1. No category

Solicitud de Vinculación y Actualización Persona Natural.
En cumplimiento de las disposiciones contenidas en la Parte I, Título IV, Capítulo IV, Circular Básica
Jurídica CE 029 de 2014 emitida por la Superintendencia Financiera de Colombia, este formulario
debe ser diligenciado en su totalidad por el cliente y se deben anexar los documentos exigidos.
Solicitante
Cliente
Fecha de
diligenciamiento
Autorizado
1. SERVICIO / PRODUCTO
FONDOS DE INVERSIÓN COLECTIVA
FIDUCIA DE INVERSIÓN
Familia Occifija:
Occirenta
FIDUCIA DE ADMINISTRACIÓN
Occibonos
Occitesoros
FIDUCIA EN GARANTÍA
Premium
FIDUCIA INMOBILIARIA
OTRO
Cuál?
2. CLASE DE RECURSOS E IDENTIFICACIÓN DEL BIEN QUE ENTREGA (Ver numeral 9, documentos requeridos)
Dinero
Títulos valores
Otros
Bienes inmuebles
Cuál?
3. INFORMACIÓN GENERAL
Primer apellido
Tipo de documento:
R.C
Primer nombre
Segundo apellido
C.C.
Otro
T.I.
Cuál?
Segundo nombre
Tipo de documento para extranjeros
C.E
Pasaporte vigente
Visa
Carnet diplomático
Turista de los países miembros de la CAN
Número de identificación
Fecha de nacimiento
Profesión
Ocupación: Empleado
Independiente
Estudiante
Rentista de capital
Hogar
Pensionado
Inversionista*
Funcionario/Empleado público
Ciudad de nacimiento
Dirección de residencia / barrio
País emisor
Otras nacionalidades
País de nacimiento
Otro*
*Especificar actividad
Teléfono de residencia/celular Ciudad de residencia
País de residencia
Correo(s) Electrónico(s)
Si
No
Autorizo el envío de mis extractos, certificaciones, rendiciones de cuentas y cualquier otro tipo de información relacionada con el(los) producto(s) prestado(s) por la fiduciaria,
al(los) correo(s), electrónico(s), recuerde que recibirá la información de sus productos a la dirección de su residencia en caso de No autorizar su envío por correo electrónico.
4. INFORMACIÓN APODERADO
Nombres y apellidos
Tipo de documento: C.C.
NIT
Dirección de residencia
OTRO
Ciudad de residencia
C.E.
T.I.
Número de identificación
Cuál?
País de residencia
Teléfono
5. INFORMACIÓN LABORAL
Nombre de la empresa / negocio
Cargo
Dirección empresa / Oficina sucursal
Teléfono comercial Extensión Ciudad / Departamento / País
Actividad económica principal de la empresa / negocio (solo para independientes)
Industrial
Transporte
Agrícola
Comercial
Construcción
Salud
Otra
Fax
Código CIIU:
Servicios financieros
Turismo
Educación
Cuál?
6. INFORMACIÓN FINANCIERA
Ingresos / Ventas mensuales
Otros ingresos mensuales
(originados en actividades diferentes a la principal)
$
Detalle de otros ingresos mensuales
$
Total ingresos mensuales
Total egresos mensuales
Total activos
Total pasivos
$
$
$
$
Realiza operaciones en moneda extranjera
Tipo de operaciones en M.E. que normalmente realiza
7. OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA
Si
No
Exportación
Importación
Pago de servicios
Prestamos en M.E.
Otro
Cuál?
Producto financiero
Entidad
Número del producto
Moneda
Monto promedio mensual
del producto.
Ciudad
Producto financiero
Entidad
Número del producto
Moneda
Monto promedio mensual
del producto.
Ciudad
8. RESPONSABILIDAD TRIBUTARIA EXTRANJERA - (LEY FATCA) - Puede complementar con un anexo
1. Declaro que soy responsable de impuestos en un país diferente de Colombia. Si
No
.
Si su respuesta fue afirmativa por favor suministre el país y el número de identificación tributaria en el cual tiene responsabilidad fiscal.
País
, No. de ID tributaria
País
, No. de ID tributaria
País
, No. de ID tributaria
2. Ha permanecido más de 183 días en el último año, o 122 días (promedio) durante los tres
últimos años, dentro del territorio de los Estados Unidos. Si
No
.
