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IMPACTO Y MANEJO DE LA HIPONATREMIA EN GERIATRIA
Sami Loutfi Jodra. Médico Geriatra. Servicio de Geriatría. Consorci Sanitari de Terrassa.
ÍNDICE
 INTRODUCCIÓN
 ¿QUÉ ENTENDEMOS COMO HIPONATREMIA EN EL
PACIENTE MAYOR? ¿QUÉ NOS DICEN LAS GUÍAS..?
 ¿QUÉ INCIDENCIA Y SEVERIDAD TENEMOS?
 ETIOLOGÍA
 IMPACTO
 ABORDAJE Y MANEJO
INTRODUCCIÓN
• Incluso pequeñas alteraciones de la natremia se asocian a peores
resultados de salud
• La edad y el bajo peso corporal como principales factores de riesgo.
• Marcada disminución de la cantidad de agua corporal hasta en
un 50%. Implicación en muchas funciones básicas (transporte,
termoregulación, absorción de impactos y conductor de reacciones
químicas)
• Pacientes frágiles especialmente en riesgo.
• Alteraciones electrolíticas son causa mayor de sarcopenia y
deterioro funcional así como de deterioro cognitivo y caídas.
Dehydration, hypernatremia and hyponatremia. John E.Morley. Clin Geriatr Med 31 (2015) 389-399
C.K.Mannesse et al. Ageing Research Reviews 12 (2013) 165-173
¿QUÉ ENTENDEMOS COMO HIPONATREMIA EN EL
PACIENTE MAYOR..?
• Es la alteración electrolítica más habitual en pacientes mayores e
ingresados, entendida como aquella <135mM/l. (corrigiendo por
proteínas totales en plasma y glicemia)
• SIADH como causa más frecuente. Entre un 26 y un 60% son
idiopáticos.
• ¡Erroneidad en el concepto de hiponatremia asintomática!
Dadas las elevadas implicaciones de salud (daño cerebral,
insuficiencia respiratoria, fracturas, déficit atencional, etc)
• Indicador de mal pronóstico y de aumento de mortalidad
Prevalence of Hyponatremia on geriatric wards compared to other settings over four decades: A systematic review.Agein Res Rev 12. 2013
R.Tolouian et al. The correlation of hip fracture and hyponatremia in the Elderly. Jnephrol 2012 (05):789-793.
¿Y QUÉ DICEN LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA?
 Muchas veces olvidada y poco atendida por los diferentes clínicos. Se
llega tarde y el impacto es mucho mayor.
 Según el especialista y la experiencia personal, existen diferentes
estrategias diagnósticas y terapéuticas.
 En una revisión reciente sobre guías diagnóstico-terapéuticas, se
constata que el 98% se basaban en bajos o muy bajos niveles de evidencia..
 Prácticamente ninguna guía se basa en los valores y preferencias del
paciente. (restricción hídrica)..Fundamental en Geriatría..!
Nagler et al. BMC Medicine 2014, 12:231. Diagnosis and treatment of hyponatremia: a systematic review of clinical practice guidelines and consensus
statements
¿QUÉ INCIDENCIA Y SEVERIDAD TENEMOS..?
COMUNIDAD
RESIDENCIAS
Incidencia:1014,5%
Severidad: 1%
UNIDADES
GERIATRÍA
HOSPITALES
AGUDOS
Incidencia:22-25%
Incidencia: 22,2%
Incidencia al
ingreso: 5%.
53% almenos un
episodio/año
Prevalencia: 14,8%
Severidad: 4,5%
Durante el mismo:
Hasta un 60%
50% de riesgo
mortalidad a los 3
meses
(Na<130mMol/l).
Dehydration, hypernatremia and hyponatremia. John E.Morley. Clin Geriatr Med 31 (2015) 389-399
C.K.Mannesse et al. Ageing Research Reviews 12 (2013) 165-173
ETIOLOGÍA
 HIPONATREMIA EUVOLÉMICA
 HIPONATREMIA HIPERVOLÉMICA
 HIPONATREMIA HIPOVOLÉMICA
ETIOLOGÍA
 HIPONATREMIA EUVOLÉMICA
Osm Plasma: baja; Vol. Urinario: variable
Osm urinaria: >100; Na+ urinario: >40
SIADH (CAUSA MÁS FRECUENTE)
Patología intracraneal (AVC, Tumores, infección)
Tumores (pulmón, páncreas)
Patología pulmonar (Neumonía, TBC)
Cirugía
Fármacos (ISRS, especialmente)
Dolor crónico
Nefrogénica (Alteración renal del receptor V2)
HIPOTIROIDISMO
ETIOLOGIA
 HIPONATREMIA HIPERVOLÉMICA
Osm. Plasmática: baja; Osm. Urinaria: >100
Vol. Urinario: bajo; Na+ urinario: <20
INSUFICIENCIA CARDÍACA
CIRROSIS HEPÁTICA
SD. NEFRÓTICO
INDUCIDA POR EJERCICIO (Excesiva ingesta líquidos
durante ejercicio)
ETIOLOGÍA
 HIPONATREMIA HIPOVOLÉMICA
Osm plasmática: BAJA; Osm urinaria: >500
Vol. urinario: BAJO; Na+ urinario: <20
Diuréticos de asa/Tiazídicos
Vómitos/Diarrea aguda
Insuficiencia suprarenal (Enf. Addison)
Hiperglicemia/Diabetes Mellitus
FÁRMACOS
RELACIONADOS
FÁRMACOS
MECANISMO DE ACCIÓN
DIURÉTICOS (Tiazidas, de asa,
Amiloride)
Alteración homeostasis de sodio y agua
ANTIDEPRESIVOS (Tricíclicos, ISRS,
Monoamina oxidasa inhib.)
Aumento hipotalámico de ADH
