1. Ingeniería

A53-CM V1.0-2016
Carta de Derechos
del Afiliado y del Paciente
y Carta de Desempeño
3
Apreciado Protegido:
En nombre de todo el equipo humano de Salud Total EPS-S le damos una cálida y afectuosa bienvenida a usted y a su familia.
Queremos agradecerle por depositar su confianza en nosotros y por permitirnos poner a su servicio una amplia y moderna
infraestructura, así como el conocimiento y experiencia de nuestro personal asistencial y administrativo a nivel nacional.
La esencia de nuestro trabajo es lograr que nuestros protegidos disfruten de una vida plena a través de la implementación de
conductas saludables. Para ello, hemos fortalecido el modelo de atención y somos fieles a la política de mejoramiento continuo,
con lo cual estudiamos de manera permanente, los riesgos en salud de nuestros afiliados y les brindamos un servicio integral
enfocado en la prevención.
A continuación encontrará la Carta de Derechos del Afiliado y del Paciente y Carta de Desempeño, una importante herramienta
de consulta que le permitirá conocer sus derechos y deberes contemplados en el plan de beneficios, la infraestructura con la que
contamos para brindarle la mejor atención, la red contratada y mecanismos de acceso al servicio, lo estipulado en la normatividad
vigente y por supuesto, los canales de comunicación con los que puede hacernos llegar sus comentarios y sugerencias para ser
mejores cada día. Con esta información que le brindamos estamos dando cumplimiento al derecho a la libre elección.
En Salud Total EPS-S trabajamos bajo la premisa de ser el mejor aliado de su salud. Permítanos acompañarlo, a usted y su familia
en el logro de sus ideales.
Cordialmente,
SALUD TOTAL EPS-S
Entidad Promotora de Salud
Régimen Contributivo y Subsidiado
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CARTA DE DERECHOS DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE Y CARTA DE DESEMPEÑO
ÍNDICE ...................................................................................................................................................................................... PÁG.
I.GLOSARIO............................................................................................................................................................. 6
A.Siglas................................................................................................................................................................................ 6
B. Carta de derechos del afiliado y del paciente....................................................................................................................... 6
C. Promoción de la salud........................................................................................................................................................ 6
D. Prevención de la enfermedad............................................................................................................................................. 6
E. Demanda inducida............................................................................................................................................................. 7
F. Tratamientos de alto costo................................................................................................................................................. 7
G. Procedimientos menores.................................................................................................................................................... 7
H. Hospitalización de menor complejidad .............................................................................................................................. 7
I. ¿Qué es el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS)?.................................................................................... 7
J. ¿Qué es el Plan Obligatorio de Salud (POS)?...................................................................................................................... 8
K. ¿Qué es una Entidad Promotora de Salud (EPS)?................................................................................................................ 8
L. Gestión del riesgo en salud................................................................................................................................................ 8
M. Modelo de atención........................................................................................................................................................... 8
N. Conformación del grupo familiar ....................................................................................................................................... 9
O. ¿Cómo está conformado el grupo familiar?....................................................................................................................... 10
P. ¿Qué documentos se requieren para afiliarse a Salud Total EPS?....................................................................................... 10
Q. Documentos a presentar según parentesco....................................................................................................................... 11
R. ¿Qué es una unidad de pago por capitación adicional (UPC adicional)?............................................................................. 12
S. Valores UPC adicional...................................................................................................................................................... 12
T. Sanciones por omitir información..................................................................................................................................... 13
U. Actualización permanente de sus datos............................................................................................................................ 13
V. Prestaciones económicas por enfermedad general ............................................................................................................ 13
Prestación económica................................................................................................................................................. 13
Incapacidades por enfermedad general....................................................................................................................... 13
¿Cuánto y por cuántos días debe pagar la EPS por una incapacidad?.............................................................................13
W.Licencias..........................................................................................................................................................................14
Licencia por Maternidad.............................................................................................................................................. 14
Licencia por Adopción................................................................................................................................................. 14
Licencia por Aborto o Mortinato................................................................................................................................... 14
Licencia por Paternidad “Ley María” (Ley 755 de 2002).............................................................................................. 14
X. ¿Cómo se tramitan las incapacidades o licencias?............................................................................................................. 14
II.
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ........................................................................................................16
Servicios Plan Obligatorio de Salud - POS ..............................................................................................................................16
Acceso a servicios no incluidos en el POS ...............................................................................................................................16
III.
EXCLUSIONES Y LIMITACIONES DEL PLAN DE BENEFICIOS..................................17
IV.
SERVICIOS DE PROTECCIÓN ESPECÍFICA, DETECCIÓN TEMPRANA
Y DEMANDA INDUCIDA ............................................................................................................................18
Protección específica..............................................................................................................................................................18
Detección temprana ..............................................................................................................................................................19
Programa de crecimiento y desarrollo..................................................................................................................................... 20
Programa ampliado de inmunizaciones.................................................................................................................................. 20
Programa de joven................................................................................................................................................................ 22
Programa del adulto.............................................................................................................................................................. 22
Programa de control prenatal................................................................................................................................................ 22
Programa de detección temprana de cáncer de cuello uterino.................................................................................................. 23
Programa de prevención de cáncer de cuello de seno.............................................................................................................. 23
Programa de riesgo cardiovascular......................................................................................................................................... 23
V.
RESPONSABILIDAD DEL USUARIO FRENTE A SU SALUD......................................... 23
VI. DERECHOS DE LOS AFILIADOS Y LOS PACIENTES............................................................24
Derechos de las personas relacionados con los servicios de salud.............................................................................................24
VII.
DEBERES DE LOS AFILIADOS, PACIENTES Y BENEFICIARIOS............................... 25
Deberes de las personas relacionadas con los servicios de salud.............................................................................................. 25
Para mayor información, comuníquese con la Línea Total 01 8000 1 14524
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VIII. PERÍODOS DE CARENCIA......................................................................................................................... 26
IX.
PAGOS MODERADORES............................................................................................................................ 27
Cuota moderadora................................................................................................................................................................ 27
Copagos................................................................................................................................................................................ 27
¿Cuándo se debe pagar el Copago?....................................................................................................................................27
¿Cuánto se debe pagar?....................................................................................................................................................27
Excepciones.......................................................................................................................................................................... 28
X.
MECANISMOS DE ACCESO A SERVICIOS................................................................................. 29
Solicitud de citas en IPS externas y en otros municipios......................................................................................................... 30
Inasistencia a citas............................................................................................................................................................... 30
Manejo pedagógico............................................................................................................................................................... 30
Acceso a los servicios de salud que Salud Total EPS le brinda a sus protegidos......................................................................... 30
¿Qué tan urgente es su urgencia?.......................................................................................................................................... 33
XI.
RED DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS Y DE URGENCIAS............................................. 34
Red de prestadores................................................................................................................................................................ 34
XII.
TRANSPORTE Y ESTADÍA........................................................................................................................... 34
XIII.
CONDICIONES PARA LA VERIFICACIÓN DE DERECHOS...........................................35
XIV.
CANALES DE CONTACTO CON EL PROTEGIDO......................................................... 36
Página Web.......................................................................................................................................................................... 36
Atención Telefónica - Línea Total............................................................................................................................................ 36
Puntos de Atención al Usuario (PAU)...................................................................................................................................... 36
XV.
LIBRE ELECCIÓN.................................................................................................................................................37
XVI. PARTICIPACIÓN SOCIAL........................................................................................................................... 39
XVII. SOLUCIÓN DE CONFLICTOS.................................................................................................................. 39
XVIII. INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL.................................................................................... 40
Superintendencia Nacional de Salud.......................................................................................................................................41
Direcciones seccionales y locales de salud (Secretarías de salud)............................................................................................. 41
Procuraduría General de la Nación..........................................................................................................................................41
Defensoría del Pueblo........................................................................................................................................................... 41
Personerías municipales........................................................................................................................................................ 42
Unidad Administrativa Especial de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales de la Protección Social – UGPP.................. 42
XIX. APORTES A SALUD.......................................................................................................................................... 42
Cotización ............................................................................................................................................................................ 42
Pago de cotizaciones............................................................................................................................................................. 42
Tipos de cotizante................................................................................................................................................................. 43
Tipos de planilla.................................................................................................................................................................... 44
Fechas límite de pagos...........................................................................................................................................................45
Aportantes con 200 o más cotizantes......................................................................................................................................45
Aportantes de menos de 200 cotizantes..................................................................................................................................45
Trabajadores independientes................................................................................................................................................ 46
Operadores de pila................................................................................................................................................................ 46
Trámite de recaudo de aportes............................................................................................................................................... 46
Devolución de aportes........................................................................................................................................................... 46
Gestión de cartera..................................................................................................................................................................47
CARTA DE DESEMPEÑO SALUD TOTAL EPS............................................................................ 49
Indicadores de calidad............................................................................................................................................................49
6
CARTA DE DERECHOS DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE
RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
En este documento usted encontrará una completa orientación de los aspectos más importantes del Plan Obligatorio de Salud (POS)
para el Régimen Contributivo, así como los Derechos y Deberes de los afiliados a Salud Total EPS.
I. GLOSARIO
Con el objetivo de facilitar la lectura y entendimiento de la Carta de Derechos del Afiliado y del Paciente se presentan las siglas y
definiciones más comunes que encontrará a lo largo del presente documento.
A.SIGLAS
ARL
EPS
IPS
PAU
POS
SGSSS
SMMLV
SMDLV
SOAT
UPC
ATEL
UAB
UUBC
PILA
Administradora de Riesgos Laborales.
Entidad Promotora de Salud.
Institución Prestadora de Servicios de Salud.
Punto de Atención al Usuario.
Plan Obligatorio de Salud.
Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Salario Mínimo Mensual Legal Vigente.
Salario Mínimo Diario Legal Vigente.
Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito.
Unidad de Pago por Capitación.
Accidente de Trabajo y/o Enfermedad Laboral.
Unidad de Atención Básica.
Unidad de Urgencias de Baja Complejidad.
Planilla Integrada de Liquidación de Aportes.
B. CARTA DE DERECHOS DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE
Es el documento que le permite a los afiliados contar con información adecuada y suficiente sobre los servicios a los que tienen
derecho de acuerdo con el Plan de Beneficios, la red de prestación de servicios, los mecanismos y procedimientos para acceder a los
servicios, las entidades que prestan ayuda para exigir el cumplimiento de los derechos que ostenta como afiliado y como paciente,
acorde con los lineamientos establecidos por el Ministerio de Salud y Protección Social.
C. PROMOCIÓN DE LA SALUD
Toda actividad de información, educación, capacitación y comunicación a los afiliados de todo grupo de edad y género, de manera
preferencial a la población infantil y adolescente, población de mujeres gestantes y lactantes, la población en edad reproductiva
y el adulto mayor, para fomento de factores protectores, la inducción a estilos de vida saludables y para control de enfermedades
crónicas no transmisibles.
D. PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD
Son las acciones que se realizan para detectar tempranamente los factores de riesgo y para proteger específicamente frente algunas
enfermedades, por ejemplo:
Protección específica:
• Vacunación según esquema del Programa Ampliado de Inmunizaciones.
• Atención preventiva en salud bucal.
• Atención del parto.
• Atención al recién nacido.
• Atención en planificación familiar a hombres y mujeres.
Para mayor información, comuníquese con la Línea Total 01 8000 1 14524
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Actividades, procedimientos e intervenciones para detección temprana:
• Alteraciones del crecimiento y desarrollo (menores de 10 años).
• Alteraciones del desarrollo del joven (10 - 29 años).
• Alteraciones del embarazo.
• Alteraciones en el adulto (>45 años).
• Cáncer de cuello uterino.
• Cáncer de seno.
• Alteraciones de la agudeza visual.
Lo anterior según el Acuerdo 117 de 1998.
E. DEMANDA INDUCIDA
Hace referencia a la acción de organizar, incentivar y orientar a la población hacia la utilización de los servicios de protección
específica y detección temprana y la adhesión a los programas de control (Acuerdo 117 de 1998).
F. TRATAMIENTOS DE ALTO COSTO
El Plan Obligatorio de Salud -POS- brinda cobertura a los tratamientos utilizados en el manejo de enfermedades ruinosas o catastróficas
(las cuales representan una alta complejidad técnica en su manejo, alto costo). Dichos tratamientos son:
1. Trasplante renal, de corazón, de hígado, de médula ósea y de córnea.
2. Diálisis peritoneal y hemodiálisis.
3. Manejo quirúrgico para enfermedades del corazón.
4. Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central.
5. Reemplazos articulares.
6. Manejo médico-quirúrgico del gran quemado.
7. Manejo del trauma mayor.
8. Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH.
9. Quimioterapia y radioterapia para el cáncer.
10. Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos.
11. Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas.
Los tratamientos descritos no tienen cobro de Cuota Moderadora y Copago.
G. PROCEDIMIENTOS MENORES
Son servicios de baja complejidad técnica en su realización que requieren de una sala especial atendida por personal entrenado,
por ejemplo: curaciones, nebulizaciones, inyectología, retiro de puntos, lavado de oídos, entre otros.
H. HOSPITALIZACIÓN DE MENOR COMPLEJIDAD
Es el ingreso a una institución para recibir tratamiento médico y/o quirúrgico y que incluye los recursos básicos físicos, humanos y
de equipamiento disponibles y que requiere para la atención de un paciente durante un periodo mínimo de 24 horas.
I. ¿QUÉ ES EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (SGSSS)?
El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) es el conjunto de instituciones y procedimientos mediante los cuales el
Estado garantiza la prestación de servicios de salud a los colombianos de acuerdo con lo establecido en la Ley 100 de 1993 y sus
modificaciones contenidas en la Ley 1122 de 2007, Ley 1438 de 2011 y demás normas que las modifiquen, así como la Ley 1751
de 2015 Estatutaria del Derecho a la Salud.
8
CARTA DE DERECHOS DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE
J. ¿QUÉ ES EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD (POS)?
Es el conjunto de tecnologías en salud a las que tiene derecho, en caso de necesitarlo, todo afiliado al Régimen Contributivo de
Salud y cuya prestación debe ser garantizada por las Entidades Promotoras de Salud.
K. ¿QUÉ ES UNA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD (EPS)?
Las Entidades Promotoras de Salud en cada régimen son las responsables de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento,
entendido éste como la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que
garanticen el acceso efectivo, la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado
ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario. Lo anterior exige que el asegurador asuma el riesgo
transferido por el usuario y cumpla con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud.
L. GESTIÓN DEL RIESGO EN SALUD
La gestión del riesgo en salud se define como un proceso dinámico de identificación, análisis y respuesta a las condiciones de salud
de una población, en el que se plantean soluciones a partir del abordaje causal de los riesgos en salud, con el objeto de intervenirlas
oportunamente, modificarlas y evitar que ocurran desenlaces adversos, así como minimizar sus consecuencias y buscar la mejora
de la calidad de vida. Se entiende por riesgo en salud la probabilidad de ocurrencia de una enfermedad, o sus consecuencias, en
un individuo o población durante un periodo determinado.
El abordaje de la gestión de riesgo desde la perspectiva de Salud Total EPS corresponde a buscar y evitar la ocurrencia de las
condiciones prevenibles en salud y responder adecuadamente a todo aquello que requiere atención.
M. MODELO DE ATENCIÓN
Salud Total EPS diseñó un modelo de atención llamado “Gente + Vital”, que se constituye como la carta de navegación que integra
todos los componentes de la compañía alrededor del mejoramiento continuo de la atención en salud de nuestros protegidos. Dentro
de este modelo general de atención, se encuentra el Modelo de Gestión del Riesgo en Salud, que incluye los siguientes componentes:
1.APROPIACIÓN DE REFERENTES.
Consiste en la definición del marco lógico del problema y en la definición de las mejores prácticas con base en la evidencia
científica - Medicina Basada en la Evidencia (MBE)- y en la normatividad vigente.
2.CARACTERIZACIÓN DE LA POBLACIÓN.
Es la identificación y reconocimiento de la población con unas características en común en un momento determinado, con el
fin de definir los niveles de riesgo y determinar su direccionamiento respecto a los programas de atención y la prestación de los
servicios de salud.
3. ESTRUCTURACIÓN Y ADECUACIÓN DE LA RED.
Se trata de la serie de procesos necesarios para definir, gestionar y garantizar la red de instituciones prestadoras de servicios de
salud a la población afiliada de acuerdo a los aspectos identificados durante su caracterización.
4.CAPTACIÓN E INDUCCIÓN A LA DEMANDA.
Se refiere a la búsqueda, identificación y captación de usuarios con características específicas que cumplen criterios de ingreso
a determinados programas, incluso en población sana como se describen más adelante.
5.GESTIÓN DE LA DEMANDA Y ASEGURAMIENTO.
Hace referencia a un modelo autorizador con enfoque de riesgo y establecimiento de las estrategias específicas de gestión, que
incluyen el uso de los recursos intelectuales, humanos, tecnológicos y organizativos para el mejor cuidado de la población afiliada.
6.VIGILANCIA
Es el ejercicio de verificar el funcionamiento de las estrategias definidas para cada riesgo con el fin de ejercer control sobre el
mismo, identificar fallos y oportunidades de mejora y realizar planes de mejoramiento, siempre basados en el comportamiento
de los indicadores de salud de los protegidos.
Para mayor información, comuníquese con la Línea Total 01 8000 1 14524
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N. CONFORMACIÓN DEL GRUPO FAMILIAR
Afiliado es la persona que se encuentra inscrita en una Entidad Promotora de Salud (EPS) y tiene derecho a recibir los servicios
contemplados en el POS de acuerdo a sus necesidades en salud y al cumplimiento de las condiciones administrativas establecidas.
En Salud Total EPS los afiliados son llamados Protegidos porque es lo que deseamos hacer desde que llegan a nuestra entidad,
proteger su salud y la de su familia. Se puede estar afiliado bajo alguna de las siguientes modalidades:
A.COTIZANTE
Es el afiliado que tiene un contrato de trabajo o que tiene la calidad de servidor público o pensionado, o la persona que
cuenta con capacidad de pago para realizar sus aportes en calidad de trabajador independiente.
B.BENEFICIARIO
Es la persona que no cumple con las condiciones para ser Cotizante, pero tiene derecho a los servicios contemplados
en el POS por pertenecer al grupo familiar del Cotizante de quien depende económicamente.
C.
BENEFICIARIO ADICIONAL
Son otros miembros dependientes económicamente del cotizante, diferentes de las personas que conforman el grupo
familiar básico. Pueden incluirse bajo esta categoría a las personas que se encuentren hasta el tercer grado de
consanguinidad y dependan económicamente del cotizante, las cuales se deben afiliar pagando un aporte adicional
(Unidad de Pago por Capitación - UPC Adicional). También lo constituyen los menores de 12 años sin parentesco
con el cotizante, pero que dependen económicamente de él.
INFORMACIÓN IMPORTANTE:
Si los dos cónyuges cotizan a la misma EPS, y sus aportes superan en un 150% la
UPC del grupo familiar, pueden incluir los padres de uno de los dos cotizantes sin
necesidad de cancelar UPC adicional.
COBERTURA FAMILIAR:
Se refiere a los beneficiarios que pueden hacer parte del grupo familiar del cotizante afiliado a la EPS. Para estos
efectos, serán beneficiarios del Sistema el (o la) cónyuge o el compañero o la compañera permanente del afiliado;
los hijos menores de 18 años de cualquiera de los cónyuges, que hagan parte del núcleo familiar y que dependan
económicamente de éste; los hijos mayores de 18 años con incapacidad permanente o aquellos que tengan menos
de 25 años, sean estudiantes y dependan económicamente del afiliado. A falta de cónyuge, compañero o compañera permanente, e hijos con derecho, la cobertura familiar podrá extenderse a los padres del afiliado no pensionados
que dependan económicamente de éste.
