1. Healthcare

APOLLO - CONSTELLATION HEALTH (HMO)
H8266_2015_S015 CMS Accepted
Resumen de Beneficios
1 de enero de 2015 - 31 de diciembre de 2015
Este manual le brinda un resumen sobre lo que cubrimos y lo que usted paga. No tiene una lista de
cada servicio que cubrimos, cada límite o exclusión. Para obtener una lista completa de lo servicios
que cubrimos, por favor llámenos y pregunte por la “Evidencia de Cubierta”.
Usted tiene opciones sobre como obtener sus beneficios de Medicare
•
Una opción es recibir sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (Pago
por Servicio de Medicare). Medicare Original es administrado directamente por el
Gobierno Federal.
•
Otra opción es recibir sus beneficios de Medicare afiliándose a un plan de salud Medicare
(como Apollo - Constellation Health (HMO)).
Recomendaciones para comparar sus opciones de Medicare
Este manual de Resumen de Beneficios le brinda un resumen sobre lo que Apollo Constellation Health (HMO) cubre y lo que usted paga.
•
Si usted desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pregúntele
a otros planes por su Resumen de Beneficios. O utilice el Buscador de planes de
Medicare en http://www.medicare.gov.
•
Si desea saber más sobre la cobertura y los precios de Medicare Original, busque en su
manual “Medicare y Usted” actual. Encuéntrelo en línea en http://www.medicare.gov
u obtenga una copia llamando 1-800-MEDICARE (1-800-633- 4227), 24 horas al día, 7
día a la semana. Usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Secciones en este manual
•
Cosas que debe saber sobre Apollo - Constellation Health (HMO)
•
Prima mensual, deducible, y límites sobre cuánto usted paga por servicios cubiertos
•
Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos
•
Beneficios de medicamentos recetados
Este documento está disponible en otros formatos como Braille y letra agrandada.
Este documento puede estar disponible en idiomas que no es el español. Para información
adicional llámenos al 1-866-714-0724 (Libre de Costo), 787-304-4040 (Área Metro) o 1-866805-7777 (Audioimpedidos).
This document is available in other formats such as Braille and large print.
This document may be available in a non-English language. For additional information, call us
at 1-866-714-0724 (Toll Free), 787-304-4040 (Metro Area) or 1-866-805-7777 (Hearing
impaired).
Cosas que debe saber sobre Apollo - Constellation Health (HMO)
Horario de Servicio
•
Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, usted nos puede llamar los 7 días a la
semana desde 8:00 a.m. hasta 8:00 p.m. horario del Atlántico.
•
Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, usted nos puede llamar de lunes a
viernes, desde 8:00 a.m. hasta 8:00 p.m. horario del Atlántico.
Números de teléfono y Página Web de Apollo - Constellation Health (HMO)
•
•
•
Si usted es miembro de este plan, llame al número libre de costo 1-866-714-0724.
Si usted es no miembro de este plan, llame al número libre de costo 1-866-714-0724.
Nuestra Página web: http://www.constellationhealthpr.com
¿Quién es elegible?
Para inscribirse a Apollo Constellation Health (HMO), usted debe tener derecho a recibir la
Parte A de Medicare, estar afiliado a la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de servicio.
Nuestra área de servicio incluye los siguientes municipios de Puerto Rico: Bayamón, Caguas,
Canóvanas, Carolina, Cataño, Ceiba, Culebra, Fajardo, Guaynabo, Loíza, Luquillo, Río Grande,
San Juan, Toa Baja, Trujillo Alto y Vieques.
¿Qué doctores, hospitales y farmacias puedo utilizar?
Apollo - Constellation Health (HMO) tiene una red de doctores, hospitales, farmacias, y otros
proveedores. Si usted utiliza proveedores fuera de nuestra red, el plan tal vez no pague por estos
servicios.
Generalmente, usted debe utilizar las farmacias de la red para poder redimir su receta de
medicamentos para la cubierta de la Parte D.
Puede ver nuestro directorio de proveedores y farmacias en nuestra página de web
(http://www.constellationhealthpr.com).
O puede llamarnos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias.
¿Qué cubrimos?
Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare
Original – y más.
•
Nuestros afiliados obtienen todos los beneficios cubiertos por Medicare Original.
Para algunos de estos beneficios, usted podría pagar más en nuestro plan que lo
que haría con el Medicare Original. Para otros, usted podría pagar menos.
•
Nuestros afiliados también obtienen más de lo que se cubre en Medicare Original.
Algunos de los beneficios adicionales están definidos en este manual.
