1. Ingeniería

1
Ps. Mario Pacheco
Supervisor Clínico Acreditado
Lectura 2: Alianza Terapéutica
El constructo de la Alianza Terapéutica fue destacado tempranamente en psicoterapia,
designándosela como vínculo terapéutico.
Uno de los primeros autores que escribió acerca de la naturaleza curativa de la relación terapéutica
fue Carl Rogers, quien describió una serie de actitudes que debía poseer el terapeuta para que esa relación
para fuera curativa: Empatía, Respeto, Autenticidad y Validación del cliente (“condiciones necesarias y
suficientes”1 de la terapia).
En el año 1976, dos investigadores provenientes de enfoques “competidores” en psicoterapia
definieron en una forma muy similar el constructo de la Alianza Terapéutica2:
Arthur Bordin (adscrito al enfoque centrado en el cliente). Según este autor se construye una alianza
sólida cuando:
§
existe un vínculo positivo entre el terapeuta y el cliente,
§
hay un acuerdo en los objetivos del tratamiento, y
§
hay acuerdo en los métodos o tareas del tratamiento (métodos o técnicas para alcanzar esos
objetivos).
Lester Luborsky (adscrito al enfoque psicodinámico). Este autor distingue entre
§
Alianza Tipo 1 (vínculo terapéutico positivo) y
§
Alianza Tipo 2 (acuerdo en los objetivos y en los métodos del tratamiento).
Luborsky, a diferencia de Bordin, al provenir de un enfoque que otorga importancia al diagnóstico
clínico para efectuar la terapia, está queriendo significar que el terapeuta debe trabajar para la generación de
un vínculo positivo mientras realiza el diagnóstico. Bordin, en cambio, por provenir de un enfoque que no usa
métodos diagnósticos, no distingue una fase diagnóstica de aquella en la que se acuerdan objetivos.
Probablemente, en el trabajo con adolescentes, y especialmente en el trabajo con adolescentes y
jóvenes obligados a acudir a tratamiento (tratamiento en contexto obligado, como lo son las medidas
alternativas a la reclusión), es más adecuada la definición de Luborsky.
Un aspecto a destacar en la definición de esos autores, es que ambos dan a entender que los
consultantes tienen derecho a “voz y voto” en el tratamiento; una postura muy revolucionaria para la época, en
la cual se consideraba que los terapeuta eran expertos que impartían/prescribían tratamientos, y pacientes que
se sometían a los mismos.
1
En la actualidad, la mayoría de los autores reconoce esos principios, sin embargo no se los considera “suficientes”.
2
S. Corbella y L. Botella (2003) La alianza terapéutica: historia, investigación y evaluación. Anales de Psicología, vol. 19, nº
2 (diciembre), 205-221
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2
Sin embargo, las definiciones de Bordin y Luborsky fueron desarrolladas en la década de los años
1970, cuando en general los tratamientos terapéuticos eran entregados en forma privada, y con consultantes
que acudían voluntariamente a terapia.
A continuación, se invita a los lectores a ampliar las definiciones de Bordin y Luborsky, al considerar
investigaciones posteriores.
Es decir, las investigaciones indican que el tipo de vínculo terapéutico depende de la disposición
motivacional para cambiar el comportamiento y para ingresar a tratamiento. Es decir, en el contexto de
tratamiento obligado con infractores de ley, ¿qué tipo de vínculo estará dispuesto a establecer el adolescente
con el Delegado (una persona desconocida) a quién no ha buscado?, y ¿qué objetivos de tratamiento o de
cambio de comportamiento deseará, cuando el sistema de justicia le está requiriendo modificar
comportamientos que no son para él un problema?
Así también, si el establecimiento de vínculo es un fenómeno idiosincrásico, que implicará que el
terapeuta/delegado se acomode/adapte al consultante; la “entrega”/proposición/co-construcción del
tratamiento deberá adaptarse al modo peculiar de responder/cooperar del consultante a la influencia social.
En la página siguiente se entrega una representación conceptual de los elementos implicados en el
ingreso y permanencia de un sujeto en un tratamiento:
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3
Si la Alianza Terapéutica es la gran predictora del éxito de un tratamiento (ya que una alianza sólida
hace más probable la permanencia del individuo en tratamiento), cabe entonces preguntarse lo siguiente:
1)
¿Posee el terapeuta/consejero/delegado/equipo tratante, una epistemología y una teoría del cambio
de comportamientos, que le permita desarrollar una relación de colaboración con el consultante, y
que a la vez le posibilite construir/planificar/diseñar un tratamiento individualizado para ese
consultante?
