1. Healthcare

FIRST+PLUS SMART PREMIUM (HMO)
Resumen de Beneficios
1ro de enero de 2015 – 31 de diciembre de 2015
(una Organización de Mantenimiento de Salud Medicare Advantage (HMO)
ofrecida por
MMM Healthcare, LLC con un contrato con Medicare)
Este manual le proporciona un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga.
No enumera todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o
exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos,
llámenos y solicite la "Evidencia de Cobertura".
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SECCIÓN I – INTRODUCCION AL RESUMEN DE BENEFICIOS
Usted tiene opciones acerca de cómo obtener los beneficios de Medicare
•
Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (pago por servicio
de Medicare). Medicare Original es dirigida directamente por el Gobierno Federal.
•
Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare inscribiéndose en un plan de salud de Medicare
(tal como First+Plus Smart Premium (HMO)).
Consejos para comparar sus opciones de Medicare
Este Resumen de Beneficios le ofrece un resumen de lo que cubre First+Plus Smart Premium (HMO) y
lo que usted paga.
•
Si usted quiere comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pregunte a los otros
planes por su Resumen de Beneficios. O bien, utilice el Buscador de Planes de Medicare en
http://www.medicare.gov.
•
Si usted quiere saber más sobre la cobertura y costos de Medicare Original, busque en su manual
actual "Medicare y Usted". Véalo en línea en http://www.medicare.gov u obtenga una copia
llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas al día, 7 días a la semana. Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Secciones en este manual
•
Cosas a saber sobre First+Plus Smart Premium (HMO)
•
Prima Mensual, Deducible, y Límites a la Cantidad que Usted Paga por los Servicios Cubiertos
•
Beneficios Médicos y Hospitalarios Cubiertos
• Beneficios de Medicamentos Recetados
Este documento está disponible en otro formato tal como Braille y letra agrandada. Este documento puede
estar disponible en un idioma distinto al español. Para más información, comuníquese con nosotros al
1-888-767-7717. Usuarios de TTY deben llamar al 1-877-672-4242.
This document is available in other formats such as Braille and large print. This document may be
available in a non-English language. For additional information, call us at 1-888-767-7717. TTY users
should call 1-877-672-4242.
Cosas a saber sobre First+Plus Smart Premium (HMO)
Horas de Operación
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2
•
Del 1ro de octubre al 14 de febrero, usted puede comunicarse con nosotros los 7 días de la semana
de 8:00 am a 8:00 pm. Hora del Atlántico.
•
Del 15 de febrero al 30 de septiembre, usted puede comunicarse con nosotros de lunes a viernes de
8:00 am a 8:00 pm. Hora del Atlántico.
Números de Teléfono y Página en el Internet de First+Plus Smart Premium (HMO)
•
•
•
Si usted es un afiliado de este plan, llame libre de costo al 1-888-767-7717. Usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-672-4242.
Si usted no es afiliado de este plan, llame libre de costo al 1-877-662-4242. Usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-672-4242.
Nuestra página en el Internet: http://www.firstpluspr.com
¿Quién puede afiliarse?
Para afiliarse en First+Plus Smart Premium (HMO), usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare,
estar inscrito en la Parte B de Medicare, y vivir en nuestra área de servicio.
Nuestra área de servicio incluye los siguientes municipios en Puerto Rico: Adjuntas, Aguada, Aguadilla,
Aguas Buenas, Aibonito, Añasco, Arecibo, Arroyo, Barceloneta, Barranquitas, Bayamón, Cabo Rojo,
Caguas, Camuy, Canóvanas, Carolina, Cataño, Cayey, Ceiba, Ciales, Cidra, Coamo, Comerío, Corozal,
Culebra, Dorado, Fajardo, Florida, Guánica, Guayama, Guayanilla, Guaynabo, Gurabo, Hatillo,
Hormigueros, Humacao, Isabela, Jayuya, Juana Diaz, Juncos, Lajas, Lares, Las Marías, Las Piedras, Loíza,
Luquillo, Manatí, Maricao, Maunabo, Mayagüez, Moca, Morovis, Naguabo, Naranjito, Orocovis, Patillas,
Peñuelas, Ponce, Quebradillas, Rincón, Rio Grande, Sabana Grande, Salinas, San Germán, San Juan, San
Lorenzo, San Sebastián, Santa Isabel, Toa Alta, Toa Baja, Trujillo Alto, Utuado, Vega Alta, Vega Baja,
Vieques, Villalba, Yabucoa, and Yauco.
¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo utilizar?
First+Plus Smart Premium (HMO) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores.
Si usted utiliza proveedores que no están en nuestra red, el plan no puede pagar por estos servicios.
Por lo general, usted tiene que utilizar farmacias de la red para obtener sus medicamentos cubiertos de la
Parte D.
Usted puede ver el directorio de proveedores y de farmacia de nuestro plan en nuestra página en el internet
(www.firstpluspr.com).
O, comuníquese con nosotros y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacia.
¿Qué cubrimos?
Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que Medicare Original cubre – y más.
•
Los afiliados de nuestro plan obtienen todos los beneficios cubiertos por Medicare Original.
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Por alguno de estos beneficios, usted puede pagar más en nuestro plan que lo que pagaría en
Medicare Original. Por otros, pagaría menos.
•
Los afiliados de nuestro plan también obtienen más de lo que está cubierto por Medicare
Original. Algunos de los beneficios adicionales se describen en este manual.
Cubrimos medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B tales como
quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor.
•
Usted puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y
cualquier restricción en nuestra página de internet, www.firstpluspr.com.
•
O, comuníquese con nosotros y le enviaremos una copia del formulario.
¿Cómo determinaré los costos de mis medicamentos?
Nuestro plan agrupa cada medicamento en una de cinco “niveles”. Usted necesitará utilizar su formulario
para ver en qué nivel se encuentra su medicamento y determinar cuánto le costará. La cantidad que usted
paga depende del nivel medicamento y que etapa del beneficio usted ha alcanzado. Más adelante en este
documento discutiremos las etapas de beneficio que se presentan: Cobertura Inicial, Periodo Sin Cobertura
y Cobertura Catastrófica.
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Si usted tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, por favor comuníquese con
MMM Healthcare, LLC para detalles.
SECCIÓN II – RESUMEN DE BENEFICIOS
First+Plus Smart Premium (HMO)
PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE, Y LIMITES A LA CANTIDAD QUE USTED PAGA
POR SERVICIOS CUBIERTOS
$0 por mes. Además, usted debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare.
¿Cuánto es la
prima mensual?
MMM Healthcare, LLC reducirá su prima de la Parte B de Medicare hasta $30 por mes.
¿Cuánto es el
deducible?
Este plan no tiene deducible.
Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan le protege al tener límites
¿Existe algún
límite sobre
anuales sobre sus gastos directos de su bolsillo de cuidado médico y hospitalario.
cuánto pagaré
por mis servicios
cubiertos?
Su límite anual en este plan:
•
$6,700 por servicios que reciba de proveedores de la red.
Si usted alcanza el límite de gastos directos del bolsillo, usted sigue recibiendo servicios
médicos y hospitalarios cubiertos y nosotros pagaremos el costo total por el resto del
año.
Tenga en cuenta que todavía tendrá que pagar sus primas mensuales y los costos
compartidos por sus medicamentos recetados de la Parte D.
Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año por ciertos beneficios dentro de la red.
Existe algún
Comuníquese con nosotros para obtener los servicios que aplican.
límite sobre
cuánto pagará el
plan?
First+Plus es un plan HMO con un contrato con Medicare.
La afiliación en First+Plus depende de la renovación del contrato.
NOTA:
• SERVICIOS CON A 1 PUEDEN REQUERIR AUTORIZACIÓN PREVIA.
• SERVICIOS CON A 2 PUEDEN REQUERIR UN REFERIDO DE SU MÉDICO.
SERVICIOS Y CUIDADO AMBULATORIO
Acupuntura y
No cubierto
Otras Terapias
Alternativas
Ambulancia1
$75 de copago
Si es admitido al hospital, no tiene que pagar por servicios de ambulancia.
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5
El costo compartido aplica a un viaje de ida basado en necesidad médica.
Cuidado
Quiropráctico
Manipulación de la espina para corregir una subluxación (cuando 1 o más de los huesos
de su espina se mueven fuera de posición): $20 de copago
Visita de rutina al quiropráctico (hasta 1 cada año): $20 de copago
Servicios
Dentales
Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios relacionados con el cuidado, el
tratamiento, empaste, retiro o el reemplazo de los dientes): Usted no paga nada.