3. ¿Soy poseedor de la tarjeta verde (Green Card - tarjeta de residencia) de los Estados Unidos?
Si
No
.
9. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES
De acuerdo con lo establecido por la ley y sus reglamentos, la Superintendencia Financiera de Colombia y demás autoridades pertinentes declaro que:
1. SUMINISTRO Y ACTUALIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN. Para los fines previstos en el título I capítulo undécimo de la Circular Externa No. 007 de 1996 de la Superintendencia Financiera,
el Cliente se obliga especialmente a entregar información veraz y verificable y a actualizar sus datos por lo menos anualmente, suministrando la totalidad de los soportes documentales e
información exigidos por LA FIDUCIARIA al momento de la vinculación y/o actualización de la información del cliente. LA FIDUCIARIA queda desde ya facultada para dar por terminado
unilateralmente el contrato fiduciario en caso de desatención a estos deberes, sin que por ello se derive responsabilidad alguna para LA FIDUCIARIA. El Cliente manifiesta que no tiene ni ha
tenido vínculos comerciales, financieros, económicos, etc., con personas o entidades que hayan sido condenadas y con sentencia en firme, respecto de los delitos de lavado de activos o
financiación del terrorismo o conexos, o que hayan sido extraditados por los mismos delitos. El Cliente en todo caso autoriza a LA FIDUCIARIA para que pueda dar por terminada
unilateralmente el contrato fiduciario, en el evento que de acuerdo con las normas de prevención del lavado de activos y financiación del terrorismo, el cliente, sus socios, representantes
legales, apoderados o autorizados, hayan sido condenados con sentencia en firme, respecto de los delitos de los lavados de activos o financiamiento del terrorismo a conexos, a que hayan sido
extraditado por los mismo delitos; así mismo, el cliente autoriza a LA FIDUCIARIA para que pueda dar por terminado unilateralmente el contrato fiduciario cuando las operaciones que realice en
desarrollo del contrato fiduciario se hagan hacia o desde países que no apliquen las recomendaciones del GAFI a que no las apliquen suficientemente, si a ello hay lugar en desarrollo del
contrato fiduciario. Igualmente el cliente autoriza a LA FIDUCIARIA para que pueda dar por terminado unilateralmente el contrato fiduciario, cuando el cliente, sus socios, representantes
legales, apoderados o autorizados hayan sido vinculados en la LISTA OFAC o en la lista del consejo de seguridad de las Naciones Unidas ONU y en general que no ajusten su proceder
comercial de conformidad con la Parte I, Título IV, Capítulo IV, Circular Básica Jurídica CE 029 de 2014.
2. DECLARACIONES
DE ORIGEN Y DESTINACIÓN DE FONDOS Y/O BIENES. Yo, identificado con el nombre y documento de identidad expedidos en el lugar y fecha establecidos, tal como
lo he diligenciado en este documento, obrando en nombre de la persona jurídica que represento, de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, realizo la
siguiente declaración de origen de fondos y/o bienes a la Fiduciaria de Occidente S.A., con el propósito de dar cumplimiento a las disposiciones legales.
A. El origen de los fondos y/o bienes que entrego y/o transfiero a la Fiduciaria de Occidente S.A., proceden del giro ordinario de actividades licitas, provenientes del país
.
B. No admitiré que terceros efectúen entregas y/o transferencias de fondos y/o bienes a mi nombre provenientes de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o en
cualquier norma que lo modifique o adicione, ni efectuaré transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas.
C. Autorizo a terminar unilateralmente cualquier negocio fiduciario celebrado con la Fiduciaria de Occidente S.A, en el caso de infracción de cualquiera de los numerales contenidos en este
documento, eximiendo a la Fiduciaria de Occidente S.A. de toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa e inexacta que hubiere proporcionado en este documento, o de la
violación del mismo.
D. Los fondos y/o bienes que entrego y/o transfiero a la Fiduciaria de Occidente S.A. provienen de las siguientes fuentes (detalle de la ocupación, oficio, profesión, actividad, etc.)