CARNÉ DE AFILIADO:
Este documento lo identifica como afiliado de nuestra entidad; sin embargo,
cabe aclarar que para hacer uso de los servicios, usted únicamente necesita
presentar su documento de identidad.
10
CARTA DE DERECHOS DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE
O. ¿CÓMO ESTÁ CONFORMADO EL GRUPO FAMILIAR?
El grupo familiar básico está compuesto por:
• Cotizante.
• Cónyuge o compañero (a) permanente.
• Hijos menores de 18 años.
• Hijos entre 18 y 25 años que sean estudiantes de tiempo completo y dependen económicamente del afiliado Cotizante.
• Hijos adoptivos.
• Hijos con incapacidad permanente.
• Hijos del cónyuge o compañero (a) permanente que cumplan con los requisitos anteriores.
• A falta de los anteriores, se puede incluir a los padres que dependan económicamente del cotizante, de acuerdo con lo
establecido en la Ley 100 de 1993 y sus decretos reglamentarios.
• Hijos de beneficiaria (progenitora) menores de 1 año.
•Otros:
Integrantes dependientes económicamente hasta el tercer grado de consanguinidad (abuelos, bisabuelos, tíos, hermanos,
sobrinos, nietos y bisnietos) o personas menores de 12 años, siempre y cuando dependan económicamente del cotizante y
mediante el pago de un aporte adicional (Unidad de pago por capitación-UPC adicional).
P. ¿QUÉ DOCUMENTOS SE REQUIEREN PARA AFILIARSE A SALUD TOTAL EPS?
A continuación se detallan los documentos que deben aportarse al momento de la afiliación, de acuerdo a la normatividad vigente.
Estos documentos deben presentarse por el Cotizante y todos los integrantes de su grupo familiar.
DEPENDIENTE
INDEPENDIENTE
PENSIONADO
SINDICATO
Formulario de Afiliación
Formulario de Afiliación
Formulario de Afiliación
Formulario de Afiliación
Documento de Identidad
Documento de Identidad
Documento de Identidad
Documento de Identidad
Registro civil prueba de
parentesco
Registro civil prueba de
parentesco
Registro civil prueba de
parentesco
Registro civil prueba de
parentesco
Declaración de Salud
Declaración de Salud
Declaración de Salud
Declaración de Salud
Cuestionario carta de derechos
del afiliado y del paciente y
carta de desempeño
Cuestionario carta de derechos
del afiliado y del paciente y
carta de desempeño
Cuestionario carta de derechos
del afiliado y del paciente y
carta de desempeño
Cuestionario carta de derechos del
afiliado y del paciente y carta
de desempeño
Presunción de Ingresos
Resolución de pensión, afiliación o certificado del primer
descuento o recibo de pago de
la mesada pensional
Certificación de la afiliación del
trabajador al sindicato
Certificado de pago por Internet
Copia de contrato de prestación
de servicios (para independientes con este tipo de contrato)
Certificación de que participa
en la ejecución del contrato
sindical
Copia del reglamento que
regula el contrato sindical, el
cual debe incluir la forma de
distribuir entre los afiliados
participes, el valor del trabajo
del grupo
Para mayor información, comuníquese con la Línea Total 01 8000 1 14524
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Q. DOCUMENTOS A PRESENTAR SEGÚN PARENTESCO
PARENTESCO
DOCUMENTO A PRESENTAR
Cotizante
Fotocopia del documento de identidad
Fotocopia del documento de identidad
Registro civil de matrimonio
Fotocopia del documento de identidad
Declaración juramentada de convivencia vigente (No ante notario) No mayor a seis meses
Fotocopia del documento de identidad (Registro civil)
Fotocopia del documento de identidad (Tarjeta de identidad)
Registro civil para demostrar parentesco
Fotocopia del documento de identidad (extranjeros cédula extranjería)
Declaración juramentada de dependencia económica vigente (NO ante notario) No mayor a seis
meses
Registro civil para demostrar parentesco
Fotocopia del documento de identidad
Certificado de discapacidad o incapacidad permanente avalado por médico de la EPS
Registro civil como prueba de parentesco
Declaración juramentada de dependencia económica vigente (NO ante notario) No mayor a seis
meses
Fotocopia del documento de identidad
Declaración juramentada de dependencia económica vigente (NO ante notario) No mayor a seis
meses
Registros civiles que se requieran para demostrar parentesco
Fotocopia del documento de identidad
Declaración juramentada de dependencia económica vigente (NO ante notario) No mayor a seis
meses
Registros civiles que se requieran para demostrar parentesco
Recibo de pago de UPC (planilla de autoliquidación)
Registro civil para demostrar parentesco
Declaración juramentada de dependencia económica vigente (NO ante notario)
Documento de identidad
Registro civil para demostrar parentesco o sentencia de adopción o acta de entrega del menor
Certificado de nacido vivo (hasta los 30 días de nacido)
Registro civil de nacimiento
Registro civil de nacimiento de la madre beneficiaria
Cónyuge
Compañero
Hijos entre 0 y 6 años y 364 días
Hijos entre 7 y 17 años y 364 días
Hijo 18 a 25 años
Hijo incapacitado permanente
Padres
Otros hasta tercer grado de consanguinidad
(abuelos, bisabuelos, tíos, hermanos,
sobrinos, nietos, bisnietos)
Nietos que dependan económicamente del
abuelo*
Hijos adoptados
Hijos de beneficiarias hijas menores
de 1 año
NOTA: Todos deben diligenciar Declaración de Salud
NOTA: *La madre del menor debe ser menor de edad y ser beneficiaria dentro del mismo grupo familiar
El Decreto 289 de 2014 menciona en su Artículo 2: “Las Madres Comunitarias serán vinculadas laboralmente mediante contrato
de trabajo suscrito con las entidades administradoras del Programa de Hogares Comunitarios de Bienestar y contarán con todos los
derechos y garantías consagradas en el Código Sustantivo de Trabajo, de acuerdo con la modalidad contractual y las normas que
regulan el Sistema de Protección Social”.
12
CARTA DE DERECHOS DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE
R. ¿QUÉ ES UNA UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN ADICIONAL (UPC ADICIONAL)?
Es el pago adicional que puede realizar el cotizante que le permite afiliar beneficiarios adicionales que no se encuentran incluidos dentro del
grupo familiar básico, este valor se encuentra establecido en las normas expedidas por el Ministerio de Salud y Protección Social de acuerdo a
su edad y sexo; pueden afiliarse también, menores de 12 años dependientes económicamente del cotizante, (sean o no parientes), y mayores
de 12 años parientes hasta el tercer (3) grado de consanguinidad al cotizante.
S. VALORES UPC ADICIONAL
De acuerdo a lo establecido en la Resolución No. 5593 de 2015 expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social, se definieron
para el año 2016 los siguientes valores de UPC adicional basados en los grupos de edades y las zonas a las que pertenecen:
UPC ADICIONAL - AÑO 2016
GRUPO EDAD
ZONA
NORMAL
GRANDES
CIUDADES
ZONAS
APARTADAS
ZONAS
ALEJADA
Menores de un año
$189.600,00
$208.100,00
$208.400,00
$ 260.700,00
De 1 a 4 años
$62.300,00
$68.200,00
$68.300,00
$ 85.100,00
De 5 a 14 años
$23.100,00
$25.200,00
$25.200,00
$ 31.100,00
De 15 a 18 años (Hombres)
$22.100,00
$24.100,00
$24.100,00
$ 29.700,00
De 15 a 18 años (Mujeres)
$33.700,00
$36.900,00
$36.900,00
$ 45.800,00
De 19 a 44 años (Hombres)
$37.700,00
$41.300,00
$41.300,00
$ 51.300,00
De 19 a 44 años (Mujeres)
$68.300,00
$74.800,00
$74.900,00
$ 93.400,00
De 45 a 49 años
$67.500,00
$74.000,00
$74.100,00
$ 92.400,00
De 50 a 54 años
$85.600,00
$93.800,00
$93.900,00
$ 117.200,00
De 55 a 59 años
$104.200,00
$114.200,00
$114.400,00
$ 142.900,00
De 60 a 64 años
$133.500,00
$146.400,00
$146.600,00
$ 183.300,00
De 65 a 69 años
$165.500,00
$181.600,00
$181.900,00
$ 227.500,00
De 70 a 74 años
$198.200,00
$217.500,00
$217.800,00
$ 272.500,00
De 75 años y mayores
$248.500,00
$272.800,00
$273.200,00
$ 342.000,00
ZONA NORMAL: Corresponde a los municipios que no estén relacionados o contemplados expresamente en grandes ciudades,
en el anexo de zonas apartadas o en el de zona alejada del continente, es decir, es la regla general en materia de valor de UPC.
GRANDES CIUDADES: Armenia, Barrancabermeja, Barranquilla, Bello, Bogotá D.C., Bucaramanga, Buenaventura, Buga, Cali,
Cartagena, Cartago, Cúcuta, Dosquebradas, Floridablanca, Ibagué, Itagüí, Manizales, Medellín, Montería, Neiva, Palmira, Pasto,
Pereira, Popayán, Riohacha, Santa Marta, Sincelejo, Soacha, Soledad, Tuluá, Valledupar y Villavicencio.
ZONAS APARTADAS O ZONA ESPECIAL POR DISPERSIÓN GEOGRÁFICA: Corresponde a los 363 municipios y corregimientos
departamentales señalados en el anexo de la Resolución 5593 de 2015 ubicados en los departamentos de: Antioquia, Bolívar, Boyacá,
Caquetá, Cauca, Cesar, Córdoba, Cundinamarca, Chocó, Huila, La Guajira, Magdalena, Meta, Nariño, Norte de Santander, Risaralda,
Santander, Sucre, Tolima, Valle del Cauca, Arauca, Casanare, Putumayo, Amazonas, Guainía, Guaviare, Vaupés y Vichada.
ZONA ALEJADA DEL CONTINENTE*: Corresponde al departamento Archipiélago de San Andrés, Providencia y Santa Catalina
Para la cobertura adicional de los padres sin UPC adicional cuando existen dos cotizantes en el mismo grupo familiar, el Decreto
2353 de 2015 elimina realizar el cálculo sobre el 150% del ingreso de los cotizantes en el mismo grupo familiar, en este caso
se podrán incluir a los padres que dependan económicamente de uno de los cónyuges, compañeros o compañeras permanentes.
Para mayor información, comuníquese con la Línea Total 01 8000 1 14524
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T. SANCIONES POR OMITIR INFORMACIÓN
Como afiliados a Salud Total EPS e integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud, es importante comprender que
los recursos son del Estado y, por ende, de todos los ciudadanos, razón por la que debemos cuidarlos, velar por su buena administración
y cumplir las obligaciones que a cada cual le compete.
La normatividad vigente es enfática en proteger el buen uso de los recursos, imponiendo serias sanciones jurídicas y penales a
quienes evadan aportes, se apropien indebidamente de los dineros, a quienes le mientan al Sistema y, en general, a quienes
cometan cualquier tipo de fraude que vaya en contra de la transparencia y honestidad.
El Decreto 1485 de 1994 en el Artículo 14, establece la exclusión de la EPS para los afiliados que cometan las conductas allí
descritas como abusivas o de mala fe, sin perjuicio de las responsabilidades fiscales y penales a que haya lugar.
Por lo anterior, invitamos a nuestros afiliados y a la ciudadanía a hacer los aportes de forma debida y en el porcentaje que corresponde,
a brindar datos reales al momento de afiliarse y a jugarle limpio al sistema ya que sólo de esa manera, se podrá garantizar que más
colombianos accedan a los servicios de salud cuando más lo necesiten. Entonces luchar contra el fraude es una tarea de todos.
U. ACTUALIZACIÓN PERMANENTE DE SUS DATOS
Al mantener sus datos de contacto actualizados (dirección, teléfono, correo electrónico y número de celular) usted recibirá nuestras
comunicaciones relacionadas con novedades de su afiliación y/o de alguno de sus beneficiarios, recordatorio de citas médicas,
cancelaciones de citas médicas, adicionalmente le remitiremos información de Planes de Promoción y Prevención diseñados para
su bienestar y el de su grupo familiar y en general todo lo que impacte en el cuidado de la salud.
CANALES DE ACTUALIZACIÓN
1.
Sitio web www.saludtotal.com.co.
2.
Línea Total.
3.
Central de Citas.
4.
Puntos de Atención al Usuario PAU.
5.
Unidades de Atención Básica UAB.
V. PRESTACIONES ECONÓMICAS POR ENFERMEDAD GENERAL
PRESTACIÓN ECONÓMICA
Es el subsidio económico pagado en dinero que se reconoce a los afiliados cotizantes cuando por cuenta de una enfermedad de
origen común o de la maternidad y paternidad, se encuentran imposibilitados para laborar.
INCAPACIDADES POR ENFERMEDAD GENERAL
Se entiende la incapacidad por enfermedad general, como la inhabilidad física o mental para que una persona desempeñe sus
funciones laborales, como consecuencia de un accidente o enfermedad de origen común. Para que dicha persona pueda cumplir
con sus responsabilidades financieras y no perjudicar su calidad de vida durante el tiempo que dure la incapacidad, el Sistema
General de Seguridad Social en Salud contempla el llamado Subsidio por Incapacidad, un reconocimiento económico que se realiza
al trabajador en los días en que se encuentra incapacitado.
¿CUÁNTO Y POR CUÁNTOS DÍAS DEBE PAGAR LA EPS POR UNA INCAPACIDAD?
Según el Artículo 227 del Código Sustantivo del Trabajo y el Artículo 1 del Decreto 2943 de 2013, el empleador debe pagar al
trabajador el 66,67% del salario durante los primeros dos días de incapacidad.
El reconocimiento económico de las incapacidades por parte de una EPS, de conformidad con lo establecido en el Decreto 2943 de
2013, es a partir del tercer (3er.) día de incapacidad y hasta 180 días siempre y cuando corresponda a prórrogas.
* Del día tercero (3) al día noventa (90) se reconoce el 66,67% del Ingreso Base de Cotización, es decir, las dos terceras partes.
* Del día noventa y uno (91) al ciento ochenta (180) se reconoce el 50% del Ingreso Base de Cotización, es decir, la mitad. A partir
del día 181 no habrá reconocimiento de la incapacidad por parte de la EPS.
Todas las incapacidades por enfermedades profesionales y accidentes de trabajo deben ser reconocidas y pagadas directamente
por la Administradora de Riesgos Laborales.
En todo caso el monto de la incapacidad no debe ser inferior a 1 SMMLV (Salario Mínimo Mensual Legal Vigente) (Sentencia C-543-07).
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CARTA DE DERECHOS DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE
W.LICENCIAS
LICENCIA POR MATERNIDAD
Es el tiempo reconocido a la mujer cotizante que llega al término de un embarazo con criatura viva para que se retire temporalmente del
trabajo con el objetivo de que su parto sea atendido, pueda recuperarse físicamente y brindar los cuidados que requiere el recién nacido. El
reconocimiento de esta licencia es de 98 días calendario.
LICENCIA POR ADOPCIÓN
Es el tiempo reconocido a la madre o padre afiliado cotizante al Régimen Contributivo, adoptante de un menor de 18 años para
que le brinden los cuidados que requiera el menor y facilitar la adaptación psico-afectiva y familiar. El reconocimiento de esta
licencia es de 98 días calendario.
LICENCIA POR ABORTO O MORTINATO
El aborto o mortinato es un parto prematuro con criatura no viable, cuando el producto de la concepción nace sin vida. El reconocimiento
de esta licencia es máximo de 28 días calendario.
LICENCIA POR PATERNIDAD “LEY MARÍA” (LEY 755 DE 2002)
Es el tiempo reconocido al padre cotizante para que se retire temporalmente del trabajo y brinde apoyo a su cónyuge o compañera
permanente. De igual manera, busca que los padres le brinden al recién nacido el cuidado que requiere. El reconocimiento de esta
licencia es de 8 días hábiles.
X. ¿CÓMO SE TRAMITAN LAS INCAPACIDADES O LICENCIAS?
Como un medio de contacto asertivo que permite fomentar el bienestar de los afiliados y aportantes y el respeto a lo estipulado en
la normatividad vigente, Salud Total EPS ha habilitado en el Home del Portal de Transacciones de la página web www.saludtotal.
com.co un Punto de Atención al Usuario PAU Virtual donde podrá encontrar un módulo para realizar, de manera fácil y rápida, los
trámites correspondientes a transcripción y solicitud de liquidación de licencias e incapacidades.
Para mayor información, comuníquese con la Línea Total 01 8000 1 14524
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A continuación detallamos los soportes que debe adjuntar de acuerdo al tipo de prestación económica:
DEBE CONTENER LAS SIGUIENTES ESPECIFICACIONES:
LICENCIA DE PATERNIDAD
LICENCIA DE ADOPCIÓN
LICENCIA DE MATERNIDAD
INCAPACIDAD POR ACCIDENTE DE TRÁNSITO
SOPORTE
INCAPACIDAD POR ENFERMEDAD GENERAL
ORIGEN
INCAPACIDAD POR ACCIDENTE DE TRABAJO
DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA SOLICITAR TRANSCRIPCIÓN DE PRESTACIONES ECONÓMICAS
1. Solicitud escrita del médico tratante
Para incapacidades:
Lugar y fecha de expedición.
Nombres y apellidos completos del paciente.
Número de identificación del paciente.
Diagnóstico exacto, estado de salud del paciente, tratamiento prescrito o
acto médico, escrito en letra legible.
En casos de cirugía, nombre del procedimiento quirúrgico realizado.
Día, mes y año del inicio y fin de la incapacidad.
Número de días exactos de incapacidad, escrito en números y letras.
Especificar si la incapacidad es o no extensión de una anterior.
Nombre del profesional de la medicina que lo expide.
Número de la tarjeta profesional o registro.
Firma de quien lo expide.
Para licencias:
Nombres y apellidos completos del paciente.
Número de identificación del paciente.
Fecha probable de parto.
Día, mes y año del inicio de la licencia.
Día, mes y año del nacimiento del bebe.
Semanas de gestación al momento de nacer el bebé.
Especificar si es parto múltiple.
Especificar si es parto prematuro.
Número de semanas de gestación.
Fecha probable de parto.
Fecha de nacimiento del menor (Día, mes, año).
x x x
x
2. En casos de auditoría Salud Total EPS solicitará
Copia del resumen de historia clínica al prestador
Para incapacidades (mayor a 5 días):
Nombres y apellidos del paciente.
Número de identificación del paciente.
Edad del paciente.
Signos y síntomas.
Tiempo de evolución de la enfermedad.
Manejo o tratamiento recibido, interconsultas o valoraciones realizadas y
complicaciones.
Especificar si la incapacidad es extensión de una anterior (prórroga).
Diagnóstico de ingreso.
Diagnóstico de egreso.
Pronóstico.
Días de incapacidad.
Para licencias de maternidad o paternidad:
Número de semanas de gestación.
Fecha probable de parto.
Fecha de nacimiento del menor (Día, mes, año).
x x x
x x
x
3. Registro civil de nacimiento o certificado de nacido vivo
Nombres y apellidos completos de la madre o padre adoptante.
4. Copia de sentencia por adopción proferida por el Número de documento de identidad.
Día, mes y año de la entrega del menor.
respectivo juez de familia
Edad del menor.
x
5. Registro civil del menor dentro los siguientes 30 Pasados los 30 días hábiles del nacimiento del bebé no se liquida la licencia, a
excepción que el bebé se encuentre hospitalizado y no se haya podido registrar.
días hábiles al parto
En caso de fallecimiento de la madre copia de la licencia inicial de la mamá.
x
6. Para la prueba del accidente de tránsito ante la aseguradora del SOAT, será suficiente la declaración del médico de
urgencias sobre este hecho, en el formato que se establezca para el efecto por parte del Ministerio de la Protección Social.