Servicios dentales preventivos:
• Limpieza (hasta 2 cada año): Usted no paga nada
• Placas dentales (hasta 2 cada año): Usted no paga nada
• Tratamiento de fluoruro (hasta 2 cada año): Usted no paga nada
• Examen oral (hasta 2 cada año): Usted no paga nada.
Las visitas dentales preventivas incluyen 1 juego de radiografías de mordedura intraoral
y 1 periapical por año y 1 radiografía de toda la boca o 1 radiografía panorámica cada 3
años. Además hasta 5 radiografías periapicales están cubiertas cada año cuando sea
médicamente necesario.
Suministros para Suministros para el monitoreo de la Diabetes: 0-20% del costo, dependiendo del
la Diabetes y
suministro.
1
Servicios
Adiestramiento de auto manejo de la Diabetes: Usted no paga nada
Zapatos terapéuticos o plantillas: 0-20% del costo, dependiendo del suministro.
0% de coseguro sólo aplica a servicios recibidos de un proveedor preferido de la red. Un
coseguro de 20% aplicará a servicios recibidos de un proveedor no preferido de la red.
Pruebas
Diagnósticas,
Laboratorios y
Servicios de
Radiología, y
Rayos- X1
Servicios diagnósticos de radiología (tales como MRIs, CT scans): 10-20% del costo,
dependiendo del servicio.
Pruebas diagnósticas y procedimientos: 10-20% del costo, dependiendo del servicio.
Servicios de laboratorio: $5 de copago
Rayos-x ambulatorio: $10-20 de copago, dependiendo del servicio.
Servicios radiológicos terapéuticos (tales como tratamiento de radiación para el
Cáncer):
10-20% del costo, dependiendo del servicio.
El copago de $10 y el coseguro de 10% sólo aplica a servicios recibidos de proveedores
preferidos de la red. El copago de $20 y el coseguro de 20% aplica a servicios recibidos
de proveedores no preferidos de la red.
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Visitas a Oficinas Visita a médico de cuidado primario: $8 de copago
Médicas
Visita a especialista: $20 de copago
Equipo Médico
Duradero (sillas
de ruedas,
oxígeno, etc.)1
10-20% del costo, dependiendo del equipo.
Si usted va a un proveedor preferido, su costo puede ser menor. Comuníquese con
nosotros para obtener una lista de proveedores preferidos.
10 % de coseguro sólo aplica a servicios recibidos de proveedores preferidos de la red.
Un coseguro de 20% sólo a servicios recibidos de proveedores no preferidos de la red.
Cuidado de
Emergencia
$65 de copago
Si usted es admitido al hospital dentro de 24 horas, usted no tiene que pagar su parte del
costo por cuidado de emergencia. Para otros costos vea la sección “Cuidado Hospitalario
Ambulatorio" de este manual.
Cuidad del Pie
(servicios de
podiatría)
Exámenes del pie y tratamiento si usted tiene daño a los nervios relacionado a la
Diabetes y/o cumple ciertas condiciones: $20 de copago
Cuidado rutinario del pie (hasta 1 visita cada año): $20 de copago
Servicios de
Audición
Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y balance: Usted no paga nada
Examen de audición rutinario (hasta 1 examen cada año): Usted no paga nada
Evaluación para el ajuste de aparato auditivo: Usted no paga nada
Aparato auditivo: Usted no paga nada
Nuestro plan paga hasta $300 cada tres años por aparatos auditivos.
Cuidado de Salud Usted no paga nada
en el Hogar1
Cuidado de Salud Visita hospitalaria:
Mental1
Nuestro plan cubre un número ilimitado de días por una estadía en el hospital.
Sus costos pueden variar dependiendo de su nivel de hospital (o grupo).
Nivel 1
•
•
$75 de copago por estadía
Usted no paga nada por día a partir del día 91 en adelante
Nivel 2
•
$150 de copago por estadía
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•
Usted no paga nada por día a partir del día 91 en adelante
Visita de terapia grupal ambulatoria: $20 de copago
Visita de terapia individual ambulatoria: $20 de copago
$75 de copago sólo aplica a servicios recibidos de proveedores preferidos de la red. Un
copago de $150 aplicará a servicios recibidos de proveedores no preferidos de la red.
