Importante: para prevenir cambios en su cobertura de Molina
www.molinahealthcare.com P.O. Box 22782, Long Beach, CA 90802 Mayo de 2015 Estimado miembro: Importante: para prevenir cambios en su cobertura de Molina Healthcare, por favor responda al Mercado de Seguros Médicos Si ya envió la información solicitada al Mercado de Seguros Médicos, ignore esta carta Le enviamos esta carta porque el Mercado de Seguros Médicos nos informó que necesitan más información de usted para verificar si la información en su solicitud para cobertura por medio del Mercado de Seguros Médicos esté correcta. A menos de que ya haya tenido noticias del Mercado de Seguros Médicos y le hayan dicho que ya tienen los documentos que necesitan, por favor envíe una copia de los documentos que le solicitaron anteriormente. Puede ingresar a la página web para subir los documentos a su cuenta del Mercado de Seguros Médicos o puede enviarlos por correo a la dirección del Mercado de Seguros Médicos que se indica más adelante. Esto le permitirá al Mercado de Seguros Médicos procesar su papeleo más rápido para que usted pueda seguir recibiendo la cobertura médica y el crédito tributario o las reducciones de los costos compartidos, según aplique, para los cuales sea elegible. Para más información sobre los documentos que el Mercado de Seguros Médicos necesita que envíe, visite su cuenta del Mercado de Seguros Médicos en HealthCare.gov o llame al 1-800-318-2596 (TTY: 1-855-889-4325). ¿Cuál es el próximo paso? 1. Lea el aviso anterior del Mercado de Seguros Médicos y verifique los tipos de documentos que necesita enviar. Se incluye una lista entera de documentos para diferentes situaciones; sólo envíe copias de la información necesaria para su situación. 2. Suba los documentos a su cuenta del Mercado de Seguros Médicos. Esta es la manera más rápida para tramitar sus documentos. Si no puede subir sus documentos, puede enviarlos por correo a la dirección que se menciona abajo. Si envía sus documentos por correo, asegúrese de enviar una copia y mantener los originales para sus registros. Instrucciones para subir un documento en su cuenta de Healthcare.gov 1. Utilice su nombre de usuario y contraseña para iniciar una sesión en su cuenta en Healthcare.gov (CuidadoDeSalud.gov). 2. Pulse en el enlace para la solicitud que usted ya comenzó y que se encuentra debajo de la sección "Ver mis solicitudes actuales". 3. Pulse en "Detalles de la solicitud". Esto se encuentra en la parte izquierda de su pantalla. 4. Pulse la tecla verde grande que dice "Verificar". www.molinahealthcare.com P.O. Box 22782, Long Beach, CA 90802 5. Seleccione el tipo de documento que desea usar, después pulse "Escoja el archivo que desea subir" y seleccione el archivo de su computadora que quiera subir. 6. Pulse la tecla pequeña verde que dice "Subir" 7. Confirme que aparece una marca de verificación color verde al lado de su documento. Esto significa que ha subido su documento correctamente. ¿A dónde debo enviar mis documentos? Si escoge enviar sus documentos por correo en vez de subirlos en la página web, envíe una copia de los documentos a: Health Insurance Marketplace Attn: Supporting Documentation 465 Industrial Blvd. London, KY 40750 ¿Qué sucede si no envío mis documentos? Si la información que el Mercado de Seguros Médicos solicitó era acerca de su ciudadanía o estatus migratorio, perderá su elegibilidad para cobertura por medio del Mercado de Seguros Médicos si no reciben sus documentos dentro del plazo que se menciona en el aviso que el Mercado de Seguros Médico le envió. Usted tiene la opción de continuar su cobertura fuera del Mercado de Seguros Médicos, pero no podrá recibir un crédito tributario o reducciones de costos compartidos. Si la información que el Mercado de Seguros Médicos solicitó era acerca de sus ingresos, y no recibe sus documentos dentro del plazo que se menciona en el aviso que el Mercado de Seguros