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Resumen de beneficios
1 de enero de 2016 - 31 de diciembre de 2016
Este manual le ofrece un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. No menciona cada
servicio que cubrimos o cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de los
servicios cubiertos, llámenos y pregunte por la "Evidencia de Cubierta".
Usted tiene opciones de cómo recibir los beneficios de Medicare

Una opción es recibir los beneficios de Medicare al estar en Medicare Original (pago por
servicio de Medicare). Medicare Original es administrado por el gobierno federal.

Otra opción es recibir los beneficios de Medicare al afiliarse a un plan de salud de
Medicare (como MCS Classicare InteliCare (OSS)).
Consejos para comparar sus opciones de Medicare
Este manual de Resumen de beneficios le ofrece un resumen de lo que MCS Classicare
InteliCare (OSS) cubre y de lo que usted paga.

Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pídales a otros
planes de salud su manual de Resumen de beneficios. O use el Buscador de Planes de
Medicare en http://www.medicare.gov.

Si desea conocer más sobre la cubierta y los costos de Medicare Original, busque en su
manual actual de “Medicare y Usted”. Véalo en línea en http://www.medicare.gov u
obtenga una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7
días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Secciones en este manual

Lo que debe saber acerca de MCS Classicare InteliCare (OSS)

Prima mensual, deducible y los límites de cuánto tiene que pagar por los servicios
cubiertos

Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos

Beneficios de medicamentos recetados
Este documento está disponible en otros formatos tales como Braille y letra agrandada.
H5577_S_16023 Aceptado
Resumen de beneficios 2016 - MCS Classicare InteliCare (OSS)
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Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea inglés. Para más información,
llámenos al 787-620-2530 (Área Metropolitana), 1-866-627-8183 (Libre de Cargos), 1-866-6278182 (TTY).
This document may be available in a non-English language. For additional information, call us
at 787-620-2530 (Metro Area), 1-866-627-8183 (Toll Free), 1-866-627-8182 (TTY).
Lo que debe saber acerca de MCS Classicare InteliCare (OSS)
Horario de servicio

Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos 7 días a la semana de 8:00 a.m. a 8:00
p.m., horario Atlántico.

Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos los lunes de 8:00 a.m. a 8:00
p.m., horario Atlántico ǀ Martes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., horario Atlántico ǀ
Miércoles de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., horario Atlántico ǀ Jueves de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.,
horario Atlántico ǀ Viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., horario Atlántico, ǀ Sábados de 8:00
a.m. a 4:30 p.m., horario Atlántico.
Números de teléfono y sitio web para MCS Classicare InteliCare (OSS)

Si usted es afiliado de este plan, llámenos libre de cargos al 1-866-627-8183,
1-866-627-8182 (TTY).

Si usted no es afiliado de este plan, llámenos libre de cargos al 1-866-627-8181,
1-866-627-8182 (TTY).

Nuestro sitio web http://www.mcsclassicare.com
¿Quién puede afiliarse?
Para afiliarse a MCS Classicare InteliCare (OSS) debe tener derecho a la Parte A de Medicare,
estar afiliado a la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de servicio.
Nuestra área de servicio incluye los siguientes municipios de Puerto Rico: Adjuntas, Aguada,
Aguadilla, Aguas Buenas, Aibonito, Añasco, Arecibo, Arroyo, Barceloneta, Barranquitas,
Bayamón, Cabo Rojo, Caguas, Camuy, Canóvanas, Carolina, Cataño, Cayey, Ceiba, Ciales,
Cidra, Coamo, Comerío, Corozal, Culebra, Dorado, Fajardo, Florida, Guánica, Guayama,
Guayanilla, Guaynabo, Gurabo, Hatillo, Hormigueros, Humacao, Isabela, Jayuya, Juana Díaz,
Juncos, Lajas, Lares, Las Marías, Las Piedras, Loíza, Luquillo, Manatí, Maricao, Maunabo,
Mayagüez, Moca, Morovis, Naguabo, Naranjito, Orocovis, Patillas, Peñuelas, Ponce,
Quebradillas, Rincón, Río Grande, Sabana Grande, Salinas, San Germán, San Juan, San
Lorenzo, San Sebastián, Santa Isabel, Toa Alta, Toa Baja, Trujillo Alto, Utuado, Vega Alta,
Vega Baja, Vieques, Villalba, Yabucoa y Yauco.
Resumen de beneficios 2016 - MCS Classicare InteliCare (OSS)
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¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo visitar?
MCS Classicare InteliCare (OSS) ha establecido una red de médicos, hospitales, farmacias y
otros proveedores. Si visita a los proveedores que no están en la red del plan, puede que el plan
no pague por esos servicios.
Por lo general, usted tiene que utilizar farmacias de la red para recibir sus medicamentos con
receta cubiertos de la Parte D.
Puede ver el directorio de proveedores y farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web
(www.mcsclassicare.com).
O llámenos, y le enviaremos una copia del directorio de proveedores y farmacias.
¿Qué cubrimos?
Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que Medicare Original cubre --y
más.

