos asignados (Acuerdos de Gestión), autonomía y
flexibilidad en la gestión.
Barreras y facilitadores de RISS
Barreras
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Segmentación y debilidad institucional del
sistema de salud, incluyendo debilidad en la
función rectora del sistema
Reformas sectoriales de los años 80s y 90s
(privatización del aseguramiento de la salud;
carteras de servicios de salud diferenciadas
entre distintos aseguradores; competencia
entre proveedores para la captación de
recursos; diversificación y precarización de
regímenes laborales del personal de salud; y
esquemas regresivos de recuperación de
costos)
Grupos de intereses opuestos de gran poder
(especialistas y ultra especialistas;
aseguradoras privadas; industria de
medicamentos, insumos, etc.)
Modalidades de financiamiento externo que
privilegian programas verticales
Deficiencias de sistemas de información,
monitoreo y evaluación
Debilidades de gestión
Facilitadores
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Compromiso y apoyo político de alto nivel
para el desarrollo de las RISS
Disponibilidad de recursos financieros
Liderazgo de la autoridad sanitaria y los
gestores de servicios
Desconcentración y flexibilidad de la gestión
local
Incentivos financieros y no financieros
alineados con el desarrollo de RISS
Cultura de colaboración y trabajo en equipo
Participación activa de todas las partes
interesadas
Gestión basada en resultados
Mensaje Clave
Nivel
Macro
Política Sanitaria
NivelEl fracaso de cualquiera de los tres
Gestión de Redes de
niveles
es
el
fracaso
del
sistema.
Medio
Servicio
Nivel Micro
Gestión Clínica
Adaptado de Vicente Ortún Rubio
Decisiones difíciles
 La provision de servicios públicos de salud de forma directa a la población no es
condicion suficiente para garantizar la salud, ni tampoco la única ni mas
importante función del Estado. La regulación constituye una funcion esencial de
salud pública de igual o mayor importancia.
 La atención de la salud es un bien público, con independencia de la propiedad
(estatal o privada) de los proveedores de servicios, y TODOS los actores del
sistema deben rendir cuentas y responder con transparencia ante la población por
las acciones que se realizan.
 La regulacion debe orientar el modelo de subsidio a la oferta (sector
público y de subsidio a la demanda (sector de prepagas y eventualmente
de OOSS) hacia un modelo unico basado en la eficacia y la efectividad de
las acciones (el Estado debera evaluar el desempeño de los financiadores
en función de los resultados de salud obtenidos sobre la población a su
cargo y vincular la asignación de recursos a compromisos de gestión,
brindando ademas mayor autonomía a los efectores públicos.
Objetivos de un sistema de salud
•Mejorar las condiciones de salud
•Garantizar el acceso y la calidad equitativamente
•Otorgar proteccion financiera
Cobertura Universal en Salud puede definirse como la situacion en que todas
las personas esten recibiendo servicios sanitarios de calidad, que respondan a
sus necesidades , sin estar expuestos a riesgo financiero por el pago de los
mismos.
Proporción de gratuidad
Servicios que implican un
costo para el usuario
Fondos mancomunados
Servicios no cubiertos
Poblacion no cubierta
Población cubierta
Servicios priorizados y
garantizados
… son la expresión cotidiana para los usuarios,
profesionales y gestores de los desafíos para los
sistemas de salud de América latina
• “coexistencia de varias unidades o
establecimientos no integrados dentro
de la red sanitaria asistencial” (Organización
Panamericana de la Salud. Salud en las Américas 2007. Vol. I, p. 319.
Washington, DC: OPS; 2007)
Hospital
ONG
Público
INEQUIDAD
INEFICIENCIA
Ambulatorio
Municipal
Centro de
Salud
provincial
Seguridad
Social
Medicina
prepaga
Superposición de redes, ausencia de complementariedad de servicios
y de continuidad de cuidados, imposibilidad de atención integral
• “coexistencia de subsistemas con
distintas
modalidades
de
financiamiento,
afiliación
y
provisión, cada uno de ellos
‘especializado’”
en
diferentes
estratos de la población de acuerdo a
su inserción laboral,
nivel de
ingreso, capacidad de pago, y
posición social. (Organización Panamericana de la
Salud. Salud en las Américas 2007. Vol. I, p. 319, Washington, DC:
OPS; 2007).
Los procesos de integración:
son difíciles, complejos y de muy largo plazo
requieren cambios sistémicos amplios, no basta con intervenciones aisladas
y puntuales
requieren del compromiso del personal de salud, los gestores de los
servicios, los formuladores de política y la comunidad
La integración de los servicios no significa que todo tiene que estar integrado
en una modalidad única; hay múltiples formas y niveles de integración que
pueden encontrarse en un mismo sistema
•
Sin hospitales no hay RISS.
