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Resumen de beneficios
1 de enero de 2016 - 31 de diciembre de 2016
Este manual le ofrece un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. No menciona cada
servicio que cubrimos o cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de los
servicios cubiertos, llámenos y pregunte por la "Evidencia de Cubierta".
Usted tiene opciones de cómo recibir los beneficios de Medicare

Una opción es recibir los beneficios de Medicare al estar en Medicare Original (pago
por servicio de Medicare). Medicare Original es administrado por el gobierno federal.

Otra opción es recibir los beneficios de Medicare al afiliarse a un plan de salud de
Medicare (como MCS Classicare Essential (OSS-PDS)).
Consejos para comparar sus opciones de Medicare
Este manual de Resumen de beneficios le ofrece un resumen de lo que MCS Classicare
Essential (OSS-PDS) cubre y de lo que usted paga.

Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pídales a otros
planes de salud su manual de Resumen de beneficios. O use el Buscador de Planes de
Medicare en http://www.medicare.gov.

Si desea conocer más sobre la cubierta y los costos de Medicare Original, busque en su
manual actual de “Medicare y usted”. Véalo en línea en http://www.medicare.gov u
obtenga una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día,
7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Secciones en este manual

Lo que debe saber acerca de MCS Classicare Essential (OSS-PDS)

Prima mensual, deducible y los límites de cuánto tiene que pagar por los servicios
cubiertos

Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos

Beneficios de medicamentos recetados
Este documento está disponible en otros formatos tales como Braille y letra agrandada.
H5577_S_16024 Aceptado
Resumen de beneficios 2016 - MCS Classicare Essential (OSS-PDS)
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Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea inglés. Para más información,
llámenos al 787-620-2530 (Área Metropolitana), 1-866-627-8183 (Libre de Cargos), 1-866627-8182 (TTY).
This document may be available in a non-English language. For additional information, call
us at 787-620-2530 (Metro Area), 1-866-627-8183 (Toll Free), 1-866-627-8182 (TTY).
Lo que debe saber acerca de MCS Classicare Essential (OSS-PDS)
Horario de servicio

Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos 7 días a la semana de 8:00 a.m. a
8:00 p.m., horario Atlántico.

Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos los lunes de 8:00 a.m. a 8:00
p.m., horario Atlántico ǀ Martes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., horario Atlántico ǀ Miércoles
de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., horario Atlántico ǀ Jueves de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., horario
Atlántico ǀ Viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., horario Atlántico, ǀ Sábados de 8:00 a.m.
a 4:30 p.m., horario Atlántico.
Números de teléfono y sitio web para MCS Classicare Essential (OSS-PDS)



Si usted es afiliado de este plan, llámenos libre de cargos al 1-866-627-8183,
1-866-627-8182 (TTY).
Si usted no es afiliado de este plan, llámenos libre de cargos al 1-866-627-8181,
1-866-627-8182 (TTY).
Nuestro sitio web http://www.mcsclassicare.com
¿Quién puede afiliarse?
Para afiliarse a MCS Classicare Essential (OSS-PDS) debe tener derecho a la Parte A de
Medicare, estar afiliado a la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de servicio.
Nuestra área de servicio incluye los siguientes municipios de Puerto Rico: Adjuntas, Aguada,
Aguadilla, Aguas Buenas, Aibonito, Añasco, Arecibo, Arroyo, Barceloneta, Barranquitas,
Bayamón, Cabo Rojo, Caguas, Camuy, Canóvanas, Carolina, Cataño, Cayey, Ceiba, Ciales,
Cidra, Coamo, Comerío, Corozal, Culebra, Dorado, Fajardo, Florida, Guánica, Guayama,
Guayanilla, Guaynabo, Gurabo, Hatillo, Hormigueros, Humacao, Isabela, Jayuya, Juana Díaz,
Juncos, Lajas, Lares, Las Marías, Las Piedras, Loíza, Luquillo, Manatí, Maricao, Maunabo,
Mayagüez, Moca, Morovis, Naguabo, Naranjito, Orocovis, Patillas, Peñuelas, Ponce,
Quebradillas, Rincón, Río Grande, Sabana Grande, Salinas, San Germán, San Juan, San
Lorenzo, San Sebastián, Santa Isabel, Toa Alta, Toa Baja, Trujillo Alto, Utuado, Vega Alta,
Vega Baja, Vieques, Villalba, Yabucoa y Yauco.
Resumen de beneficios 2016 - MCS Classicare Essential (OSS-PDS)
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¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo visitar?
MCS Classicare Essential (OSS-PDS) ha establecido una red de médicos, hospitales,
farmacias y otros proveedores. Para algunos servicios, puede visitar proveedores que no son
parte de nuestra red.
Por lo general, usted tiene que utilizar farmacias de la red para recibir sus medicamentos con
receta cubiertos de la Parte D.
Puede ver el directorio de proveedores y farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web
(www.mcsclassicare.com).
O llámenos, y le enviaremos una copia del directorio de proveedores y farmacias.
¿Qué cubrimos?
Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que Medicare Original cubre -y más.