Artículo 143, Ley 1438 de 2011.
Circular 040 de 2012 del Ministerio de Salud y Protección Social, establece a la epicrisis como formato para este registro.
7. Formato de información adicional para la definición de origen de accidentes (Formato de informe de accidente laboral F01-PEC).
x
x
x
Nota: En todos los casos si el motivo de la incapacidad es un trauma o tratamiento de este se debe diligenciar el cuestionario “Formato de Información Adicional
para la definición del Origen Accidentes”, si corresponde a prórroga solo se debe solicitar este documento en la primer transcripción.
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CARTA DE DERECHOS DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE
II. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD
SERVICIOS PLAN OBLIGATORIO DE SALUD - POS
El Plan Obligatorio de Salud (POS) es el conjunto de tecnologías en salud a que tiene derecho todo afiliado al Sistema General de
Seguridad Social en Salud y cuya prestación debe ser garantizada por las Entidades Promotoras de Salud entendiéndose por Tecnologías
en Salud todas las actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos, insumos, materiales, equipos y dispositivos, para la
atención de cualquier grupo poblacional. Las condiciones y limitaciones de la prestación de cada uno de estos servicios se encuentra
expresamente señalado en la Resolución 5521 de 2013 expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social, norma en la cual
se establecen las características del servicio de salud a que tienen derecho los usuarios del SGSSS y las cuales deben ofrecer las
Entidades Promotoras de Salud a través de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.
• Atención de Urgencias.
• Atención Ambulatoria de Medicina General y Especializada.
• Atención Odontológica.
• Laboratorio Clínico.
• Radiología, Imagenología y medicamentos con fines diagnósticos.
• Actividades de Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad.
• Servicios con Internación Hospitalaria.
• Servicios con Internación en Unidad de Cuidado Intensivo e Intermedio.
• Actividades y procedimientos médico quirúrgicos.
• Atención Domiciliaria (Según los criterios definidos en el programa de Hospitalización domiciliaria).
• Distribución de medicamentos incluidos en el Anexo 1 de la Resolución 5521 de 2013 el cual obliga al uso de las Denominaciones
Comunes Internacionales (nombres genéricos) en la prescripción de medicamentos, solo para usos y patologías aprobadas por el Invima.
• Trasplante de hígado, riñón, corazón, médula ósea y de córnea.
ACCESO A SERVICIOS NO INCLUIDOS EN EL POS
La cobertura económica de los servicios no incluidos en el POS deberá ser solicitada por el médico tratante del paciente al Comité Técnico
Científico -CTC- de la EPS. Para ello deberá presentar en el punto autorizador de Salud Total EPS los siguientes documentos: justificación
técnica, fórmula u orden médica de la tecnología en salud requerida y resumen de la historia clínica. Estos documentos deben ser entregados
en la consulta por el médico tratante completamente diligenciados conforme lo definido en la Resolución 5395 de 2013.
El comité analizará la solicitud y en un término de 2 días hábiles emitirá la respuesta. En los casos hospitalarios la IPS presentará
la solicitud directamente a la EPS a través de la página web o mediante correo electrónico sin intermediación del usuario.
Para mayor información, comuníquese con la Línea Total 01 8000 1 14524
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III. EXCLUSIONES Y LIMITACIONES DEL PLAN DE BENEFICIOS
Son aquellas actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos y elementos médico quirúrgicos cuyo objetivo no sea contribuir
al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad. Igualmente, aquellos considerados como cosméticos, estéticos y los
que expresamente determine el Ministerio de Salud y Protección Social o quien haga sus veces. Así mismo se excluyen, en general,
los tratamientos de las complicaciones que surjan de las actividades, procedimientos e intervenciones y medicamentos no cubiertos
o excluidos del Plan Obligatorio de Salud.
Conforme con la Ley Estatutaria en Salud 1751 de 2015, los recursos asignados a la salud no podrán destinarse a financiar
servicios y tecnologías en los que se advierta alguno de los siguientes criterios:
1. Que tengan como finalidad principal un propósito cosmético o suntuario no relacionado con la recuperación o mantenimiento
de la capacidad funcional o vital de las personas.
2. Que no exista evidencia científica sobre su seguridad o eficacia clínica.
3. Que no exista evidencia científica sobre su efectividad clínica.
4. Que su uso no haya sido autorizado por la autoridad competente.
5. Que se encuentre en fase de experimentación.
6. Que tengan que ser prestados en el exterior.
Vale la pena anotar que el Ministerio de Salud y Protección Social tiene plazo hasta el año 2017 para implementar las regulaciones
establecidas en la Ley 1751 de 2015, Estatutaria del Derecho a la Salud, por lo cual, en la actualidad se debe acudir a lo establecido por
el Ministerio de Salud y Protección Social en las disposiciones actualmente vigentes, de las cuáles se desprenden las siguientes exclusiones:
1. Cirugía estética con fines de embellecimiento y procedimientos de cirugía plástica cosmética, o suntuaria.
2. Cirugías para corrección de vicios de refracción por razones estéticas.
3. Tratamientos nutricionales con fines estéticos.
4. Tratamientos para la infertilidad.
5. Tratamientos o curas de reposo o del sueño.
6. Medias elásticas de soporte, corsés o fajas, sillas de ruedas, plantillas y zapatos ortopédicos, vendajes acrílicos, lentes de
contacto, lentes para anteojos con materiales diferentes a vidrio o plástico, filtros o colores y películas especiales.
7. Dispositivos, implantes o prótesis, necesarios para tecnologías en salud no cubiertas en el POS según el presente acto administrativo.
8. Medicamentos y dispositivos médicos cuyas indicaciones y usos respectivamente no se encuentren autorizados por la
autoridad competente.
9. Tecnologías o tratamientos experimentales para cualquier tipo de enfermedad.
10. Tecnologías en salud (medicamentos y dispositivos) sobre las cuales el INVIMA como autoridad competente haya recomendado
su retiro del mercado o no haya sido reconocida por las autoridades competentes. Tecnologías en salud sobre la cual no
exista evidencia científica, de seguridad o costo efectividad o que tengan alertas de seguridad o falta de efectividad que
recomienden su retiro del mercado, de acuerdo con la normatividad vigente.
11. Trasplante de órganos e injertos biológicos diferentes a los descritos en el presente acto administrativo
12. Tratamiento con psicoanálisis.
13. Tratamientos de periodoncia, ortodoncia, implantología, dispositivos protésicos en cavidad oral y blanqueamiento dental en
la atención odontológica, diferentes a los descritos en el presente acto administrativo.
14. Tratamiento con fines estéticos de afecciones vasculares o cutáneas.
15. Tecnologías en salud para la atención de pacientes con enfermedades crónicas, degenerativas, carcinomatosis, traumáticas o
de cualquier índole en su fase terminal, o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperación, salvo lo dispuesto para
la atención paliativa en el presente acto administrativo.
16. Tecnologías de carácter educativo, instructivo o de capacitación, que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación
social o laboral y no corresponden al ámbito de la salud aunque sean realizadas por personal del área de la salud
17. Pañales para niños y adultos.
18. Toallas higiénicas.
19. Artículos cosméticos.
20. Suplementos o complementos vitamínicos, nutricionales o nutracéuticos, salvo excepciones expresas en la norma.
21. Líquidos para lentes de contacto.
22. Tratamientos capilares.
18
CARTA DE DERECHOS DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE
23. Champús de cualquier tipo.
24.Jabones.
25. Cremas hidratantes o humectantes.
26. Cremas antisolares o para las manchas en la piel.
27. Medicamentos para la memoria.
28. Edulcorantes o sustitutos de la sal.
29. Cubrimiento de cualquier tipo de dieta en ámbitos no hospitalarios, salvo lo señalado expresamente en el presente acto administrativo.
30. Enjuagues bucales y cremas dentales.
31. Cepillo y seda dental.
32. La internación en instituciones educativas, entidades de asistencia o protección social tipo hogar geriátrico, hogar sustituto,
orfanato, hospicio, guardería o granja protegida, entre otros.
33. Los procedimientos conexos y las complicaciones que surjan de las atenciones en los eventos expresamente excluidos.
34. La atención en los servicios de internación en las unidades de cuidados intensivos, intermedios o quemados de pacientes en
estado terminal de cualquier etiología, según criterio del profesional de la salud tratante.
35. La atención en los servicios de internación en las unidades de cuidados intensivos, intermedios o quemados de pacientes
con diagnóstico de muerte cerebral, salvo proceso en curso de donación de sus órganos, que estará a cargo de la Entidad
Promotora de Salud del receptor.
36. La atención financiada con recursos diferentes a los del POS y bienes y servicios que no correspondan al ámbito de la salud.
37. Traslados y cambios de lugar de residencia por condiciones de salud, así sean prescritas por el médico tratante.
38. Prestaciones de salud en instituciones no habilitadas para tal fin dentro del sistema de salud.
39. Atención que corresponda a un interés particular sin indicación médica previa (chequeos ejecutivos).
40. Tratamientos realizados fuera del territorio colombiano.
41. Necropsias y peritajes forenses y aquellas que no tengan una finalidad clínica.
42. Servicios funerarios, incluyendo el traslado de cadáver
IV. SERVICIOS DE PROTECCIÓN ESPECÍFICA, DETECCIÓN TEMPRANA
Y DEMANDA INDUCIDA
PROTECCIÓN ESPECÍFICA
Es el conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a garantizar la protección de los afiliados frente a un
riesgo específico, con el fin de evitar la presencia de la enfermedad. Estas actividades incluyen:
VACUNACIÓN: el Programa Ampliado de Isoinmunizaciones (PAI) está a cargo de la Eliminación, Erradicación y Control de
las enfermedades inmunoprevenibles, con el fin de disminuir las tasas de mortalidad y morbilidad causadas por enfermedades
inmunoprevenibles en la población menor de 5 años.
ATENCIÓN PREVENTIVA EN SALUD ORAL: busca disminuir los factores de riesgo más importantes para la aparición de
caries y enfermedad periodontal en la población.
ATENCIÓN DEL PARTO: es un conjunto de actividades e intervenciones, para la asistencia de las mujeres gestantes en el
momento de tener a su bebé, que contribuyen en la disminución de manera significativa de las complicaciones, tanto para la
mamá como para el niño.
ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO: incluye todas las actividades dirigidas a las niñas y niños en el proceso del nacimiento e
inmediatamente después, con el propósito de lograr disminuir el riesgo de enfermar o de morir.
ATENCIÓN EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR A HOMBRES Y MUJERES: incluye las actividades dirigidas a hombres y
mujeres en edad fértil para que ejerzan el derecho a decidir libre y responsablemente si quieren o no tener hijos, así como su
número y el espaciamiento entre ellos.
Para mayor información, comuníquese con la Línea Total 01 8000 1 14524
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DETECCIÓN TEMPRANA
Es el conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones que permiten identificar en forma oportuna y efectiva la enfermedad,
facilitan su diagnóstico precoz, el tratamiento oportuno, la reducción de su duración y el daño causado, evitando secuelas, incapacidad
y muerte. Estas actividades incluyen:
DETECCIÓN TEMPRANA DE LAS ALTERACIONES DEL DESARROLLO DEL JOVEN (10-29 AÑOS): conjunto de
actividades dirigidas a la población entre 10 a 29 años, tendientes a garantizar la detección e intervención temprana de los factores
de riesgo o de los problemas de salud prioritarios, así como para brindar información y orientación sobre la protección de la salud.
DETECCIÓN TEMPRANA DE LAS ALTERACIONES DEL EMBARAZO: identifica los riesgos relacionados con el embarazo y
permite planificar el control de los mismos, a fin de lograr una gestación adecuada que permita que el parto y el nacimiento ocurran
en óptimas condiciones, sin secuelas físicas o psíquicas para la madre y su hijo.
DETECCIÓN TEMPRANA DE LAS ALTERACIONES DEL ADULTO (MAYOR DE 45 AÑOS): conjunto de actividades mediante
los cuales se logra la detección temprana y el diagnóstico oportuno de una o algunas de las patologías crónicas propias de este
grupo poblacional, con el fin de ofrecer alternativas para el control de los factores de riesgo, el tratamiento o la rehabilitación.
DETECCIÓN TEMPRANA DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO: conjunto de actividades, intervenciones y procedimientos
dirigidos a las mujeres entre 25 y 69 años o menores de 25 años con vida sexual activa, para la toma de citología cervico uterina
y tratamiento oportuno de las anormalidades encontradas.
DETECCIÓN TEMPRANA DEL CÁNCER DE SENO: hace referencia a la realización de mamografía de cuatro proyecciones,
que permita identificar oportunamente, masas en el seno sugestivas de lesión maligna y que hacen pertinente la confirmación
diagnóstica y el tratamiento correspondiente.
DETECCIÓN TEMPRANA DE LAS ALTERACIONES DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN MENORES DE 10 AÑOS:
conjunto de actividades dirigidas a esta población, con el propósito de detectar oportunamente la enfermedad, facilitar su diagnóstico
y tratamiento, reducir la duración de la enfermedad y evitar secuelas.
DETECCIÓN TEMPRANA DE LAS ALTERACIONES DE LA AGUDEZA VISUAL: conjunto de actividades, procedimientos
e intervenciones orientadas a detectar precozmente la existencia de alteraciones de la agudeza visual posibles de intervención a
través de la toma de agudeza visual a personas de 4, 11, 16, 45, 55, 65 y más años y del examen oftalmológico en personas de
mayores de 55 años.
Tenga en cuenta que según lo establecido en el Artículo 137 de la Resolución 5521 de 2013 no podrán aplicarse copagos
ni cuotas moderadoras a las actividades, procedimientos e intervenciones de Protección específica y Detección temprana.
DEMANDA INDUCIDA
Son los procedimientos para realizar la captación y seguimiento de los protegidos que según los diagnósticos médicos,
hacen parte de los grupos de riesgo en salud definidos por Salud Total EPS, con el propósito de mantener y mejorar
sus condiciones en Salud.
USTED PUEDE SER PARTE DE LOS SIGUIENTES PROGRAMAS
DE PROTECCIÓN ESPECÍFICA Y DETECCIÓN TEMPRANA
20
CARTA DE DERECHOS DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE
PROGRAMA DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Dirigido a: niños y niñas menores de 10 años, los menores pueden ser llevados en cualquier momento a partir del nacimiento.
• Controles de niño sano por enfermera profesional, médico general y/o especialista, para evaluar el estado de salud y los factores
de riesgo que puedan alterar el proceso de crecimiento y desarrollo del niño
• Evaluación del estado nutricional.
• Actividades de educación en temas de crianza.
• Consejería en lactancia materna.
• Valoración visual (según los lineamientos del programa de salud visual).
• Actividades de prevención y promoción en salud oral.
• Suministro de antiparasitarios (si lo requiere).
• Estimulación temprana.
• Indicaciones para la alimentación saludable.
• Promoción del buen trato.
• Prevención de accidentes.
• Prevención de enfermedades propias de la infancia (diarrea, neumonía, otitis media supurativa).
• Educación y orientación sobre signos de alarma por los que debe consultar oportunamente.
ESQUEMA DE CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO
ACTIVIDAD
PERIODICIDAD
NÚMERO DE CONSULTAS
EN EL AÑO
Identificación e inscripción temprana
Al nacimiento o primer mes de vida
1
Consulta 1ª vez
Desde el primer mes de vida
1
Niños y Niñas < de 1 año
4 veces al año
Niños y Niñas de 1 año
3 veces al año
Consulta de seguimiento por enfermera
Niños y Niñas de 2 a 4 años
4 veces
Niños y Niñas de 5 a 7 años
4 veces
Niños y Niñas de 8 a 9 años
3 veces
PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES
Dirigido a: niños menores de 10 años, mujeres en edad fértil, adultos mayores de 60 años.
El esquema de vacunación está dirigido a todos los niños y niñas menores de seis (6) años de edad, niñas escolarizadas desde
cuarto grado de básica primaria hasta el grado 11, mujeres en edad fértil (MEF: gestantes y no gestantes entre 10 y 49 años de
edad), adultos de 60 años y más de edad y está disponible para todos nuestros protegidos. Algunas de estas vacunas solo requieren
una sola dosis, y otras que necesitan varias y refuerzos, por lo tanto se requiere estar atentos al esquema de vacunación. Recuerde
que este servicio es gratuito y debe llevar siempre su carné de vacunación.
Para mayor información, comuníquese con la Línea Total 01 8000 1 14524
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ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACIÓN
EDAD
Recién nacido
VACUNA
DOSIS
Antituberculosa - BCG
Única
Hepatitis B
De recién nacido
A partir de los 2 meses
Hepatitis B
Vacuna oral de polio - VOP
Vacuna oral de rotavirus
Vacuna contra el neumococo
Difteria - Tos ferina - Tétanos (DPT)
PENTAVALENTE*
A partir de los 4 meses
A partir de los 6 meses
Haemophilus influenzae tipo B
Haemophilus influenzae tipo B
Hepatitis B
Vacuna oral de polio - VOP
Vacuna oral de rotavirus
Vacuna contra el neumococo
Difteria - Tos ferina - Tétanos (DPT)
PENTAVALENTE*
Haemophilus influenzae tipo B
Hepatitis B
Difteria - Tos ferina - Tétanos
Difteria - Tos ferina - Tétanos (DPT)
PENTAVALENTE*
ENFERMEDAD QUE PREVIENE
Meningitis tuberculosa
Primera
Meningitis y otras enfermedades causadas por Haemophilus influenzae
tipo B
Hepatitis B
Primera
Primera
Primera
Segunda
Segunda
Segunda
Segunda
Tercera
Hepatitis B
Poliomielitis
Rotavirus
Neumonía, otitis y meningitis
Difteria - Tos ferina - Tétanos
Meningitis y otras enfermedades causadas por Haemophilus influenzae
tipo B
Hepatitis B
Poliomielitis
Rotavirus
Neumonía, otitis y meningitis
Difteria - Tos ferina - Tétanos
Meningitis y otras enfermedades causadas por Haemophilus influenzae
tipo B
Hepatitis B
Vacuna oral de polio - VOP
Tercera
6 meses
Vacuna de influenza
Primera
7 meses
Vacuna de influenza
Segunda a las cuatro
semanas de primera
EDAD
VACUNA
DOSIS
A los 12 meses
Sarampión Rubeola Paperas (SRP)
Fiebre amarilla (FA)
Vacuna contra el neumococo
Vacuna de influenza
Vacuna Hepatitis A
Única
Única
Tercera
Anual
Única
Difteria - Tos ferina - Tétanos (DPT)
Primer refuerzo
Difteria - Tos ferina - Tétanos (DPT)
Vacuna oral de polio - VOP
Primer refuerzo
Poliomielitis
Difteria - Tos ferina - Tétanos (DPT)
Vacuna oral de polio - VOP
Segundo refuerzo
Segundo refuerzo
A los 18 meses
A los 5 años de edad
Sarampión, rubeóla y paperas (SRP)
Mujeres en edad fértil
(MEF) entre los 10 y
49 años**
Niñas 9 años o más
Toxoide tetánico diftérico del adulto (Td)
VPH
Refuerzo
Poliomielitis
Enfermedad respiratoria causada por el virus de la Influenza
ENFERMEDAD QUE PREVIENE
Sarampión, rubéola y paperas
Fiebre amarilla
Neumonía, otitis y meningitis
Enfermedad respiratoria causada por el virus de la Influenza
Hepatitis A
Difteria - tos ferina - tétanos
Poliomielitis
Sarampión, rubeóla y paperas
MEF** 5 dosis
Td1: dosis inicial
Td2: al mes de Td1
Td3: a los 6
Difteria, tétanos y tétanos neonatal
meses de Td1
Td4: al año de la Td3
Td5: al año de la
Td4 ***
1ra dosis
2da dosis a los seis
meses
Virus del Papiloma Humano
3ra dosis a los 60 meses
(5 años)
*PENTAVALENTE: antígenos en presentación polivalente para menores de 1 año.