•
No hay RISS con hospitales con su actual “status quo”.
•
Sin RISS no se solucionarán los problemas de los hospitales.
La integración no es una cura para la falta de
recursos.
La fragmentacion y la segmentacion
Salario
Afiliad
oa
A+C
Monto
Esposo (trabajador estatal)
7743
UP
9%
$696,87 $174,21
Esposa (docente Pcia.Bs.As. x la manana)
4300
3500
IOMA
IOSFA
9,8%
12%
$421,40
$420
(empleada FFAA x la tarde)
Capita
$105,36
$105
Dos hijos menores de 21 anos
Unificacion de A+C
$1538,27 $384,57
Algunas causas de la
fragmentación
Descentralización de los servicios
de salud que fragmenta los niveles
de atención,
La estructura política y administrativa federal del país condiciona al funcionamiento
del sistema de salud, aunque no es la unica responsable de su anarquía… .
PBG total por provincia y diferencia per capita
(estimado 2010)
500000
450000
400000
350000
300000
250000
200000
10,97
150000
100000
50000
B.Aires
CABA
Santa Fe
Cordoba
Mendoza
Neuquen
E.Rios
Chubut
Tucuman
S.Cruz
Salta
Catamarca
Rio Negro
Misiones
Chaco
Corrientes
San Luis
La Pampa
S.del Estero
San Juan
Jujuy
T.del Fuego
Formosa
La Rioja
0
80% PBI
Fuente: E. propia, en base a estimaciones de la CEPAL para 2005.
 Cuando la provisión de servicios públicos se encuentra descentralizada
se requieren intervenciones que, simultáneamente, atiendan los
desafíos de las políticas públicas en materia de igualdad de derechos
económicos, sociales y culturales entre los ciudadanos así como la
convergencia entre los diferentes territorios donde el gasto social es
objeto de descentralización
 En Argentina, el sistema de salud esta fragmentado, con la
yuxtaposición de 24 sistemas públicos (a los que se agregan los
servicios a cargo de municipios), con significativas diferencias entre
los mismos y donde se combinan diferentes grados de autonomía
hospitalaria, niveles de integración de las redes de atención y recursos
disponibles. Esta diversidad determina la ausencia de un nivel único
básico de cobertura asegurada por la atención pública de la salud a
todos los habitantes del país.
 A este cuadro se suma la organización centralizada y altamente
fragmentada al interior de la seguridad social nacional, la cobertura para
adultos mayores provista por el I.N.S.S.J.yP. Mientras continua la
organización descentralizada de los seguros para empleados de las
administraciones provinciales y municipales, a través de las obras
sociales provinciales.
Algunas causas de la
fragmentación
Segmentación institucional del
sistema de salud
Gasto y financiamiento del sector salud en Argentina, 2008
En porcentaje del PIB
Fuente: elaboración propia en base a datos de la Dirección de Análisis de Gasto Público y Programas Sociales, del Ministerio de Economía, y la OMS. La información de gastos de bolsillo es estimada por la OMS.
Presupuesto
Nacional
Presupuestos
Provinciales
Transferencias
Salud
pública
nacional
0,34% PIB
Presupuestos
Municipales
Transferencias
Salud
pública
provinciales
1,52% PIB
Cargas s/
salario
5% del salario
de activos
+ 3/6% de
pasivos
Salud
pública
municipales
0,33% PIB
INSSJyP
0,75% PIB
Gasto
Público
2,19% PIB
9% del
salario
OSN
1,59% PIB
Gastos de
bolsillo
8/10% del
salario
OSP
0,74% PIB
Seguridad
social
3,09% PIB
Gasto público y
seguridad social
5,28% PIB
Total sector
salud
10,20% PIB
Seguros
privados
1,46%
Pagos
directos
3,46%
Gasto
privado
4,92% PIB
Ingreso medio por cotizante
Fuente: elaboracion propia en base a AFIP- Marzo 2013
930.000
2,3%
Distribución de la población mundial y Gasto total en
salud, por nivel de ingreso BM (2010)
Gasto total en salud: $6,453,353,000,000
Población: 6,793,596,000
Ingreso
Bajo,
11,44%
Ingreso
Medio bajo,
2,75%
Ingreso
Alto,
15,89%
Ingreso Bajo,
0,31%
Ingreso
Medio Alto,
14,52%
Ingreso
Medio
bajo,
36,77%
Ingreso
Medio
Alto,
35,90%
Organización Mundial de la Salud (OMS), Cuentas Nacionales en Salud (CNS), 2010; en HENNES S.,
MELDRUM J., The Global Pharmaceutical Situation – Global Overview of Pharmaceutical Sector
Country Profiles 2011 (Borrador en preparación).
