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ROYAL PLUS (HMO)
(ofrecido por Triple-S Advantage, Inc., una organización de cuidado coordinado (HMO, por sus
siglas en inglés) con un contrato con Medicare)
Resumen de Beneficios
1 de enero de 2016 - 31 de diciembre de 2016
Este folleto le provee un resumen de nuestra cubierta y lo que usted paga. Este no enumera todos
los servicios que cubrimos, todas las limitaciones, ni todas las exclusiones. Para obtener una lista
completa de los beneficios cubiertos, llámenos y pida la “Evidencia de Cubierta".
Usted tiene opciones sobre cómo obtener sus beneficios de Medicare
•
Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (pagopor-servicio). Medicare Original es administrado directamente por el Gobierno Federal.
•
Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare afiliándose a un plan de salud de
Medicare (como Royal Plus (HMO)).
Consejos para comparar sus opciones de Medicare
Este folleto de Resumen de Beneficios le provee un resumen de lo que Royal Plus (HMO) cubre
y lo que usted paga.
•
Si usted desea comparar nuestro plan con otros planes de salud Medicare, solicítele a los
otros planes su folleto de Resumen de Beneficios. O, utilice el Buscador de Planes de
Medicare en http://www.medicare.gov.
•
Si desea conocer más acerca de la cubierta y los costos de Medicare Original, consulte su
manual actual de “Medicare y Usted”. Véalo en línea en http://www.medicare.gov u
obtenga una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del
día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Secciones en este folleto
•
Lo que debe saber sobre Royal Plus (HMO)
•
Prima mensual, Deducible y los Límites de la cantidad que usted paga por los servicios
cubiertos
Y0082_1061_16_04_S File & Use Accepted 09132015
•
Beneficios cubiertos de médicos y hospitales
•
Beneficio de Medicamentos Recetados
Este documento está disponible en otros formatos tales como Braille y letra grande.
Este documento puede estar disponible en otros idiomas que no son español. Para información
adicional, llámenos al 1-888-620-1919 TTY/TDD 1-866-620-2520.
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This document may be available in a non-Spanish language. For additional information, call us
at 1-888-620-1919 TTY/TDD 1-866-620-2520.
Lo que debe saber sobre Royal Plus (HMO)
Horarios de Servicio
Usted puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora del Atlántico.
Números de teléfono y sitio web de Royal Plus (HMO)
•
•
•
Si usted es beneficiario del plan, llámenos libre de cargos al 1-888-620-1919 TTY/TDD
1-866-620-2520.
Si usted no es beneficiario, llame libre de cargos al 1-877-207-8777 TTY/TDD 1-800383-4457
Nuestro sitio web es: http://www.sssadvantage.com.
¿Quién se puede afiliar?
Para afiliarse a Royal Plus (HMO), usted debe tener derecho a Medicare Parte A, estar suscrito
en Medicare Parte B y vivir en nuestra área de servicio.
Nuestra área de servicio incluye los siguientes municipios en Puerto Rico: Adjuntas, Aguada,
Aguadilla, Aguas Buenas, Aibonito, Añasco, Arecibo, Arroyo, Barceloneta, Barranquitas,
Bayamón, Cabo Rojo, Caguas, Camuy, Canóvanas, Carolina, Cataño, Cayey, Ceiba, Ciales,
Cidra, Coamo, Comerío, Corozal, Culebra, Dorado, Fajardo, Florida, Guánica, Guayama,
Guayanilla, Guaynabo, Gurabo, Hatillo, Hormigueros, Humacao, Isabela, Jayuya, Juana Díaz,
Juncos, Lajas, Lares, Las Marías, Las Piedras, Loíza, Luquillo, Manatí, Maricao, Maunabo,
Mayagüez, Moca, Morovis, Naguabo, Naranjito, Orocovis, Patillas, Peñuelas, Ponce,
Quebradillas, Rincón, Río Grande, Sabana Grande, Salinas, San Germán, San Juan, San Lorenzo,
2 Triple- S Advantage- Royal Plus (HMO)
San Sebastián, Santa Isabel, Toa Alta, Toa Baja, Trujillo Alto, Utuado, Vega Alta, Vega Baja,
Vieques, Villalba, Yabucoa, and Yauco.
¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo utilizar?
Royal Plus (HMO) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si
utiliza un proveedor que no está en nuestra red, el plan podría no pagar por estos servicios.
Generalmente, usted debe utilizar farmacias de la red para obtener sus suministros de
medicamentos recetados de la Parte D.
Algunas farmacias de nuestra red tienen un costo compartido preferido. Usted puede pagar
menos si utiliza alguna de estas farmacias.
Usted puede ver el Directorio de Proveedores y Farmacias del plan en nuestro sitio web
(http://www.sssadvantage.com).
O, llámenos y le enviaremos una copia del Directorio de Proveedores y Farmacias.
¿Qué es lo que cubrimos?
Como todo plan de salud de Medicare, nosotros cubrimos todos los servicios cubiertos por
Medicare Original – y más.
•
Los afiliados de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Medicare
Original. Para algunos de estos beneficios, usted podría pagar más con nuestro plan
de lo que pagaría con Medicare Original. Para otros beneficios, usted podría pagar
menos.
•
Los afiliados de nuestro plan también reciben más de lo que cubre Medicare
Original. Algunos de los beneficios adicionales están resumidos en este folleto.
Cubrimos medicamentos recetados de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos recetados de
la Parte B tales como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor.
•
Puede ver el formulario completo (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y
cualquier restricción en nuestro sitio web, http://www.sssadvantage.com
•
O, llámenos y le enviaremos una copia del formulario.
3 Triple- S Advantage- Royal Plus (HMO)
¿Cómo podré determinar el costo de mis medicamentos?
Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco “niveles”. Usted necesitará utilizar su
formulario para localizar en qué nivel se encuentra el medicamento para determinar cuánto le
costará. La cantidad que usted paga depende del nivel del medicamento y la etapa de beneficio
que usted haya alcanzado. Más adelante en este documento le informamos sobre las etapas de
beneficio que ocurren: Cubierta Inicial, Cubierta en la Brecha, y Cubierta Catastrófica.
4 Triple- S Advantage- Royal Plus (HMO)
Resumen de Beneficios
para Contrato H5774, Plan 023 Royal Plus (HMO)
Prima mensual, Deducible y Límites de Cuanto Usted
Paga por Servicios Cubiertos
¿Cuánto es la prima mensual?
$35 por mes.
Además, usted debe seguir pagando su prima de
Medicare parte B.
¿Cuánto es el deducible?
Este plan no tiene deducible.
¿Hay algún límite en cuanto
pagaré por mis servicios
cubiertos?
Sí. Como todos los planes de salud de Medicare,
nuestro plan lo protege al tener límites anuales en los
gastos de su bolsillo por cuidados médicos y
hospitalarios.
Su límite(s) anual en este plan:
•
$3,000 por servicios que usted reciba en
proveedores dentro de la red.
Si usted alcanza el límite de los gastos de su bolsillo, usted
continua recibiendo servicios médicos y hospitalarios y
nosotros pagaremos el costo total por el resto del año.
Tenga en cuenta que todavía tendrá que pagar sus primas
mensuales y los costos compartidos por sus medicamentos
recetados de la Parte D.
¿Hay un límite de cuanto pagará Nuestro plan tiene un límite de cubierta cada año para
ciertos beneficios dentro de la red. Contáctenos para
el plan?
los servicios que aplican.
5 Triple- S Advantage- Royal Plus (HMO)
Beneficios Médicos y Hospitalarios Cubiertos
Nota:
• Servicios con un 1 pueden requerir pre-autorización.
Cuidado y Servicios Ambulatorios
Acupuntura
No cubierto
Ambulancia1
$25 copago
Copago aplica por viaje. Reglas de pre-autorización aplican
para transportación no emergencia.