**MEF Mujeres en edad fértil.
***Si la MEF tiene antecedente de 5 dosis de DPT (tres de esquema y dos refuerzos) aplicar un refuerzo cada 10 años después de la 5 dosis (15, 25, 35 y 45).
****En población de riesgo y según planes de contingencia vigentes.
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CARTA DE DERECHOS DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE
PROGRAMA DE JOVEN
Dirigido a jóvenes de 10 a 29 años de edad. La consulta médica contiene:
• Exploración de aspecto general.
• Medición antropométrica completa incluyendo el cálculo del índice de masa corporal.
• Toma de la presión arterial.
• Examen físico completo por sistemas.
• Valoración del estadio Tanner.
• Enseñanza de autoexamen de senos y testículos.
• Solicitud de exámenes de laboratorio de acuerdo al riesgo identificado.
• Para las mujeres adolescentes entre 10 y 13 años, prescripción de examen de laboratorio (hemoglobina y hematocrito).
• VDRL y ofrecer prueba de VIH/SIDA a adolescentes sexualmente activos, una vez durante toda la etapa.
• Citología Cervicouterina a las jóvenes que tienen vida sexual activa en el esquema recomendado en la norma para la detección
de cáncer de cuello uterino.
• Atención integral: remisión a los programas y profesionales que se requiera, de acuerdo a los hallazgos de la consulta.
• Tamización a través de los instrumentos ASSIST, RQC, SRQ, AUDIT para el riesgo de consumo de sustancias psicoactivas.
PROGRAMA DEL ADULTO
Dirigido a hombres y mujeres de 45, 50, 55, 60, 65, 70, 75 y 80 años. La consulta médica ofrece:
• La búsqueda de factores de riesgo relacionados con algunas enfermedades.
• Toma y lectura de laboratorios: adicional a la valoración del médico general, el adulto mayor de 45 años debe tener mínimo
el resultado de los siguientes exámenes de laboratorio, básicos para la detección temprana de las alteraciones en este grupo
poblacional (glicemia, perfil lipídico, creatinina y uroanálisis).
PROGRAMA DE CONTROL PRENATAL
Dirigido a mujeres gestantes.
• Consulta con grupo interdisciplinario para recibir una atención integral del control prenatal. Examen físico.
• Toma de medidas antropométricas.
• Toma de signos vitales.
• Valoración obstétrica.
• Solicitud de exámenes de laboratorio.
• Solicitud de ecografías.
• Esquema de vacunación de gestantes.
• Formulación de micronutrientes.
• Consultas de seguimiento y control por médico o enfermera.
• Remisión a consulta odontológica general.
• Remisión a consulta psicología, nutrición y planificación familiar.
• Educación individual a la madre, compañero y familia sobre el proceso de gestación y signos de alarma.
• Educación en lactancia materna.
• Ingreso a curso de preparación para la maternidad y paternidad.
•Se hace entrega del Diario de Mamá donde encontrará diversas actividades que buscan reforzar los conocimientos de la
protegida (Derechos y deberes como gestante, control prenatal, cambios y molestias durante el embarazo, nutrición, formación
del bebé, signos de alarma, entre otros).
• Entrega de la bolsa materna.
Para mayor información, comuníquese con la Línea Total 01 8000 1 14524
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PROGRAMA DE DETECCIÓN TEMPRANA DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO
Dirigido a mujeres entre 25 y 69 años o menores de 25 años con vida sexual activa.
• Toma de citología cervicouterina cada año o de acuerdo al esquema en que se encuentre, (1-1-3).
• Lectura y reporte de la citología cervicouterina; es fundamental que la usuaria reclame el resultado en las fechas establecidas
para continuar con el proceso.
• Información y orientación de acuerdo al resultado del examen y a condiciones particulares de cada usuaria.
• Definición de conductas médicas según el reporte.
• Toma de colposcopia y biopsia (en caso de ser necesario).
• Educación y resolución de inquietudes.
• Canalización a los servicios de salud necesarios para el tratamiento.
• Seguimiento de los casos.
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE CÁNCER DE SENO
Dirigido a población femenina a partir de los 20 años y con riesgo, afiliadas a Salud Total EPS.
• Enseñanza para la realización del autoexamen de seno a todas la mujeres mayores de 20 años.
•Consulta de enfermería, médica y/o ginecológica que conduzca a la realización de examen físico completo, debe realizarse
examen clínico de mama a partir de los 40 años por lo menos una vez al año por médico entrenado.
• Toma de mamografía cada dos años en mujeres de 50 a 69 años de edad Lectura de la mamografía e interpretación del resultado.
• Información y orientación de acuerdo al resultado del examen y a condiciones particulares de cada usuaria.
• Información al protegido sobre el resultado de la mamografía, orientación de acuerdo al resultado cual es el posible tratamiento,
incluye determinar pertinencia de la biopsia y posterior acceso oportuno al tratamiento.
PROGRAMA DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Dirigido a protegidos con diagnóstico de hipertensión arterial y/o diabetes mellitus.
• Consulta médica por médico líder de salud cardiovascular.
• Toma de laboratorios para vigilar control de la enfermedad y sus complicaciones.
• Talleres educativos sobre estilos de vida saludables.
• Información y orientación de acuerdo al resultado del examen y a condiciones particulares de cada usuario.
V. RESPONSABILIDAD DEL USUARIO FRENTE A SU SALUD
En Salud Total EPS diseñamos y llevamos a cabo programas de Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad para incentivar en
nuestros protegidos (usuarios) estilos de vida saludables. De igual manera, tenemos a su disposición un equipo asistencial y administrativo
para brindar servicios de salud adecuados para el tratamiento de las enfermedades y seguimos creciendo en cobertura e infraestructura.
Sin embargo, el cuidado de la buena salud de nuestros protegidos es una tarea que realizamos en conjunto con ellos y con toda la
comunidad, por lo que los invitamos a entender la responsabilidad que reviste la protección de la integridad física y psicológica y
a tomar decisiones responsables y saludables en beneficio de todos.
ALGUNAS ACCIONES QUE TODOS PODEMOS REALIZAR SON:
• Evite el consumo excesivo de alcohol.
• No fume.
• Aliméntese de manera adecuada y balanceada.
• Realice ejercicio moderado y de acuerdo a su edad.
• Manténgase alejado de situaciones que puedan ser peligrosas para usted o su familia.
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CARTA DE DERECHOS DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE
VI. DERECHOS DE LOS AFILIADOS Y LOS PACIENTES
DERECHOS DE LAS PERSONAS RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE SALUD:
Los derechos son el conjunto de principios y normas que regulan las relaciones humanas en toda sociedad, amparados de imponer
justicia y orden. Los protegidos sin restricciones por motivos de raza, sexo, edad, idioma, religión, opiniones políticas o de cualquier
índole, origen social, posición económica o condición social, cuentan con una serie de derechos, relacionados con la prestación de
servicios de salud, que resulta importante reconocer y hacer cumplir no solo para su beneficio, sino para la construcción de un mejor
Sistema General de Seguridad Social en Salud. ¡Conozcámoslos!
La Ley Estatutaria en Salud actualizó los derechos de los usuarios del Sistema de Salud, con miras a ajustarlos a la regulación legal
y jurisprudencial del Derecho a la Salud. Todo afiliado o paciente sin restricciones por motivos de raza, sexo, edad, idioma, religión
posición económica o condición social, tiene, conforme con el contenido de la Ley 1751 de 2015, derecho a:
a) A acceder a los servicios y tecnologías de salud, que le garanticen una atención integral, oportuna y de alta calidad.
b) Recibir la atención de urgencias que sea requerida con la oportunidad que su condición amerite sin que sea exigible
documento o cancelación de pago previo alguno.
c) A mantener una comunicación plena, permanente, expresa y clara con el profesional de la salud tratante.
d) A obtener información clara, apropiada y suficiente por parte del profesional de la salud tratante que le permita tomar
decisiones libres, conscientes e informadas respecto de los procedimientos que le vayan a practicar y riesgos de los mismos.
Ninguna persona podrá ser obligada, contra su voluntad, a recibir un tratamiento de salud.
e) A recibir prestaciones de salud en las condiciones y términos consagrados en la ley.
f) A recibir un trato digno, respetando sus creencias y costumbres, así como las opiniones personales que tengan sobre los procedimientos.
g) A que la historia clínica sea tratada de manera confidencial y reservada y que únicamente pueda ser conocida por terceros,
previa autorización del paciente o en los casos previstos en la ley, y a poder consultar la totalidad de su historia clínica en
forma gratuita y a obtener copia de la misma.
h) A que se le preste durante todo el proceso de la enfermedad, asistencia de calidad por trabajadores de la salud debidamente
capacitados y autorizados para ejercer.
i) A la provisión y acceso oportuno a las tecnologías y a los medicamentos requeridos.
j) A recibir los servicios de salud en condiciones de higiene, seguridad y respeto a su intimidad.
k) A la intimidad. Se garantiza la confidencialidad de toda la información que sea suministrada en el ámbito del acceso a los
servicios de salud y de las condiciones de salud y enfermedad de la persona, sin perjuicio de la posibilidad de acceso a la
misma por los familiares en los eventos autorizados por la ley o las autoridades en las condiciones que esta determine.
l) A recibir información sobre los canales formales para presentar reclamaciones, quejas sugerencias y en general, para
comunicarse con la administración de las instituciones, así como a recibir una respuesta por escrito.
m) A solicitar y recibir explicaciones o rendición de cuentas acerca de los costos por los tratamientos de salud recibidos.
n) A que se le respete la voluntad de aceptación o negación de la donación de sus órganos de conformidad con la ley.
o) A no ser sometidos en ningún caso a tratos crueles o inhumanos que afecten su dignidad ni a ser obligados a soportar
sufrimiento evitable, ni obligado a padecer enfermedades que pueden recibir tratamiento.
p) A que no se le trasladen las cargas administrativas y burocráticas que les corresponde asumir a los encargados o intervinientes
en la prestación del servicio.
q) Agotar las posibilidades de tratamiento para la superación de su enfermedad.
USTED EN SU CONDICIÓN DE AFILIADO A UNA EPS, TIENE DERECHO A:
1. Recibir información suficiente para hacer uso, en caso de considerarlo, de la libre elección de la Entidad Promotora de Salud
que le brindara atención a usted y su familia. De igual manera, tiene derecho a conocer los requisitos, tiempos y limitaciones
para cambiar de EPS, según lo establecido en la ley.
2. Elegir libremente el asegurador, el médico y en general los profesionales de la salud, como también a las instituciones de
salud que le presten la atención requerida, dentro de la oferta disponible ofrecida por la Entidad Promotora de Salud.
3. Recibir información actualizada, clara y fácilmente comprensible, acerca del listado de prestadores de los que dispone la EPS
para brindarle atención médica.
4. Tener acceso a información precisa y clara sobre la forma de acceder a los servicios de salud de acuerdo a sus necesidades y
lo establecido en la ley.
5. Conocer cuáles son sus riesgos en salud y que los mismos sean gestionados en un escenario de control y atención, de acuerdo
a lo definido por la ley.
Para mayor información, comuníquese con la Línea Total 01 8000 1 14524
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6. Recibir información completa y clara acerca de los aportes que permiten la financiación del sistema de salud y promueven
la racionalidad en el servicio, como aportes mensuales, copagos, cuotas moderadoras, valor de la consulta inasistidas y la
unidad de pago por capitación (UPC), de manera que sea comprensible para usted, cuando se cobran, quienes deben pagarlo
y quienes están exentos de pago.
7. Tener acceso a información clara y comprensible acerca de los riesgos de no atención que implican el suministro de
información falsa o una liquidación errada en los aportes.
8. Informarse acerca de cuáles son y cómo hacer parte de las entidades de asociación, representación y veeduría de las entidades
que conforman el Sistema General de Seguridad Social en Salud, entre ellas, las EPS.
9. Utilizar y presentar los mecanismos de defensa y acciones judiciales para el reconocimiento de sus derechos dentro del
sistema, lo que incluye acciones ante los entes de control, derechos de petición, quejas, acciones de tutela, entre otros.
10. Recibir la valoración científica y técnica por parte de la entidad promotora de salud a través de su red, cuando del concepto
medico externo de un profesional de la salud reconocido, se considere que la persona requiere dicho servicio.
11. A que la Entidad Promotora de Salud no obligada a autorizar un servicio de salud solicitado, adopten las medidas adecuadas
para, por lo menos, (I) Suministrar la información que requiera para saber cómo funciona el sistema de salud y cuáles
son sus derechos, (II) Entregarle al afiliado por escrito las razones por las cuales no se autoriza el servicio, (III) Indicar
específicamente cual es la Institución Prestadora de Servicios de Salud que tiene la obligación de realizar las pruebas
diagnósticas que requiere y una cita con un especialista, y (IV) Acompañarlo durante el proceso de solicitud del servicio, con
el fin de asegurar el goce efectivo de sus derechos.
12. Dar protección especial a niñas y niños (persona menor de 18 años), teniendo en cuenta que el derecho al acceso a los
servicios de salud que requieran para conservar su vida, su dignidad y su integridad así como para desarrollarse armónica e
integralmente, están especialmente protegidos.
13. Acceder a los servicios de salud sin que la entidad promotora de salud pueda imponer como requisito de acceso el
cumplimiento de cargas administrativas propias de la entidad. Toda persona tiene derecho a que su entidad promotora de
salud autorice y tramite internamente los servicios de salud ordenados por su médico tratante. El médico tratante tiene la
carga de iniciar dicho trámite.
14. Acceder a los servicios de salud en cualquier municipio del territorio nacional, cuando emigre del municipio de domicilio de
afiliación o de aquel en donde habitualmente recibe los servicios de salud, de acuerdo a las reglas previstas en el Decreto
1683 de 2013.
15. Participar en las instancias de deliberación, veeduría y seguimiento del sistema y hacer un uso racional de los recursos del sistema.
16. Hacer uso, bajo criterios de razonabilidad y pertinencia de los mecanismos de defensa y de las acciones judiciales para el
reconocimiento de derechos dentro del sistema.
VII. DEBERES DE LOS AFILIADOS, PACIENTES Y BENEFICIARIOS
DEBERES DE LAS PERSONAS RELACIONADAS CON LOS SERVICIOS DE SALUD:
Los deberes son aquellas obligaciones que deben cumplir los seres humanos para asegurar una convivencia en comunidad, bien
sea por mandatos religiosos, naturales, sociales, legales o de otra índole. Los protegidos cuentan con unos deberes relacionados
con el servicio de salud, que permiten la construcción de un sistema de salud que atienda las necesidades de los colombianos y se
fortalezca en el cumplimiento de las normas. ¡Conozcámoslos!
Así como sucedió con los derechos, la Ley Estatutaria en Salud actualizó los deberes de las personas frente al Sistema de Salud.
Todo afiliado o paciente sin restricciones por motivos de raza, sexo, edad, idioma, religión posición económica o condición social,
tiene, conforme con el contenido de la Ley 1751 de 2015, los siguientes deberes:
a) Propender por su autocuidado, el de su familia y el de su comunidad.
b) Atender oportunamente las recomendaciones formuladas en los programas de promoción y prevención.
c) Actuar de manera solidaria ante las situaciones que pongan en peligro la vida o la salud de las personas.
d) Respetar al personal responsable de la prestación y administración de los servicios de salud.
e) Usar adecuada y racionalmente las prestaciones ofrecidas, así como los recursos del sistema.
f) Cumplir las normas del sistema de salud.
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CARTA DE DERECHOS DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE
g) Actuar de buena fe frente al sistema de salud.
h) Suministrar de manera oportuna y suficiente la información que se requiera para efectos del servicio.
i) Contribuir solidariamente al financiamiento de los gastos que demande la atención en salud y la seguridad social en salud,
de acuerdo con su capacidad de pago.
PROTECCIÓN ESPECIAL DE LAS PERSONAS ADULTAS MAYORES:
Conforme con lo establecido en la Ley 1751 de 2015, Estatutaria del Derecho a la Salud, la población adulta mayor es uno de
los grupos que gozan de especial protección por parte del Estado, en virtud de lo cual su atención en salud no se verá sometida
a restricciones de índole administrativa o económica. Las instituciones del sector salud deben definir procesos intersectoriales e
interdisciplinarios que garanticen las mejores condiciones de salud a esta población.
Por su parte, la Resolución 1378 de 2015 del Ministerio de Salud y Protección Social indica que los agentes del Sistema de Salud
se sujetarán, entre otros, a los siguientes principios, en relación con sus actividades enfocadas en la población adulta mayor:
1. Universalidad, según el cual se garantiza la protección a la población adulta mayor sin discriminación alguna.
2. Equidad en salud, la cual implica que no deban realizarse distinciones con base en sexo, grupo étnico o condición social.
3. Dignidad, el cual se define como el respeto al que se hace acreedor todo ser humano por el hecho de serlo.
4. Solidaridad intergeneracional, el cual promueve las interrelaciones entre las personas mayores, jóvenes y niños, favoreciendo
el apoyo recíproco, un trato digno, respetuoso y una imagen positiva de la vejez.
5. Justicia social distributiva, el cual se refiere a los máximos beneficios para el mayor número de personas adultas mayores,
beneficiando a quienes tienen menos ventajas.
6. Participación social, referida a las acciones individuales y colectivas, realizadas por las personas adultas mayores a nivel
individual y colectivo, para garantizar su derecho a la salud y la protección frente a los riesgos que los aquejan.
7. Enfoque diferencial, en virtud del cual se parte del reconocimiento de que hay poblaciones con características especiales,
entre ellas la edad, para las cuáles el Sistema de Salud ofrecerá especiales garantías y esfuerzos orientados a eliminar las
situaciones de discriminación y marginación.
Las Entidades Territoriales, las EPS y las IPS, en el marco de sus competencias y responsabilidades, actuarán coordinadamente
para brindar a los adultos mayores una atención que vincule los principios y elementos que garanticen que sea preferencial, ágil,
oportuna, humanizada y con calidad.
VIII. PERÍODOS DE CARENCIA
Según lo dispuesto por la Ley 1438 de 2011, por la cual se efectuaron algunos ajustes al Sistema General de Seguridad Social
en Salud, a partir del 01 de enero de 2012 no hay lugar a períodos de carencia en nuestro sistema para efectos de la cobertura
de prestaciones asistenciales como por ejemplo las cirugías, y así mismo, en los casos de traslado entre entidades promotoras de
salud, los afiliados tienen derecho a acceder a los beneficios del Plan Obligatorio de Salud sin restricciones de esta naturaleza, una
vez se configure la efectividad del traslado.
En relación con las prestaciones económicas se aplican únicamente los periodos mínimos de cotización que establece la normativa
vigente a saber: 4 semanas de cotización ininterrumpida y completa para incapacidades; cotización ininterrumpida y completa durante
todo el periodo de gestación para las licencias de maternidad; y cotización efectiva durante las semanas previas al reconocimiento de
la licencia en el caso de licencia de paternidad.
Para mayor información, comuníquese con la Línea Total 01 8000 1 14524
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IX. PAGOS MODERADORES
Con el fin de regular el uso de los servicios de salud del POS y estimular su buen uso, la Ley 100 de 1993 reglamentó el cobro de
Cuotas Moderadoras y Copagos, las cuales son aportes en dinero que los afiliados pagan cuando usan los servicios.