2)
¿Posee
el
terapeuta/consejero/delegado/equipo
tratante,
métodos
confiables
para
estimar/evaluar/diagnosticar la disposición motivacional del sujeto que acude/es enviado a
tratamiento, para ingresar y participar en un tratamiento, y para modificar comportamientos que se
supone son un problema?
3)
¿Posee el terapeuta/consejero/delegado/equipo tratante, la flexibilidad y la creatividad necesaria para
acomodarse a la disposición motivacional del sujeto?
4)
¿Posee el terapeuta/consejero/delegado/equipo tratante, las actitudes “necesarias y suficientes”
descritas por Rogers como esenciales para formar un vínculo terapéutico sólido?3
3
Actitudes que según la investigación pueden desarrollarse, pero no aprenderse. Es decir, el despliegue de esas actitudes
implica características personales que pueden definirse como “competencias interpersonales”, las que pueden desarrollarse
con la práctica, pero que no pueden adquirirse a través del aprendizaje cognitivo. (Esto tiene implicancias para el proceso de
de selección de los prestadores de tratamiento).
Véase: A. Consoli y P. Machado (2004) Los psicoterapeutas, ¿nacen o se hacen? Las habilidades naturales y adquiridas de
los terapeutas: Implicaciones para la selección, capacitación y desarrollo profesional. En H. Fernández y R. Opazo (Eds.) La
integración en psicoterapia. Manual práctico. Ed. Paidós, Barcelona, 383-451
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4
5)
¿Posee el terapeuta destrezas comunicacionales para indagar la visión de mundo e intereses
personales (motivación intrínseca) del sujeto, y para participar en una co-construcción de objetivos
terapéuticos acordes con la visión de mundo e intereses del individuo?
La literatura internacional reporta que los sujetos infractores de ley presentan serias dificultades para
adherir a tratamiento (iniciarlo, permanecer en él, y finalizarlo)4.
McMurran (2002) ha escrito que la dificultad que enfrentan los sistemas de tratamiento penal
mundiales (en el medio cerrado y en el medio abierto) para el reclutamiento, la asistencia y la permanencia de
los sujetos en los tratamientos ofrecidos u obligados, tiene relación con la pregunta “¿cuán motivado está el
sujeto para participar en un tratamiento?”. Esa autora propone incorporar los hallazgos de la investigación
acerca de la motivación para el cambio de comportamientos, y enfoques terapéuticos diseñados para fomentar
la motivación para el cambio, con el objetivo de mejorar el tratamiento penal (y, por lo tanto, cumplir con la
función social de reinserción social del sistema penal).
La literatura contemporánea acerca de la motivación para el cambio de comportamientos indica que5:
1)
La motivación es modificable.
2)
La motivación es probabilística: Las intervenciones para influenciar la motivación son aquellas que
aumentan o disminuyen efectivamente la probabilidad de una acción.
3)
La motivación es un fenómeno interpersonal, algo que ocurre y cambia dentro del contexto de
relaciones humanas.
4)
La motivación es a menudo muy específica para un curso de
acción. Una persona puede estar no
motivada (probabilidad baja) para un tipo de tratamiento o cambio, pero muy dispuesta a participar en
otro.
5)
La motivación es intrínseca y extrínseca. Aunque es posible obligar al cambio de comportamiento
cuando uno tiene el control de las contingencias externas, es más probable que perdure el cambio
motivado intrínsecamente.
6)
La motivación intrínseca para el cambio es extraída más que instalada en la persona.
La literatura contemporánea de tratamientos en salud y salud mental, han comenzado a prestar hace
casi dos décadas un interés cada vez mayor en el Enfoque Transteórico del Cambio de Comportamientos de
James Prochaska y Carlo DiClemente, y en la Entrevista Motivacional de William Miller y Stephen Rollnick;
dos enfoques contemporáneos y con congruencia teórica.