Cubrimos medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B, tales
como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor.
•
Usted puede ver el formulario del plan completo (lista de los medicamentos de la Parte
D) y otras restricciones en nuestra página web, http://www.constellationhealthpr.com.
•
O llámenos y le enviaremos una copia del formulario.
¿Cómo puedo determinar el costo de mis medicamentos?
Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cuatro “niveles”. Usted va a necesitar utilizar
su formulario para localizar en qué nivel se encuentra su medicamento para determinar cuánto
le costará. La cantidad que usted paga depende del nivel del medicamento y en qué etapa de
beneficio usted ha alcanzado. Más adelante en este documento, se discutirán las etapas de
beneficio que ocurren: Cobertura inicial, Periodo sin Cobertura, y Cobertura Catastrófica.
Resumen de Beneficios
1 de enero de 2015 - 31 de diciembre de 2015
Prima Mensual, deducible, y límites sobre cuánto usted paga por servicios cubiertos
¿Cuánto es mi Prima Mensual?
$0 mensual. Además, usted debe continuar
pagando su prima mensual de la Parte B de
Medicare.
¿Cuánto es el deducible?
Este plan no tiene deducible.
¿Existe un límite sobre cuánto pagaré
por mis servicios cubiertos?
Sí. Al igual que todos los planes de salud de
Medicare, nuestro plan lo protege a usted al tener
límites anuales de los gastos de su bolsillo para
cuidado médico y hospitalario.
Su límite anual en este plan es:
• $3,400 para los servicios que recibe de
los proveedores de nuestra red.
Si usted alcanza el límite de los gastos de su
bolsillo,
continuará
recibiendo
cubierta
hospitalaria y de servicios médicos y le
pagaremos el resto de los costos por el resto del
año.
Note que usted necesitará continuar pagando sus
primas mensuales y los costos compartidos para
los medicamentos recetados de la Parte D.
¿Existe un límite sobre cuánto pagará el
plan?
Nuestro plan tiene un límite de cobertura para
ciertos beneficios en la red. Contáctenos para los
servicios que aplican.
Cubierta Médica y Beneficios Hospitalarios
Nota:
• Servicios con un 1 pueden requerir pre-autorización.
• Servicios con un 2 pueden requerir un referido de su doctor.
Cuidado Ambulatorio y Servicios
Acupuntura y otras Terapias Alternativas
No está cubierto
Ambulancia
Usted no paga nada
Cuidado Quiropráctico1
Manipulación de la espina dorsal para
corregir una subluxación (cuando uno o más
huesos de su espina dorsal se mueven de su
posición): $5 de copago
Servicios Dentales
Servicio dental limitado (esto no incluye
servicios en conexión con cuidado,
tratamiento, relleno, remoción, o reemplazo
de dientes):
Usted no paga nada
Servicios dentales preventivos:
Suplidos y servicios para la diabetes1
•
Limpieza (hasta 1 cada seis meses):
Usted no paga nada
•
Rayos-x dentales (hasta 1): Usted
no paga nada
•
Tratamiento de Fluoruro (hasta 1
cada seis meses): Usted no paga
nada
•
Examen oral (hasta 1 cada seis
meses): Usted no paga nada
Suplidos para monitorear la diabetes: Usted
no paga nada
Adiestramiento para auto manejo de la
diabetes: Usted no paga nada
Zapatos terapéuticos o plantillas: Usted no
paga nada
Pruebas diagnósticas, servicios de laboratorio y
radiología, y rayos-X1
Servicios diagnósticos de radiología, (tales
como MRI, CT Scans): 10% del costo
Pruebas de diagnósticas y procedimientos:
10% del costo
Servicios de Laboratorio: 10% del costo
Rayos-X ambulatorios: 10% del costo
Servicios terapéuticos de radiología (tales
como tratamiento de radiación para cáncer):
10% del costo
Visitas a Oficinas Médicas
Visita de médico de cuidado primario:
Usted no paga nada
Visita al médico especialista: $10 de
copago
Equipo Médico Duradero (sillas de rueda,
oxígeno, etc.)1
Cuidado de emergencia
20% del costo
$65 de copago
Si usted es admitido al hospital dentro de 24
horas, usted no tiene que pagar su parte del
costo para cuidado de emergencia. Para
otros costos, ver la sección de “Cuidado
Hospitalario” en este folleto.