Según lo dispuesto por el Acuerdo 260 de 2004 del Consejo de Seguridad Social en Salud, en el marco del principio de equidad, las
cuotas moderadoras y los copagos en ningún caso pueden convertirse en una barrera para el acceso a los servicios, sin detrimento
del deber de contribuir con su pago en el marco del principio de solidaridad dispuesto en la Ley 1438 de 2011.
Con la Resolución 5593 del 24 de diciembre de 2015, el Gobierno Nacional fijó los valores de la Unidad de Pago por Capitación (UPC),
como consecuencia se presentan ajustes en la UPC mensual y UPC adicional para el año 2016 en los regímenes contributivo y subsidiado.
Con el Decreto 2552 del 30 de diciembre de 2015, el Gobierno Nacional reajustó el incremento del Salario Mínimo Mensual, lo
que originó ajustes en los valores de cuotas moderadoras y copagos para el año 2016.
CUOTA MODERADORA:
Las Cuotas Moderadoras son pagos que ayudan a financiar el Sistema de Salud y le inculcan al usuario la importancia de racionalizar
los servicios. Esta cuota debe ser cancelada, tanto por Cotizantes como por sus Beneficiarios, cuando van a utilizar los siguientes
servicios de salud:
• Consulta médica.
• Examen odontológico por primera vez.
• Imágenes de I y II Nivel* (por ejemplo ecografías).
• Medicamentos ambulatorios.
• Exámenes de laboratorio clínico de I y II Nivel.
• Consulta de Optometría, Fonoaudiología, Nutrición, Sicología y Terapias.
• Urgencias no vitales.
¿CUÁNTO DEBE PAGAR?
A continuación, encontrará el valor de las cuotas moderadoras por rango a partir del 01 de enero de 2016:
VALOR IBC
VALOR CUOTAS
MODERADORAS 2016
RANGO
RANGO IBC
A
Menor a 2 SMMLV
Entre $ 689,455 y $ 1.378.909
$ 2.700
B
Entre 2 y 5 SMMLV
Entre $ 1.378.910 y $ 3.447.275
$ 10.600
C
Mayor a 5 SMMLV
Desde $ 3.447.276 en adelante
$ 27.900
SALARIO MÍNIMO MENSUAL LEGAL VIGENTE (SMMLV) 2016
COPAGOS
¿CUÁNDO SE DEBE PAGAR EL COPAGO?
Esta cuota la pagan solamente los beneficiarios cuando van a utilizar los siguientes servicios:
• Tratamientos odontológicos.
• Lentes para anteojos.
• Imágenes diagnósticas de III Nivel.
• Exámenes de Laboratorio de III Nivel.
• Hospitalización y Cirugía.
• Todos los demás servicios POS, excepto los que están sujetos a Cuotas Moderadoras.
• Atención del parto.
$ 689.455
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CARTA DE DERECHOS DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE
¿CUÁNTO SE DEBE PAGAR?
En el caso de los Copagos, de acuerdo con su Ingreso Base de Cotización, usted deberá pagar un porcentaje del costo del servicio y
habrá un tope máximo de pago de cada servicio por año así:
RANGO
A
Porcentaje del valor del servicio
Valor tope máximo a cobrar por servicio – año
2016 – (por atención a un mismo evento o enfermedad)
Valor tope máximo a cobrar por año – año
2016 – (si es atendido por distintas enfermedades o eventos)
B
C
11.50%
17.30%
23.00%
$ 197.900
$ 792.900
$ 1.585.700
$ 396.400
$ 1.585.700
$ 3.171.500
$ 689,455.
Salario mínimo mensual legal vigente (SMMLV) año 2016
VALORES COPAGOS RÉGIMEN SUBSIDIADO (MOVILIDAD) 2016
CÁLCULO COPAGOS RÉGIMEN SUBSIDIADO
COPAGOS POR
EVENTO
% EVENTO
% TOPE EVENTO
$ VALOR EVENTO
RANGO B – NIVEL 1
0
0
$0
RANGO B – NIVEL 2
10
50
$ 344. 700
EXCEPCIONES
No se pagará Cuota Moderadora o Copago en:
• La atención de tratamientos de Alto Costo (ver detalle en la página 7).
•La asistencia a programas de Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad como: Control Prenatal, Planificación
Familiar, entre otros.
• La atención inicial de Urgencias.
Adicionalmente, conforme con lo establecido por el Ministerio de Salud y Protección Social en la Circular Externa No. 16 de 2014,
se exceptúan del cobro de cuotas moderadoras y copagos a los siguientes grupos de población:
1.Las personas con discapacidad mental que tienen derecho a los servicios de salud de manera gratuita, a menos que su
patrimonio directo o derivado de la prestación alimentaria, le permita asumir tales gastos (Ley 1306 de 2009, Artículo 12).
2. Los beneficiarios de la Ley 1388 de 2010 (Artículo 4°, Parágrafo 2°), que de conformidad con lo previsto en su Artículo 2°,
corresponden a:
a) La población menor de 18 años a quien se le haya confirmado, a través de los estudios pertinentes, el diagnóstico de cáncer
en cualquiera de sus etapas, tipos o modalidades, certificado por el Onco-Hematólogo Pediátrico, debidamente acreditado
para el ejercicio de su profesión, de acuerdo con la normatividad vigente.
b) La población menor de 18 años con diagnóstico confirmado y certificado por el Onco- Hematólogo Pediátrico de Aplasias
Medulares y Síndromes de Falla Medular, Desórdenes Hemorrágicos Hereditarios, Enfermedades Hematológicas Congénitas,
Histiocitosis y Desórdenes Histiocitarios.
c) La población menor de 18 años, cuando el médico general o cualquier especialista de la medicina, tenga sospecha de cáncer
o de las enfermedades enunciadas en el literal anterior y se requieran exámenes y procedimientos especializados, hasta
tanto el diagnóstico no se descarte.
3. Las personas mayores de edad, en relación con la práctica de la vasectomía o ligadura de trompas (Ley 1412 de 2010, artículos
2° y 3°).
4. Los niños, niñas y adolescentes de Sisbén 1 y 2, con discapacidades físicas, sensoriales y cognitivas, enfermedades catastróficas y
Para mayor información, comuníquese con la Línea Total 01 8000 1 14524
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ruinosas que sean certificadas por el médico tratante, respecto a los servicios y medicamentos de la parte especial y diferenciada
del Plan de Beneficios (Ley 1438 de 2011, Artículo 18).
5. Los niños, niñas y adolescentes víctimas de violencia física o sexual y todas las formas de maltrato, que estén certificados por la
autoridad competente, respecto de los servicios para su rehabilitación física, mental y atención integral hasta que se certifique
médicamente su recuperación (Ley 1438 de 2011, Artículo 19).
6.Todas las mujeres víctimas de violencia física o sexual, que estén certificadas por la autoridad competente, respecto de la
prestación de los servicios de salud física, mental y atención integral, sin importar su régimen de afiliación, hasta que se
certifique médicamente la recuperación de las víctimas (Ley 1438 de 2011, Artículo 54).
7. Las víctimas del conflicto armado interno en los términos del Artículo 3° de la Ley 1448 de 20117, y las pertenecientes a
comunidades negras, afrocolombianas, raizales y palenqueras, en los términos del Artículo 3° del Decreto-ley número 4635 de
2011, que se encuentren registradas en el Sisbén 1 y 2, en todo tipo de atención en salud que requieran. En caso de no hallarse
afiliadas a ningún régimen, tendrán que ser afiliadas en forma inmediata al Régimen Subsidiado (Ley 1448 de 2011, Artículo
52, Parágrafo 2°; Decreto-ley 4635 de 2011 Artículo 53, Parágrafo 2°).
8. Las personas con cualquier tipo de discapacidad, en relación con su rehabilitación funcional, cuando se haya establecido el
procedimiento requerido, en concordancia con los artículos 65 y 66 de la Ley 1438 de 2011 (Ley 1618 de 201310, Artículo
9°, numeral 9).
9. Las víctimas de lesiones personales causadas por el uso de cualquier tipo de ácidos o sustancia similar o corrosiva que generen
daño o destrucción al entrar en contacto con el tejido humano y generen algún tipo de deformidad o disfuncionalidad, respecto
de los servicios, tratamientos médicos y psicológicos, procedimientos e intervenciones necesarias para restituir la fisionomía y
funcionalidad de las zonas afectadas (Ley 1438 de 2011, Artículo 53A, adicionado por el Artículo 5° de la Ley 1639 de 2013).
X. MECANISMOS DE ACCESO A SERVICIOS
Para garantizar el acceso a los servicios de salud, a continuación encontrará las opciones que tiene Salud Total EPS para que sus
protegidos programen sus citas médicas:
• A través de la Página web www.saludtotal.com.co ingresando al portal transaccional Punto de Atención al Usuario PAU Virtual
de manera amigable y segura (previa solicitud de su clave) usted podrá realizar la solicitud de citas de Medicina General,
Pediatría y Odontología de primera vez, adicionalmente citas de Salud Directa con especialistas.
• A través de línea de Atención al Protegido: usted podrá solicitar citas de Medicina General, Odontología, medicina especializada
y consulta para cualquiera de los programas de Promoción de la Salud y Prevención de la enfermedad.
.
PARA COMUNICARSE CON LA LÍNEA DE ATENCIÓN AL PROTEGIDO
MARQUE EL NÚMERO TELEFÓNICO CORRESPONDIENTE A SU CIUDAD:
Líneas Locales Nacionales
SUCURSAL
NÚMERO TELEFÓNICO
Bogotá
4854555
Barranquilla
3698585-3698555
Bucaramanga
6438150-6438130
Cali
3180444-3180455
Cartagena
6569440-6569290
Girardot
8872828-8872825
Ibagué
2709777-2709751
Manizales
8782300-8782700
Medellín
3199999-3199919
Montería
7814411
Palmira
2704343
Pereira
3139999-3139888
Santa Marta
4328777 - 4328750
Sincelejo
2817366
Valledupar
5748250-5748258
Villavicencio
6818229 - 6818215
En las otras ciudades para cualquier información comuníquese con la
Línea Gratuita Nacional 018000114524
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CARTA DE DERECHOS DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE
Línea de Asignación de Citas Protegidos con IPS Médica
Medellín Virrey Solis IPS
Medellín Prosalco IPS
Bucaramanga Alianza Diagnóstica
4448295
5205359 – 4442475
6474710
Recuerde que para cancelar sus citas debe hacerlo con 5 horas de anticipación si su cita es en la
ciudad de Bogotá, para el resto del país con 4 horas de anticipación
SOLICITUD DE CITAS EN IPS EXTERNAS Y EN OTROS MUNICIPIOS
Para solicitar su cita en otros municipios o en una IPS de red externa, usted puede consultar el listado de las IPS en el Directorio
virtual ubicado en el home o página principal del sitio web www.saludtotal.com.co ingresando primero el Departamento de su ubicación y la
ciudad, luego el “tipo de servicio” donde debe escoger en la búsqueda Medicina General. Inmediatamente al dar clic en “Buscar”
saldrán los datos como el nombre de la institución, dirección y número telefónico, donde debe comunicarse para solicitar su cita. O
si lo prefiere puede visualizar la red de prestadores a través de http://saludtotal.com.co/Red/2015/Red_Medica.pdf
INASISTENCIA A CITAS
La inasistencia a citas o la no cancelación oportuna (mínimo con 5 horas de anticipación para Bogotá y 4 horas para el resto del
país) de las mismas para la prestación de servicios médicos implica que otra persona que también requiere el servicio no pueda
acceder al mismo.
Salvo lo dispuesto para las consultas médicas programadas, la inasistencia injustificada a las consultas, terapias, exámenes de
diagnóstico o cualquier otro tipo de servicios que se hayan solicitado previamente obliga al protegido a pagar a la EPS el valor
correspondiente según lo estipulado en el Artículo 5 de la Resolución 5261 de 1994.
MANEJO PEDAGÓGICO
Estimado protegido “recuerde que es un deber de los usuarios del Sistema el usar adecuada y racionalmente las prestaciones
ofrecidas, así como los recursos del mismo, luego es necesaria su puntual asistencia a las citas médicas”, según lo estipula la Ley
1438 de 2011.
La inasistencia a citas programadas de Medicina General y especializada es sancionada pedagógicamente por Salud Total EPS,
mediante capacitación al protegido a través de la página web www.saludtotal.com.co ingresando a través de la siguiente ruta: Pau
Virtual/Ingreso/Citas Médicas/Actividad pedagógica inasistencias.
Recuerde: para utilizar nuestros servicios debe presentar su Documento de Identidad o carné.
ACCESO A LOS SERVICIOS QUE SALUD TOTAL EPS LE BRINDA A SUS PROTEGIDOS
Para acceder a los servicios POS, en la IPS que escoja dentro de la red contratada por la EPS, contará con personal médico,
odontólogos y paramédico que cumple con los parámetros acreditados para su atención, quienes harán una revisión de su cuadro
clínico, emitirán un diagnóstico y le ordenarán el tratamiento que requiera y quienes remitan a los profesionales especializados si
su complejidad lo amerite.
Para mayor información, comuníquese con la Línea Total 01 8000 1 14524
31
Las IPS están clasificadas de acuerdo al nivel de complejidad, en:
• IPS BÁSICAS O DE PRIMER NIVEL DE COMPLEJIDAD: institución elegida por el protegido (usuario) para ser atendido
en consulta médica y/o odontológica.
• IPS DE SEGUNDO, TERCER Y CUARTO NIVEL: son las instituciones como las clínicas y hospitales donde el protegido
(usuario) puede ser remitido por su médico tratante en caso de que lo amerite para continuar su manejo más especializado.
Salud Total EPS en su modelo de prestación de servicios cuenta con Unidades Básicas de Atención (UAB), Unidades de
Urgencias de Baja Complejidad (UUBC), Unidades Médicas de Especialistas (UME) y con convenios con IPS Adscritas
(Clínicas, hospitales, laboratorios, imagenología, terapias, etc.)
Nos aseguramos de brindar servicios excelentes porque contamos con profesionales de la más alta calidad orientados
a obtener la satisfacción de nuestros protegidos (usuarios).
¿CÓMO ACCEDER A LOS SERVICIOS DE CONSULTA DE MEDICINA GENERAL Y ODONTOLOGÍA EN NUESTRAS
UNIDADES DE ATENCIÓN BÁSICA?
Recuerde que es la puerta de entrada a cualquiera de los niveles de atención que usted amerite, su cita se le asignará máximo a
los tres (3) días siguientes de la solicitud con el médico disponible.
En nuestras Unidades de Atención Básica, se le entregará posterior a la atención del médico general u odontólogo y si es necesario,
la autorización para:
• Fórmula de medicamentos incluidos en el POS.
• Toma de radiografías y ecografías.
• Terapias física, ocupacional, lenguaje, fonoaudiología.
•Optómetra.
• Consulta con nutricionista.
• Consulta con psicólogo (a).
• Servicios del laboratorio clínico.
• Interconsulta con especialista.
LOS SERVICIOS ODONTOLÓGICOS A LOS QUE PUEDE ACCEDER EN NUESTRAS UNIDADES O LAS DE LAS
IPS ADSCRITAS SON:
• Atención inicial de urgencias odontológicas.
• Exámenes clínicos odontológicos (si es necesario).
• Toma de radiografías internas en la boca (si es necesario).
• Educación en salud oral.
• Indicaciones y prácticas para el uso del cepillo y el hilo dental.
• Control de placa bacteriana.
• Remoción de cálculos.
• Aplicación de sellantes para evitar caries.
• Limpieza o profilaxis.
• Extracciones dentales sencillas.
• Calzas en resina y amalgama.
• Tratamientos de conductos.
En las unidades de atención básica propias o de las IPS Contratadas cuenta con los Programas de Promoción y Prevención que se
prestan a través de consultas individuales, personalizadas y talleres educativos, les ofrecemos apoyo a los afiliados para tomar las
acciones necesarias y detectar posibles factores de riesgo de enfermedades. De igual manera, velamos porque los afiliados lleven
una vida con hábitos saludables. Para asistir a estos programas solo debe llamar, en cada ciudad, a la Central de Citas (página
29) y solicitar su consulta en cualquiera de nuestras unidades o a través del direccionamiento de un médico general o especialista.
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CARTA DE DERECHOS DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE
En estas unidades tenemos a su disposición los siguientes programas:
• Crecimiento y desarrollo (menores de 10 años).
•Vacunación.
• Planificación familiar.
• Control prenatal.
• Agudeza visual.
• Detección de alteraciones del adulto (se presta en las Unidades de Atención Básica).
• Detección de alteraciones del joven.
• Salud Cardiovascular: control de Hipertensión Arterial, control de Diabetes Mellitus, control de Dislipidemias.
• Control de la Obesidad.
• Control para la prevención de Cáncer de Cuello Uterino y Seno.
Puede obtener su cita a través de nuestra línea telefónica de Central de Citas de su sucursal (página 29) y/o por nuestro portal web
en el PAU Virtual ingresando a: www.saludtotal.com.co.
Debe llegar 15 minutos antes de la consulta con su Documento de Identidad y presentarlo ante la persona encargada de la recepción. Si
es necesario, deberá pagar la Cuota Moderadora según su rango salarial (página 26), o si es beneficiario el de su cotizante.
¿CÓMO ACCEDER A LOS SERVICIOS DE CONSULTA DE MEDICINA ESPECIALIZADA EN NUESTRAS UNIDADES
DE ATENCIÓN BÁSICA O UNIDADES DE MEDICINA ESPECIALIZADA O EN LA IPS ADSCRITA?
Si el médico general o el odontólogo lo remite a consulta con un especialista, puede obtener su cita a través de nuestra línea
telefónica de Central de Citas de su sucursal y/o por nuestro portal web ingresando al PAU Virtual en: www.saludtotal.com.co. Si no
contamos con la especialidad en nuestras unidades, usted podrá adelantar la misma de manera directa en los números telefónicos
del prestador asignado que aparece en la autorización impresa.
Para acceder a su cita debe llegar 15 minutos antes de la consulta con su Documento de Identidad, la remisión médica y/o exámenes
realizados previamente. Si es necesario, deberá pagar la Cuota Moderadora según su rango salarial, o si es beneficiario el de su cotizante.
El médico de la unidad de atención especializada también lo puede remitir a:
• Laboratorios clínicos de niveles complejos.
• Radiografías de niveles complejos, ecografías y otras ayudas diagnósticas.
• Hospitalizacion y cirugía (previa autorización de Salud Total EPS).
Adicionalmente, en nuestras IPS Adscritas se ofrece, en caso de ser necesario, los siguientes servicios, entre otros:
•Hospitalización.
• Cirugías Ambulatoria y Hospitalaria.
• Cuidados Intensivos.
• Diagnóstico y Cirugía Cardiovascular.
•Quimioterapia.
•Radioterapia.
• Diálisis Renal.
¿CÓMO ACCEDER A LOS SERVICIOS DE CONSULTA DE URGENCIAS EN NUESTRAS UNIDADES DE URGENCIAS
DE BAJA COMPLEJIDAD O A URGENCIAS DE LAS IPS ADSCRITAS?
Las unidades de Urgencias de Baja Complejidad de Salud Total EPS son IPS médicas que atienden pacientes por condiciones de salud que
necesitan cuidado inaplazable, aunque no constituyan una situación de vida o muerte, y que puedan ser resueltas por médico general. Entre
otras: fiebre sin convulsiones o deterioro del estado general, dolor de cabeza sin disminución de la visión, del habla o del estado de conciencia,
otros dolores agudos incapacitantes, estados virales (gripe) con síntomas importantes, crisis de asma leves a moderadas, diarrea, etc.