Servicio de Quiropráctico
Manipulación de la espina dorsal para corregir una
subluxación (cuando uno o más de los huesos de su
espina esta fuera de posición): $15 copago
Visitas de rutina al quiropráctico (hasta 5 cada año): $15
copago
Servicios Dentales1
Servicios dentales limitados (esto no incluye los
servicios relacionados con el cuidado, el tratamiento,
el relleno, extracción o remplazo de dientes): $4
copago
Servicios Dentales: $4 copago por una sola visita a la
oficina que incluye:
• Limpieza (hasta 1 cada seis meses)
• Rayos-x dentales (hasta 1)
• Tratamiento de Fluoruro (hasta 1 cada seis meses)
• Examen oral (hasta 1 cada seis meses)
El plan cubre servicios dentales comprensivos incluyendo:
Endodoncia, Prostodoncia, Cirugía oral y maxilofacial,
Restaurativo, Periodoncia y Servicios Asociados. Usted
paga $4 copago. El beneficio es limitado a un máximo de
$550 cada 2 años. Pre-autorización puede aplicar para
servicios comprensivos.
Servicios y Suplidos para la
Diabetes
Suplidos para monitoreo de diabetes: Usted no paga
nada
6 Triple- S Advantage- Royal Plus (HMO)
Adiestramiento para auto-control de Diabetes: Usted no
paga nada
Zapatos terapéuticos o plantillas: Usted no paga nada
Pruebas Diagnósticas, Servicios de
Laboratorio y Radiología y RayosX (Los costos para estos servicios
pueden variar basado en el lugar
del servicio)1
Servicios de radiología diagnóstica (tales como MRI,
CT scans): $50 copago
Pruebas y procedimientos diagnósticos: $0-5 copago,
dependiendo del servicio
Servicios de laboratorio: $0-5 copago, dependiendo del
servicio
Rayos-x ambulatorios: 10% del costo
Servicios de radiología terapéutica (como la radioterapia
para tratar el cáncer): 10% del costo
Los copagos aplican de la siguiente manera:
$0 copago en proveedores de la red preferida.
$5 copago en proveedores de la red.
Vistas a Oficina de Doctores
Visitas al médico de cuidado primario: Usted no paga
nada
Visitas al especialista: $4-$14 copago, dependiendo en el
servicio
$4 copago en proveedores de la red preferida.
$14 copago en proveedores de la red.
Equipo Médico Durable (silla de
ruedas, oxigeno, etc.)1
0-10% del costo, dependiendo del equipo
Si usted va a un suplidor preferido, su costo puede ser
menor. Contáctenos para la lista de suplidores preferidos.
Los copagos aplican de la siguiente manera:
0% coaseguro para marcas y manufactureros preferidos
10% coaseguro para marcas y manufactureros no
preferidos.
7 Triple- S Advantage- Royal Plus (HMO)
Cuidado de Emergencia
$40 copago
Si usted es admitido al hospital dentro de 24 horas, usted no
tiene que pagar su parte del costo del cuidado de
Emergencia. Vea la sección “Cuidado para pacientes
Hospitalizados” de este folleto para otros costos.
Los servicios en Estados Unidos son a través de reembolso
de acuerdo a las tarifas de Medicare del lugar donde fueron
provisto los servicios.
Cubierta Mundial es solo para visitas a sala de emergencias
o urgencias fuera de los EU y sus territorios. Usted paga
$40 copago. Servicios son a través de reembolso de acuerdo
a las tarifas de Puerto Rico.
Cuidado de los pies (servicios de
podiatría)
Exámenes y Tratamientos de los pies si usted tiene
daño en los nervios relacionados con la diabetes y/o
cumple con ciertas condiciones: $15 copago
Cuidado rutinario de los pies (hasta 4 visitas cada año): $15
copago
Servicios de Audición
Examen para diagnosticar y tratar la audición y
problemas de equilibrio: $5-10 copago, dependiendo
de los servicios
Examen de vista rutinario (hasta 1 cada año): $5-10 copago,
dependiendo del servicio
Evaluación/Ajuste de aparato auditivo (hasta 1 por cada
año): $5-10 copago, dependiendo del servicio
Aparatos auditivos: $0 copago
Nuestro plan paga hasta $300 cada tres años para aparatos
auditivos.
Los copagos aplican de la siguiente manera:
$5 copago en proveedores de la red preferida.
$10 copago en proveedores de la red.
Beneficio máximo para aparatos auditivos es para ambos
oídos.