ANTIPSICÓTICOS (Haloperidol)
Aumento hipotalámico de ADH
ANTIEPILÉPTICOS (Carbamacepina, Aumento hipotalámico de ADH
Oxcarb, valproato, lamotrigina)
ANTINEOPLÁSICOS
Aumento hipotalámico de ADH
MISCELÁNEA (MTX, Interferon alfa,
Ac.M)
Aumento hipotalámico de ADH
OPIÁCEOS
Aumento hipotalámico de ADH
AINE’S
Potenciación del efecto de la ADH
ANTIHIPERTENSIVOS (IECA’s,
Amlodipino)
Conv. de A-I a A-II a nivel central
ANTIBIÓTICOS (Cotrimoxazol,
Ciprofloxacino)
Natriuresis e hipovolemia con aumento
de ADH
OTROS (IBP’S, ANTIARRÍTMICOS,
DULOXETINA, BUPROPIÓN)
SIADH
A Review of drug-induced hyponatremia. G.Liamis et al. American Journal of Kidney Diseases, vol 52, No1 2008. 144-153
IMPACTO DE LA HIPONATREMIA EN LA PERSONA
MAYOR
 IMPACTO COGNITIVO
 IMPACTO FUNCIONAL
 IMPACTO EN LA FRAGILIDAD
 IMPACTO EN LA MORTALIDAD
 IMPACTO EN LA HOSPITALIZACIÓN
IMPACTO DE LA HIPONATREMIA EN LA PERSONA
MAYOR
IMPACTO COGNITIVO
DÉFICIT
DETERIORO
ATENCIONAL COGNITIVO
DELIRIUM
Mild Hyponatremia is associated with impaired cognition and falls in community-dwelling older persons. JAGS 2013-Vol 61, NO.10
Dehydration, hypernatremia, and hyponatremia. John E.Morley, MB. Clin Geriatr Med 31 (2015) 389-399
IMPACTO DE LA HIPONATREMIA EN LA PERSONA
MAYOR
Jamal SA et al. Hyponatremia and fractures: findings from the Osteoporotic Fractures in Men study. J Bone Miner Res 2014.
Dehydration, hypernatremia, and hyponatremia. John E.Morley, MB. Clin Geriatr Med 31 (2015) 389-399
Mild Hyponatremia is associated with impaired cognition and falls. JAGS 2013. Vol 61
The Correlation of hip fracture and hyponatremia in the elderly. Jnephrol 2012; 25(05):789-793
IMPACTO DE LA HIPONATREMIA EN LA PERSONA
MAYOR
John E. Morley. Clin Geriatr Med 31 (2015) 389-399
Prognostic implications of hyponatremia in elderly patients. Chua et al. Arch of Geron and Geriatr 45 (2007) 253-258
IMPACTO DE LA HIPONATREMIA EN LA PERSONA
MAYOR
Hoorn EJ, Rivadeneira F, Van Meurs JB, et al. Mild hyponatremia as a risk factor for fractures; the Rotterdam study. J Bone Miner Res 2011;26(8).
M.Chua et al. Arch of Gerontol and Geriatr 45 (2007) 253-258.
Fegan, G.,Begley, J., 2005. Hyponatremia in the Elderly. CME Geriatr. Med. 7, 76-85.
Allison, S.P.,Lobo, D.N 2004. Fluid and electrolytes in the elderly. Clin.Nutr. Metab.Care 7,27-33
Beck, L.H., 2000. The aging kidney. Defending a delicate balance of fluid and electrolytes. Geriatrics 55, 26-28.
MORTALIDAD
MORTALIDAD
IMPACTO DE LA HIPONATREMIA EN LA PERSONA
MAYOR
Dehydration, Hypernatremia, and hyponatremia. J E. Morley. Clin Geriatr Med 31 (2015) 389-399
Ahamed S, Anpalahan M., Savvas S, et al. Hyponatremia in older medical patients: implications for falls and adverse outcomes of hospitalisation. Inter Med J 2014;
44(1):991-7.
Prognostic implications of hyponatremia in elderly hospitalized patients. M.Chua et al. Arch of Geront and Geriatr. 45 (2007). 253-258.
ABORDAJE Y MANEJO DE LA HIPONATREMIA EN LA
PERSONA MAYOR
ABORDAJE Y MANEJO DE LA HIPONATREMIA EN LA
PERSONA MAYOR
¿HIPONATREMIA
REAL?
¿TIENE
SÍNTOMAS?
¿AGUDA O
CRÓNICA?
¿CÓMO ESTÁ EL
VOL.
EXTRACELULAR?
Real: Osm. Plasmática
AGUDA: <48h.
Bajo/normal/alto
disminuída
Náuseas/vómitos/cefalea/
desorientación (115-125)
PseudoHiponatremia:
Osm. Normal o
aumentada
(Hiperlipidemia,
hiperproteinemia)
Coma, convulsiones,
muerte (<115)
**Hipoxemia: FdR más
importante asociado a
muerte
CRÓNICA:>48h.
Crítico para tipo
solución a utilizar
(PO muy útil en
Horacio J.Adrogué,MD. N.E.Madias. NEJM. Vol 342. Nº21. 2000
Dehydration, hypernatremia and hyponatremia. Clin Geriatr Med 31 (2015) 389-399
diferenciar hipo de
euvolemia)
ABORDAJE Y MANEJO DE LA HIPONATREMIA EN
LA PERSONA MAYOR
SIADH como diagnóstico de exclusión. Los pacientes deben:
 Estar euvolémicos
 Función suprarrenal y renal normal
 Tener bajo control el dolor y las náuseas
 Haber descartado hipotiroidismo grave
 No estar siendo tratados con diuréticos
 Osmolalidad plasmática baja (<275 mOsm/Kg.)
 Concentración inadecuada de la orina con ingesta normal de
sodio
RunKle I. et al. Reviews in Clinical Gerontology. 25(01). Feb 2015;31-52
ABORDAJE Y MANEJO DE LA HIPONATREMIA EN LA
PERSONA MAYOR
RunKle I. et al. Reviews in Clinical Gerontology. 25(01). Feb 2015;31-52
ABORDAJE Y MANEJO DE LA HIPONATREMIA EN
LA PERSONA MAYOR