En todo caso, es importante que conozca antes de asistir a cualquiera de estas unidades y/o a otra IPS de urgencias adscrita a la
red de atención de la EPS, que atendiendo a la normatividad vigente el profesional idóneo según aplique, será quien define la
condición de urgencia del paciente. De esta manera si el paciente es clasificado para la atención como una consulta prioritaria y/o
una consulta programada, debe cancelar el valor correspondiente a la cuota moderadora para su atención.
Para mayor información, comuníquese con la Línea Total 01 8000 1 14524
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¿QUÉ TAN URGENTE ES SU URGENCIA?
Queremos compartirle información que lo orientará en la utilización del servicio de urgencias.
¿QUÉ ES UNA URGENCIA?
Es una alteración de la integridad física, funcional y/o mental de una persona, por cualquier causa, con diversos grados de severidad,
que comprometen su vida o funcionalidad y que requieren de acciones oportunas de servicios de salud, a fin de conservar la vida y
prevenir consecuencias críticas permanentes o futuras.
¿EN DÓNDE LE PRESTARÁN ATENCIÓN?
Hemos dispuesto una amplia red de atención de urgencias de baja, mediana y alta complejidad, las cuales están siempre a su
servicio. Por favor, remítase a la información de cada ciudad de la Red de Urgencias correspondientes.
ATENCIÓN POR EL SERVICIO DE URGENCIAS
Al acudir al servicio de urgencias debe ser sometido al sistema de selección y clasificación de pacientes denominada TRIAGE que
permite categorizar el estado clínico del paciente y su prioridad en la atención. Este procedimiento es de obligatorio cumplimiento
por parte de los prestadores que tengan habilitados los servicios de urgencias, tengan o no contrato suscrito con Salud Total EPS.
ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS
Se refiere a las acciones realizadas a una persona con una condición de salud que requiere atención médica en un servicio de
urgencias, tomando como base el nivel de atención y el grado de complejidad de la entidad que realiza la atención inicial de
urgencia, de acuerdo a los principios éticos y las normas que determinan las acciones y el comportamiento del personal de salud.
Los objetivos de la atención inicial de urgencias se definen como:
a. La estabilización de signos vitales, que implica realizar las acciones tendientes a ubicarlos dentro de parámetros compatibles
con el mínimo riesgo de muerte o complicación y que no implica necesariamente la recuperación a estándares normales, ni la
resolución definitiva del trastorno que generó el evento.
b. La realización de un diagnóstico de impresión.
c. La definición del destino inmediato de la persona con la patología de urgencia.
SERVICIOS POSTERIORES A LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS
Para la prestación de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias, todo prestador de servicios de Salud Total EPS deberá informar el servicio
que requiere autorización, utilizando para ello el formato y siguiendo los procedimientos y términos definidos por el Ministerio de Salud y Protección
Social. Este proceso no podrá ser trasladado al paciente o a su acudiente y es de responsabilidad exclusiva del prestador de servicios de salud.
El envío de la información se hará vía fax, por correo electrónico o a través del portal de internet: www.saludtotal.com.co
EN HORAS HÁBILES: a los números telefónicos de las oficinas de autorizaciones de Salud Total EPS de la ciudad correspondiente.
EN HORAS NO HÁBILES: a la Línea Gratuita de Atención al Cliente 018000 1 14524.
Plazos para la respuesta a la solicitud de autorización de servicios posteriores a atención inicial de urgencias, por parte de Salud Total EPS:
• Para atención seguida a la atención inicial de Urgencias: dentro de las dos horas siguientes al recibo de la solicitud.
• Para atención de servicios adicionales: dentro de las seis horas siguientes al recibo de la solicitud.
• De no obtenerse respuesta por parte de Salud Total EPS dentro de los términos aquí establecidos, se entenderá como autorizado el servicio.
• Si el prestador de servicios de salud que brindó la Atención Inicial de Urgencias hace parte de la red de prestadores de servicios
de salud de la EPS, la atención posterior deberá ser prestada en la institución que realizó la Atención Inicial de Urgencias.
• Así mismo, si el servicio requerido está contratado por Salud Total EPS, (sin que la IPS pueda negarse a prestar el servicio a
excepción de los casos que por requerimientos del mismo y se justifique que deba prestarse en mejores condiciones por parte
de otro prestador de servicios de salud), deberá existir una disponibilidad para la prestación de éste o una solicitud expresa del
usuario de escoger otro prestador de la red definida por Salud Total EPS.
RECUERDE:
Si la atención que usted requiere no es de urgencias, usted debe solicitar una cita en su Unidad de Atención Básica asignada.
Si acude directamente a la Red de Urgencias para ser atendido sin ser una urgencia real, usted deberá cancelar el valor
de la atención.
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CARTA DE DERECHOS DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE
¿CÓMO ACCEDER A LOS SERVICIOS DE LABORATORIO CLÍNICO Y AYUDAS DIAGNÓSTICAS?
Cuando el médico general, el odontólogo o el especialista de nuestras Unidades de Atención Básica o Unidades de Especialistas, le ordena
un examen de laboratorio o ayudas diagnósticas, la orden sale inmediatamente para que haga la cita de los servicios ordenados, siempre
y cuando lo ordenado no requiera ser revisado y autorizado por un pool especializado o auditoría en salud, quien le dará respuesta en
máximo cinco (5) días hábiles en los Puntos de Atención al Usuario. Si usted fue atendido en una IPS Adscrita acérquese al Punto de
Atención al Usuario para su autorización, donde se validará de la misma forma de acuerdo al nivel de autorización anteriormente descrito.
¿CÓMO ACCEDER A LOS SERVICIOS DE ENTREGA DE MEDICAMENTOS?
El POS ha establecido que las fórmulas entregadas por el médico u odontólogo de medicamentos esenciales, deben hacerse con el
nombre genérico, es decir el que utiliza la denominación común internacional y no por su nombre comercial (Resolución 5521 de 2013).
Cuando se tenga la fórmula, esta le será entregada en los Puntos de Entrega de Medicamentos dispuestos para su atención los cuales puede
consultar a través de la página web: www.saludtotal.com.co ingresando a la opción Directorio en el home o página principal buscando por el
tipo de servicio: Farmacias o a través del link de consulta de la red médica http://saludtotal.com.co/Red/2015/Red_Medica.pdf
Si el medicamento ordenado requiere ser revisado por el pool especializado, usted tendrá respuesta en máximo dos (2) días hábiles.
¿CÓMO ACCEDER A LOS SERVICIOS DE CIRUGÍA PROGRAMADA?
Cuando se requiera según criterio médico una intervención quirúrgica, el profesional de las Unidades de Atención Básica solicitará el
procedimiento directamente a la EPS por medio de la historia clínica. El caso será analizado por un grupo de profesionales quienes darán
respuesta ajustándose a los tiempos de promesa de servicio definidos por Salud Total EPS.
Posterior al análisis Salud Total EPS informará a la IPS y al protegido (usuario) sobre la respuesta para que se coordine la programación quirúrgica.
Si la solicitud del procedimiento se origina en una IPS de la Red adscrita a Salud Total EPS, el especialista deberá entregarle una orden
médica acompañada de la copia de la historia clínica para que pueda radicar su trámite en un Punto de Atención al Usuario de Salud
Total EPS. El trámite de análisis y respuesta será el mismo indicado en el punto anterior.
Con la autorización, podrá acercarse a la IPS que prestará el servicio para que sea programado dentro de los siguientes 30 días de la
solicitud efectiva ante la IPS.
XI. RED DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS Y DE URGENCIAS
RED DE PRESTADORES
Usted puede consultar la red completa a la cual puede acudir, a través de nuestra página web www.saludtotal.
com.co ingresando a la opción Directorio o consultando el link de Red Médica en la sección Inicio, Conoce
tus derechos y deberes, Consulta la red médica http://saludtotal.com.co/Red/Red_Medica.pdf o en la
línea de atención al cliente en Bogotá: 485 4555 y gratuitamente para el resto del país: 01 8000 1 14524.
XII. TRANSPORTE Y ESTADÍA
El Plan Obligatorio de Salud cubre el traslado acuático, aéreo y terrestre (en ambulancia básica o medicalizada) en los siguientes casos:
• Movilización de pacientes con patología de urgencias desde el sitio de ocurrencia de la misma hasta una institución hospitalaria,
incluyendo el servicio pre hospitalario y de apoyo terapéutico en unidades móviles. Lo anterior siempre que el concepto técnico
del médico en la IPS receptora así lo determine, en caso contrario el traslado será asumido por el usuario.
• Entre Instituciones Prestadoras del Servicio de Salud dentro del territorio nacional de los pacientes remitidos, teniendo en cuenta las
limitaciones en la oferta de servicios de la institución en donde están siendo atendidos, que requieran de atención en un servicio no
disponible en la institución remisora. Igualmente para estos casos está cubierto el traslado en ambulancia en caso de contra referencia.
Para mayor información, comuníquese con la Línea Total 01 8000 1 14524
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El servicio de traslado cubrirá el medio de transporte disponible en el medio geográfico donde se encuentre el paciente, con base
en su estado de salud, el concepto del médico tratante y el destino de su remisión, de conformidad con la normatividad vigente. Así
mismo se cubre el traslado en ambulancia del paciente remitido para atención domiciliaria si el médico así lo prescribe.
Si se realiza el traslado y la cobertura parcial o total por seguros de accidente de tránsito, seguros escolares, planes complementarios y similares,
deberá ser asumido por dichos seguros antes del cubrimiento con cargo al POS. De igual manera, tienen derecho a que se costee el traslado de un
acompañante si su presencia y soporte es requerido para poder acceder al servicio de salud, de acuerdo a lo conceptuado por su médico tratante.
El servicio de transporte en un medio diferente a la ambulancia, para acceder a una atención incluida en el plan obligatorio de salud, no disponible
en el municipio de residencia del afiliado, será cubierto con cargo a la prima adicional para zona especial por dispersión geográfica.
XIII. CONDICIONES PARA LA VERIFICACIÓN DE DERECHOS
Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud deben identificar y validar la identidad del usuario y la entidad responsable del pago
de los servicios que requiere el usuario. Una vez realizado el procedimiento de identificación debe emplear los medios dispuestos por la
EPS para realizar la notificación y validación de los derechos administrativos para la cobertura por dicha entidad.
Para la verificación de la identidad del usuario se debe solicitar la cédula de ciudadanía o cualquier otro documento de identificación (Artículo
22 Ley 1438 de 2011), posteriormente contactar telefónicamente, vía Internet o fax a Salud Total EPS, quien validará los derechos del afiliado.
Para los servicios programados este procedimiento se hace previo a la prestación del servicio, en el caso de las urgencias debe ser posterior a la
selección y clasificación del paciente en el “TRIAGE” y no podrá ser causa, bajo ninguna circunstancia, para posponer la atención de urgencias.
La atención no podrá supeditarse a la presentación del carné de afiliación siempre y cuando pueda identificarse al usuario a través de otro
documento, ni tampoco se puede supeditar a la no autorización por parte de la EPS.
Las entidades prestadoras de servicio y los aseguradores no podrán exigir al usuario copias o fotocopias de documentos (Art. 11 Decreto
4747 de 2007) excepto en casos de atención a víctimas de accidentes de tránsito (Decreto 3990 de 2007). Tampoco podrán exigir
autenticaciones de ningún documento solo exhibición.
Los prestadores de servicios de salud deberán informar las posibles inconsistencias que detecten en las bases de datos al momento de verificar
los Derechos de los Usuarios que demandan sus servicios y sin que su diligenciamiento y trámite afecte la prestación y el pago de los servicios.
Lo anterior se fundamenta en lo contenido en los Artículos; 11 del Decreto 4747 de 2007, 22 de la Ley 1438 de 2011 y demás normas concordantes.
36
CARTA DE DERECHOS DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE
XIV. CANALES DE CONTACTO CON EL PROTEGIDO
En Salud Total EPS estamos comprometidos con su bienestar y con la finalidad de facilitar la comunicación con nuestros protegidos
disponemos de varios medios de contacto permanente:
PÁGINA WEB
Toda la información contenida en este documento puede ser consultada en nuestra página web www.saludtotal.com.co. Le recomendamos
que nos visite y disfrute más tiempo con su familia.
• Consulta de Red de Atención de Servicios Médicos (IPS).
• Consulta de los Puntos de Atención al Usuario – PAU.
• Consulta puntos de entrega de Medicamentos, entre otros.
Salud Total EPS cuenta con un Portal Transaccional en la Página web llamado Punto de Atención al Usuario PAU Virtual, donde
usted y su familia podrán realizar diferentes transacciones de manera ágil y cómoda desde el lugar donde usted se encuentre
ubicado, evitando desplazamientos y ahorrando tiempo, previa solicitud de su clave.
Algunas de las transacciones que usted puede realizar a través del PAU Virtual son:
ü Actualizar sus datos personales.
ü Consultar el estado de afiliación del grupo familiar.
ü Solicitar certificados de afiliación.
ü Realizar impresión de carné.
ü Solicitar citas médicas.
ü Radicar incapacidades y licencias.
ü Consultar el estado de pagos y prestaciones autorizadas.
ü Consultar los resultados de exámenes de apoyo diagnóstico.
ü Realizar actividades pedagógicas para las citas inasistidas.
ü Radicar sugerencias, felicitaciones, quejas o reclamos.
ATENCIÓN TELEFÓNICA - LÍNEA TOTAL
Contamos con asesores de call center debidamente capacitados y dispuestos a brindar atención a nuestros protegidos a través de
nuestro servicio telefónico las 24 horas del día, 7 días de la semana y 365 días del año. Adicionalmente contamos con un sistema
de audio respuesta que le facilita asignar, cancelar o confirmar su cita usted mismo.
ü Solicitar una cita médica general o con especialista o cualquiera de nuestros programas de Promoción de la Salud y Prevención
de la Enfermedad.
ü Confirmar y/o cancelar sus citas (debe hacerlo con 4 horas de anticipación).
ü Solicitar información general (modelo de atención, afiliaciones, centros de atención médica, entrega de medicamentos,
laboratorios y demás temas relacionados con el POS).
ü Orientación sobre la red de prestación de servicios de urgencias.
ü Información de prestaciones económicas y licencias de maternidad.
ü Radicación de felicitaciones, sugerencia, trámites y quejas.
PUNTOS DE ATENCIÓN AL USUARIO – PAU
En Salud Total EPS nos interesamos por escuchar y atender a nuestros protegidos con un gran sentido humano, es nuestro deseo ofrecer
la mejor experiencia cada vez que nos visita en uno de los puntos de atención presencial, los cuales han sido ubicados geográficamente
pensando en su comodidad en cada ciudad. Usted podrá acercarse a realizar algunos trámites administrativos tales como:
ü Actualización de datos.
ü Autorización de servicios médicos.
ü Radicación de reembolsos por servicios médicos.
ü Radicación de solicitudes, sugerencias y reclamos.
ü Solicitud de transcripción y liquidación de incapacidades y licencias.
ü Aclaración de pagos de aportes.
ü Entregar la documentación y soportes para legalizar la afiliación.
Para mayor información, comuníquese con la Línea Total 01 8000 1 14524
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ü Solicitar cambios de IPS primaria de atención.
ü Solicitudes de información y/o direccionamientos.
ü Solicitudes relacionadas con afiliaciones o movilidad.
Lo invitamos a consultar el punto más cercano a usted en nuestra página web www.saludtotal.com.co ingresando a la opción
Directorio, seleccione el Departamento y luego la ciudad, tipo de servicio: Puntos de Atención al Usuario, allí encontrará las
direcciones y horarios de cada PAU.
EN SALUD TOTAL EPS ESCUCHAMOS A NUESTRO PROTEGIDO, SU OPINIÓN NOS INTERESA
Todas sus opiniones, sugerencias, felicitaciones y quejas las recibimos a través de los siguientes canales:
• Página web www.saludtotal.com.co.
• Línea Total y de Atención al Protegido.
• Buzones ubicados en Unidades Propias y de red externa.
• Oficinas de Atención al Usuario.
Salud Total EPS cuenta con los recursos necesarios para que las peticiones, solicitudes de información, trámite, felicitaciones,
sugerencias y quejas de nuestros protegidos (usuarios) sean gestionadas y atendidas de manera oportuna, garantizando que todas
las respuestas sean claras, concretas y respetuosas.
Al momento de presentar la petición o queja, se debe tener en cuenta que el comunicado incluya la identificación de la persona, los nombres
y apellidos completos del solicitante o de su representante apoderado, con indicación de los documentos de identidad, sus direcciones y
teléfonos para la notificación del resultado, el objeto de la petición o queja, las razones o motivos en que se fundamenta, lugar y fecha de
donde se generó el evento causante de la solicitud, relación de los documentos que se acompañan (si aplica) y la firma del peticionario.
Las quejas son recibidas en los medios nombrados anteriormente y las mismas serán analizadas, investigadas y respondidas en los tiempos
establecidos, se le dará una oportuna respuesta dentro de los quince (15) días siguientes a la fecha de su recibo. Si fuere imposible, se le informará
los motivos por los cuales no se puede dar respuesta en el tiempo señalado, fijando nueva fecha en término razonable para dar resolución.
Si la petición relacionada con la prestación del servicio de salud no es recibida por la EPS, sino por la Superintendencia Nacional
de Salud, se abocará su conocimiento y dará respuesta por escrito al peticionario o quejoso. De esta respuesta se enviará copia a la
Superintendencia Nacional de Salud con fotocopia de los documentos entregados al peticionario, si los hubiere.
La respuesta y determinación tomada incluirá la fecha y se remitirá a los datos de notificación relacionados en la solicitud o en
su defecto a la última dirección registrada, su contenido será completo, claro, preciso y contendrá la solución o aclaración de lo
reclamado, así como los fundamentos (legales, estatutarios o reglamentarios) que la soportan.
Se considera que no hay respuesta cuando no se remite una solución de fondo frente a las inquietudes planteadas. Igualmente, si el
peticionario no recibe copia de la respuesta o la recibe incompleta o fuera de término, la petición se entiende incumplida o desatendida.
La respuesta debe ir acompañada de copia de los documentos que, de acuerdo con las circunstancias, se estimen apropiados para
respaldar las afirmaciones o conclusiones de la institución.
Frente a cualquier desacuerdo con la decisión adoptada, puede elevar consulta ante la Superintendencia Nacional de Salud.
XV. LIBRE ELECCIÓN
El Sistema General de Seguridad Social en Salud asegura a los usuarios la libertad en la escogencia entre las entidades promotoras
de salud y los prestadores de servicios de salud dentro de su red en cualquier momento, es decir el afiliado tiene derecho a:
• Elegir su Entidad Promotora de Salud.
• Elegir libremente la Institución Prestadora de Servicios que brindará la atención médica y solicitar cambio de asignación a la IPS
de servicios ambulatorios, siempre que haga parte de la red de prestadores de la Entidad Promotora de Salud adscrita a la EPS.
• Elegir o cambiar libremente su profesional de la salud, según la red ofertada por Salud Total EPS. Para realizar este cambio,
usted debe hacer la solicitud por teléfono a la Línea Gratuita de Atención al Cliente o personalmente, en un Punto de Atención
al Usuario (PAU) de su ciudad.
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CARTA DE DERECHOS DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE
TRASLADOS ENTRE EPS CONTRIBUTIVAS
Teniendo en cuenta que escoger su EPS es una de las decisiones más importantes que debe tomar, a continuación presentamos
algunos puntos importantes sobre el tema:
Usted tiene derecho a trasladarse libremente de Entidad promotora de salud, siempre y cuando cumpla con el tiempo de permanencia
en la EPS (12 meses) y con las demás normas sobre pagos de cotización al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
No obstante, la norma contempla excepciones que permiten trasladarse de EPS antes de cumplido ese año como son:
• Cuando la EPS no cuente con cobertura de servicios en la ubicación geográfica del afiliado, excepto si aplica su derecho a la portabilidad.
