1. Ingeniería

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Estimado paciente:
Por favor, lea atentamente esta información!
Es MUY IMPORTANTE que usted complete todos los formularios adjuntos, en especial la
información de seguro solicitada completa y correctamente. Si usted se lesionó en el trabajo, en
la escuela, o estuvo en un accidente de coche, y usted no nos proporciona la información correcta
de seguro, que se considera fraude de seguros. Su compañía de seguros puede investigar su
reclamo en cualquier momento. La compañía de seguros puede negar su reclamo si no lista el
seguro apropiado o modificar o omite ningún hecho que rodean las circunstancias de su lesión. Si
se rechaza su reclamo, entonces usted será responsable de GOTHAM CITY ORTHOPEDICS,
LLC PARA PAGAR EL SALDO TOTAL DE SU FACTURA
Gracias por su cooperación.
El equipo profesional de
Gotham City Orthopedics, LLC
Iniciales__________
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INFORMACIÓN DEL
PACIENTE
Fecha:____________________
Medico: ___________________
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Son sus síntomas el resultado de:
___Auto Accidentes
____Trabajo Lesión
____Escuela Lesión
En caso afirmativo, fecha de la lesión; _____
Información Del Paciente:
Nombre: ________________________________________________________________________________
Apellidó
Nombre
MI
Dirección: ___________________________________________________________________________________
Calle
Apt #
_____________________________________________________________________________________________
Ciudad
Estado
Código Postal
Hombre / Mujer
Edad: ____
Fecha de Nacimiento: _____ / _____ / ____ Número de Seguro Social: _____ - ____ -____
Información Del Contacto: _________________
_________________
______________________
Teléfono Celular
Teléfono Trabajo
Teléfono de la casa Teléfono
____________________________________________________________________________
Dirección de correo electrónico
¿A quién podemos agradecer por referirse usted ?_________________________________________
Nombre
Teléfono
Emergencia Información de Contacto:______________________________________________________________________
Nombre
Teléfono
Del Paciente Empleador / Escuela:
Compañía / Escuela Nombre______________________________________________
Dirección: __________________________________________________________
Relación
Ocupación: ________________
Teléfono: _____________________
Médico de atención primaria: ______________________________________________________________________________
Nombre
Dirección
Teléfono
Seguros primario:
Compañía de Seguros: _________________________Identificación #____________________Grupo #_____________________
Tarjeteros Nombre: __________________________________ Relación con el paciente: ________________________________
Hombre / Mujer
Edad: ______ Fecha de Nacimiento: ______ / _____ / ___ Número de Seguro Social: ______-_____-______
(Dirección si es diferente a los pacientes'): ____________________________________________________________________
Seguro Secundario:
Compañía de Seguros: _____________________ Identificación #___________________ Grupo #_____________________
Tarjeteros Nombre: ______________________________ Relación con el paciente: _________________________
Hombre / Mujer Edad: ______ Fecha de Nacimiento___ /____ / ____ Número de Seguro Social: _____-____-____
(Dirección si es diferente a los pacientes '): __________________________________________________________
Compensación del Trabajador / No Culpa información:
Compensación al Trabajador / No Culpa portador: ____________________________________________________
Persona de Contacto: ______________________________ Teléfono ________________________ Ext. : ________
Número de Póliza : ______________________________
Número de Reclamación ________________________
Reclamaciones Dirección: ________________________________________________________________________
Nombre ______________________ Número de teléfono del abogado: _____________________ Ext: ________
Abogados Dirección: __________________________________________________________________________
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Asignación de Beneficios
Yo asigno irrevocablemente a usted, el profesional médico, todos mis derechos y beneficios bajo mi contrato de
seguro para el pago por los servicios médicos prestados a mí, incluyendo pero no limitado a todos mis derechos
bajo " ERISA ", que puede ser aplicable a los servicios médicos en cuestión. Asigno específicamente para todos
mis derechos y reclamaciones en relación con los beneficios para la salud de los empleados en cuestión
incluyendo todos los derechos y reclamaciones (incluyendo reclamaciones por la evaluación de las sanciones y de
los honorarios de abogados) que surjan en virtud de " ERISA o " otras leyes federales o estatales.
Reconozco que no ha acordado renunciar a cualquier copago o deducibles y aplicable. Si no puedo pagar el
copago y deducibles o , no se le negará el tratamiento y arreglos específicos para ello se hará entre nosotros.