Los afiliados de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Medicare
Original. Para algunos de estos beneficios, es posible que tenga que pagar más de lo
que pagaría en Medicare Original. Para otros, es posible que pague menos.

Los afiliados de nuestro plan también reciben más de lo que está cubierto por
Medicare Original. Algunos de estos beneficios adicionales se detallan en este manual.
Cubrimos medicamentos recetados de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la
Parte B, como los de quimioterapia, y algunos medicamentos administrados por su proveedor.

Puede ver el formulario de nuestro plan (la lista de medicamentos con receta de la Parte
D) en su totalidad, y cualquiera de las restricciones en nuestro sitio web,
http://www.mcsclassicare.com.

O llámenos, y le enviaremos una copia del formulario.
¿Cómo determino los costos de mis medicamentos?
Nuestro plan agrupa cada medicamento dentro de uno de los cuatro “niveles”. Usted deberá
utilizar su formulario para saber en cuál nivel se encuentra su medicamento y para determinar
cuánto le costará. La cantidad que usted pague dependerá del nivel del medicamento y a cuál
etapa del beneficio haya llegado. Más adelante en este documento, discutimos las etapas de
beneficio que ocurren: la Etapa de Cobertura Inicial, la Etapa de Brecha de Cobertura y la Etapa
de Cobertura Catastrófica.
Resumen de beneficios 2016 - MCS Classicare InteliCare (OSS)
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Resumen de beneficios
1 de enero de 2016 - 31 de diciembre de 2016
Prima mensual, deducible y límites de cuánto usted paga por los servicios cubiertos
¿Cuánto es la prima mensual?
$0 por mes.
Además, usted debe continuar pagando su prima
de la Parte B de Medicare.
MCS Classicare reducirà su prima mensual de la
Parte B de Medicare por hasta $6.
¿Cuánto es el deducible?
Este plan no tiene deducible.
¿Existe algún límite en lo que pagaré
por mis servicios cubiertos?
Sí. Como todos los planes de salud Medicare,
nuestro plan lo protege a usted al establecer límites
anuales sobre su gasto directo de bolsillo en
cuidado médico y hospitalario.
Su(s) límite(s) anual(es) en este plan:

$3,400 por servicios que usted reciba de
parte de proveedores dentro de la red.
Si usted llega al límite de su gasto directo de
bolsillo, usted continuará teniendo cubierta
hospitalaria y de servicios médicos, y nosotros
pagaremos el costo total por el resto del año.
Por favor, tenga en cuenta que aún tendrá que
pagar las primas mensuales y el costo compartido
de los medicamentos recetados de la Parte D.
¿Existe algún límite en cuánto a lo que
el plan pagará?
Nuestro plan tiene un límite de cubierta cada año
para ciertos beneficios dentro de la red.
Comuníquese con nosotros para conocer a cuales
servicios aplica.
MCS Classicare es un producto suscrito por MCS Advantage, Inc. MCS Classicare es un plan
OSS con un contrato Medicare. La afiliación en MCS Classicare depende de la renovación del
contrato.
Resumen de beneficios 2016 - MCS Classicare InteliCare (OSS)
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Beneficios cubiertos de cuidado médico y hospitalario
Nota:

Los servicios con un 1 pueden requerir preautorización.