Ingreso Alto,
82,42%
Fragmentación del Cuidado
Falta de acceso
Demanda reprimida o insatisfecha
Listas de espera
Atención por estancos
Perdida de oportunidad en la atención
Derivaciones tardías o innecesarias
Cuidados inapropiados en lugares inapropiados
Verticalización de la atención
Bienvenido al
Sistema de Salud
Entre por aquí
Pobre continuidad de los procesos
asistenciales
Repeticiones innecesarias de historial clínico o
pruebas diagnosticas
Falta de una fuente usual de atención
Falta de conformidad de los servicios con las
necesidades y las expectativas de los usuarios
Programas verticales no acordes con el perfil
demográfico o de morbilidad
Intervenciones que no toman en cuenta las
particularidades culturales
De qué estan muriendo?
Fuente: OPS, 2010
2.5 million years
50 years
Borrowed from R Unger
Carga de Enfermedad en las Américas:
Enfermedades Crónicas
Aproximadamente 250 millones
de personas en Las Américas
viven con Condiciones Crónicas.
Respiratorias crónicas 10%
Otras ECNT 7%
Diabetes 8%
TOTAL DE MUERTES 2007 45% Cardiovasculares
3,9 M
Cáncer
30%
El Gasto Sanitario Aumenta con el Numero de
Condiciones Crónicas
Gerard Anderson, analysis of the Medical Expenditure Panel Survey, 2004.
El actual modelo de prestación episódica de cuidados
agudos no es costo-efectivo y puede producir pobres
resultados en el manejo de personas con condiciones
crónicas.
El paciente aparece
El paciente es “tratado”
El paciente es dado de “alta”
El paciente “desaparece del radar”
Jesús María Fernández
Dep. de Sanidad y Consumo
País Vasco
“Las personas con condiciones crónicas intentan obtener un continuo de
servicios en un sistema de financiamiento y provisión de servicios de salud
orientado a la provisión episódica de cuidados.”
OPS OMS: Informe sobre la salud en el mundo 2008
Se paga un precio por
“los que desaparecen…”
Condición
Atención Insuficiente
Prevenible
Diabetes
Glicemia no controlada en el 24 % de
los casos
2,600 ciegos; 29,000
insuficientes renales
Hipertensión
Menos del 65 % de los pacientes
reciben tratamiento adecuado
68,000 muertes
Infarto del Miocardio
Entre el 39 % y 55 % no reciben
atención preventiva ni medicación
adecuada
37,000 muertes
Neumonía
36 % >de 65 anos no reciben vacunas
10,000 muertes
Cancer
Colorectal
62 % no recibieron pruebas de
tamizaje
9,600 muertes
Source: EBM Briefs. Laura Landro. The informed patient.
http://www.thehealthgateway.com/
Los efectos de la fragmentación
En la Organización y Gestión de los Servicios:




Problemas en la cantidad, calidad y distribución de los
recursos,
Deficiencias en la definición de roles y
responsabilidades,
nivel
de
competencias,
mecanismos de contratación y retención y
disparidades en los salarios del personal de salud,
Multiplicidad de instituciones pagadoras y de
mecanismos de pago de servicios,
Trabas jurídicas y administrativas,
Como pasar de
pago de bolsillo a
prepago?
El dilema critico de las tres dimensiones
Fondos mancomunados
A quien incluir
primero
Informe sobre la Salud del Mundo, 2010
“La financiación de los sistemas de salud. El camino hacia la cobertura universal”
3 problemas para alcanzar la cobertura universal en
salud:
 Recursos insuficientes

Excesivos pagos directos (en el punto de atencion)

Uso inadecuado (ineficiente e inequitativo) de los
recursos
El camino hacia la Cobertura Universal:
es un proceso de toma de decisiones complejo, multidimensional
(aspectos regulatorios,comerciales,presupuestarios científicos,
filosoficos y eticos…) y no parametrizada
• Debe estar sustentado en decisiones
razonables; una rigurosa rendicion de
cuentas publicas; adecuados
mecanismos de participacion (comites de
establecimiento de prioridades) y fuertes
sistemas de seguimiento y evaluacion.