8 Triple- S Advantage- Royal Plus (HMO)
Cuidado de Salud en el Hogar 1
Usted no paga nada
Cuidado de Salud Mental
Hospitalización:
Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para el
cuidado de la salud mental como paciente recluido en un
hospital psiquiátrico. El límite de cuidado hospitalario no
aplica a servicios de hospitalización de salud mental
recibidos en un hospital general.
Los copagos para los beneficios de hospitalización y
facilidad de enfermería diestra (SNF, por sus siglas en
inglés) están basados en períodos de beneficios. Un periodo
de beneficio comienza el día que usted es hospitalizado y
termina cuando usted no ha recibido ningún cuidado
hospitalario (o cuidado especializado en un “SNF”) durante
60 días consecutivos. Si usted ingresa a un hospital o a una
facilidad de enfermería diestra después que un periodo de
beneficio ha terminado, comienza un nuevo periodo de
beneficios. Usted debe pagar el deducible de hospitalización
por cada período de beneficio. No hay límite en el número
de periodos de beneficios.
Nuestro plan cubre 90 días por una estadía en el hospital.
•
$25 copago por estadía
Visitas de terapias grupales ambulatorias: $15 copago
Visitas de terapias individual ambulatorias: $15 copago
Hospitalización Parcial: Usted paga $0 copago
Rehabilitación Ambulatoria1
Servicios de rehabilitación cardiaca (corazón) (por un
máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta 36
sesiones hasta 36 semanas): Usted no paga nada
Visitas para terapia ocupacional: $15 copago
Visitas para terapia física y del habla: Usted no paga nada
Reglas de pre-autorización aplican para servicios de
rehabilitación cardiaca.
9 Triple- S Advantage- Royal Plus (HMO)
Servicio Ambulatorio para el
Abuso de Sustancias
Visitas de terapia grupal: $15 copago
Visitas de terapias individual: $15 copago
Cirugía Ambulatoria1
Centro de cirugía ambulatoria: $5-25 copago,
dependiendo en el servicio
Servicios ambulatorios en el hospital: $25 copago
Los copagos aplican de la siguiente manera:
$5 copago para servicios de cirugía en oficina médica en
proveedores de la red preferida.
$25 copago para servicios de cirugía en oficina médica en
proveedores de la red.
$5 copago para visitas a centros de cirugía ambulatoria
Artículos sin leyenda Federal
(OTC, pos sus sigla en inglés)
No Cubierto
Aparatos Prostéticos (braces,
extremidades artificiales, etc.)1
Aparatos Prostéticos: 0-10% del costo, dependiendo
del aparato
Suplidos médicos relacionados: 0-10% del costo,
dependiendo del aparato
0% coaseguro por ortóticos y prótesis
10% coaseguro por ortóticos y prótesis implantadas
quirúrgicamente, sistema urinario y dispositivos prostéticos
neuroestimulador
Suplidos Médicos
0% coaseguro por marcas y manufactureros preferidos
10% coaseguro por marcas y manufactureros no preferidos
Diálisis Renal
Usted no paga nada
Transportacion1
Hay un límite de cuanto nuestro plan pagará: Usted
no paga nada
Cubrimos un viaje de ida y vuelta al año para su cita de
10 Triple- S Advantage- Royal Plus (HMO)
evaluación física anual. Servicios deben ser coordinados y
aprobados por el plan. Hasta un máximo de $40 por año a
través reembolso.
Cuidado de Urgencia
Usted no paga nada
Los servicios en Estados Unidos son a través de reembolso
de acuerdo a las tarifas de Medicare del lugar donde fueron
provisto los servicios.
Cubierta Mundial es solo para visitas a sala de emergencias
o urgencias fuera de los EU y sus territorios. Usted paga
$40 copago. Servicios son a través de reembolso de acuerdo
a las tarifas de Puerto Rico.
Servicios de Visión
Examen para diagnosticar, tratar enfermedades y
condiciones del ojo (incluyendo el examen anual del
glaucoma): Usted no paga nada
Examen de la vista rutinario (hasta 1 cada año): Usted no
paga nada
Lentes de contacto (hasta 1 cada año): $0 copago
Espejuelos (monturas y lente) (hasta 1 cada año): $0 copago
Montura de Espejuelos (hasta 1 cada año): $0 copago
Lentes de espejuelos (hasta 1 cada año): $0 copago
Los espejuelos o lentes de contacto después de una cirugía
de cataratas: $0 copago
Nuestro plan paga hasta $200 cada año para espejuelos o
lentes de contacto.