Médicos le envió, éste usará la información que tenga disponible a través de fuentes de datos disponibles para volver a calcular su elegibilidad y cantidad de crédito tributario o reducciones de costos compartidos, lo cual significa que usted puede perder un poco o toda la ayuda que está recibiendo para pagar su cobertura. Si está inscrito en la opción de Autopago de Molina, esto significa que posiblemente se deducirá automáticamente una cantidad más alta de la prima de su cuenta. Además, si se vuelve a calcular su crédito tributario o sus reducciones de costos compartidos, cuando usted pague sus impuestos el siguiente año, es posible que usted deba dinero al gobierno federal. Atentamente, Su familia Molina DOCUMENTOS NECESARIOS PARA DEMOSTRAR SU CIUDADANÍA O ESTATUS MIGRATORIO Por favor conserve sus documentos originales y envíenos una copia como se indica en la siguiente lista. Documentos para comprobar su estatus como un ciudadano de los EE. UU. o un nacional de los EE. UU. Si usted es un ciudadano, sólo necesita un documento de la siguiente lista para comprobar su ciudadanía o nacionalidad estadounidense: Pasaporte de EE. UU. Certificado de Naturalización (N-550 / N-570) Certificado de Ciudadanía (N-560/N-561) Licencia de Manejar Mejorada, emitida por un estado (disponible en los estados de Michigan, Nueva York, Vermont y Estado Washington) Documento de una tribu indígena reconocida a nivel federal que incluya el nombre de la persona, el nombre de la tribu indígena reconocida a nivel federal que emite el documento, la cual muestre la membresía, inscripción o afiliación con la tribu. Los documentos que puede proporcionar incluyen: o Una tarjeta de inscripción a la tribu o Un certificado de grado de sangre indígena o Un documento de censo de la tribu o Documentos en hoja membretada de la tribu firmada por un oficial de la tribu Si usted es un ciudadano o nacional de los EE. UU, pero no tiene ningún documento de los mencionados arriba, necesita enviar dos documentos: uno de cada una de las siguientes listas: Envíe un documento de esta lista: Certificado de Nacimiento Público de los EE. UU. Informe Consular de Nacimiento en el Extranjero (FS-240, CRBA) Certificación de Informe de Nacimiento (DS1350) Certificación de Nacimiento en el Extranjero (FS-545) Tarjeta de Identificación de Ciudadano de los EE. UU. (I-197 o la versión anterior I-179) Tarjeta de las Marianas del Norte (I-873) Decreto de adopción definitivo indicando el nombre de la persona y el lugar de nacimiento en los EE. UU. Registro de Empleo del Servicio Civil de los EE. UU. indicando o empleo antes del 1. de junio de 1976 Registro militar indicando un lugar de nacimiento en los EE. UU. Registro médico de los EE. UU. de una clínica, hospital, médico, comadrona o institución mostrando lugar de nacimiento en los EE. UU. Registro de seguro de vida, médico o de algún otro tipo de los EE. UU. indicando un lugar de nacimiento en los EE. UU. Registro religioso indicando el lugar de Y un documento de esta lista: Licencia de manejar emitida por un estado o territorio o tarjeta de identificación emitida por un gobierno federal, estatal o local Tarjeta de identificación escolar Tarjeta de las fuerzas armadas de los EE. UU. o registro de inducción en las fuerzas armadas o tarjeta de identificación de dependiente Militar Tarjeta de Marino Mercante del Guardacostas de los EE. UU. Tarjeta de Registro de Votante Un registro de clínica, médico, hospital o escuela, incluyendo registros preescolares o de guardería infantil (para menores de 19 años) Dos documentos que contengan información consistente y prueben su identidad, como identificaciones del empleador, diplomas de escuela secundaria y universidad, actas de matrimonio, decretos de divorcio, títulos de propiedad o títulos nacimiento grabado en los EE. UU. Registro escolar indicando el nombre del niño y el lugar de nacimiento en los EE. UU. Registro de