Rehabilitación
Ambulatoria1
Servicios de rehabilitación cardiaca (corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una
hora por día durante un máximo de 36 sesiones de hasta 36 semanas): Usted no paga
nada
Visita de terapia ocupacional: $40 de copago
Visita de terapia física y terapia de habla y lenguaje: $40 de copago
Cuidado
Ambulatorio de
Abuso de
Sustancia
Visita de terapia grupal: $20 de copago
Visita de terapia individual: $20 de copago
Cirugía
Ambulatoria1
Centro de Cirugía Ambulatoria: $50-100 de copago, dependiendo del servicio.
Hospital ambulatorio: $50-100 de copago, dependiendo del servicio.
$50 de copago sólo aplica a servicios recibidos de proveedores preferidos de la red. Un
copago de $100 aplicará a servicios recibidos de proveedores no preferidos de la red.
Artículos Sobre el Por favor visite nuestra página en el internet para ver nuestra lista de artículos sobre el
Mostrador
mostrador.
Hay $15 de límite de cobertura del plan para artículos OTC por trimestre. Para afiliados
cuyo criterio médico requiera monitoreo continuo de la presión arterial, el plan cubrirá 1
monitor de presión arterial por afiliado cada 3 años. Se requiere un aviso por escrito de
su médico. Para más información comuníquese con el plan.
Aparatos
Aparatos prostéticos: 10-20% del costo, dependiendo del aparato.
Prostéticos
(abrazaderas,
extremidades
artificiales, etc.)1
Suministros médicos relacionados: 10-20% del costo, dependiendo del suministro.
10 % de coseguro sólo aplica a servicios recibidos de proveedores preferidos de la red.
Un coseguro de 20% sólo aplica a servicios recibidos de proveedores no preferidos de la
red.
Diálisis Renal
Usted no paga nada
Transportación
No cubierto
Cuidado de
Urgencia
Usted no paga nada
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Servicios de
Visión
Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones del ojo (incluyendo
detección de glaucoma anual): Usted no paga nada
Examen de la visión rutinario (hasta 1 cada año): Usted no paga nada
Espejuelos (monturas y lentes) (hasta 1 cada año): Usted no paga nada
Espejuelos o lentes de contacto luego de cirugía de catarata: Usted no paga nada
Nuestro plan paga hasta $100 por espejuelos cada año (monturas y lentes).
El beneficio de espejuelos aplica a una selección de monturas preferidas que consiste en
estilos actuales con una amplia selección de ambas monturas de plástico y metal. El
beneficio máximo de $100 aplica a un par de espejuelos por año. Para información
adicional comuníquese con el plan.
Cuidado
Preventivo
Usted no paga nada
Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos incluyendo:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Evaluación de aneurisma abdominal aórtica
Consejería para el abuso del alcohol
Medición de masa ósea
Evaluación de Cáncer de Mama (Mamografía)
Enfermedad Cardiovascular (terapia conductual)
Evaluaciones cardiovasculares
Evaluación de Cáncer Cervical y Vaginal
Colonoscopía
Evaluación de Cáncer Colorectal
Evaluación de Depresión
Evaluación de Diabetes
Prueba de sangre oculta en materia fecal
Sigmoidoscopia flexible
Evaluación de VIH
Servicios de terapia de nutrición médica
Evaluación y consejería sobre la obesidad
Evaluación de Cáncer de Próstata (PSA, por sus siglas en ingles)
Evaluación y consejería sobre infecciones sexualmente transmitidas
Consejería sobre cese del uso del tabaco (consejería para personas sin signos de
enfermedad relacionada al tabaco.)
• Vacunas incluyendo vacunas contra la Gripe, Hepatitis B, Neumocócica
• "Bienvenido a Medicare" visita preventiva (una vez)
• Visita de “Bienestar” Anual
Cualquiera de los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare durante el
año de contrato serán cubiertos.
Hospicio
Usted no paga nada por cuidado de hospicio en un hospicio certificado por Medicare. Es
posible que tenga que pagar parte del costo de medicamentos y cuidado paliativo.
CUIDADO HOSPITALARIO
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Cuidado
Hospitalario1
Nuestro plan cubre un número ilimitado de días para una estadía en el hospital.
Sus costos pueden variar dependiendo de su nivel de hospital (o grupo).