Los servicios con un 2 pueden requerir un referido de su médico.
Cuidado y servicios ambulatorios
Acupuntura 1
Por hasta 6 visita(s) cada año: $15 copago
Ambulancia 1
No paga nada
Cuidado quiropráctico 2
Manipulación de la espina para corregir
subluxación (cuando 1 o más de los huesos de su
espina están fuera de posición): $5 copago
Visitas rutinarias al quiropráctico (hasta 6
visitas cada año): $5 copago
Servicios dentales 1
Servicios dentales limitados (esto no incluye
los servicios relacionados al cuidado,
tratamiento, empaste, remoción o reemplazo de
dientes): 5% del costo
Servicios dentales: $5 copago por una sola
visita que incluye:

Limpieza (hasta 1 cada seis meses)

Rayos X dental(es) (hasta 1 cada tres
años)

Tratamiento de fluoruro (hasta 1 cada
seis meses)

Examen oral (hasta 1 cada tres años)
Nuestro plan paga hasta $500 cada año para
servicios dentales preventivos.
Suplidos y servicios para la diabetes 1
Suplidos para el monitoreo de la diabetes: No
paga nada
Resumen de beneficios 2016 - MCS Classicare InteliCare (OSS)
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Beneficios cubiertos de cuidado médico y hospitalario
Adiestramiento para automanejo de la diabetes:
No paga nada.
Zapatos terapéuticos o plantillas: No paga nada
Pruebas diagnósticas, rayos X, servicios de
laboratorio y servicios de radiología (Los
costos de estos servicios pueden
variar si se reciben en un entorno de
cirugía ambulatoria) 1, 2
Servicios de radiología diagnóstica (tales como
MRI o CT Scan): 0-15% del costo,
dependiendo del servicio
Pruebas y procedimientos diagnósticos: 0-15%
del costo, dependiendo del servicio
Servicios de laboratorio: 0-20% del costo,
dependiendo del servicio
Rayos X ambulatorios: No paga nada
Servicios de radiología terapéutica (tales como
tratamiento de radiación contra el cáncer): 015% del costo, dependiendo del servicio
Visitas a oficinas médicas 2
Visita al médico de cuidado primario: No paga
nada
Visita a especialista: $5 copago
Equipo médico duradero
(silla de ruedas, oxígeno, etc.) 1
No paga nada
Cuidado de emergencia
$75 copago
Si usted es admitido al hospital dentro de 24
hora(s) no tiene que pagar su parte del costo
del cuidado de emergencia. Vea la sección
titulada "Atención para pacientes internados en
un hospital" en este manual para otros costos.
Cuidado del pie
(servicios de podiatría) 2
Exámenes de los pies y tratamiento si tiene
daño nervioso relacionado a la diabetes y/o
cumple con ciertas condiciones: $5 copago
Resumen de beneficios 2016 - MCS Classicare InteliCare (OSS)
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Beneficios cubiertos de cuidado médico y hospitalario
Servicios de audición 2
Examen para diagnosticar y tratar problemas
de audición y balance: No paga nada
Examen de audición rutinario (hasta 1 cada
año): No paga nada
Evaluación/ajuste para audífono (hasta 1 cada
año): No paga nada
Audífono: $0 copago
Nuestro plan paga hasta $300 cada año para
audífonos.
Cuidado de salud en el hogar 1, 2