censo Federal o Estatal indicando ciudadanía americana o lugar de nacimiento en los EE. UU. Documentación de un niño adoptado nacido en el extranjero que recibió ciudadanía americana automática (IR3 o IH3) Estos documentos tienen que incluir una fotografía u otra información como nombre, edad, sexo, raza, estatura, peso, color de ojos o dirección. Documentos para probar estatus migratorio Envíe su documento de migración más reciente que muestre su estatus migratorio actual para que así el Mercado de Seguros Médicos pueda decidir si sigue siendo elegible en su Estado. Debe de tener uno de los siguientes documentos: Tarjeta de Residente Permanente, "Tarjeta Verde" (I-551) Permiso de Readmisión (I-327) Documento de Viaje de Refugiado (I-571) Tarjeta de Autorización de Empleo (I-766) Visa de Inmigrante Legible por Máquina (con lenguaje de I-551 temporal) Sello de I-551 temporal (en pasaporte o I-94 / I-94A) Registro de Llegada / Salida (I-94 / I-94A) Registro de Llegada / Salida en pasaporte extranjero (I-94) Pasaporte extranjero Certificado de Elegibilidad de Estado de Estudiante No Inmigrante (I-20) Certificado de Elegibilidad de Estado de Visitante de Intercambio (DS2019) Aviso de Acción (I-797) Documento que muestre membresía en una tribu indígena reconocida a nivel federal o un indígena americano nacido en Canadá Certificación de la Oficina de Reubicación de Refugiados (ORR, por sus siglas en inglés) del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en inglés) Carta de elegibilidad de la Oficina de Reubicación de Refugiados (ORR) (si tiene menos de 18 años) Certificación de HHS ORR de los EE. UU. Documento indicando suspensión de expulsión (o suspensión de deportación) Orden administrativa suspendiendo la expulsión emitida por el Departamento de Seguridad Nacional Tarjeta de residente de Samoa Americana DOCUMENTOS NECESARIOS PARA DEMOSTRAR EL INGRESO ANUAL DE SU HOGAR EN 2014 Por favor conserve sus documentos originales y envíenos una copia de uno de los documentos de la siguiente lista. Documentos para demostrar el ingreso anual de su hogar Comprobante de sueldos e impuestos (W-2) Talón de paga Carta de empleador Libro mayor de empleo por cuenta propia Carta de ajuste de costo de vida y otros avisos de verificación de beneficios Contrato de alquiler, si usted obtiene ingresos de la renta de una propiedad o de otros conceptos Copia de un cheque pagado al miembro de la familia que muestre un ingreso de empleo por cuenta propia Estado de cuenta bancaria o de fondo de inversiones Documento o carta de la administración del Seguro Social (SSA, por sus siglas en inglés)) con información acerca de los beneficios que recibe el miembro de la familia Formulario SSA 1099: Comprobante de beneficios del Seguro Social Carta de una agencia gubernamental con información acerca de beneficios de desempleo que recibe un miembro de la familia Las fechas de estos documentos no necesitan ser del 2014. Usted puede proporcionar los talones de paga recientes si no espera que su ingreso cambie. Si no espera que su ingreso suba o baje en el 2014, puede proporcionar otros documentos, como uno que establezca cuándo terminará el trabajo contratado o cuál será su nuevo sueldo. Si alguno de sus ingresos proviene de un trabajo independiente, usted puede llenar un libro mayor de empleo por cuenta propia que incluya su ingreso esperado. DOCUMENTOS NECESARIOS PARA DEMOSTRAR SU EMPLEO POR CUENTA PROPIA Por favor conserve sus documentos originales y envíenos una copia de uno de los documentos de la siguiente lista. Documentos para demostrar empleo por cuenta propia 1040 SE con Anexo C, F, o SE (para ingresos de trabajo por cuenta propia) Anexo K1 de 1065 con Anexo E Declaración de impuestos Recibos de registros de libros de contabilidad para TODOS los gastos permisibles Estados de Cuenta Bancaria (personal y de negocios) y cheques cancelados Hojas de salario por hora firmadas y