1. No category

AUTORIZACIÓN CERTIFICADA DE LA LIBERACIÓN DE LOS REGISTROS
DEPARTAMENTO DE OPORTUNIDAD ECONÓMICA (DEO)
Reemployment Assistance (RA) Benefit Records  P.O. Box 5750  Tallahassee  FL 32314-5750  (800) 204-2418
Esta autorización es para la divulgación de información confidencial contenida en los registros del Departamento de Oportunidades
Económicas
Una persona que recibe la información confidencial de la RA a través del uso de esta forma, en violación del Capítulo 443, Estatutos de la Florida, comete un delito
menor de segundo grado, punible según lo dispuesto en el s. 775.082 o s. 775.083. § 443.1715 (1), Estatutos de la Florida
SECCIÓN I – (Seleccione Todas las que apliquen)
 Empleador/Representante Autorizado (Completo SECCIÓN III) Cargador/Representante de Tercero (Completo SECCIÓN IV)
 Estoy solicitando información de sus registros relacionados con la persona identificada en SECCIÓN II que ha autorizado la divulgación de esta
información a mí a través de la firma y la certificación de la identidad requiere SECCIÓN VI.
 Yo soy el reclamante o una participante en un procedimiento de Asistencia de Reempleo. (Ninguna cuota será evaluada)
La información que estoy solicitando es:
Archivo Completo
 Impresión del Historia de Pago de Beneficios RA
Información de Salarios Records
Otro (Por favor especifique)
_____________________________________________________________________________________________________
SECCIÓN II – Información de Empleado
Nombre: ____________________________________________________ Numero de Seguro Social (SSN): ______________________________
(Recolección de su número de Seguro Social está autorizado por la ley y necesario para la
recuperación de registros. § 443.091, Estatutos de la Florida. Su número de Seguro Social no será
utilizado para ningún otro propósito.)
Dirección: ______________________________________________________________________________________________________________________
Calle
Ciudad
Estado
Código Postal
Fecha de Nacimiento: __________________________ Teléfono: ___________________________________
mm/dd/aaaa
Firma de Empleado: ___________________________________________________________________________________________________________
SECCIÓN III – Empleador/Información
Nombre de Compañía: ___________________________________________________________________________________________________________
Dirección: ______________________________________________________________________________________________________________________
Calle
Ciudad
Estado
Código Postal
Nombre/Titulo de Contacto: ________________________________________________________ Número Telefónico: ______________________________
Firma del Solicitante: ___________________________________________________________________________________________________________
Al firmar este comunicado usted autoriza al Departamento de Oportunidades Económicas para proporcionar un registro de sus salarios para todo el empleo del empleado (SECTIION II) que usted
informó al Departamento de Ingresos en su trimestral UCT-6. NOTA: Firma certificada proporcionada en la página 2 de este formulario debe ser completado.
SECCIÓN IV – Información de Solicitante de Cargado/Represéntate de Tercero
Nombre de Compañía: ___________________________________________________________________________________________________________
Dirección: _____________________________________________________________________________________________________________________
Calle
Ciudad
Estado
Código Postal
Nombre/Titulo de Contacto: ________________________________________________________ Número Telefónico: ______________________________
Fecha de Accidente: _____________________________ Número de Caso de la Compensación al Trabajador: _____________________________________
mm/dd/aaaa
Firma de Solicitante: ___________________________________________________________________________________________________________
NOTA: Firma certificada proporcionada en la página 2 de este formulario debe ser completado.
SECCIÓN V
Si esta solicitud implica procedimiento judicial una Compensación al No trabajador, proporcione la siguiente
Nombres de Partidos/Participantes: _____________________________________________________________ Numero de Caso: ____________________
Por favor proporcione la siguiente información sobre la parte/participante solicitante:
Nombre: __________________________________________________________________________ Teléfono: __________________________________
Correo Electrónico: ______________________________________________ ¿Esta el partido solicitante representando al reclamante?
 Si
 No
(NOTA: Los registros no serán liberados a menos que el partido solicitante es representante del reclamante.)
Page 1 of 2
DEO Rule 73B-11.030
DEO CARR-1 (03/2015)
AUTORIZACIÓN CERTIFICADA DE LA LIBERACIÓN DE LOS REGISTROS
DEPARTAMENTO DE OPORTUNIDAD ECONÓMICA (DEO)
Reemployment Assistance (RA) Benefit Records  P.O. Box 5750  Tallahassee  FL 32314-5750  (800) 204-2418
Esta autorización es para la divulgación de información confidencial contenida en los registros del Departamento de Oportunidades
Económicas
Una persona que recibe la información confidencial de la RA a través del uso de esta forma, en violación del Capítulo 443, Estatutos de la Florida, comete un delito
menor de segundo grado, punible según lo dispuesto en el s. 775.082 o s. 775.083. § 443.1715 (1), Estatutos de la Florida
SECCIÓN VI – Certificación y Acuerdo del Solicitante de Registros
Al firmar y enviar este formulario, el solicitante reconoce y está de acuerdo a lo siguiente:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
El solicitante certifica que él / ella es el empleador o la compañía de compensación para trabajadores, o el representante del mismo, identificado en la Sección II de
este formulario.