JUSTICIA
EQUIDAD
Distribución equitativa: la cobertura y
utilización de servicios deben basarse en las
necesidades y la prioridad se debe dar a las
políticas que benefician a los grupos en peores
RESPETO
condiciones;
Rentabilidad: prioridad a las políticas más
“rentables”; en terminos de salud
Contribución justa: las contribuciones al sistema
de salud deben basarse en la capacidad para pagar
y no en las necesidades de usar (separar uso de
servicios de pago de los mismos).
DDHH
El dilema entre la aplicación de
tecnologías de bajo costo
nominal (APS)y tecnologías de
alto costo nominal.
La evaluación de la efectividad, eficiencia y seguridad de los distintos
medicamentos, aparatos y procedimientos utilizados en pacientes, es condicion
necesaria, pero no suficiente para apoyar la sostenibilidad financiera de los
sistemas…
Porque no solo las nuevas tecnologías son responsables del incremento del gasto
en la atención médica: entre un 21 y un 34 % corresponde a procesos y /o
servicios que no aportan valor en términos de salud ni calidad de vida.
Berwick and Hackbert. JAMA, 307:1513, 2012
La evaluación del modelo de atencion y de gestion de los sistemas es una
tarea esencial y debe ser incorporada a la tarea de las agencias de evaluacion
de tecnologias.
UN SISTEMA MÁS EFICIENTE (el que puede satisfacer más necesidades de
salud por cada dólar gastado), NO ES SIMPLEMENTE UNA NOCION
ECONOMICA…
Sino tambien UNA PREOCUPACIÓN ÉTICA, que conduce a un DILEMA
MORAL (el énfasis en la “rentabilidad” no necesita ser motivado por el ahorro,
o la reducción del costo, sino únicamente por el objetivo de mejorar la
salud de la población).
LOS TRES PASOS HACIA LA REALIZACION PROGRESIVA:
1. CATEGORIZAR LOS SERVICIOS EN GRUPOS
PRIORITARIOS SEGUN CRITERIOS RELEVANTES:
a) Costo-efectividad (QUALY’S-DALY’S)
b)Privilegiar mas necesitados (en terminos de ingreso,
condicion de salud o bienestar general) y
c) Otorgar proteccion financiera
2. EXPANDIR PRIMERO LA COBERTURA PARA TODOS EN LOS SERVICIOS DE
MAS ALTA PRIORIDAD, INCLUYENDO LA ELIMINACION DE TODO PAGO DE
BOLSILLO, O SU PROGRESIVO PREPAGO CON FONDOS MANCOMUNADOS
(India financia cirugia cardiaca a cielo abierto, y el 44% de los ninos de 1 y 2 anos no tiene cobertura completa de vacunacion; Egipto gasta el 20% del
presupuesto de salud en tratamientos en el extranjero y 1 de cada cinco ninos presenta desnutricion- Fuente: Priority Setting in Health= CGD, 2012).
2. ASEGURAR QUE LOS GRUPOS MAS DESFAVORECIDOS (bajos ingresos,
poblaciones rurales) NO QUEDEN REZAGADOS
LAS DISYUNTIVAS INACEPTABLES…
1.
AMPLIAR LA COBERTURA DE SERVICIOS DE BAJA O MEDIA PRIORIDAD ANTES DE QUE
HAYA COBERTURA UNIVERSAL PARA SERVICIOS DE ALTA PRIORIDAD.
2. DAR ALTA PRIORIDAD Y PROTECCION FINANCIERA SUSTANCIAL A
SERVICIOS MUY COSTOSOS CUYOS BENEFICIOS PARA LA SALUD SON PEQUENOS EN
COMPARACION CON ALTERNATIVAS MENOS COSTOSAS.
3. AMPLIAR LA COBERTURA DE LOS GRUPOS DE MAS ALTOS INGRESOS (o los que tienen
mayor cobertura) ANTES DE HACERLO PARA GRUPOS EN PEORES CONDICIONES
CUANDO LOS COSTOS Y BENEFICIOS NO SON MUY DIFERENTES.
4. INCLUIR SOLO A AQUELLOS CON CAPACIDAD DE PAGO, Y NO A LOS TRABAJADORES
INFORMALES Y LOS POBRES (aun cuando esto sea mas facil).
5.
CAMBIAR PAGO DE BOLSILLO HACIA PREPAGO OBLIGATORIO DE UNA MANERA QUE
HAGA QUE EL SISTEMA DE FINANCIACIÓN SEA MENOS PROGRESIVO
Las Funciones Esenciales de Salud Pública, el
modelo de atención, la integralidad y la
continuidad de cuidados, y la organización de
redes integradas de servicios fueran relegadas
a un plano secundario y han sido temas
marginales en los debates sobre las reformas
Muchas gracias !
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