Los afiliados de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Medicare
Original. Para algunos de estos beneficios, es posible que tenga que pagar más de
lo que pagaría en Medicare Original. Para otros, es posible que pague menos.

Los afiliados de nuestro plan también reciben más de lo que está cubierto por
Medicare Original. Algunos de estos beneficios adicionales se detallan en este
manual.
Cubrimos medicamentos recetados de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B,
como los de quimioterapia, y algunos medicamentos administrados por su proveedor.

Puede ver el formulario de nuestro plan (la lista de medicamentos con receta de la
Parte D) en su totalidad, y cualquiera de las restricciones en nuestro sitio web,
http://www.mcsclassicare.com.

O llámenos, y le enviaremos una copia del formulario.
¿Cómo determino los costos de mis medicamentos?
Nuestro plan agrupa cada medicamento dentro de uno de los cuatro “niveles”. Usted deberá
utilizar su formulario para saber en cuál nivel se encuentra su medicamento y para determinar
cuánto le costará. La cantidad que usted pague dependerá del nivel del medicamento y a cuál
etapa del beneficio haya llegado. Más adelante en este documento, discutimos las etapas de
beneficio que ocurren: la Etapa de Cobertura Inicial, la Etapa de Brecha de Cobertura y la
Etapa de Cobertura Catastrófica.
Resumen de beneficios 2016 - MCS Classicare Essential (OSS-PDS)
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Resumen de beneficios
1 de enero de 2016 - 31 de diciembre de 2016
Prima mensual, deducible y límites de cuánto usted paga por los servicios cubiertos
¿Cuánto es la prima mensual?
$0 por mes. Además, usted debe continuar
pagando su prima de la Parte B de Medicare.
¿Cuánto es el deducible?
Este plan no tiene deducible.
¿Existe algún límite en lo que pagaré
por mis servicios cubiertos?
Sí. Como todos los planes de salud Medicare,
nuestro plan lo protege a usted al establecer
límites anuales sobre su gasto directo de bolsillo
en cuidado médico y hospitalario.
Su(s) límite(s) anual(es) en este plan:

$3,400 por servicios que usted reciba de
parte de proveedores dentro de la red.
Si usted llega al límite de su gasto directo de
bolsillo, usted continuará teniendo cubierta
hospitalaria y de servicios médicos, y nosotros
pagaremos el costo total por el resto del año.
Por favor, tenga en cuenta que aún tendrá que
pagar las primas mensuales y el costo compartido
de los medicamentos recetados de la Parte D.
¿Existe algún límite en cuánto a lo que
el plan pagará?
Nuestro plan tiene un límite de cubierta cada año
para ciertos beneficios dentro de la red.
Comuníquese con nosotros para conocer a cuales
servicios aplica.
MCS Classicare es un producto suscrito por MCS Advantage, Inc. MCS Classicare es un plan
OSS con un contrato Medicare. La afiliación en MCS Classicare depende de la renovación del
contrato.
Resumen de beneficios 2016 - MCS Classicare Essential (OSS-PDS)
5
Beneficios cubiertos de cuidado médico y hospitalario
Nota:

Los servicios con un 1 pueden requerir preautorización.
Cuidado y servicios ambulatorios
Acupuntura 1

Dentro de la red: $15 copago. Usted
está cubierto por hasta 6 visita(s) cada
año.
Ambulancia 1

Dentro de la red: No paga nada

Fuera de la red: 0-35% del costo, según
el servicio
Cuidado quiropráctico
Manipulación de la espina para corregir
subluxación (cuando 1 o más de los huesos de
su espina están fuera de posición):

Dentro de la red: $10 copago

Fuera de la red: 0-35% del costo,
según el servicio
Visitas rutinarias al quiropráctico:
Servicios dentales 1

Dentro de la red: $10 copago. Usted
está cubierto por hasta 6 cada año.