No paga nada
Cuidado de salud mental 1,2
Visita hospitalaria:
Nuestro plan cubre hasta 190 días de cuidado
de salud mental hospitalario en un hospital
siquiátrico de por vida. El límite de atención
para pacientes internados en un hospital no
aplica a servicios de hospitalización siquiátrica
brindados en un hospital general.
Nuestro plan cubre 90 días para una
internación al hospital.
Nuestro plan también cubre 60 días “de reserva
de por vida”. Estos son días “extras” que
cubrimos. Si su internación hospitalaria supera
los 90 días, usted puede utilizar estos días
extras. Pero, una vez usted haya utilizado estos
60 días extras, su cubierta de internación
hospitalaria se limitará a 90 días.
No paga nada
Visita ambulatoria para terapia grupal: $10
copago
Visita ambulatoria para terapia individual: $10
copago
Resumen de beneficios 2016 - MCS Classicare InteliCare (OSS)
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Beneficios cubiertos de cuidado médico y hospitalario
Rehabilitación ambulatoria 1,2
Servicios de rehabilitación cardiaca (corazón)
(hasta un máximo de 2 sesiones de una hora por
día, hasta un máximo de 36 sesiones hasta 36
semanas): $3 copago
Visita de terapia ocupacional: $3 copago
Visita de terapia física y terapia del habla y
lenguaje: $3 copago
Cuidado ambulatorio por abuso de
sustancias 1, 2
Visita para terapia grupal: $10 copago
Visita para terapia individual: $10 copago
Cirugía ambulatoria 1,2
Centro de cirugía ambulatoria: No paga nada
Área hospitalaria ambulatoria: $0-75 copago o
0-20% del costo, dependiendo del servicio
Artículos fuera del recetario
Por favor, visite nuestro sitio web para ver
nuestra lista de artículos fuera del recetario
cubiertos.
Dispositivos protésicos
(abrazaderas, extremidades artificiales, etc.)
Dispositivos protésicos: 0-20% del costo,
dependiendo del servicio
1
Suplidos médicos relacionados: 10% del costo
Diálisis renal 2
20% del costo
Transportación
No cubierto
Servicios de urgencia
$10 copago
Si usted es admitido al hospital dentro de 24
hora(s) no tiene que pagar su parte del costo
para servicios de urgencia. Vea la sección
titulada "Atención para pacientes internados en
un hospital" en este manual para otros costos.
Resumen de beneficios 2016 - MCS Classicare InteliCare (OSS)
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Beneficios cubiertos de cuidado médico y hospitalario
Servicios de visión 1
Examen para diagnosticar y tratar
enfermedades y condiciones de la vista,
(incluida una prueba anual de glaucoma): $10
copago
Examen rutinario de la vista (hasta 1 examen
cada año): $10 copago
Lentes de contacto: $0 copago
Espejuelos (lentes y monturas): $0 copago
Monturas de espejuelos: $0 copago
Lentes de espejuelos: $0 copago
Espejuelos o lentes de contacto luego de
cirugía de cataratas: $0 copago
Nuestro plan cubre hasta $150 cada dos años
para artículos de la vista
Cuidado preventivo
No paga nada
Nuestro plan cubre varios servicios preventivos,
incluyendo lo siguiente:











Examen de aneurisma aórtico
abdominal
Consejería conductual para el abuso
del alcohol
Medida de masa ósea
Examen de cáncer del seno
(mamografía)
Enfermedad cardiovascular
(terapia conductual)
Exámenes cardiovasculares
Examen de cáncer cervical y vaginal
Exámenes de cáncer colorrectal
(colonoscopía, prueba de sangre
oculta en la excreta, sigmoidoscopía
flexible)
Examen de depresión
Exámenes de diabetes
Examen de VIH
Resumen de beneficios 2016 - MCS Classicare InteliCare (OSS)
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Beneficios cubiertos de cuidado médico y hospitalario








Servicios de terapia nutricional
médica
Examen y terapia conductual para la
obesidad
Exámenes de cáncer de próstata
(PSA, por sus siglas en inglés)
Examen y consejería de infecciones
de transmisión sexual
Consejería de cesación de uso de
tabaco (consejería para personas que
no tienen signos de enfermedades
relacionadas con el tabaco).
Vacunas, incluso de influenza,
hepatitis B y neumococo
Visita preventiva de “Bienvenido a
Medicare” (una sola vez)
Visita anual de “Bienestar”
Cualquier servicio preventivo adicional
aprobado por Medicare durante el año de
contrato se cubrirá.
Hospicio
Usted no paga nada por el cuidado de hospicio
provisto en un hospicio certificado por
Medicare. Es posible que tenga que pagar una
parte del costo de los medicamentos y el
cuidado de relevo. El hospicio está cubierto
fuera de nuestro plan. Por favor, póngase en
contacto con nosotros para más detalles.
Cuidado hospitalario
Atención para pacientes internados en un
hospital 1,2
Nuestro plan cubre 90 días de cuidado para
pacientes internados en un hospital.
Nuestro plan también cubre 60 días “de reserva
de por vida”. Estos son días “extras” que
cubrimos. Si su internación hospitalaria supera
los 90 días, usted puede utilizar estos días
extras. Pero, una vez usted haya utilizado estos
60 días extras, su cubierta de internación
hospitalaria se limitará a 90 días.
Resumen de beneficios 2016 - MCS Classicare InteliCare (OSS)
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Beneficios cubiertos de cuidado médico y hospitalario
No paga nada
Atención siquiátrica para pacientes
hospitalizados
Centro de cuidado de enfermería diestra
(SNF, por sus siglas en inglés) 1,2
Para atención siquiátrica para pacientes
hospitalizados, refiérase a la sección “Cuidado
de salud mental” en este manual.
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.
No paga nada.
Resumen de beneficios 2016 - MCS Classicare InteliCare (OSS)
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Beneficios de medicamentos recetados
¿Cuánto debo pagar?
Para medicamentos de la Parte B, como los de
quimioterapia 1: No paga nada
Para otros medicamentos de la Parte B 1: 5% del
costo
Cubierta inicial
Usted paga lo siguiente hasta que su costo total anual
de medicamentos alcance $3,310. El costo total
anual de medicamentos es el costo total que ambos
usted y nuestro plan de Parte D pagan.
Usted puede obtener sus medicamentos en farmacias
al detal dentro de la red y mediante farmacias de
pedido por correo.
Costo compartido estándar al detal:
Nivel
Suministro de Suministro de
un mes
tres meses
Nivel 1
(Genérico)
$4 copago
$12 copago
Nivel 2
(Marca
preferida)
$30 copago
$90 copago
Nivel 3
(Marca no
preferida)
$50 copago
$150 copago
Nivel 4 (Nivel
Especializado)
33% del costo
No está
disponible
Resumen de beneficios 2016 - MCS Classicare InteliCare (OSS)
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Beneficios de medicamentos recetados
Costo compartido estándar de pedido por correo:
Nivel
Suministro de Suministro de
un mes
tres meses
Nivel 1
(Genérico)
$4 copago
$8 copago
Nivel 2
(Marca
preferida)
$30 copago
$60 copago
Nivel 3
(Marca no
preferida)
$50 copago
$100 copago
Nivel 4 (Nivel
Especializado)
33% del costo
No está
disponible
Si usted reside en un centro de cuidado a largo plazo,
usted paga la misma cantidad que pagaría en una
farmacia al detal.
Usted puede obtener sus medicamentos en una
farmacia fuera de la red, pero tal vez pague más de la
cantidad que pagaría en una farmacia dentro de la
red.
Brecha de cobertura
La mayor parte de los planes Medicare tienen una
brecha de cobertura (también conocida como el
“Donut Hole”). Esto significa que hay un cambio
temporero en la cantidad que usted pagará por sus
medicamentos. La brecha de cobertura comienza
luego de que el costo total anual de medicamentos
(incluso lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted
ha pagado) alcance $3,310.
Luego que usted ingrese a la brecha de cobertura,
usted paga el 45% del costo del plan para los
medicamentos de marca cubiertos y el 58% del costo
del plan para los medicamentos genéricos cubiertos,
hasta que sus costos totales alcancen los $4,850,
cantidad que marca el final de la brecha de
cobertura. No todas las personas ingresarán a la
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Beneficios de medicamentos recetados
brecha de cobertura.
Bajo este plan, usted tal vez pague aún menos por los
medicamentos de marca y genéricos en el
formulario. Su costo varía según el nivel. Usted
deberá utilizar su formulario para saber en cual nivel
se encuentra su medicamento. Revise la tabla a
continuación para conocer cuánto le costará.
Costo compartido estándar al detal:
Nivel
Nivel 1
(Genérico)
Medica- Suministro Suministro
mentos
de un mes
de tres
cubiertos
meses
Todos
$4 copago
$12 copago
Costo compartido estándar de pedido por correo:
Nivel
Nivel 1
(Genérico)
Cubierta catastrófica
Medica- Suministro Suministro
mentos
de un mes
de tres
cubiertos
meses
Todos
$4 copago
$8 copago
Luego de que sus gastos anuales de bolsillo (incluso
los medicamentos comprados mediante farmacia al
detal y pedido por correo) alcancen $4,850, usted
paga lo mayor de:

5% del costo, o

$2.95 copago por genéricos (incluso
medicamentos de marca tratados como
genéricos) y un copago de $7.40 por todos
los otros medicamentos.