Autorizo a que presente reclamaciones de seguros en mi nombre por los servicios prestados a mí y esto incluye
específicamente el arbitraje de presentación / litigios en su nombre en mi nombre contra el transportista portador
PIP / salud. Yo autorizo irrevocablemente a retener a un abogado de su elección en mi nombre para el cobro de
sus facturas. Ordeno que todos los pagos médicos reembolsables vayan directamente a usted, el profesional
médico. Autorizo y consiento a su actuación en mi nombre en este sentido y en lo que respecta a la cobertura de
mi seguro de salud en general y yo autorizo específicamente que usted pueda seguir todas las apelaciones
administrativas realizadas en virtud de " ERISA”
Inicial: ________
Poder Limitado
No creo que mi plan de beneficios de salud para empleados prohibiría esta asignación, pero debería ser el mismo
caso o debe ser impugnada o que se considere no válida mi asignación, ejecuto este poder limitado / especial de
abogado y designo y autorizo su abogado colección como mi agente y abogado-en-hecho para recoger el pago de
sus servicios médicos directamente contra el vehículo en el caso, en mi nombre, incluyendo la presentación de
una demanda de arbitraje o pleito. Autorizo expresamente que abogado para presentar directamente contra esa
compañía en mi nombre o en su nombre como un proveedor de servicios médicos prestando servicios a mí y
designar su abogado colección como mi apoderado. Concedo más poder limitado a usted como el profesional
médico para recibir y recoger directamente de la compañía de seguros por el dinero que por los servicios
prestados a mí en este asunto, y por la presente instruyo la compañía de seguros a pagar directamente las sumas
adeudadas por médicos servicios que prestan a mí. Autorizo a usted y su abogado o recibir de mi compañía de
seguros, de inmediato a petición verbal, toda la información relativa último pago realizado por dicha aseguradora
en mi reclamo, incluyendo la fecha de pago y el equilibrio de los beneficios restantes. Inicial: ________
Medical Records Authorization
Yo autorizo a usted ya o su abogado para obtener información médica con respecto a mi condición física de
cualquier otro profesional de la salud, incluyendo hospitales, centros de diagnóstico, etc. , y autorizo
específicamente tales proveedor de atención médica(s) para liberar toda esa información a usted acerca de mí ,
incluyendo los informes médicos , informes de rayos X, los informes narrativos y cualquier otro informe o
información con respecto a mi condición física. . Inicial: ________
________________________________________
Firma del Paciente o Firma Autorizada por Menor
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Fecha
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AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN
Fecha: ________________________________________
El Nombre del paciente: _____________________________________________________
Por la presente autorizo a la ciudad de Gotham City Orthopedics, LLC y sus asociados para proporcionar
tratamiento y examen o libero y cualquier información pertinente a mi caso en el curso de mi examen o
tratamiento de mi médico , compañía de seguros, ajustador o abogado si es aplicable en este caso.
Por la presente autorizo a Gotham City Orthopedics, LLC para obtener cualquier información médica de
mi médico de referencia, incluyendo pero no limitado a la historia y de oficina notas clínicas.
Al firmar, autorizo Dr.__________________________________ para liberar cualquier solicitud médica por
Gotham City Orthopedics.
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Firma del Paciente o Firma Autorizada por Menor
Gracias por su cooperación.
Gotham City Orthopedics, LLC
_______________________
Fecha
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Política Financiera
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Los cirujanos, los médicos y el personal de nuestras oficinas están dedicados a proporcionarle el mejor tratamiento posible, la
atención y el servicio, y consideran que su comprensión de, y de acuerdo con nuestras políticas financieras como un elemento esencial
de su cuidado y tratamiento. Si usted tiene alguna pregunta, por favor siéntase libre de hablar con nuestro personal.
A menos que otros arreglos se han hecho por usted o su compañía de seguro médico, el pago total de lo que, en todo caso, se
debe, será pagadero en el momento del servicio. Para su comodidad, aceptamos efectivo, cheques, Visa, MasterCard, Discover y
American Express. Para asegurarse de que usted está calificado para ser capaz de hacer arreglos de pago de los saldos adeudados a
Gotham City Orthopedics, LLC. Usted autoriza la práctica de revisar su crédito e historial de empleo y para responder cualquier
pregunta sobre Gotham City Orthopedics, historial de crédito del LLC con usted.