El solicitante deberá utilizar la información proporcionada exclusivamente para los fines de determinar si el empleado identificado en la sección II de este
formulario es elegible para la compensación para trabajadores y para los efectos de mediación, negociación, arbitraje o litigio relativo al reclamo del empleado para
la compensación para trabajadores.
El solicitante deberá almacenar la información en un lugar y manera que es inaccesible a personas no y disponible únicamente a personas autorizadas con una
necesidad de ver la información.
El solicitante deberá instruir a todo el personal que tenga acceso a la información sobre los requisitos de confidencialidad establecidos en el Capítulo 443, FS y en
esta forma.
El solicitante reconoce que cualquier persona que ilegalmente revela la información confidencial ingreso es culpable de un delito menor de segundo grado. S.
443.1715, F.S.
El solicitante reconoce que DEO se reserva el derecho a realizar una inspección en el lugar para asegurar los requisitos de la ley y el acuerdo se están cumpliendo.
El solicitante se compromete a pagar los costos aplicables asociados con la provisión de los datos solicitados. Título 20 Parte 603, Código de Regulaciones Federales.
El solicitante entiende que la información puede contener imprecisiones debido a los errores cometidos por los empleadores en sus informes trimestrales de
salarios y el Departamento de Oportunidades Económicas no será responsable o responsable de los errores contenidos en la información.
Sección 443.1715 (2) (b) 1, de los Estatutos de la Florida, establece: El empleador o la compañía de compensación para trabajadores del empleador contra el cual una
reclamación de beneficios bajo el Capítulo 440, Estatutos de la Florida se ha hecho, o un representante de cualquiera de los dos, podrán solicitar a la Departamento de
Oportunidad Económicas registros de los ingresos del empleado reportado por un empleador para el trimestre que incluye la fecha del accidente que es objeto de dicha
reclamación y para los trimestres siguientes. La solicitud debe hacerse con la autorización o consentimiento del empleado o cualquier empleador que paga los salarios a los
empleados con posterioridad a la fecha del accidente. La Ley de Compensación para el Trabajador establece que los beneficios de compensación se reducirán en la cuantía
de la ayuda reempleo (o compensación por desempleo) recibidas (Sección 440.15 (10), FS). Para permitir la determinación de la cantidad adecuada de compensación para
trabajadores, por la presente autorizo la liberación de reempleo información de asistencia relativa a mi cuenta.
CERTIFICACIÓN DE EMPLEADO:
POR LA PRESENTE CERTIFICO QUE SOY EL EMPLEADO IDENTIFICADO EN LA SECCIÓN II Y QUE LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTE FORMULARIO ES EXACTA Y VERAZ.
AUTORIZO LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN IDENTIFICADO EN LA SECCIÓN I
DECLARACIÓN DE SERVICIO O BENEFICIO:
AL FIRMAR ABAJO, RECONOZCO QUE LA LIBERACIÓN DE LOS REGISTROS IDENTIFICADOS EN EL PRESENTE DOCUMENTO PROPORCIONAR UN SERVICIO O BENEFICIO PARA
MÍ.
__________________________________________________________________________
Firma de persona que es sujeto de esta solicitud (Empleado).
____________________________________________
Fecha
CERTIFICATION DE EMPLEADO / CARGADOR / TERCERO:
CERTIFICO QUE YO SOY UNA DE LAS PARTES TIENE DERECHO A LA INFORMACIÓN IDENTIFICADA EN LA SECCIÓN I Y QUE LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTE
FORMULARIO ES EXACTA Y VERAZ.
__________________________________________________________________________
Firma de la persona que solicita la información (Empleador o Cargador / Tercera Parte)
____________________________________________
Fecha
Esta autorización es válida por un período de 12 meses desde la fecha firmada
INSTRUCCIONES: Para todas las solicitudes, Sección I y II de este formulario debe ser completados. Además, en el punto III o IV deben ser completados totalmente. No es
necesario obtener autorizaciones tanto del empleado y su posterior empleador. Envié por correo la solicitud completada junto con franqueo pagado, sobre con su dirección a:
Departamento de Oportunidad Económicas, Registros de Asistencia de Reempleo, PO Box 5750, Tallahassee, Florida 32.314 a 5.750.
Page 2 of 2
DEO Rule 73B-11.030
DEO CARR-1 (03/2015)