La base del tratamiento es la RESTRICCIÓN HÍDRICA (bien hecha)

Suspender fármacos de sospecha y realizar fórmula de Furst para orientar grado
de restricción (Na orina+K orina)/Na plasmático.(≥ 1, NO responderán!)

Restringir líquidos a < 500cc /dia conlleva malnutrición: Evaluar siempre antes el
estado nutricional. EVITAR tratamientos/medidas que puedan empeorar su estado
nutricional. (no >48h)

Valorar: Furosemida (no viable con SIADH crónico pero sí en
hospitalizados)/ClK/Tolvaptán

OBJETIVO: la eunatremia
RunKle I. et al. Reviews in Clinical Gerontology. 25(01). Feb 2015;31-52
ABORDAJE Y MANEJO DE LA HIPONATREMIA EN
LA PERSONA MAYOR
 Si la restricción hídrica no es posible o no es factible y la Osm
urinaria ha bajado a 350 o ha partido de 350, y puede beber:
**TOLVAPTAN
 Gran beneficio en SIADH crónico e hiponatremia sostenida
 Mejora de la función cognitiva y motora con niveles sostenidos
de eunatremia en plazo de 2-4 meses
 Asociado a disminución significativa de visitas a Ucias y
tendencia a reducción del número de dias de hospitalización
por reingresos.
RunKle I. et al. Reviews in Clinical Gerontology. 25(01). Feb 2015;31-52
ABORDAJE Y MANEJO DE LA HIPONATREMIA EN
LA PERSONA MAYOR
VAPTANES: MECANISMO DE ACCIÓN
A. Peri. The Use of Vaptans in Clinical Endocrinology. J Clin Endocrinol Metab, April 2013, 98 (4):1321-1332.
ABORDAJE Y MANEJO DE LA HIPONATREMIA EN LA
PERSONA MAYOR
TOLVAPTÁN. Indicaciones.
Preparación del paciente mayor para la cirugía
Hiponatremia euvolémica e hipervolémica. (Estudios SALT-1, SALT-2 y
SALTWATER)
Con antecedentes de ICC. (Estudios: SALTWATER, EVEREST, ACTIV).
Pacientes que necesitan nutrición artificial o suplementos proteicos
Preparar el paciente para la Quimioterapia y durante la misma
The Use of Vaptans in Clinical Endocrinology. J Clin Endocrinol Metab, April 2013, 98 (4):1321-1332
ABORDAJE Y MANEJO DE LA HIPONATREMIA EN
LA PERSONA MAYOR
DOSIFICACIÓN
15 mg/dia primer mes.
Luego bajamos a 7,5 mg/dia.
Luego a las 3-4 semanas: 7,5 mg. en dias alternos
Luego 7,5 mg. 3 veces/semana
Si ingreso: subimos a 7,5 mg./día.
RunKle I. et al. Reviews in Clinical Gerontology. 25(01). Feb 2015;31-52
CONCLUSIONES
ELEVADA INCIDENCIA
¡PENSAR EN ELLO!
ALTO IMPACTO EN PACIENTE MAYOR
TRATAMIENTO SIN DEMORA Y ETIOLÓGICO