Su Plan de Seguros
Si Gotham City Orthopedics, LLC participa con su seguro, los honorarios por nuestros servicios serán facturados a su plan de
seguro siempre que el procedimiento o tratamiento que está recibiendo es considerado médicamente necesario. Sin embargo, usted es
responsable por el pago de sus deducible dentro de la su red, los copagos y / o coaseguro a más tardar en el momento del tratamiento.
Estas tarifas están obligadas por su compañía de seguros y no se puede renunciar. Por favor, estar dispuestos a pagar estas cuotas a más
tardar en el momento de su tratamiento. Aceptamos efectivo, cheques, Visa, MasterCard, Discover y American Express
En el caso de que su plan de salud determina un servicio / tratamiento sea " no cubiertos “; usted será responsable de la carga
completa. En ese caso, usted recibirá una declaración y el pago total se espera que dentro de 15 días.
Hay otros casos en los que algunos planes de seguro le enviaremos un pago directamente a usted. Si recibe pagos por los
servicios que recibió, usted es responsable de reenviar ese pago directamente a Gotham City Orthopedics, LLC. Es su responsabilidad de
garantizar la práctica se paga la cantidad que se ha enviado a vosotros más cualquier saldo restante. Tenga en cuenta que no remitir
dicho pago a Gotham City Orthopedics, LLC constituye un incumplimiento de contrato y una conversión ilegal , criminal de los fondos
que no pertenecen a usted y Gotham City Orthopedics, LLC perseguirá todos los recursos legales y penales a su alcance para obtener
dicho pago .
Los pacientes menores
Para todos los servicios prestados a pacientes menores de edad, el adulto que acompaña al paciente es responsable del pago.
Cita perdida y vuelta Cargo por Cheques
Con el fin de ofrecer el mejor servicio posible y la disponibilidad a todos nuestros pacientes, es nuestra política de cobrar una tarifa de $
30.00 por cualquier cita no cancelados al menos un día antes o no cancelado en absoluto. Por favor llámenos tan pronto como sea
posible si usted sabe que tendrá que reprogramar su cita para evitar este cargo por cancelación. Si usted hace el pago a la práctica por
medio de cheque y es devuelto por el banco por cualquier razón, usted incurrirá en un cargo de $ 30.00.
Cuentas de Recaudación
Para todas las cuentas de los pacientes vencidas con saldos, incluidos los pacientes que está reteniendo ilegalmente los pagos de la
compañía de seguros que se presentan a nuestra firma agencia de cobro / jurídico de la recopilación. Esos gastos de cobranza, honorarios
de abogados, costas judiciales, así como los intereses devengados desde la fecha del servicio será su responsabilidad.
He leído y entiendo la política financiera de Gotham City Orthopedics, LLC y estoy de acuerdo en estar obligado por sus
términos.
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Firma del Paciente o Firma Autorizada por Menor
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Fecha
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HISTORIA MÉDICA
Nombre del paciente: ___________________________________
Fecha: ___________________
Pasado Historia Familiar: (Por favor, elija lo que corresponda)
Reflujo ácido
Anemia
Artritis
Asma
Trastorno de coagulación de la sangre
Cáncer
Diabetes
Epilepsia
Vesícula Biliar
Gout
Enfermedades del Corazón
hepatitis
La presión arterial alta
Riñón / Infección de la Vejiga
Cálculo Renal
Bronquitis Crónica
Mala Circulación
Anemia de Células Falciformes
Derrames Celebrar
Tiroides
Tuberculosis
Ulceras
Colesterol
Enfermedad Hepática
Relación con el miembro de la familia: __________________________________________________________
Otro:____________________________________________________________________________________________
Historial médico: (Por favor seleccione todos los que aplican a usted)
Reflujo ácido
Diabetes
Anemia
Epilepsia
Artritis
Vesícula Biliar
Asma
Gout
Trastorno de coagulación de la
Enfermedades del Corazón
sangre
hepatitis
Cáncer
La presión arterial alta
Riñón / Infección de la Vejiga
Cálculo Renal
Bronquitis Crónica
Mala Circulación
Anemia de Células Falciformes
Derrames Celebrar
Tiroides
Tuberculosis
Ulceras
Colesterol
Enfermedad Hepática
Otro:____________________________________________________________________________________________
Historia Social
¿Fuma usted actualmente? Si / No Monto: _________ Paquete ( s ) al día ____ de _____ año ( s ) .