Fuera de la red: 0-35% del costo,
según el servicio. Puede haber límites
para cuán a menudo estos servicios
están cubiertos.
Servicios dentales limitados (esto no incluye
los servicios relacionados al cuidado,
tratamiento, empaste, remoción o reemplazo
de dientes):

Dentro de la red: 20% del costo

Fuera de la red: 0-35% del costo, según
Resumen de beneficios 2016 - MCS Classicare Essential (OSS-PDS)
6
Beneficios cubiertos de cuidado médico y hospitalario
el servicio
Una sola visita que incluye:

Dentro de la red: $8 copago

Limpieza (hasta 1 cada seis meses)

Rayos X dental(es) (hasta 1 cada tres
años)

Tratamiento de fluoruro (hasta 1 cada
seis meses)

Examen oral (hasta 1 cada tres años)

Fuera de la red: 0-35% del costo, según
el servicio. Puede haber límites para
cuán a menudo estos servicios están
cubiertos.
Nuestro plan paga hasta $500 cada año para la
mayoría de los servicios dentales obtenidos
mediante un proveedor de la red.
Suplidos y servicios para la diabetes 1
Suplidos para el monitoreo de la diabetes:

Dentro de la red: No paga nada

Fuera de la red: 0-35% del costo, según
el suplido
Adiestramiento para automanejo de la
diabetes:

Dentro de la red: No paga nada

Fuera de la red: 0-35% del costo, según
el servicio
Zapatos terapéuticos o plantillas:

Dentro de la red: No paga nada

Fuera de la red: 0-35% del costo, según
Resumen de beneficios 2016 - MCS Classicare Essential (OSS-PDS)
7
Beneficios cubiertos de cuidado médico y hospitalario
el suplido
Pruebas diagnósticas, rayos X, servicios
de laboratorio y servicios de radiología
(Los costos de estos servicios pueden
variar si se reciben en un entorno de
cirugía ambulatoria) 1
Servicios de radiología diagnóstica (tales
como MRI o CT Scan):

Dentro de la red: 0-20% del costo,
según el servicio

Fuera de la red: 0-35% del costo, según
el servicio
Pruebas y procedimientos diagnósticos:

Dentro de la red: 0-20% del costo,
según el servicio

Fuera de la red: 0-35% del costo, según
el servicio
Servicios de laboratorio:

Dentro de la red: 0-20% del costo,
según el servicio

Fuera de la red: 0-35% del costo, según
el servicio
Rayos X ambulatorios:

Dentro de la red: No paga nada

Fuera de la red: 0-35% del costo, según
el servicio
Servicios de radiología terapéutica (tales como
tratamiento de radiación contra el cáncer):
Visitas a oficinas médicas

Dentro de la red: 0-20% del costo,
según el servicio

Fuera de la red: 0-35% del costo, según
el servicio
Visita al médico de cuidado primario:
Resumen de beneficios 2016 - MCS Classicare Essential (OSS-PDS)
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Beneficios cubiertos de cuidado médico y hospitalario

Dentro de la red: No paga nada

Fuera de la red: 0-35% del costo, según
el servicio
Visita a especialista:
Equipo médico duradero
(sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1
Cuidado de emergencia

Dentro de la red: $10 copago

Fuera de la red: 0-35% del costo, según
el servicio

Dentro de la red: No paga nada

Fuera de la red: 0-35% del costo, según
el equipo
$75 copago
Si usted es admitido al hospital dentro de 24
hora(s) no tiene que pagar su parte del costo
del cuidado de emergencia. Vea la sección
titulada "Atención para pacientes internados en
un hospital" en este manual para otros costos.
Cuidado del pie
(servicios de podiatría)
Servicios de audición
Exámenes de los pies y tratamiento si tiene
daño nervioso relacionado a la diabetes y/o
cumple con ciertas condiciones:

Dentro de la red: $10 copago

Fuera de la red: 0-35% del costo,
según el servicio
Examen para diagnosticar y tratar problemas
de audición y balance:

Dentro de la red: $5 copago

Fuera de la red: 0-35% del costo,
según el servicio
Examen de audición rutinario:
Resumen de beneficios 2016 - MCS Classicare Essential (OSS-PDS)
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Beneficios cubiertos de cuidado médico y hospitalario

Dentro de la red: No paga nada. Usted
está cubierto por hasta 1 cada año.

