1. No category

CONSENTIMIENTO PARA LA VACUNA GRIPE/INFLUENZA
2015-2016 GRIPE ESTACIONAL
Para pacientes adultos y para los padres de niños a los que se van a vacunar: Las siguientes preguntas nos
ayudarán a determinar si hay algún motivo por el cual no deberíamos aplicar hoy la vacuna intranasal viva
atenuada (FluMist) o inyectable contra la influenza (la gripe) a usted o a su hijo. Si contesta “sí” a alguna de las
preguntas, eso no siempre quiere decir que usted (o su hijo) no se debe vacunar.
Simplemente quiere decir que hay que hacerles más preguntas. Si alguna pregunta
no está clara, pida a su profesional de la salud que se la explique.
801 Pacific Ave
PO Box 489
Tillamook, OR 97141
503-842-3900
VACUNA DE INFLUENZA
PULMONÍA
 Medicare Part B #
 Ningún
 Medicare Part B #
 Oregon Health Plan #
 Yo Pago
 Oregon Health Plan #

 (Aseguranza Privada)
#
$
 Cheque  Efectivo
 Yo Pago $
 Cheque  Efectivo
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Nombre del Padre/Guardián:
Apellido:
Fecha de Nacimiento:
(mes/día/año)
______/______/______
Dirección postal y/o
La dirección física:
Nombre Primero:
(
)
–
# Teléfono: ________ ________ ___________
Nombre
Segundo:
 Mujer
Sexo:  Hombre
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
15. La persona que se va a vacunar, ¿está enferma hoy?
16. La persona que se va a vacunar, ¿es alérgica a los huevos, medicamentos, alimentos, látex, o vacunas?
17. La persona que se va a vacunar, ¿tuvo alguna vez una reacción seria a la vacuna contra la influenza (gripe)?
18. La persona que se va a vacunar, ¿tuvo alguna vez el síndrome de Guillain-Barré?
19. La persona que se va a vacunar, ¿ha recibido alguna otra vacuna en las últimas 4 semanas?
20. La persona que se va a vacunar, ¿tiene diabetes?
21. La persona que se va a vacunar, ¿tiene el sistema inmunológico débil debido al VIH/SIDA o a otra enfermedad que afecta
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
el sistema inmunológico, tratamiento a largo plazo con medicamentos como esteroides de dosis alta o tratamiento contra el
cáncer con radiación o medicamentos, o recibe medicamentos antivirales?
La persona que se va a vacunar, ¿tiene algún problema de salud a largo plazo de enfermedad del corazón, enfermedad de
los pulmones, asma, enfermedad de los riñones, enfermedad neurológica o neuromuscular, enfermedad del hígado, alguna
enfermedad metabólica (por ejemplo, diabetes), anemia o alguna otra enfermedad de la sangre?
La persona que se va a vacunar, ¿vive, o espera tener contacto cercano, con una persona con el sistema inmunológico
gravemente afectado y que tiene que estar en un ambiente protegido y aislado (por ejemplo, una habitación de aislamiento
de una unidad de trasplante de médula ósea)?
La persona que se va a vacunar, ¿tiene menos de 2 años o más de 49 años?
La persona que se va a vacunar, ¿está embarazada o podría quedar embarazada en el próximo mes?
¿Ha recibido el NIÑO una vacuna contra la GRIPE anteriormente?
 Inyectable  Intranasal (FluMist)
Dosis recibidas en el último año:  1 o  2
Si la persona que se va a vacunar es un niño de 2 a 4 años, en los últimos 12 meses, ¿algún profesional de la salud le dijo
que el niño tenía silbidos en el pecho o asma?
El niño o adolescente que se va a vacunar, ¿recibe terapia con aspirina o terapia que contenga aspirina?
Sí






No






No
Sé






  
  
  
  
  
  
  
  
He leído o me han explicado la información sobre la influenza y la vacuna contra la influenza (hoja de VIS). He tenido la oportunidad de hacer
preguntas, las cuales fueron contestadas a mi satisfacción. He entendido los beneficios y los riesgos de la vacuna contra la influenza y pido que la
administren a la persona nombrada arriba por quién estoy autorizado para dar este consentimiento. Yo entiendo que el Departamento de Salud no es
responsable si contraigo la influenza, u otras enfermedades respiratorias, o si tengo una reacción adversa después de la administración de la vacuna.
Autorizo se de cualquier información necesaria para el proceso de seguro médico o pago de beneficios. Entiendo que soy responsable a pagar si mi
aseguranza no paga.
X Firma de la persona responsable:
Fecha: ___________
Rev. 11/5/15
Nurse _________ Clinic Location: ___________________________ Date: _______________
Dose:
.2
.25
.5
Site: RAIM
RTIM
Inj. Exp:
6/30/15
LAIM
LTIM
NASAL
FLU PRIVATE PAY (ALL AGES) – Use “L” Code VFC (0-18 yrs) / FLU POOL (Adults – “S” Code)
MDV
UI431AE (“L”)
UI441AA (“L”)
Preserv. Free
U5304FA (.25)
U5359DA (.25)
UI462AA (.5)
UI506AB (.5)
FluMist Lot#
FJ2189 (“L”)
FJ2235 (“L”)
FK2035 (“L”)
Exp. Date
1/20/16
2/9/16
2/11/16
MDV
UI440AE (VFC)
UI431AA (“S”)
UI431AE (“S”)
Preserv. Free
U5304FA (.25)
U5344EA (.25)
UI444AA (.5)
FluMist Lot#
FJ2073 (VFC)
Exp. Date
12/30/15
Dose: .5 Site: RAIM
LAIM
PNEUMOVAX
Lot#
L024132
Exp. Date
1/21/17