Cuidado Preventivo
Usted no paga nada
Nuestro plan cubre varios servicios preventivos,
incluyendo:
•
•
•
•
•
•
•
Cernimiento para Aneurisma Aórtico Abdominal
Consejería para reducir el mal uso del alcohol
Densitometría Ósea
Cernimiento para Cáncer del seno (mamografía)
Enfermedad Cardiovascular (terapia conductual)
Cernimiento Cardiovascular
Cernimiento del cáncer cervical y vaginal
11 Triple- S Advantage- Royal Plus (HMO)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Cernimiento del cáncer del colon (colonoscopia,
prueba de sangre oculta Fecal, la Sigmoidoscopia
Flexible)
Evaluación de la Depresión
Cernimiento para Diabetes
Cernimiento para VIH
Servicios de terapia nutricional médica
Evaluación y consejería para la obesidad
Cernimiento para cáncer de la Próstata (PSA, por sus
siglas en inglés)
Consejería y cernimiento de infecciones de
transmisión sexual
Consejería para cesar el uso de Tabaco (consejería
para personas sin signos de enfermedades
relacionada con el tabaco)
Vacunas, incluyendo vacunas contra la Gripe,
Vacunas contra la Hepatitis B, vacuna contra el
neumococos
Visita preventiva “Bienvenido a Medicare" (una sola
vez)
Visita anual de “Bienestar”
Cualquiera de los servicios preventivos adicionales
aprobados por Medicare durante el año de contrato serán
cubiertos.
Hospicio
Usted no paga nada por el cuidado de hospicio en un
hospicio certificado por Medicare. Es posible que
tenga que pagar una parte del costo de los
medicamentos y asistencia al cuidador. Hospicio es
cubierto fuera de nuestro plan. Por favor contáctenos
para más detalles.
Nuestro plan cubre servicios de visitas de evaluación de
hospicio para una persona con enfermedad terminal que no
ha elegido el beneficio de hospicio.
Cuidado Hospitalario
Cuidado Hospitalario
Los copagos y beneficios para la hospitalización y
facilidad de enfermería diestra (SNF, por sus siglas
en inglés) están basados en períodos de beneficios.
Un periodo de beneficio comienza el día que usted es
hospitalizado y termina cuando usted no ha recibido
ningún cuidado hospitalario (o cuidado especializado
12 Triple- S Advantage- Royal Plus (HMO)
en un “SNF”) durante 60 días consecutivos. Si usted
ingresa en un hospital o a una facilidad de enfermería
diestra después que un periodo de beneficio ha
terminado, comienza un nuevo periodo de beneficios.
Usted debe pagar el deducible de hospitalización por
cada período de beneficio. No hay límite en el número
de periodos de beneficios.
Nuestro plan cubre un número de días ilimitados por una
estadía en el hospital.
•
•
$25 copago por estadía
Usted no paga nada por día del día 91 en adelante
Cuidado Hospitalario de Salud
Mental
Para el cuidado de la salud mental para pacientes
hospitalizados, vea la sección "Cuidado de Salud
Mental" de este folleto.
Facilidad de Enfermería Diestra
(SNF, por sus siglas en inglés)1
Nuestro plan cubre hasta 100 días en Facilidad de
Enfermería Diestra.
Usted no paga nada
Se requiere 3 días de hospitalización previa a la admisión
de un “SNF”.
Beneficio de Medicamentos Recetados
¿Cuánto tengo que pagar?
Para los medicamentos de la Parte B como la
quimioterapia1: 20% del costo
Otros medicamentos de la Parte B1: 20% del costo
Cubierta Inicial
Usted paga lo siguiente hasta que el costo total anual
de medicamentos alcance $3,310. Los costos totales
anuales de medicamentos son el total de costos
pagados en medicamentos por usted y por el plan de
la Parte D.
Usted puede obtener sus medicamentos en la red de
farmacias al detal y farmacias de pedidos por correo.