Fuera de la red: 0-35% del costo,
según el servicio. Puede haber límites
para cuán a menudo estos servicios
están cubiertos.
Evaluación/ajuste para audífono:

Dentro de la red: No paga nada. Usted
está cubierto por hasta 1 cada año.

Fuera de la red: 0-35% del costo, según
el servicio. Puede haber límites para
cuán a menudo estos servicios están
cubiertos.
Audífono:

Dentro de la red: $0 copago

Fuera de la red: 0-35% del costo, para
cada audífono, según el tipo
Nuestro plan paga hasta $300 cada año para
audífonos obtenidos mediante un proveedor de
la red.
Cuidado de salud en el hogar 1
Cuidado de salud mental 1

Dentro de la red: No paga nada

Fuera de la red: 0-35% del costo,
según el servicio
Visita hospitalaria:
Nuestro plan cubre hasta 190 días de cuidado
de salud mental hospitalario en un hospital
siquiátrico de por vida. El límite de atención
para pacientes internados en un hospital no
aplica a servicios de hospitalización
siquiátrica brindados en un hospital general.
Nuestro plan cubre 90 días para una
Resumen de beneficios 2016 - MCS Classicare Essential (OSS-PDS)
10
Beneficios cubiertos de cuidado médico y hospitalario
internación al hospital.
Nuestro plan también cubre 60 días “de
reserva de por vida”. Estos son días “extras”
que cubrimos. Si su internación hospitalaria
supera los 90 días, usted puede utilizar estos
días extras. Pero, una vez usted haya utilizado
estos 60 días extras, su cubierta de internación
hospitalaria se limitará a 90 días.

Dentro de la red: No paga nada

Fuera de la red:

35% del costo por
hospitalización
Visita ambulatoria para terapia grupal:

Dentro de la red: $10 copago

Fuera de la red: 0-35% del costo,
según el servicio
Visita ambulatoria para terapia individual:
Rehabilitación ambulatoria 1

Dentro de la red: $10 copago

Fuera de la red: 0-35% del costo,
según el servicio
Servicios de rehabilitación cardiaca (corazón)
(hasta un máximo de 2 sesiones de una hora
por día, hasta un máximo de 36 sesiones hasta
36 semanas):


Dentro de la red: $3 copago
Fuera de la red: 0-35% del costo, según
el servicio
Visita de terapia ocupacional:

Dentro de la red: $3 copago

Fuera de la red: 0-35% del costo,
Resumen de beneficios 2016 - MCS Classicare Essential (OSS-PDS)
11
Beneficios cubiertos de cuidado médico y hospitalario
según el servicio
Visita de terapia física y terapia del habla y
lenguaje:
Cuidado ambulatorio por abuso de
sustancias 1

Dentro de la red: $3 copago

Fuera de la red: 0-35% del costo,
según el servicio
Visita para terapia grupal:

Dentro de la red: $10 copago

Fuera de la red: 0-35% del costo,
según el servicio
Visita para terapia individual:
Cirugía ambulatoria 1

Dentro de la red: $10 copago

Fuera de la red: 0-35% del costo,
según el servicio
Centro de cirugía ambulatoria:

Dentro de la red: No paga nada

Fuera de la red: 0-35% del costo,
según el servicio
Área hospitalaria ambulatoria:

Dentro de la red: $0-75 copago o
0-20% del costo, según el servicio

Fuera de la red: 0-35% del costo,
según el servicio
Artículos fuera del recetario
No está cubierto
Dispositivos protésicos
(abrazaderas, extremidades artificiales,
etc.) 1
Dispositivos protésicos:

Dentro de la red: 0-20% del costo,
Resumen de beneficios 2016 - MCS Classicare Essential (OSS-PDS)
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Beneficios cubiertos de cuidado médico y hospitalario
según el dispositivo

Fuera de la red: 0-35% del costo,
según el dispositivo
Suplidos médicos relacionados:
Diálisis renal

Dentro de la red: 10% del costo

Fuera de la red: 0-35% del costo,
según el suplido

Dentro de la red: 20% del costo

Fuera de la red: 0-35% del costo,
según el servicio
Transportación
No está cubierto
Servicios de urgencia
$10 copago
Si usted es admitido al hospital dentro de 24
hora(s) no tiene que pagar su parte del costo
para servicios de urgencia. Vea la sección
titulada "Atención para pacientes internados
en un hospital" en este manual para otros
costos.
Servicios de visión 1
Examen para diagnosticar y tratar
enfermedades y condiciones de la vista,
(incluida una prueba anual de glaucoma):

Dentro de la red: $5 copago

Fuera de la red: 0-35% del costo,
según el servicio
Examen rutinario de la vista:

Dentro de la red: No paga nada. Usted
está cubierto por hasta 1 cada año.