Cuidado del pie (servicios de podiatría)
Exámenes y tratamientos del pie y si usted
tiene daños a los nervios relacionados con la
diabetes y/o cumple con ciertas condiciones:
$5 de copago
Servicios de audición
Examen para diagnosticar y tratar
condiciones auditivas y de balance: Usted no
paga nada
Cuidado de salud en el hogar1
Usted no paga nada
Cuidado de salud mental1
Visita durante una hospitalización:
Nuestro plan cubre hasta 190 días de por
vida por cuidado hospitalario de salud
mental en un hospital psiquiátrico. El límite
de cuidado hospitalario no aplica para
servicios mentales proporcionados en un
hospital de cuidado generalizado.
Nuestro plan cubre 90 días por una estadía
hospitalaria.
Nuestro plan también cubre 60 “días de
reserva de por vida”. Estos son días
“adicionales” que cubrimos. Si su estadía
hospitalaria se extiende más de 90 días,
usted puede utilizar esos días adicionales.
Una vez usted haya utilizado estos 60 días
adicionales, su cobertura hospitalaria se
limitará a 90 días.
Usted no paga nada
Visita ambulatoria de terapia grupal: $10 de
copago
Visita ambulatoria de terapia individual:
$10 de copago
Rehabilitación ambulatoria1
Servicios de rehabilitación cardiaca
(corazón) (por un máximo de dos (2)
sesiones de una hora por día hasta 36
sesiones en 36 semanas): Usted no paga
nada
Visita de terapia ocupacional: $5 de copago
Visita de terapia física y terapia del habla y
lenguaje: $5 de copago
Servicios ambulatorios de abuso de sustancias1
Visita de terapia grupal: Usted no paga
nada
Visita de terapia individual: Usted no paga
nada
Cirugía ambulatoria
Centro de cirugía ambulatoria: Usted no
paga nada
Cirugía ambulatoria en un hospital: Usted
no paga nada
Artículos fuera del recetario
Por favor, visite nuestra página web para
ver el listado de los artículos fuera del
recetario cubiertos.
Dispositivos prostéticos
(Abrazaderas, extremidades, etc.) 1
Dispositivos prostéticos: 20% del costo
Suplidos médicos relacionados: 20% del
costo
Diálisis renal1
Usted no paga nada
Transportación
No está cubierto
Cuidado urgente
$65 de copago
Si usted es admitido al hospital dentro de 24
horas, usted no tiene que pagar su parte del
costo para cuidado urgente. Para otros
costos, ver la sección de “Cuidado
Hospitalario” en este folleto.
Servicios de visión
Examen de diagnóstico y tratamiento de
enfermedades y condiciones del ojo
(incluyendo detección anual de glaucoma):
Usted no paga nada
Examen de la vista rutinario: Usted no paga
nada
Espejuelos (monturas y lentes): Usted no
paga nada
Espejuelos o lentes de contacto luego de
una cirugía de cataratas: Usted no paga
nada
Cuidado Preventivo
Usted no paga nada
Nuestro plan cubre muchos servicios
preventivos, incluyendo:
• Detección temprana de aneurisma
aórtico abdominal
• Consejería sobre abuso de alcohol
• Prueba de densidad ósea
• Detección temprana de cáncer de
senos (mamografías)
• Enfermedad cardiovascular (terapia
de comportamiento)
• Detección de enfermedad
cardiovascular
• Detección de cáncer cervical y
vaginal
• Colonoscopía
• Detección de cáncer colorrectal
• Detección de depresión
• Detección de diabetes
• Prueba de sangre oculta en heces
fecales
• Sigmoidoscopía flexible
• Detección de VIH
• Servicios de terapia nutricional
médica
• Detección de obesidad y consejería
• Detección de cáncer de próstata
(PSA, por sus siglas en inglés)
• Detección de infecciones de
trasmisión sexual y consejería
•
•
•
•
Cesación de fumar y consejería
(consejería para personas que no
tienen síntomas de enfermedades
relacionadas al tabaco)
Vacunas, incluyendo vacunas contra
la gripe (Influenza), Hepatitis B, y
Neumococo
Visitas preventivas “Bienvenido a
Medicare” (una vez)
Visita Anual de “Bienestar”
Cualquier servicio adicional preventivo
aprobado por Medicare durante el año de
contrato estará cubierto.
Hospicio
Usted no paga nada por cuidado de hospicio
certificado por Medicare. Usted tal vez
tendrá que pagar parte del costo de los
medicamentos y el relevo de descanso al
cuidador.
Cuidado Hospitalario
Cuidado hospitalario1
Nuestro plan cubre 90 días de estadía
hospitalaria.