Investigación contemporánea acerca de la Alianza Terapéutica
La relevancia de la Alianza Terapéutica como la variable clave para predecir el éxito de los
tratamientos terapéuticos, llevó a una investigación de meta-análisis financiado por la Asociación Psicológica
6
Estadounidense (APA), y publicada recientemente.
4
M. McMurran (Ed.) (2002) Motivating Offenders to Change. A Guide to Enhancing Engagement in Therapy. Baffins Lane,
Chichester: John Wiley & Sons
5
López Viets, V.; Walter, D., and Miller, W. (2002) What is motivation for change? A scientific analysis. In M. McMurran (Ed.)
Motivating Offenders to Change. A Guide to Enhancing Engagement in Therapy. Baffins Lane, Chichester: John Wiley &
Sons, 15-30
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5
Los resultados de esos meta-análisis convergieron en una serie de conclusiones apoyadas por la
investigación, con importantes implicaciones para los terapeutas y los clientes.
§
La relación terapéutica hace una contribución sustancial y consistente al éxito del paciente en
todos los tipos de terapia estudiados (por ejemplo, psicodinámica, humanista, cognitiva,
conductual, sistémica).
§
La relación terapéutica da cuenta de por qué los clientes mejoran (o fracasan en la mejoría),
tanto como el método de tratamiento en particular.
§
La práctica y las guías de tratamiento debieran tomar en consideración las cualidades y
comportamientos del terapeuta que promueven la relación terapéutica.
§
Los practicantes debieran monitorear la respuesta de los pacientes a la relación terapéutica y al
tratamiento. Ese monitoreo conduce a un aumento en las oportunidades para reparar las
rupturas en la alianza, mejorar la relación, modificar las estrategias técnicas, y evitar la
finalización prematura.
§
Los esfuerzos por promulgar las mejores prácticas o prácticas basadas en la evidencia (EBP)
sin incluir la relación, están incompletos y son potencialmente erróneos.
§
La relación actúa en conjunto con los métodos de tratamiento, las características del paciente y
las cualidades del practicante, en la determinación de la efectividad. Una comprensión
exhaustiva de la psicoterapia efectiva (y no efectiva), considerará todos esos determinantes y
sus combinaciones óptimas.
§
La adaptación o individualización de la relación a algunas características de los pacientes
(además del diagnóstico) aumenta la efectividad.
La investigación de la Alianza Terapéutica con niños y adolescentes, ha mostrado lo siguiente:
Hay importantes diferencias del desarrollo entre la alianza con los menores de edad y los adultos. Un
vínculo positivo entre los menores de edad y el terapeuta puede estar basado en características de la relación,
como el grado en el cual el terapeuta es estimulante, tiene sentido del humor, o es reforzante, especialmente
entre los clientes más pequeños. El desarrollo cognitivo puede limitar la habilidad de los clientes más
pequeños para evaluar las conexiones entre las tareas del terapeuta y las metas, y el compromiso de los
padres u otros cuidadores en la terapia de los menores de edad complica el alcanzar el consenso en las
metas.
Dado que raramente los menores de edad buscan tratamiento por si mismos, la terapia para niños y
adolescentes está caracterizada por alianzas múltiples (establecimiento de una alianza positiva con el niño o
el adolescente, y los padres o los cuidadores).
La evaluación estrecha de los estudios prospectivos individuales mostró que la alianza es
relativamente robusta entre los distintos grupos de edad (niños, adolescentes y padres) y los tipos de
tratamiento. Hubo alguna sugerencia que las relaciones alianza-resultado eran más sólidas en la terapia
conductual que en la no conductual, aunque dado el hecho del limitado tamaño de la muestra, la diferencia no
posee significación estadística.
6
Norcross,
J.
and
Lambert,
J.
(2010)
Evidence-Based
(http://www.nrepp.samhsa.gov/pdfs/norcross_evidence-based_therapy_relationships.pdf)
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Therapy
Relationships.
6
La investigación sugiere las siguientes prácticas para los terapeutas que trabajan con niños o
adolescentes:
§
Las alianzas con los menores de edad y sus padres son predictivos de los resultados del
tratamiento. Los psicoterapeutas necesitan prestar atención al desarrollo de alianzas múltiples,
no sólo a la alianza con el menor de edad. Una alianza sólida con el progenitor puede ser
particularmente importante para la continuación del tratamiento.