recibo de nómina, si tiene empleados Comprobante más reciente trimestral o del año hasta la fecha de ganancias y pérdidas DOCUMENTOS NECESARIOS PARA DEMOSTRAR INGRESOS NO GANADOS Por favor conserve sus documentos originales y envíenos una copia de uno de los documentos de la siguiente lista. Documentos para demostrar ingresos no ganados Declaración de anualidades Estado de cuentas de pensiones de cualquier fuente gubernamental o privada Una carta de compensación de trabajadores Prueba de premios, finiquitos y adjudicaciones, incluyendo adjudicaciones ordenadas por un tribunal Prueba de regalos y contribuciones Prueba de herencias en efectivo o en propiedad Prueba de paga de huelga y otros beneficios de uniones Recibos de venta u otra comprobante de dinero recibido por la venta, el intercambio, o el reemplazo de cosas de su propiedad Estado de cuenta de ingresos de intereses y dividendos Estado de cuenta demostrando las ganancias de un préstamo Estado de cuenta de ingresos por regalías o 1099-MISC Comprobante de pagos de bonificaciones / incentivos (como una carta del estado de cuenta del banco que muestre el depósito) Comprobante de pago de término de empleo Talón de paga que muestre pago durante enfermedad Carta, depósito u otro comprobante de pago de compensación diferida Talón de paga indicando pago de sustituto / ayudante Talón de paga indicando pago de vacaciones Comprobante de pagos de reutilización Carta, depósito u otro comprobante de pago de reembolso de viaje / negocios DOCUMENTOS NECESARIOS PARA DEMOSTRAR ESTATUS DE VETERANO Por favor conserve sus documentos originales y envíenos una copia de uno de los documentos de la siguiente lista. Documentos para demostrar estatus de veterano Certificado de licenciamiento de veterano indicando licenciamiento “Honorable” Órdenes actuales demostrando servicio activo en el Ejército, la Marina, la Aviación, los Marines o el Guardacostas DOCUMENTOS NECESARIOS PARA DEMOSTRAR ESTATUS DE ENCARCELAMIENTO Por favor conserve sus documentos originales y envíenos una copia de uno de los documentos de la siguiente lista. Documentos para verificar encarcelamiento Papeles oficiales de liberación de la institución o del Departamento de Correcciones Un documento o documentos que muestren el empleo activo o evidencia de que usted vive en la comunidad, como un talón de paga o recibo de servicios públicos de los últimos 60 días, o un contrato de arrendamiento actual. Una declaración jurada firmada que diga que usted vive en la comunidad Certificado de libertad condicional DOCUMENTOS NECESARIOS PARA DEMOSTRAR ESTATUS INDÍGENA Por favor conserve sus documentos originales y envíenos una copia de uno de los documentos de la siguiente lista. Documentos para demostrar estatus indígena Tarjeta tribal Documento emitido por Oficina de Asuntos Indígenas (BIA, por sus siglas en inglés) reconociendo al individuo como un indígena americano o indígena de Alaska Documento original de una tribu en la que se declara al individuo como miembro de la misma Certificado del grado de sangre indígena Tarjeta de certificación de estatus indígena Tarjeta de Indígena Americano I-872 Documento emitido por IHS que indica que el individuo es o fue elegible para los servicios de IHS por ser un indígena americano o de Alaska Documentación de inscripción de indígena americano de los EE. UU. o de Alaska Documento que demuestre una relación con un individuo que aparece en el censo indígena DOCUMENTOS NECESARIOS PARA DEMOSTRAR COBERTURA PATROCINADA POR EL EMPLEADOR Por favor conserve sus documentos originales y envíenos una copia de uno de los documentos de la siguiente lista. Documentos para demostrar estatus de cobertura patrocinada por el empleador Herramienta de Cobertura de Empleador Completada y una carta de presentación firmada por el empleador Carta de un empleador u otra documentación con la siguiente información: o Las fechas que el empleado (o