Nivel 1
•
•
$75 de copago por estadía
Usted no paga nada por día a partir del día 91 en adelante
Nivel 2
•
•
$150 de copago por estadía
Usted no paga nada por día a partir del día 91 en adelante
$75 de copago sólo aplica a servicios recibidos de proveedores preferidos de la red. Un
copago de $150 aplicará a servicios recibidos de proveedores no preferidos de la red.
Cuidad Mental
Hospitalario
Para cuidado de salud mental hospitalario, vea la sección “Cuidado de Salud Mental” de
este manual.
Centro de
Enfermería
Especializada
(SNF)1
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.
Usted no paga nada
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS
¿Cuánto tengo
que pagar?
Para medicamentos de la Parte B tales como medicamentos de quimioterapia1: 20% del
costo
Otros medicamentos de la Parte B1: 20% del costo
Cobertura
Inicial
Usted paga lo siguiente hasta que el costo total anual de sus medicamentos alcance
$2,960. Los costos totales anuales de medicamentos son los costos totales de
medicamentos pagados por usted y por nuestro plan de la Parte D.
Usted puede obtener sus medicamentos en farmacias de venta al detal de la red y
farmacias de venta por correo.
Costo Compartido de Venta al Detal Estándar
Nivel
Suministro de
un mes
Suministro de
tres meses
Nivel 1 (Genérico Preferido)
$7 de copago
$21 de copago
Nivel 2 (Genérico No Preferido)
$15 de copago
$45 de copago
Nivel 3 (Marca Preferida)
$45 de copago
$135 de copago
Nivel 4 (Marca No Preferida)
$75 de copago
$225 de copago
Nivel 5 (Nivel Especializado)
33% del costo
33% del costo
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10
Costo Compartido de Venta Por Correo Estándar
Suministro de
Tres Meses
Nivel
Nivel 1 (Genérico Preferido)
$14 de copago
Nivel 2 (Genérico No Preferido) $30 de copago
Nivel 3 (Marca Preferida)
$90 de copago
Nivel 4 (Marca No Preferida)
$150 de copago
Si usted reside en una facilidad de cuidado a largo plazo, usted paga la misma cantidad
que en una farmacia de venta al detal.
Usted puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red al mismo costo que
en una farmacia dentro de la red.
Periodo Sin
Cobertura
La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen brecha de cobertura
(también llamado el "período sin cobertura"). Esto significa que hay un cambio temporal
en lo que usted pagará por sus medicamentos. El periodo sin cobertura comienza después
de que el costo total anual del medicamento (incluyendo lo que nuestro plan ha pagado y
lo que usted ha pagado) alcance $2,960.
Después de entrar en el período sin cobertura, usted paga 45% del costo del plan para
medicamentos de marca cubiertos y 65% del costo del plan para medicamentos genéricos
cubiertos hasta que sus costos totalicen $4,700, que es el fin del periodo sin cobertura.
No todo el mundo va a entrar al periodo sin cobertura.
Bajo este plan, usted puede pagar menos por medicamentos de marca y genéricos en el
formulario. Su costo varía según el nivel. Usted tendrá que utilizar su formulario para
localizar su nivel de medicamento. Consulte la tabla que sigue para saber cuánto le
costará.
Costo Compartido de Venta al detal Estándar
Nivel
Medicamentos Suministro de Suministro de
Cubiertos
un mes
Tres meses
Nivel 1 (Genérico
Preferido)
Todos
$7 de copago
$21 de copago
Nivel 2 (Genérico
No Preferido)
Todos
$15 de copago
$45 de copago
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11
Costo Compartido de Venta por Correo Estándar
Medicamentos
Cubiertos
Suministro de
Tres meses
Nivel 1
(Genérico
Preferido)
Todos
$14 de copago
Nivel 2
(Genérico No
Preferido)
Todos
$30 de copago
Nivel
Cobertura
Catastrófica
Después de que el costo total anual de medicamentos de su propio bolsillo (incluyendo
medicamentos adquiridos a través de su farmacia de venta al detal y a través de pedidos
por correo) alcance $4,700, usted paga el mayor de:
•
5% del costo, o
•
$2.65 de copago por genérico (incluyendo medicamentos de marca tratados como
genéricos) y $6.60 de copago por todos los otros medicamentos.
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