Fuera de la red: 0-35% del costo,
según el servicio. Puede haber límites
Resumen de beneficios 2016 - MCS Classicare Essential (OSS-PDS)
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Beneficios cubiertos de cuidado médico y hospitalario
para cuán a menudo estos servicios
están cubiertos.
Lentes de contacto:

Dentro de la red: $0 copago

Fuera de la red: 0-35% del costo,
según el servicio
Espejuelos (lentes y monturas):

Dentro de la red: $0 copago

Fuera de la red: 0-35% del costo,
según el servicio
Monturas de espejuelos:

Dentro de la red: $0 copago

Fuera de la red: 0-35% del costo,
según el servicio
Lentes de espejuelos:

Dentro de la red: $0 copago

Fuera de la red: 0-35% del costo,
según el servicio
Espejuelos o lentes de contacto luego de
cirugía de cataratas:

Dentro de la red: $0 copago

Fuera de la red: 0-35% del costo,
según el servicio
Nuestro plan cubre hasta $125 cada dos años
para artículos de la vista obtenidos mediante
un proveedor de la red.
Cuidado preventivo

Dentro de la red: No paga nada

Fuera de la red: 0-35% del costo, según
Resumen de beneficios 2016 - MCS Classicare Essential (OSS-PDS)
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Beneficios cubiertos de cuidado médico y hospitalario
el servicio
Nuestro plan cubre varios servicios preventivos,
incluyendo lo siguiente:



















Examen de aneurisma aórtico
abdominal
Consejería conductual para el abuso
del alcohol
Medida de masa ósea
Examen de cáncer del seno
(mamografía)
Enfermedad cardiovascular
(terapia conductual)
Exámenes cardiovasculares
Examen de cáncer cervical y vaginal
Exámenes de cáncer colorrectal
(colonoscopía, prueba de sangre
oculta en la excreta, sigmoidoscopía
flexible)
Examen de depresión
Exámenes de diabetes
Examen de VIH
Servicios de terapia nutricional
médica
Examen y terapia conductual para la
obesidad
Exámenes de cáncer de próstata
(PSA, por sus siglas en inglés)
Examen y consejería de infecciones
de transmisión sexual
Consejería de cesación de uso de
tabaco (consejería para personas que
no tienen signos de enfermedades
relacionadas con el tabaco).
Vacunas, incluso de influenza,
hepatitis B y neumococo
Visita preventiva de “Bienvenido a
Medicare” (una sola vez)
Visita anual de “Bienestar”
Cualquier servicio preventivo adicional
aprobado por Medicare durante el año de
contrato se cubrirá.
Resumen de beneficios 2016 - MCS Classicare Essential (OSS-PDS)
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Beneficios cubiertos de cuidado médico y hospitalario
Hospicio
Usted no paga nada por el cuidado de hospicio
provisto en un hospicio certificado por
Medicare. Es posible que tenga que pagar una
parte del costo de los medicamentos y el
cuidado de relevo. El hospicio está cubierto
fuera de nuestro plan. Por favor, póngase en
contacto con nosotros para más detalles.
Cuidado hospitalario
Atención para pacientes internados en un
hospital 1
Nuestro plan cubre 90 días de cuidado para
pacientes internados en un hospital.
Nuestro plan también cubre 60 días “de
reserva de por vida”. Estos son días “extras”
que cubrimos. Si su internación hospitalaria
supera los 90 días, usted puede utilizar estos
días extras. Pero, una vez usted haya utilizado
estos 60 días extras, su cubierta de internación
hospitalaria se limitará a 90 días.

Dentro de la red: No paga nada

Fuera de la red:

Atención siquiátrica para pacientes
hospitalizados
Centro de cuidado de enfermería diestra
(SNF, por sus siglas en inglés) 1
35% del costo por
hospitalización
Para atención siquiátrica para pacientes
hospitalizados, refiérase a la sección “Cuidado
de salud mental” en este manual.
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.