• Por unificación del grupo familiar.
• Por deficiente prestación o suspensión de servicios por parte de la EPS. En este caso, la responsabilidad de las EPS no se agota
o extingue en el momento del traslado del usuario a otra entidad, cuando la causa de esta determinación se relaciona con el
inadecuado cumplimiento de sus obligaciones legales.
•Cuando se demuestre que fue imposible la libre escogencia por parte del empleado, el artículo 14 numeral 14 del Decreto
1485 de 1994, señala: “14. Plazo para la escogencia. Las personas con nuevos contratos de trabajo o vinculación laboral
deberán escoger al momento de su vinculación la Entidad Promotora de Salud a la cual estarán afiliados. Si pasado este
término no eligiere, el empleador escogerá en su nombre la Entidad Promotora de Salud y procederá a afiliarlo. Esta afiliación
se considerará válida por un período de tres (3) meses, que podrá prolongarse hasta un (1) año si el trabajador no manifiesta
en este período otra decisión”.
De igual forma el Sistema General de Seguridad Social en Salud ha establecido excepciones para la aprobación del traslado, no
obstante haber cumplido el afiliado el año de afiliación a la EPS que exige la norma, como son:
• Cuando no se traslade a la otra EPS con todo su grupo familiar.
• Cuando el aportante deba alguna suma por concepto de cotizaciones.
• Cuando el usuario (cotizante o beneficiario) tenga con la EPS deudas relacionadas con cuotas moderadoras o copagos.
• Cuando una persona se encuentra en licencia de maternidad o incapacidad por enfermedad general no se puede trasladar.
• Cuando una persona se encuentre internada en una entidad hospitalaria o clínica recibiendo tratamientos de alta complejidad (catastróficos).
• Paciente de alta complejidad, cuando no han pasado más de 2 años después de culminado su tratamiento médico.
Lo anterior sin perjuicio del ejercicio del derecho del afiliado a la portabilidad permanente, que impone al usuario a cambiar de
EPS de acuerdo a la normativa legal vigente.
¿QUÉ ES PORTABILIDAD?
Es la garantía de la accesibilidad a los servicios de salud en cualquier municipio del territorio nacional para todo afiliado al Sistema
General de Seguridad Social en Salud que emigre del municipio domicilio de afiliación o de aquel donde habitualmente recibe los
servicios de salud (Decreto 1683 de 2013, Art.4).
Dependiendo del tiempo que el protegido esté fuera de su ciudad origen (municipio de domicilio) se pueden dar los siguientes tipos
de emigración:
• Emigración ocasional: tiempo de permanencia en otra ciudad es inferior a 1 mes.
• Emigración temporal: tiempo de permanencia en otra ciudad es entre uno (1) y doce (12) meses.
• Emigración permanente: tiempo de permanencia en otra ciudad superior a doce (12) meses.
Adicionalmente, existe la figura de la “dispersión del grupo familiar”, evento en el cual uno o más de los miembros del grupo
familiar se desplazan a un municipio diferente. En este caso, el integrante que se desplace de municipio tendrá derecho a recibir
los servicios por parte de su EPS en el municipio en el que se asiente, sin importar si la emigración es temporal o permanente.
CONOZCA EL DECRETO 3047 DE 2013, MOVILIDAD DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO
La movilidad es el derecho que tienen los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud focalizados en los niveles I y II
del Sisbén, de migrar del Régimen Contributivo al subsidiado y viceversa, con todo su núcleo familiar, sin necesidad de interrumpir
la prestación de los servicios de salud, ni necesidad de efectuar un nuevo proceso de afiliación, permaneciendo en la misma EPS,
de acuerdo a lo definido en el Decreto 3047 de 2013.
Por lo anterior, cuando una persona afiliada al Régimen Contributivo pierda la calidad de cotizante o de beneficiario en dicho
régimen con fecha superior al 28 de junio de 2014 y se encuentre focalizado en los niveles I y II del Sisbén, tendrá derecho a
permanecer en la misma EPS del Régimen Contributivo con cobertura en el Régimen Subsidiado.
Para mayor información, comuníquese con la Línea Total 01 8000 1 14524
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De la misma forma, cuando una persona afiliada al Régimen Subsidiado adquiera capacidad de pago o se vincule laboralmente
o tenga una relación contractual generadora de ingresos que le imponga la obligación de estar en el Régimen Contributivo, pero
desee mantenerse en la misma EPS del Régimen Subsidiado, podrá hacerlo. En este evento la persona y su núcleo familiar recibirán
todos los beneficios del Régimen Contributivo, incluidas las prestaciones económicas para el cotizante.
TRASLADO A RÉGIMEN SUBSIDIADO
En caso de no tener vínculo laboral o capacidad de pago, y de no estar focalizado en los niveles I y II del Sisbén, usted tiene derecho
a trasladarse a una EPS Subsidiada, realizando la correspondiente afiliación citando los datos del afiliado titular y la totalidad de
su grupo familiar a la entidad subsidiada que a su vez deberá solicitar el traslado formal a la EPS. Es importante que el usuario
mantenga la unidad de su grupo familiar en la EPS Contributiva o Subsidiada.
XVI. PARTICIPACIÓN SOCIAL
Salud Total EPS implementa y desarrolla la participación en salud como uno de los instrumentos para involucrar a los afiliados en
la toma de las decisiones que nos permitan ser cada día mejores.
Para ello, y siguiendo la normativa vigente, adoptamos las siguientes formas de participación de nuestros afiliados.
ASOCIACIÓN DE USUARIOS
El principio de participación y el derecho de libre asociación han sido desarrollados por la normativa expedida por el Gobierno
Nacional y la Superintendencia Nacional de Salud para permitir a los usuarios participar libremente a través de las Asociaciones de
Usuarios para ejercer sus Derechos y Deberes, propender por la conservación de la salud personal, familiar y comunitaria, contribuir
a la planeación, manejo, valoración y veeduría de los servicios de salud y la defensa del usuario.
Salud Total EPS brinda apoyo, acompañamiento y asesoría a las acciones que adelantan las Asociaciones o Ligas de usuarios, promoviendo
su conformación y funcionamiento en los departamentos o ciudades en donde la EPS se encuentra autorizada para operar.
VEEDURÍA EN SALUD PARA EL EJERCICIO DEL CONTROL SOCIAL
La Asociación, Liga o Alianza puede conformar Comités de Veeduría en Salud para los planes y programas de las Entidades Administradoras
de Planes de Beneficios y para la prestación del servicio de salud.
Las entidades aseguradoras y prestadoras del servicio de salud facilitan el ejercicio del control social acorde con la normatividad
vigente y cada institución analiza y da respuesta de las propuestas o recomendaciones emitidas.
Los compromisos y/o acciones que se adopten entre la EPS y la Asociación de Usuarios siempre deben estar enmarcados en el
principio de la amigable composición y nunca constituirse en barrera de acceso al servicio.
XVII. SOLUCIÓN DE CONFLICTOS
A partir del año 2007, de acuerdo con lo establecido en el Artículo 38 de la Ley 1122, la Superintendencia Nacional de Salud
puede actuar como conciliadora en los conflictos que surjan entre las entidades vigiladas y entre los usuarios, por problemas que
no les permitan a las EPS atender sus obligaciones dentro del SGSSS y por ello, afecten el acceso efectivo de los usuarios a los
servicios de salud.
El trámite de esta opción de solución de conflictos está sometido a las normas establecidas en la Ley 640 de 2001 y la Ley 1122
de 2007, al acceder a este servicio, los usuarios deben tener en cuenta que:
La conciliación puede ser solicitada por el usuario o la entidad (a petición de parte) o iniciada por la Superintendencia Nacional
de Salud (de oficio).
El asunto que sea sometido a consideración de la Superintendencia Nacional de Salud debe ser originado en problemas que no
permitan atender las obligaciones a la entidad y que afecten el acceso efectivo de los usuarios al servicio de salud.
40
CARTA DE DERECHOS DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE
Lo acordado en el marco de la Conciliación tendrá efecto de cosa juzgada (es decir, no podrá volver a ser puesto el asunto a
consideración por ningún medio de solución de conflictos o ante autoridad judicial) y prestará mérito ejecutivo (se podrá solicitar
su cumplimiento parcial o total ante las autoridades judiciales).
Para acceder al mecanismo de Conciliación ante la Superintendencia, se debe cumplir con los requisitos y trámites establecidos en
la Ley 640 de 2001 y en la Circular Única de la Superintendencia Nacional de Salud.
La Conciliación permite la libre discusión, negociación y aceptación entre las partes para buscar y formular soluciones que permitan
llegar a un acuerdo conciliatorio. Los acuerdos pueden ser parciales o totales, e incluso puede darse la situación de que las partes
no lleguen a ningún acuerdo.
Una vez recibida la Solicitud de Conciliación, la Superintendencia Nacional de Salud efectuará el análisis del caso y definirá si el
asunto es susceptible de conciliación, emitiendo su concepto en tal sentido tanto al usuario como a las entidades.
El mecanismo de conciliación es gratuito.
Los intervinientes que sean citados por la superintendencia para la realización de la audiencia, deben acudir a la hora, lugar y fecha
señalada o presentar excusa de inasistencia.
Si los intervinientes llegan a un arreglo, el resultado será la firma de un acuerdo conciliatorio. En caso contrario se suscribirá
certificado de no acuerdo.
Para mayor información o resolver cualquier inquietud sobre el tema, lo invitamos a visitar la página Web de la Superintendencia
Nacional de Salud: www.supersalud.gov.co
Además de este mecanismo, los usuarios pueden acceder a la Superintendencia Nacional de Salud para que, en ejercicio de la
función jurisdiccional (actuando como juez) se diriman los conflictos en temas de:
• Cobertura de los procedimientos, actividades e intervenciones del Plan Obligatorio de Salud cuando su negativa, por parte de
las Entidades Promotoras de Salud o entidades que se les asimilen, ponga en riesgo o amenace la salud del usuario.
• Reconocimiento económico de los gastos en que haya incurrido el afiliado por concepto de atención de urgencias en caso de ser
atendido en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS o cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para
una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad
Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios.
• Conflictos relacionados con la movilidad de los usuarios (libre elección entre los usuarios y las aseguradoras y entre éstos y las
prestadoras de servicios de salud).
• Conflictos que se produzcan en materia de multiafiliación dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Para acceder al mecanismo de la función jurisdiccional ante la Superintendencia se debe cumplir con los requisitos y trámites
establecidos en la Ley y en la Circular Única de la Superintendencia Nacional de Salud (Título I, Capítulo quinto).
XVIII. INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL
El Sistema General de Seguridad Social en Salud cuenta con entidades estatales encargadas de realizar funciones de inspección,
vigilancia y control dentro de las cuales están: La Superintendencia Nacional de Salud y las Direcciones Seccionales y Locales de
Salud (Secretarías de Salud Departamentales, Distritales y Municipales).
Salud Total EPS quiere que usted, como nuestro protegido (usuario), conozca las funciones sobre las que ejercen inspección,
vigilancia y control. A continuación, se presentan los principales objetivos y facultades de cada una de ellas:
Para mayor información, comuníquese con la Línea Total 01 8000 1 14524
41
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
Las funciones de inspección, vigilancia y control de la Superintendencia Nacional de Salud persiguen, entre otros, los siguientes objetivos:
a. Vigilar el cumplimiento, por parte de las entidades aseguradoras (EPS) y prestadoras (IPS) de las normas que regulan el SGSSS.
b. El cumplimiento de los derechos derivados de la afiliación o vinculación de los usuarios a un plan de beneficios.
c. Que la prestación de los servicios de atención se haga en condiciones de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y estándares de calidad.
d. El cumplimiento de los Derechos de los Usuarios en el SGSSS.
e. La promoción de la participación ciudadana y establecer mecanismos de rendición de cuentas a la comunidad.
La Superintendencia Nacional de Salud, en ejercicio de las funciones de inspección, vigilancia y control, sanciona a sus vigilados
cuando incumplen las normas del sistema y las instrucciones que imparte.
Recuerde que usted también podrá acudir al Defensor del usuario en Salud, como una instancia que vela por sus derechos y que
depende de la Superintendencia Nacional de Salud, una vez esta figura se encuentre debidamente reglamentada por la ley.
DIRECCIONES SECCIONALES Y LOCALES DE SALUD (SECRETARÍAS DE SALUD)
Las principales funciones de inspección, vigilancia y control que desarrollan las Secretarías de Salud Departamentales, Distritales
y Municipales son:
1. Supervisar el acceso a la prestación de los servicios de salud para la población de las entidades territoriales donde ejercen sus funciones.
2. Supervisar y controlar el recaudo de los recursos locales que tienen destinación específica para salud.
3. Hacer cumplir las políticas y normas trazadas por las autoridades de dirección del SGSSS.
4. Ejercer la inspección y vigilancia de la aplicación de las normas técnicas, científicas, administrativas y financieras expedidas por
el Ministerio de Salud y Protección Social.
5. Efectuar la inspección y vigilancia en el tema de Salud Pública en su condición de autoridades sanitarias.
6. Inspección, vigilancia y control del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de las IPS.
A estas entidades pueden acudir todos los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud para poner en conocimiento
de estas autoridades las posibles irregularidades que se estén presentando en el proceso de atención en salud en todos los
municipios del país.
Otras entidades que ejercen control en el SGSSS son la Procuraduría General de la Nación, la Defensoría del Pueblo y las Personerías
Municipales.
PROCURADURÍA GENERAL DE LA NACIÓN
La Procuraduría General de la Nación, como máximo organismo del Ministerio Público, está conformada, además, por la Defensoría
del Pueblo y las Personerías Municipales. La Procuraduría facilita a los ciudadanos la participación en la acción preventiva, en el
control disciplinario y de gestión. Además, orienta en trámite de quejas y denuncias.
La Procuraduría vela por el correcto ejercicio de las funciones encomendadas en la Constitución y la ley a servidores públicos.
DEFENSORÍA DEL PUEBLO
La Defensoría del Pueblo, en cabeza del Defensor del Pueblo, es un organismo que, por mandato constitucional, vela por la
promoción, ejercicio y divulgación de los Derechos Humanos. Para esto, y en cumplimiento de su función constitucional contenida
en el Numeral 1 del Artículo 282 de la Constitución Política, puede orientar e instruir a los colombianos en el ejercicio y defensa
de sus derechos, entre ellos, el de la salud e identificar las autoridades correspondientes a que puedan acudir para la protección
de sus derechos.
Entre los principales servicios que la Defensoría del Pueblo presta a la ciudadanía está el de recibir y tramitar las solicitudes y quejas
ante las autoridades y los particulares que presten servicios públicos. Así mismo, la Defensoría del Pueblo cuenta con la facultad de
mediar entre los usuarios y las entidades de salud para que se respete el derecho a la salud.
42
CARTA DE DERECHOS DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE
PERSONERÍAS MUNICIPALES
Las Personerías Municipales, como veedoras ciudadanas, tienen facultades para vigilar el cumplimiento de la constitución, las leyes,
las decisiones judiciales y los actos administrativos. De igual manera, protegen los derechos humanos y aseguran su efectividad con el
auxilio del Defensor del Pueblo.
Como defensora de los derechos humanos, la Personería desarrolla las siguientes funciones:
a. Recibir y tramitar quejas y/o reclamos sobre la violación de los derechos civiles y políticos y las garantías sociales.
b. Solicitar a los funcionarios de la rama judicial los informes que considere sobre hechos que se relacionen con la violación de los
derechos humanos.
c. Velar por el respeto de los derechos humanos de las personas recluidas en establecimientos carcelarios y psiquiátricos,
hospitalarios, ancianatos y orfelinatos
UNIDAD ADMINISTRATIVA ESPECIAL DE GESTIÓN PENSIONAL Y CONTRIBUCIONES PARAFISCALES
DE LA PROTECCIÓN SOCIAL – UGPP
El Gobierno Nacional a través del Artículo 156 de la Ley 1151 de 2007, creó la UGPP, entidad de carácter técnico adscrita al
Ministerio de Hacienda y Crédito Público, con el objetivo principal de realizar tareas de seguimiento, colaboración y determinación
adecuada, completa y oportuna liquidación y pago de las contribuciones parafiscales de la Protección Social.
Para ejercer estas funciones de seguimiento, colaboración y determinación de la adecuada, completa y oportuna liquidación y pago
de las contribuciones parafiscales de la Protección Social la UGPP podrá adelantar entre otras las siguientes acciones:
a. Verificar la exactitud de las declaraciones de autoliquidación cuando lo considere necesario.
b. Adelantar las investigaciones que estime convenientes para establecer la existencia de hechos que generen obligaciones en
materia de contribuciones parafiscales de la protección social.
c. Solicitar de los aportantes, afiliados o beneficiarios del Sistema de la Protección Social explicaciones sobre las inconsistencias
en la información relativa a sus obligaciones en materia de contribuciones parafiscales de la protección social.
d.Solicitar a aportantes, afiliados o beneficiarios del Sistema de la Protección Social la presentación de los documentos
relacionados con el cumplimiento de sus obligaciones en materia de contribuciones parafiscales de la protección social que la
UGPP considere necesarios, cuando estén obligados a conservarlos.
e. Citar o requerir a los aportantes, afiliados y beneficiarios del Sistema de la Protección Social o a terceros para que rindan informes o testimonios
referentes al cumplimiento de las obligaciones de los primeros en materia de contribuciones parafiscales de la protección social.
XIX. APORTES A SALUD
COTIZACIÓN
Es el aporte obligatorio que se debe hacer a la Entidad Promotora de Salud (EPS) para tener derecho a los servicios del POS Contributivo.
PAGO DE COTIZACIONES
El pago de las cotizaciones debe efectuarse a través de la Planilla Integrada de Liquidación de Aportes conocida como PILA. Para
esto debe inscribirse ante un operador autorizado quien le proveerá de dos mecanismos para efectuar el pago:
• Pago Electrónico: pago a través de internet con débito a su cuenta bancaria.
• Pago Asistido: generación de planilla con asistencia telefónica para que cancele en una entidad bancaria.
La liquidación de su aporte la puede realizar por intermedio de nuestro operador de información PILA o comunicándose a los
siguientes teléfonos: Bogotá 380 8880, Medellín 204 0180, resto del país 018000 110764.
Cambios en la planilla PILA – Salud. Conozca la Resolución 1015 de 2015 sobre validación en PILA, pago de cotizaciones
de acuerdo al estado activo en la BDUA (Base de datos única de afiliados).
Para mayor información, comuníquese con la Línea Total 01 8000 1 14524
43
De acuerdo a los cambios normativos que impactan el diligenciamiento de la Planilla Integrada de Liquidación de Aporte PILA, nos
permitimos comunicarle que el Ministerio de Salud y Protección Social implementó desde el 6 de Julio de 2015 un cambio en el
portal web de los operadores de información de la PILA que consiste en los siguientes ajustes:
• En el momento en que su aportante diligencie la Planilla Integrada de Liquidación de aportes PILA con el pago de su cotización al Sistema
General de Seguridad Social en Salud, automáticamente su aporte será remitido a la EPS en donde se encuentra afiliado (BDUA),
si el aportante intenta cambiar la EPS destino en donde desea pagar la cotización no podrá realizarlo, tenga en cuenta que únicamente
el pago lo podrá realizar a la EPS en donde usted se encuentre activo en la BDUA.
