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Contrato de
Salud
FUN:___________________
En Santiago, a___de_______________de_______entre la FUNDACIÓN DE SALUD DE TRABAJADORES DEL BANCO
DEL ESTADO DE CHILE, representada por su Administrador Gerente (I) doña Montserrat Costoya del Valle, cédula de
identidad N°8.543.469-1, ambos domiciliados en la ciudad de Santiago, calle Almirante Lorenzo Gotuzzo N°70, por una
parte y por la otra, don (doña)________________________________________________________________________________
_______________________________________________________cédula de identidad N°________________________________
domiciliado (a) en la ciudad de____________, se conviene el presente Contrato de Salud Previsional. Se entenderá
formar parte del presente contrato los siguientes documentos: a) Plan de Salud; b) Condiciones Generales referidas a
las estipulaciones contenidas en el presente documento; c) Declaración de Salud; d) El Formulario Único de Notificación
(F.U.N.); e) Arancel de Isapre. Los documentos indicados en las letras a), b), c) y d), serán firmados por el afiliado y el
representante de la Isapre y el documento a que se refiere la letra e) será suscrito sólo por el representante de la Isapre
y se encontrará siempe a disposición de los cotizantes y beneficiarios en las oficinad de la Isapre.
Plan Fundación - Profesor Alpha PPS ISAPRE
CÓD PLAN: PPS ISAPRE
PRESTACIONES
LIBRE ELECCIÓN
Bonificació
%
Bonificación
Tope
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) URGENCIAS (b)
OFERTA PREFERENTE
%
Tope
90%
0,90 veces AIF
90% Sin Tope (i)
Clínica Dávila
Exámenes de Laboratorio Imgenología
Derecho Pabellón
Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación
90%
0,68 veces AIF
0,90 veces AIF
0,68 veces AIF
(HMQ sólo con médicos
staff de los prestadores
antes indicados)
0,90 veces AIF
0,68 veces AIF
Sin Tope
Sin Tope
8,55 UF
0,68 veces AIF
Sin Tope
90% Sin Tope (j)
Hosp. Clínico. U.de Chile
(Modalidad Institucional)
90%
PRESTACIONES AMBULATORIAS Y URGENCIAS (b)
%
Consulta Médica
Exámenes de Laboratorio
Imageneología
Honorarios Médico Quirúrgicos
Procedimientos
Derecho Pabellón Ambulatorio
Fonoaudiología
Kinesiología. Medicina Física y Rehabilitación
Consulta, Tratamiento Psiquiatría y Psicología
Drogas Antineoplásicas para el tratamiento del cáncer ( e )
Montos
Máximos
Usuarios/
Año ( l)
95% Sin Tope (i)
Clínica Hospital del Profesor
Día Cama
Sala Cuna
Incubadora
UTI - UCI - Intermedio
Día Cama Transitorio Observación
Honorarios Médico Quirúrgicos
Procedimientos
Medicamentos ( c )
Materiales Clínicos ( c )
Prótesis y Órtesis
Consulta Médica Hospitalaría
Día Hospitalización Psiquiatrica ( d )
PRESTADORES
DERIVADOS (k)
Hospital Clínico
U. de Chile (j)
( Modalidad
Institucional)
45,0 UF
17,1 UF
6,30 UF
Bonificación
Tope
70%
75% sin tope C.Médico. F.
Asistencial
0,68 veces AIF
0,68 veces AIF
75% sin tope BioNet
0,68 veces AIF
75%
0,68 veces AIF
0,90 veces AIF
0,68 veces AIF
75% Sin Tope
0,90 veces AIF Clínica Hospital del Profesor
0,68 veces AIF
0,68 veces AIF
0,68 veces AIF
0,68 veces AIF
0,68 veces AIF
75%
90%
1,8 UF
2,7 UF
2,7 UF
Sin Tope
22,5 UF
0,29 veces AIF
0,58 UF
0,29 veces AIF
0,54 UF
0,72 UF
4,50 UF
OTRAS PRESTACIONES
Traslados ( f )
Marcos y Cristales Ópticos ( g )
Prótesis y Ortesis
70%
Atención Dental ( h )
Tope General Anual por beneficiario UF 1.350
Beneficios Asistenciales por Renuncia Expresa a los Excedentes (m)
www.isaprefundacion.cl
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