Dentro de la red: No paga nada

Fuera de la red:

35% del costo por
hospitalización
Resumen de beneficios 2016 - MCS Classicare Essential (OSS-PDS)
16
Beneficios de medicamentos recetados
¿Cuánto debo pagar?
Cubierta inicial
Para medicamentos de la Parte B, como los de
quimioterapia 1:
 Dentro de la red: 5% del costo
 Fuera de la red: 0-35% del costo, según el
medicamento
Para otros medicamentos de la Parte B 1:
 Dentro de la red: 10% del costo
 Fuera de la red: 0-35% del costo, según el
medicamento
Usted paga lo siguiente hasta que su costo total
anual de medicamentos alcance $3,310. El costo
total anual de medicamentos es el costo total que
ambos usted y nuestro plan de Parte D pagan.
Usted puede obtener sus medicamentos en
farmacias al detal dentro de la red y mediante
farmacias de pedido por correo.
Costo compartido estándar al detal:
Nivel
Suministro de Suministro de
un mes
tres meses
Nivel 1
(Genérico)
$4 copago
$12 copago
Nivel 2
(Marca
preferida)
$30 copago
$90 copago
Nivel 3
(Marca no
preferida)
$55 copago
$165 copago
Nivel 4 (Nivel
Especializado)
33% del costo
No está
disponible
Resumen de beneficios 2016 - MCS Classicare Essential (OSS-PDS)
17
Beneficios de medicamentos recetados
Costo compartido estándar de pedido por correo:
Nivel
Suministro de Suministro de
un mes
tres meses
Nivel 1
(Genérico)
$4 copago
$8 copago
Nivel 2
(Marca
preferida)
$30 copago
$60 copago
Nivel 3
(Marca no
preferida)
$55 copago
$110 copago
Nivel 4 (Nivel
Especializado)
33% del costo
No está
disponible
Si usted reside en un centro de cuidado a largo
plazo, usted paga la misma cantidad que pagaría en
una farmacia al detal.
Usted puede obtener sus medicamentos en una
farmacia fuera de la red, pero tal vez pague más de
la cantidad que pagaría en una farmacia dentro de la
red.
Resumen de beneficios 2016 - MCS Classicare Essential (OSS-PDS)
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Beneficios de medicamentos recetados
Brecha de cobertura
La mayor parte de los planes Medicare tienen una
brecha de cobertura (también conocida como el
“Donut Hole”). Esto significa que hay un cambio
temporero en la cantidad que usted pagará por sus
medicamentos. La brecha de cobertura comienza
luego de que el costo total anual de medicamentos
(incluso lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted
ha pagado) alcance $3,310.
Luego que usted ingrese a la brecha de cobertura,
usted paga el 45% del costo del plan para los
medicamentos de marca cubiertos y el 58% del costo
del plan para los medicamentos genéricos cubiertos,
hasta que sus costos totales alcancen los $4,850,
cantidad que marca el final de la brecha de
cobertura. No todas las personas ingresarán a la
brecha de cobertura.
Bajo este plan, usted tal vez pague aún menos por los
medicamentos de marca y genéricos en el
formulario. Su costo varía según el nivel. Usted
deberá utilizar su formulario para saber en cual nivel
se encuentra su medicamento. Revise la tabla a
continuación para conocer cuánto le costará.
Costo compartido estándar al detal:
Nivel
Nivel 1
(Genérico)
Medica- Suministro Suministro
mentos
de un mes
de tres
cubiertos
meses
Todos
$4 copago
$12 copago
Resumen de beneficios 2016 - MCS Classicare Essential (OSS-PDS)
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Beneficios de medicamentos recetados
Costo compartido estándar de pedido por correo:
Nivel
Nivel 1
(Genérico)
Cubierta catastrófica
Medica- Suministro Suministro
mentos
de un mes
de tres
cubiertos
meses
Todos
$4 copago
$8 copago
Luego de que sus gastos anuales de bolsillo (incluso
los medicamentos comprados mediante farmacia al
detal y pedido por correo) alcancen $4,850, usted
paga lo mayor de:

5% del costo, o

$2.95 copago por genéricos (incluso
medicamentos de marca tratados como
genéricos) y un copago de $7.40 por todos
los otros medicamentos.