13 Triple- S Advantage- Royal Plus (HMO)
Costo compartido estándar al detal
Nivel
Suministro
de 1-mes
Suministro
de 3-meses
Nivel 1 (Genérico
Preferido)
$10 copago
$20 copago
Nivel 2
(Genérico)
$20 copago
$40 copago
Nivel 3 (Marca
Preferida)
$45 copago
$90 copago
Nivel 4 (Marca
No-Preferida)
$75 copago
$150 copago
Nivel 5
(Medicamento
Especializado)
33% del
costo
33% del
costo
Costo compartido preferido al detal
Nivel
Suministro
de 1-mes
Suministro
de 3-meses
Nivel 1 (Genérico
Preferido)
$5 copago
$10 copago
Nivel 2
(Genérico)
$10 copago
$20 copago
Nivel 3 (Marca
Preferida)
$35 copago
$70 copago
Nivel 4 (Marca
No-Preferida)
$50 copago
$100 copago
Nivel 5
(Medicamento
Especializado)
33% del
costo
33% del
costo
14 Triple- S Advantage- Royal Plus (HMO)
Costo compartido estándar de pedido por correo
Nivel
Suministro de
3-meses
Nivel 1 (Genérico
Preferido)
$10 copago
Nivel 2 (Genérico)
$20 copago
Nivel 3 (Marca Preferida)
$70 copago
Nivel 4 (Marca NoPreferida)
$100 copago
Nivel 5 (Medicamento
Especializado)
33% del costo
Si usted reside en un centro de cuidado a largo plazo, usted
paga lo mismo que en una farmacia al detal.
Usted puede obtener los medicamentos de una farmacia
fuera de la red, pero podría pagar más de lo que paga en una
farmacia dentro de la red.
Cubierta en la Brecha
La mayoría de los planes de medicamentos de
Medicare tienen una Cubierta en la Brecha (también
conocido como “periodo sin cubierta”) Esto significa
que hay un cambio temporero en lo que usted pagará
por sus medicamentos. La Cubierta en la Brecha
comienza después que el costo total anual de
medicamento (incluyendo lo que nuestro plan ha
pagado y lo que usted ha pagado) alcance $3,310.
Después de entrar en la Cubierta en la Brecha, usted
paga 45% del costo del plan para medicamentos de
marca cubiertos y 58% del costo del plan para
medicamentos genéricos cubiertos hasta que el costo
total alcance $4,850, que es el fin de la Cubierta en la
Brecha. No todo el mundo va a entrar a la Cubierta en
la Brecha.
Bajo este plan, puede pagar menos para medicamentos de
marca y los medicamentos genéricos en el formulario. Su
costo varía según el nivel. Usted tendrá que utilizar su
formulario para identificar el nivel de su medicamento.
Consulte la tabla que sigue para saber cuánto le va a costar.
15 Triple- S Advantage- Royal Plus (HMO)
Costo compartido estándar al detal
Nivel
Nivel 1
(Genérico
Preferido)
Medicamentos Suministro Suministro
cubiertos
de 1-mes de 3-meses
Todo
$10 copago $20 copago
Nivel 2
Todo
(Genérico)
$20 copago $40 copago
Costo compartido preferido al detal
Nivel
Nivel 1
(Genérico
Preferido)
Medicamentos Suministro Suministro
cubiertos
de 1-mes de 3-meses
Todo
Nivel 2
Todo
(Genérico)
$5 copago
$10 copago
$10 copago $20 copago
Costo compartido estándar de pedido por correo
Nivel
Nivel 1
(Genérico
Medicamentos
cubiertos
Suministro
de 3-meses
Todo
$10 copago
Todo
$20 copago
Preferido)
Nivel 2
(Genérico)
16 Triple- S Advantage- Royal Plus (HMO)
Cubierta Catastrófica
Después que el gasto de medicamento anual de su bolsillo
(incluyendo medicamentos adquiridos a través de su
farmacia al detal y a través de pedidos por correo) alcance
$4,850, usted paga el mayor de:
•
5% del costo, o
•
$2.95 copago por medicamentos genéricos
(incluyendo medicamentos de marca tratados
como genéricos) y un copago de $7.40 para todos
los demás medicamentos.
17 Triple- S Advantage- Royal Plus (HMO)