3. CONSULTA Y REPORTES CENTRALES DE INFORMACIÓN. Se autoriza en forma expresa e irrevocable a la Fiduciaria de Occidente S.A. o a quien represente sus derechos u ostente en
el futuro la calidad de acreedor, para consultar, reportar, procesar, solicitar, suministrar y divulgar a la Central de Información de Sector Financiero CIFIN que administra la Asociación Bancaria y
de Entidades Financieras de Colombia, o a cualquier otra entidad nacional o extrajera que maneje o administre bases de datos o a cualquier entidad financiera nacional o extranjera que lo
requiera, todo lo relativo a la información comercial y financiera que se suministre o disponga en cualquier tiempo y al cumplimiento o no de sus obligaciones presentes, pasadas y futuras, en los
términos legales. Autorizo irrevocablemente a la Fiduciaria de Occidente S.A. compartir con el Banco de Occidente S.A. y sus filiales, la información aquí suministrada así como los documentos
aportados, cuando las mismas lo soliciten por vinculación a sus productos.
4. AUTORIZACIÓN USO DE LA INFORMACIÓN. Fiduoccidente podrá utilizar mi información personal, comercial, financiera y crediticia para investigaciones comerciales y estadísticas,
encuestas, campañas de mercadeo y de seguridad, invitaciones a eventos y propuestas comerciales. Fiduoccidente podrá circular y transferir mi información a la fuerza comercial y/o red de
distribución, telemercadeo y a terceros con los que la Fiduciaria establezca contratos, convenios, acuerdos y alianzas para los fines indicados en esta autorización, así como a entidades
gremiales con el fin de que éstas las utilicen para fines comerciales, estadísticos, estudios y análisis de mercado.
5. INFORMACION PEP
Usted maneja o administra recursos públicos
Usted desempeña o ejerce poder público
Usted goza de reconocimiento público
Si
Si
Si
No
No
No
Esta solicitud se debe diligenciar completamente, en virtud de las disposiciones contenidas en la Parte I, Título IV, Capítulo IV, Circular Básica Jurídica CE 029 de 2014 emitida por la
Superintendencia Financiera de Colombia. En constancia de haber leído y aceptado todo lo anterior firmo el presente documento.
Firma
Nombre
Número de identificación
Tipo de documento:
C.C.
C.E.
TI
NIT
Otro
Firma en calidad de:
Cliente
Representante
Apoderado
Beneficiario
Autorizado
Cuál?
Índice derecho
DOCUMENTOS REQUERIDOS
Cliente
Autorizado
Fotocopia del documento de identidad.
Fotocopia de la declaración de renta último periodo gravable. En caso de no declarar, certificado de ingresos y retenciones del año inmediatamente
anterior o certificado laboral.
Pensionados: fotocopia de la declaración de renta último periodo gravable. En caso de no declarar certificado de ingresos y retenciones o ultimo
comprobante de pago.
X
X
X
No aplica
X
No aplica
4.
No declarante ni asalariado: estados financieros certificados por contador público, adjuntando copia de la tarjeta profesional.
X
No aplica
5.
Tarjeta de registro de firmas completamente diligenciada.
No aplica
6.
Para los negocios de Fiducia de Administración que tienen inmuebles como activos fideicomitidos, certificado de libertad y tradición de los
inmuebles a entregar en fideicomiso con vigencia menos a 90 días, y ultimo comprobante de pago del impuesto predial sobre dicho(s) inmueble(s).
X
X
No aplica
7.
Solicitud de vinculación persona natural, de las personas autorizadas.
8.
Identificación de los bienes entregados en fiducia: inmuebles (Número de escritura, fólio matricula inmobiliaria, dirección, ciudad, etc.)
1.
2.
3.
No aplica
X
X
No aplica
USO EXCLUSIVO DE LA FIDUCIARIA
CONFIRMACIONES ENTREVISTA E INFORMACIÓN
TIPO ENTREVISTA
Presencial funcionario Fiduoccidente
ENTREVISTA REALIZADA POR
Funcionario Fiduoccidente
Telefónica funcionario Fiduoccidente
Funcionario Banco de Occidente
Presencial otro
Funcionario sala de ventas
Concepto de la entrevista:
Hora
Nombre
Cargo
Firma
Cargo
Firma
Aprobación de la vinculación PEPs:
Nombre
Confirmación de la información:
Hora
Nombre
Observaciones:
Cargo
Firma