¿Cuánto alcohol bebe usted? ___Ninguno ___Ocasional ____ 1-2 bebida al día ____More
Si alguno de los anteriores fueron revisados por favor escriba enfermedad relativa (es) y cualquier otra condición médica que se aplican: ________
Altura____________________
Peso_________________________
¿Está tomando algún medicamento? ________________________________________________________________________________________
¿Alérgica a cualquier medicamento? ________________________________________________________________________________________
Historia quirúrgica. Fecha de la cirugía? Tipo de cirugía? ______________________________________________________________________
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Firma del Paciente o Firma Autorizada por Menor
________________________
Fecha
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Firma del médico
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Fecha
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DOLOR DE INDICADORES
Instrucciones: Marque los dibujos según el lugar donde haces daño (es decir, si el lado derecho de su cuello duele, marcan el
dibujo en el lado derecho del cuello, etc.) Por favor, indique qué sensaciones te sientes haciendo referencia a la tecla debajo.
Nivel de dolor:
Nivel de dolor:
Direcciones
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0 No hay dolor.
1 Dolor leve: usted es consciente de ello, pero no te molesta.
2 El dolor moderado que se puede tolerar sin medicación.
3 El dolor moderado que requiere medicación para tolerar.
4.5 Dolor más severo; se empieza a sentir antisocial.
6 El dolor severo.
7-9 Dolor intenso grave.
10 El dolor más severo.
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Firma del Paciente o Firma Autorizada por Menor
________________________
Fecha
10
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INDICADOR SÍNTOMA
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Nombre Del Paciente: _______________________________________________
Por favor indique si usted tiene algún síntoma en las siguientes áreas:
La fiebre , escalofríos o pérdida de peso reciente
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Cambios en la visión
Las orejas , la nariz , la boca o la garganta
Dolor en el pecho , ritmo cardíaco rápido
Dificultad para respirar , tos persistente
Dolor al orinar , aumento o disminución de la frecuencia
Erupciones en la piel , lesiones o moretones con facilidad
Alfileres y sensación de agujas en las manos o los pies
La depresión , cambios de humor , alteraciones del sueño
Manos o pies hinchados , sangre en la orina o en las heces
Estornudos frecuentes , ojos llorosos
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Firma del Paciente o Firma Autorizada por Menor
__________________
Fecha
_____________________________________________________
Doctor Firma
__________________
Fecha
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Rayos X liberación
y Autorización
Fecha: ___________________________
Para todos los pacientes femeninos:
Nos esforzamos para nuestros pacientes reciban la mejor atención médica posible y estamos
preocupados por la exposición a los rayos x.
Rayos-X puede ser peligroso para el feto de una mujer embarazada, si hay alguna posibilidad de
que usted está embarazada, no se tomará ninguna radiografía en este momento.
Al firmar a continuación, se le acredite el hecho de que usted no está embarazada y usted nos está
autorizando para obtener radiografías necesarias durante su visita.
Si, en cualquier momento durante el curso del tratamiento que usted cree que puede estar
embarazada, informe al técnico en rayos X y el personal inmediatamente.
Gracias por su cooperación
Gotham City Orthopedics, LLC
He leído y entendido la política de Rayos X y Autorización arriba y estoy de acuerdo en informar al médico
o al personal si soy o puede estar embarazada.
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Nombre del paciente (Imprimir)
_____________________________________
Firma del Paciente o Firma Autorizada por Menor
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Fecha
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INFORMACIÓN DE LA FARMACIA
Fecha: _____________________
Los pacientes Nombre: ________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: _________________________________________________________________
Nombre Farmacia: ______________________________________________________________
Farmacia Dirección: ____________________________________________________________
Farmacia Teléfono; ____________________________________________________________________
Etnia: (Seleccione Uno)
o Hispana
o No Hispano
Raza: (Seleccione Uno)
o Europeo
o Negro / afroamericano
o Asiática
o Indoamericano
o Hawái / Islas del Pacífico
Gracias por su cooperación.
Gotham City Orthopedics, LLC