• Si al momento de realizar el pago, usted tiene un proceso de traslado de EPS, debe confirmar con su aportante si su cotización
fue pagada a la EPS anterior o a la EPS en donde usted se trasladó, lo anterior con el fin de no generar inconvenientes al momento
de la prestación de sus servicios. Si el proceso de movilidad o traslado no ha sido efectivo debe esperar a que la EPS en donde
usted se traslada lo cargue en la base de datos única de afiliados para que su aportante pueda pagar con destino a dicha EPS.
• Para los recaudos de UPC adicional, los valores permitidos para el cotizante 40 “Beneficiario de UPC Adicional” y 9 “Beneficiario
de UPC Adicional para pensionados”, serán liquidados directamente de acuerdo a la información que registre la BDUA en cuanto
a su afiliado adicional y no podrán ser modificados.
TIPOS DE COTIZANTE
El porcentaje de cotización depende del tipo de cotizante y se aplica sobre el ingreso mensual percibido (Ingreso Base de Cotización).
TIPOS DE
COTIZANTE
DESCRIPCIÓN TIPO COTIZANTE
PORCENTAJES
PORCENTAJES VÁLIDOS DE
COTIZACIÓN
PORCENTAJES
PARA COTIZANTES
VÁLIDOS
DE COTIZACIÓN CUBIERTOS CON LA LEY
LEY 1607
VALIDOS
1429 (LEY DEL PRIMER (APORTANTE
EMPLEO)
EXONERADO)
1
Dependiente
12.50%
2
3
10
11
Servicio Doméstico
Independiente
Pensionado
Pensionados por sobrevivencia o sustitución
12.50%
12.50%
12.00%
12.00%
12
Aprendices Sena etapa lectiva
12.50%
15
16
18
Desempleado con Subsidio
Independiente Agremiado
Funcionarios públicos sin tope máximo en el IBC
12.50%
12.50%
12.50%
19
Aprendices Sena etapa productiva
12.50%
20
Estudiantes (Régimen Especial ley 789/2002)
12.50%
21
Estudiantes de Posgrado en Salud (Decreto 190 de 1996)
12.50%
22
Profesor establecimiento particular
12.50%
23
30
31
32
33
34
Estudiante Decreto 055 de 2015
Dependientes entidades o universidades públicas
Cooperativas o Cooperativas de Trabajo Asociado
Cotizante Miembro de la Carrera diplomática
Beneficiario del Fondo de Solidaridad Pensional
Concejal municipal o distrital
No Aplica
12.50%
12.50%
12.50%
12.50%
12.50%
Entre el 11% y
12.125%
No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
Entre el 11% y
12.125%
No Aplica
No Aplica
No Aplica
Entre el 11% y
12.125%
Entre el 11% y
12.125%
Entre el 11% y
12.125%
Entre el 11% y
12.125%
No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
4.00%
4.00%
No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
4.00%
No Aplica
4.00%
No Aplica
4.00%
No aplica
4.00%
No Aplica
4.00%
No Aplica
No Aplica
44
CARTA DE DERECHOS DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE
42
Cotizante pago solo salud
Cotizantes independientes (Cotizante por tercero
pensionados)
Cotizante empleo de emergencia con duración >=
a un mes
Cotizante empleo de emergencia con duración <
a un mes
Trabajador dependiente del Sistema General de
Participaciones
Trabajador de Tiempo Parcial (Días)
Beneficiario del Mecanismo de Protección al Cesante
Afiliado Participe
43
44
45
47
51
52
53
12.50%
No Aplica
No Aplica
12.50%
No Aplica
No Aplica
12.50%
No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
12.50%
No Aplica
No Aplica
No Aplica
12.50%
0.125
No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
La Ley 1429 de diciembre de 2010 promueve la formalización del primer empleo, con el objetivo de generar incentivos en las
etapas iniciales de la creación de las pequeñas empresas, con esta iniciativa del Gobierno Nacional, reconoce unos beneficios en el
pago de aportes del Sistema de la Protección Social para los pequeños empresarios, creando nuevas oportunidades laborales para
la población que está iniciando su etapa laboral productiva.
A partir del periodo de cotización de enero de 2014 estarán exoneradas de la cotización al Régimen Contributivo en Salud, en la parte
que corresponde al empleador: las sociedades y personas jurídicas y asimiladas, y las personas naturales empleadoras, siempre que
sean contribuyentes declarantes del impuesto sobre la renta y complementarios, por sus trabajadores que devenguen hasta 10 salarios
mínimos legales mensuales vigentes. Lo anterior no aplicará para personas naturales que empleen menos de dos trabajadores.
Los empleadores de trabajadores que devenguen más de diez (10) salarios mínimos legales mensuales vigentes, sean o no sujetos
pasivos del Impuesto sobre la Renta para la Equidad (CREE), seguirán obligados a realizar los aportes parafiscales y las cotizaciones
de que tratan los artículos 202 y 204 de la Ley 100 de 1993 y los pertinentes de la Ley 1122 de 2007, el Artículo 7° de la Ley
21 de 1982, los artículos 2° y 3° de la Ley 27 de 1974 y el Artículo 1° de la Ley 89 de 1988, y de acuerdo con los requisitos y
condiciones establecidos en las normas aplicables.
TIPOS DE PLANILLA
Para facilitar el pago de los aportes se han definido los siguientes tipos de planilla en PILA:
TIPOS DE PLANILLA
DESCRIPCIÓN TIPO DE PLANILLA
E
Planilla empleados de empresa
Y
Planilla para independientes de empresas
A
Planilla empleados adicionales
I
Planilla independientes
S
Planilla empleados de independientes
M
Planilla mora
N
Planilla correcciones
H
Planilla Madres Comunitarias
T
Planilla Empleados entidad beneficiaria del Sistema General de Participaciones (SGP)
J
Planilla para el pago de seguridad social en cumplimiento de sentencia judicial
X
Planilla para el pago de empresa liquidada
U
Planilla de uso exclusivo de la UGPP para pado por terceros
K
Planilla estudientes
Para mayor información, comuníquese con la Línea Total 01 8000 1 14524
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TIPOS DE PLANILLA
DESCRIPCIÓN TIPO DE PLANILLA - PENSIONADOS
P
Planilla pago normal pagadores de pensiones
R
Planilla pago retroactivo
L
Planilla pago reliquidación
FECHAS LÍMITE DE PAGOS
Para evitar la congestión al momento de pago se han definido diferentes fechas límites de acuerdo a los dos últimos dígitos del
NIT del aportante y se clasifica por el tamaño de la empresa o trabajadores independientes. El Decreto 1670 de 2007 establece
las siguientes fechas:
APORTANTES CON 200 O MÁS COTIZANTES
DOS ÚLTIMOS DÍGITOS DEL NIT
O DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
DÍA HÁBIL DE VENCIMIENTO
00 AL 10
11 AL 23
24 AL 36
37 AL 49
50 AL 62
63 AL 75
76 AL 88
89 AL 99
1º
2º
3º
4º
5º
6º
7º
8º
APORTANTES DE MENOS DE 200 COTIZANTES
DOS ÚLTIMOS DÍGITOS DEL NIT
O DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
00 AL 08
09 AL 16
17 AL 24
25 AL 32
33 AL 40
41 AL 48
49 AL 56
57 AL 64
65 AL 72
73 AL 79
80 AL 86
87 AL 93
94 AL 99
DÍA HÁBIL DE VENCIMIENTO
1º
2º
3º
4º
5º
6º
7º
8º
9º
10º
11º
12º
13º
46
CARTA DE DERECHOS DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE
TRABAJADORES INDEPENDIENTES
DOS ÚLTIMOS DÍGITOS DEL NIT
O DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
00 AL 07
08 AL 14
15 AL 21
22 AL 28
29 AL 35
36 AL 42
43 AL 49
50 AL 56
57 AL 63
64 AL 69
70 AL 75
76 AL 81
82 AL 87
88 AL 93
94 AL 99
DÍA HÁBIL DE VENCIMIENTO
1º
2º
3º
4º
5º
6º
7º
8º
9º
10º
11º
12º
13º
14º
15º
Los aportantes (dependiente o independiente) que incurren en mora, deberán asumir directamente el valor de las prestaciones
económicas, conforme al Decreto 806 de 1998.
Asimismo durante el periodo que dure la incapacidad el trabajador cotizante debe tener aportes durante todos los días de la
incapacidad, conforme al Decreto 1406 de 1999.
Adicionalmente se debe garantizar la no presentación de pagos extemporáneos durante por lo menos cuatro (4) o seis (6) periodos
anteriores a la fecha de inicio de la incapacidad, es decir los aportes deben haber sido oportunos de acuerdo a la fecha máxima de
pago por número de NIT en este documento citado. Conforme al Decreto 1804 de 1999.
OPERADORES DE PILA
El siguiente cuadro especifica puntualmente el operador de recaudo que podrá utilizar para el pago de sus aportes, o ingresando a
nuestra página web www.saludtotal.com.co encontrará un link de acceso al operador de información de la PILA para la liquidación
de su aporte.
OPERADOR DE
INFORMACIÓN
PÁGINA WEB
SOI
www.nuevosoi.com.co
EN BOGOTÁ EN MEDELLÍN
380 8880
204 0180
LÍNEA 01 8000
RESTO DEL PAÍS
01 8000 110764
TRÁMITES DE RECAUDO DE APORTES
Problemas relacionados con la aplicación de pagos de Aportes
Cuando se identifiquen problemas por la no aplicación de un pago, puede comunicarse a la línea de atención al cliente 4854555
en Bogotá o en todo el país al 018000 114524. También puede acercarse a un Punto de Atención al Usuario de la ciudad con la
copia del pago efectuado donde figure el detalle de los cotizantes.
DEVOLUCIÓN DE APORTES
Los aportantes pueden solicitar a las EPS el reintegro de pagos erróneamente efectuados; las EPS deberán determinar la pertinencia del reintegro.
De ser procedente el reintegro, la solicitud detallada de devolución de cotizaciones, deberá presentarse al FOSYGA por la EPS en la
fecha establecida para el proceso de corrección de que trata el Artículo 19 del Decreto 4023.
Para mayor información, comuníquese con la Línea Total 01 8000 1 14524
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CAUSALES DE DEVOLUCIÓN:
• Pago de cotizaciones a la EPS equivocada, o en el caso de traslados entre EPS cuando no se tiene en cuenta el resultado de la
movilidad o la fecha de inicio de la cobertura con la EPS a la cual se traslada.
• Mayores valores pagados o doble pago de las cotizaciones.
• Pago de aportes sin estar obligado.
• Cotizaciones correspondientes a personas fallecidas.
• Cotizaciones correspondientes a excedentes del Sistema General de Participaciones (SGP).
• Intereses de mora de cotizaciones.
CONSIDERACIONES GENERALES:
• Solo se tienen 12 meses a partir de la fecha de pago para efectuar la solicitud de devolución de aportes.
• En el caso de pagos efectuados a la EPS equivocada, se podrá solicitar la devolución al empleador o el traslado directo de
las cotizaciones a la EPS correcta a través del mecanismo establecido por el decreto 4023 el cual quedará supeditado a su
aprobación por parte del FOSYGA.
• La solicitud de devolución la puede realizar en nuestros puntos de atención o mediante el portal empresarial.
• Si desea conocer los requisitos para realizar su solicitud de devolución de aportes debe comunicarse a las líneas de atención al cliente.
• Es importante diligenciar todos los datos de contacto establecidos en el formato de solicitud de devolución de aportes para efecto
de poder informar del estado de las solicitudes.
• La devolución de aportes se efectúa mediante transferencia electrónica, salvo en los casos de personas naturales que no cuenten
con una cuenta de ahorros o corriente. Por lo anterior es necesario que el aportante efectué el registro de la cuenta bancaria a
la que se le deben trasladar los recursos.
GESTIÓN CARTERA
Para garantizar la prestación oportuna de los servicios médicos a todos nuestros protegidos (usuarios), Salud Total EPS, realiza las
acciones de cobro establecidas en la Resolución 444 de la UGPP y demás normas legales, exigiendo el pago de los aportes en mora
a los aportantes a través de acciones preventivas, persuasivas y judiciales.
Cuando su empleador le descuente los aportes de salud y no los pague o cuando cancele menos días de los realmente trabajados,
usted debe denunciar este hecho a la Unidad Administrativa Especial de la Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales de la
Protección Social –UGPP, al correo electrónico [email protected] o a la Línea Gratuita Nacional: 018000423423 o Línea
fija en Bogotá: 4926090.
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CARTA DE DERECHOS DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE
Para mayor información, comuníquese con la Línea Total 01 8000 1 14524
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49
CARTA DE DESEMPEÑO SALUD TOTAL EPS
La presente carta de desempeño le permitirá conocer la información necesaria de Salud Total EPS para que ejerza su condición de
afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud, su derecho a la libre elección de Entidad Promotora de Salud y se afilie
o permanezca con nosotros.
En los datos aquí consignados usted podrá conocer el posicionamiento de algunas de las IPS con las cuales Salud Total EPS tiene
contrato, y a través de las cuales podrá acceder a los servicios del Plan Obligatorio de Salud, ya que las mismas hacen parte de
la red médica a su servicio.
De acuerdo con los lineamientos establecidos por el Ministerio de Salud y Protección Social, el presente documento contiene la
información adecuada y suficiente sobre indicadores de calidad en la atención, posicionamiento en el ordenamiento (Ranking) y
situación frente a la acreditación, en el marco del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, los indicadores
financieros y la aplicación de sanciones que han sido objeto en el último año.
INDICADORES DE CALIDAD
INDICADORES DE CALIDAD CIRCULAR ÚNICA
SALUD TOTAL EPS-S S.A.
Oportunidad de la asignación de citas en la Consulta Médica General
META/UNIDAD
DE MEDIDA
SALUD TOTAL
MEDIA
NACIONAL*
SEMESTRE I 2015
3 / Días
2.29
3.02
19.87
13.55
14.70
9.47
12.05
7.46
12.57
10.59
745
15,380
99.88%
96.72%
44.42
18.88
Oportunidad de la asignación de citas en la Consulta Medicina Interna
30 / Días
Oportunidad de la asignación de citas en la Consulta Médica de
Por comportamiento
Ginecoobstetricia
/ Días
Oportunidad de la asignación de citas en la Consulta Médica de
5
/ Días
Pediatría
Oportunidad de la asignación de citas en la Consulta Médica de Cirugía
20 / Días
General
0 / Número de
Número de tutelas por no prestación de servicios POS o POSS
tutelas
Por comportamiento
Oportunidad de entrega de medicamentos POS
/ Porcentaje
Oportunidad en la realización de cirugía programada
30 / Días
Oportunidad en la asignación de citas en consulta de Odontología General
Oportunidad en la atención en servicios de Imagenología
Oportunidad de la referencia en la EPS
Proporción de esquemas de vacunación adecuados en niños menores
de un año
Oportunidad en la detección de cáncer de cuello uterino
Tasa de mortalidad por neumonía en mayores de 65 años
Tasa de mortalidad por neumonía en menores de 5 años
Razón de Mortalidad Materna
Tasa de satisfacción global
Proporción de quejas resueltas antes de 15 días
Tasa de traslados desde EPS
*FUENTE: http://www.supersalud.gov.co/supersalud/Default.aspx?tabid=82
3 / Días
Por comportamiento
/ Días
Por comportamiento
/ Horas
1.60
2.68
5.28
2.77
3.42
9.55
95% / Porcentaje
87.75%
51.49%
80% / Porcentaje
0.095 / Tasa por
1.000
0.089 / Tasa por
1.000
0.45 / Tasa por
1.000
92% / Porcentaje
Por comportamiento
/ Porcentaje
Por comportamiento
/ Porcentaje
76.77%
87.03%
0.33
0.21
0.05
0.02
0.14
0.43
94.14%
88.89%
70.68%
79.28%
2.71%
0.95%
50
CARTA DE DESEMPEÑO
INDICADORES DE CALIDAD DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD
En virtud del alto volumen de la información que representa este ítem en la Carta de Desempeño, la información sobre los resultados de
los indicadores de calidad en la prestación de servicios definidos en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, de las instituciones
que hacen parte de la red de prestación de servicios de salud de Salud Total EPS (http://saludtotal.com.co/Red/2015/Red_Medica.pdf), en
comparación con la media nacional se encuentra disponible en el sitio web de la Superintendencia Nacional de Salud http://www.
supersalud.gov.co/supersalud/Default.aspx?tabid=82
POSICIÓN EN EL ORDENAMIENTO (RANKING) DE LAS EPS
De acuerdo a los resultados del ranking realizado por el Ministerio de Salud y Protección Social, en el año 2015 el posicionamiento
de Salud Total EPS es:
SALUD TOTAL EPS
EPS 002
¿QUÉ TANTO LA
EPS SE PREOCUPA
POR PROTEGER LA
SALUD Y EVITAR
QUE EL USUARIO SE
ENFERME?
¿QUÉ TANTO LA
EPS LE FACILITA AL
USUARIO EL ACCESO
A LOS SERVICIOS
CUANDO LOS
REQUIERE?
¿QUÉ TANTO EL
ASEGURADOR
ME INFORMA Y
FACILITA AFILIARME,
DESAFILIARME Y
MOVERME DENTRO
DEL SISTEMA DE
SALUD?
EL TRATO QUE COMO
SER HUMANO RECIBO
DE LA EPS. EN QUÉ
MEDIDA RESUELVE
MI NECESIDAD/
PROBLEMA
MEDIO
MEDIO
MEDIO
MEDIO
POSICIÓN EN EL ORDENAMIENTO (RANKING) DE LAS IPS
La información respectiva a este ítem no se encuentra disponible en el sitio web del observatorio de calidad del Ministerio de Salud
y Protección Social: http://calidadensalud.minsalud.gov.co/UsuariosyFamilia/DerechosyDeberes/Desempe%C3%B1odeEPS.aspx
ACREDITACIÓN
A partir de Enero de 2008, Salud Total EPS inició la implementación planificada de estándares superiores de calidad en el diseño,
establecimiento y mejora continua de los procesos del Sistema de Gestión de Calidad, impactando de manera positiva la salud
de la población, la adecuación de la utilización de los recursos y la satisfacción del usuario. Salud Total EPS definió el proyecto
de Acreditación no como un fin sino como un estilo de vida y una real convicción de que a través de ella logramos el cambio
cultural, organizacional y personal que impacte a aquellos quienes son nuestra razón de ser: los protegido y sus familias (Fecha
de actualización: Julio 7 de 2015).
Dentro de nuestra red de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud contamos con 19 IPS que se encuentran acreditadas en
el país, entre ellas:
NO.
NIT
IPS
1
800149453
CPO S.A.
2
800003765
VIRREY SOLÍS IPS S.A.
3
900098476
HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO DE
SAN JOSÉ
4
860006656
FUNDACIÓN ABOOD SHAIO
5
890205361
FUNDACIÓN OFTALMOLÓGICA DE SANTANDER
- FOSCAL
6
890307200
CENTRO MÉDICO IMBANACO DE CALI S.A.
COMPORTAMIENTO COMO PAGADOR DE SERVICIOS
Salud Total EPS cumple con el margen de solvencia requerido trimestralmente por la Superintendencia Nacional de Salud. Durante
el último trimestre del año 2014 el porcentaje de cartera por pagar a los prestadores mayor a 30 días, fue únicamente del 1.43%.
SANCIONES
Según la información contenida en nuestros registros, en el último año no se encuentra ninguna sanción en firme impuesta a Salud
Total EPS por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.
Para mayor información, comuníquese con la Línea Total 01 8000 1 14524
51
www.saludtotal.com.co
Línea Local en Bogotá
485 4555
Línea Gratuita de Atención al Cliente
018000 1 14524