§
Con frecuencia los padres y los menores de edad pueden tener perspectivas diferentes de las
metas del tratamiento. Una buena alianza con el menor de edad y el progenitor requiere que el
terapeuta preste atención a las perspectivas múltiples y para desarrollar un plan de tratamiento
que se acomode a las perspectivas del menor de edad y el progenitor.
§
La mantención de una alianza positiva a lo largo del tiempo predice resultados exitosos con los
menores de edad. Se aconseja que los terapeutas monitoreen la alianza durante el tratamiento.
La formación de la alianza no es sólo una tarea al inicio del tratamiento; es una tarea recurrente.
Adaptación de la Alianza Terapéutica al cliente individual
La investigación ha mostrado que los terapeutas debieran acomodarse a si mismos y a sus
intervenciones a ciertas características de los clientes. Entre las características de los clientes que los
prestadores de tratamiento debieran tomar en consideración para acomodar o individualizar la Alianza
Terapéutica, la investigación de meta-análisis ha mostrado lo siguiente:
1)
Nivel de Reactancia: este constructo se refiere al continuo desafío-obediencia: Algunas
personas responden en forma desafiante a las figuras de autoridad o de poder, mientras que
otras responden en una forma más complaciente.7
Según la investigación, la directividad del tratamiento debiera ser inversamente proporcional al
grado de reactancia percibida en el usuario; es decir:
Baja Reactancia
Elevada Reactancia
Terapeuta directivo,
Métodos de autocontrol y
sugerencias explícitas,
tratamiento menos
y tratamiento más
estructurado.
estructurado.
Intervenciones indirectas e
incluso paradójicas.
7
Beutler, L.; Moreira, C. y Penela, V. (2004) Hallazgos de la investigación: ¿Qué funciona en psicoterapia? En H.
Fernández-Alvarez y R. Opazo (Comp.) La integración en psicoterapia. Manual práctico. Ed. Paidós, Barcelona, pp. 69-104
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7
2)
Fase de motivación para el cambio del cliente: cuando los métodos del tratamiento se adaptan
(ajustan) a las diferentes fases del cambio de comportamiento, hay un gran tamaño del efecto (d
= 0,70-0,80; en un meta-análisis con 47 estudios).
3)
Preferencias del cliente: la psicoterapia es más exitosa cuando se acomoda a la preferencia del
paciente en términos del método de tratamiento deseado, el formato de tratamiento, las
características personales del terapeuta, y la duración del tratamiento.
Esto obliga a los prestadores no solamente a diseñar un Plan de Tratamiento Individualizado
para el usuario, sino que además tomar en consideración y negociar con éste diversos aspectos
de la modalidad en que se entregarán las prestaciones (intervención individual, intervención
grupal, e incluso las técnicas terapéuticas).
4)
La investigación ha mostrado una ventaja definitiva para los tratamientos que se adaptan a la
cultura del cliente. Es decir, tratamientos que incorporan los contenidos/valores culturales en el
tratamiento; o usan el lenguaje preferido del cliente.
5)
Estilo de afrontamiento: el estilo de afrontamiento define al modo en que las personas
responden a las vicisitudes de la vida. Algunas personas tienden habitualmente a aislarse o a
culparse a si mismas (internalizadoras), otras tienden regularmente a “dar golpes a diestra y
siniestra” o a actuar impulsivamente (externalizadoras), y desde luego, otras personas están al
medio del continuo y usan un estilo de afrontamiento equilibrado.
El estilo terapéutico sugerido según el estilo de afrontamiento se representa en el siguiente
esquema:
Internalizador
Externalizador
Tratamiento
Tratamiento centrado en los
interpersonal y
síntomas o en la construcción
orientado al
de habilidades.
insight
(Por ejemplo, cómo evitar
problemas en el futuro).
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8
La investigación ha indicado dos dimensiones más —expectativas y estilo vincular del paciente— que
están relacionadas con los resultados del tratamiento. Los pacientes con más esperanza8 y con un vínculo
más seguro se benefician más con la psicoterapia; sin embargo no se han realizado estudios acerca de cómo
adaptar específicamente el tratamiento a esas dimensiones.
8
Frank, J. (1988) Elementos terapéuticos compartidos por todas las psicoterapias. En M. Mahoney y A. Freeman (Comp.),
Cognición y psicoterapia. Ed. Paidós, B. Aires, pp. 73-102
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