Nuestro plan también cubre 60 “días de
reserva de por vida”. Estos son días
“adicionales” que cubrimos. Si su estadía
hospitalaria se extiende más de 90 días,
usted puede utilizar esos días adicionales.
Una vez usted haya utilizado los 60 días de
reserva, su cobertura hospitalaria se limitará
a 90 días.
Usted no paga nada
Cuidado hospitalario de salud mental
Para cuidado hospitalario de salud mental,
favor de referirse a la sección de “Cuidado
de salud mental” en este manual.
Centro de enfermería especializada (SNF, por
sus siglas en inglés)1
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un
centro de enfermería especializada.
Usted no paga nada
Beneficios de medicamentos recetados
Para medicamentos de la Parte B tales como
medicamentos de quimioterapia1: 20% del
costo
¿Cuánto pagaría?
Otros medicamentos de la Parte B1: 20%
del costo
Usted paga lo siguiente hasta que su total
anual de costos de medicamentos alcance
$2,960. El total anual de costos de
medicamentos es el total de costos de
medicamentos pagados por usted y nuestro
plan de Parte D.
Cobertura inicial
Usted puede obtener sus medicamentos en
farmacias de venta al detal de nuestra red y
de farmacias con pedidos por correo.
Costo compartido en farmacia al detal estándar
Nivel
Suministro de un
mes
Suministro de
dos meses
Suministro de
tres meses
Nivel 1
(Genérico)
$5 de copago
$10 de copago
$15 de copago
Nivel 2
(Marca preferida)
$45 de copago
$90 de copago
$135 de copago
Nivel 3
(Marca no preferida)
$75 de copago
$150 de copago
$225 de copago
Nivel 4
(Nivel de especializados)
33% del costo
33% del costo
33% del costo
Costo compartido para pedidos por correo estándar
Nivel
Suministro de un
mes
Suministro de
dos meses
Suministro de
tres meses
Nivel 1
(Genérico)
$5 de copago
$10 de copago
$15 de copago
Nivel 2
(Marca preferida)
$45 de copago
$90 de copago
$135 de copago
Nivel 3
(Marca no preferida)
$75 de copago
$150 de copago
$225 de copago
Nivel 4
(Nivel de especializados)
33% del costo
33% del costo
33% del costo
Si usted reside en un centro de cuidado prolongado, usted paga lo mismo que en una farmacia
de venta al detal. Usted podrá obtener medicamentos de una farmacia fuera de nuestra red al
mismo costo que en una farmacia de nuestra red.
Periodo sin cobertura
La mayoría de los planes médicos tienen
un periodo de cobertura (también llamado
“roto de la dona”). Esto significa que hay
un cambio temporero en el que usted paga
por sus medicamentos. El periodo sin
cobertura comienza luego de que el total
anual de costos de medicamentos
(incluyendo lo que nuestro plan ha pagado
y lo que usted ha pagado) alcanza $2,960.
Luego de que usted entra al periodo sin
cobertura, usted paga 45% del costo del
plan para medicamentos de marca
cubiertos y 65% del costo del plan para
medicamentos genéricos cubiertos hasta
que tus costos totalicen $4,700, el cual es
el fin del periodo sin cobertura. No todos
los afiliados entrarán en el periodo sin
cobertura.
Bajo este plan, usted podrá pagar aún
menos por medicamentos de marca y
genéricos del formulario. Sus costos
varían por nivel. Usted necesitará utilizar
su formulario para localizar el nivel de su
medicamento. Vea la tabla que sigue para
saber cuánto le costará.
Costo compartido en farmacia al detal estándar
Nivel
Nivel 1
(Genérico)
Medicamentos
Cubiertos
Todos
Suministro de
un mes
Suministro de
dos meses
$5 de copago
$10 de copago
Suministro de
tres meses
$15 de copago
Costo compartido para pedidos por correo estándar
Nivel
Nivel 1
(Genérico)
Medicamentos
Cubiertos
Todos
Cobertura catastrófica
Suministro de
un mes
$5 de copago
Suministro de
dos meses
$10 de copago
Suministro de
tres meses
$15 de copago
Luego que los gastos de su bolsillo
(incluyendo medicamentos comprados a
través de su farmacia de venta al detal y a
través de pedidos por correo) alcancen
$4,700, usted pagará lo que sea mayor de:
• 5% del costo; o
• $2.65 de copago por
medicamentos genéricos
(incluyendo medicamentos de
marca tratados como genéricos) y
un copago de $6.60 para los
demás medicamentos.