miembro de la familia del empleado) es elegible para cobertura del empleador (si aplica) y o Certificación que el empleador no le ofrece cobertura médica al empleado (o al miembro de la familia del empleado) o o Certificación que el empleador no ofrece cobertura que satisface el estándar de valor mínimo o o Si el empleador ofrece un plan para el empleado que cumple con el estándar de valor mínimo, el costo de la parte de la prima del empleado para un plan individual de menor costo que cumpla con el estándar de valor mínimo (incluyendo los servicios preventivos) DOCUMENTOS NECESARIOS PARA DEMOSTRAR SIN COBERTURA ESENCIAL MÍNIMA Por favor conserve sus documentos originales y envíenos una copia de uno de los documentos de la siguiente lista. Documentos para demostrar estatus de no cobertura esencial mínima Carta del asegurador médico incluyendo la fecha de término de la cobertura Comprobante de beneficios médicos Carta de la Administración de Veteranos Carta del Peace Corps Carta o comprobante de beneficios de Medicare Carta o comprobante de beneficios de Medicaid Carta o comprobante de beneficios del Programa de Seguro Médico para los Niños (CHIP, por sus siglas en inglés) DOCUMENTOS NECESARIOS PARA DEMOSTRAR RESIDENCIA Por favor conserve sus documentos originales y envíenos una copia de uno de los documentos de la siguiente lista. Documentos para demostrar residencia Licencia de manejar Tarjeta de identificación estatal Recibo de pago de hipoteca Escritura de hipoteca indicando la residencia principal Contrato de alquiler Documentación de matriculación escolar Factura de servicios públicos Correo gubernamental (comprobante de SSA, aviso del DMV, etc.) DOCUMENTOS NECESARIOS PARA DEMOSTRAR NÚMERO DE SEGURO SOCIAL Por favor conserve sus documentos originales y envíenos una copia de uno de los documentos de la siguiente lista. Documentos para demostrar número de seguro Tarjeta del Seguro Social Formulario(s) de impuestos Declaración de beneficios o ingresos del Seguro Social con su Número de Seguro Social (SSN, por sus siglas en inglés) Solicitud de SSN pendiente Carta del Seguro Social indicando que usted no es elegible para recibir un SSN o es elegible solamente para un SSN que no puede utilizarse para trabajar Carta indicando que se rehúsa a obtener un SSN debido a objeciones religiosas establecidas DOCUMENTOS NECESARIOS PARA DEMOSTRAR IDENTIDAD Por favor conserve sus documentos originales y envíenos una copia como se indica de la siguiente lista. Documentos para demostrar identidad Una copia de uno de los documentos de abajo: Licencia de conducir emitida por el estado o territorio Tarjeta de identificación escolar Tarjeta de registro de votante Tarjeta de reclutamiento militar o registro de reclutamiento de los EE. UU. Tarjeta de identificación emitida por el gobierno federal, estatal, o local Pasaporte o tarjeta de pasaporte de los Estados Unidos Certificado de Naturalización (Formulario N-550 o N-570) o Certificado de Ciudadanía de los Estados Unidos (Formulario N-560 o N-561) Tarjeta de Residente Permanente o Tarjeta de Residencia de Registro de Extranjero (Formulario I-551) Documento de Autorización de Empleo con fotografía (Formulario I-766) Tarjeta de identificación de dependiente militar Comprobante de pertenencia tribal indígena americano Tarjeta de Marino Mercante del Guardacostas de los EE. UU. Pasaporte extranjero o tarjeta de identificación con fotografía emitida por una embajada o consulado extranjero O si no puede proporcionar una copia de uno de los documentos de arriba, puede enviar copias de 2 de los siguientes documentos: Certificado de nacimiento Tarjeta del Seguro Social Certificado de matrimonio Decreto de divorcio Tarjeta de identificación de empleador Diploma de secundaria o universitario (incluyendo diplomas de equivalencia de escuela secundaria) Escritura o título de propiedad
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