Síndrome Premenstrual: Un Ignorado Problema De Salud Pública. [Premenstrual Syndrome: A Neglected Public Health Problem] Jorge LOLAS-TALHAMI Revista Médica de Chile. Vol. 121(5): 560-566. 1993 [PMID 8272641] ABSTRACT El Síndrome Premenstrual es un cuadro clínico muy trascendente en la práctica médica, tanto por su alta incidencia como por su polimorfismo sintomático. En no menos de 25-35% constituye un problema preocupante que requiere atención especializada y en un 5 a 10% llega a revertir características graves, tanto por su sintomatología como por la extensión en el tiempo de las molestias que pueden comprometer desde 14 hasta 25 días del ciclo. En nuestra personal apreciación se trata de un síndrome cuyo origen sería un proceso inflamatoriotóxico generalmente de origen útero-pélvico, con compromiso multisistémico y que como tal conduce erradamente a las pacientes a consultar en variadas especialidades como neurología, psiquiatría, cardiología, ginecología, gastroenterología, mastología, reumatología, dermatología, entre otras, recibiendo en cada una de ellas desde el informe negativo del especialista, hasta tratamientos sintomáticos de prueba, obviamente con resultados inciertos y muchas veces, nulos. El síndrome y su componente inflamatorio-tóxico pueden adquirir un curso progresivo, y la falta de un tratamiento causal, especialmente a nivel de las inflamaciones crónicas del cuello uterino, comprometería la fertilidad de la mujer y la expondría a prácticas quirúrgicas mutilantes y prematuras (histerectomía). Palabras clave Síndrome Premenstrual - patología del cuello uterino - proceso inflamatorio-tóxico - polimorfismo sintomático. Premenstrual syndrome (PMS) is a clinical entity of great importance in medical practice, due to its high prevalence and its symptomatic polymorphism. In 25 to 35% of women it is a worrisome problem, that requires specialized consultation and in 5 to 10% it becomes grave, due to the extension or seriousness of symptoms. According to our personal understanding, this is a toxic-inflammatory process with multisystemic involvement that erroneously leads women to consult diverse specialists such as neurologists, cardiologists, psychiatrists etc. Each of these professionals will prescribe symptomatic treatments with uncertain or negative results. PMS and its toxic-inflammatory components apparently acquires a progressive course and the lack of causal treatment may compromise women's fertility and lead to premature and mutilant surgical practices (hysterectomy). Author keywords Adolescent; Adult; Female; Humans; Middle Aged; Premenstrual Syndrome; Premenstrual Syndrome: etiology; Premenstrual Syndrome: pathology; Premenstrual Syndrome: physiopathology Rev Med Chil. 1993 May; 121(5):560-6 INTRODUCCIÓN La literatura especializada establece que un 85 a 90% de las mujeres en edad fértil experimentan grados diversos de molestias premenstruales, y de este porcentaje no menos de la mitad, dichas molestias no requieren atención médica por su baja intensidad. Sin embargo, con el transcurso del tiempo un 25 a 35% de ellas desarrollan sintomatología preocupante que interfiere con una vida normal en especial en la segunda mitad del ciclo, y en ocasiones (5 a 10%) muy severa, abarcando entre 14 y 25 días de dicho ciclo (1,2). Si proyectamos estas cifras a la población femenina en edad fértil de nuestro país, estimándola en alrededor de cuatro millones de mujeres, tan sólo un 5 a 10% de ellas con molestias severas, significaría un total de 200 a 400 mil mujeres, con diversos grados de limitaciones, alterando seriamente una vida normal, con serias repercusiones familiares, sociales y laborales, todo lo cual constituye un problema ignorado de salud pública. Se han descrito no menos de 100 signos y síntomas, que afectan a la esfera psicoemocional y somática, cuya intensidad las más de las veces determinan situaciones conflictivas conyugales, familiares, sociales y ausentismo laboral (3,4) sumado al ya mencionado peregrinaje multiespecializado, con exámenes de alto costo y no pocas veces seguidos de intervenciones quirúrgicas no justificadas (5). En lo que respecta a definiciones nos permitimos reproducir algunas: una de las más representativas es la de Norris, que lo define como una amplia variedad de signos y síntomas adversos, que recurren regularmente en la misma fase del ciclo menstrual, seguido por una fase libre de síntomas en cada ciclo (6). Budoff lo define como una variedad de síntomas psicológicos, neurológicos, mamarios, gastrointestinales, renales, dermatológicos y músculo esqueléticos que afectan a las mujeres 7 a 10 días antes de la menstruación (7). Otros autores exigen como requisito que los síntomas alcancen tal severidad y duración, que dificulten la vida normal. Es así como Rubinow lo define como la ocurrencia cíclica de síntomas de suficiente severidad y duración como para interferir con algunos aspectos de la vida de la mujer, y relacionados claramente con el fenómeno menstrual (8). Considerando estos conceptos, se debe realizar el diagnóstico de Síndrome Premenstrual, solamente cuando las molestias han llegado a adquirir características patológicas, por su severidad o larga duración. Las molestias leves no deben incluirse en este diagnóstico. Reid y Yen (1981), señalan que el Síndrome Premenstrual (SPM) ha producido en Estados Unidos, pérdidas de más de cinco mil millones de dólares anuales por concepto de ausentismo e ineficiencia laboral. Estos mismos autores reportan que en una planta industrial en que trabajaban 1.500 mujeres, el 36% (540 mujeres) debieron utilizar sedantes y analgésicos durante la fase premenstrual, con los consiguientes gastos que esto significa y los potenciales efectos secundarios de los fármacos utilizados, los que al fracasar en sus objetivos las llevan al psiquiatra o eventualmente al suicidio (4). A nivel internacional, el SPM es motivo de un intenso debate y en las últimas décadas ha despertado un gran interés en muchos investigadores. En nuestro país el tema ha tenido poca difusión científica, existiendo escasa información sobre su fisiopatología, lo que es motivo de búsqueda por parte de las pacientes en la prensa no científica o a través de los canales de televisión. Las confusiones diagnósticas que produce este cuadro clínico, suelen constituir un serio problema en la práctica médica (9-12). Es así como R.L. Reid (13) advierte sobre "el gran desconocimiento e indiferencia que suele existir a nivel médico sobre el importante impacto que pueden llegar a tener los trastornos Rev Med Chil. 1993 May; 121(5):560-6 premenstruales cuando son severos". Además señala que el SPM rara vez aparece en los programas de estudio de post grado, lo cual se ha traducido en una escasa información básica para su comprensión, y lo que es peor, la falta de investigación etiopatogénica. En recientes artículos aparecidos en el Journal of the American Medical Association (JAMA), se señala la urgente necesidad de realizar investigaciones más exhaustivas sobre las causas del SPM ante el actual fracaso terapéutico (14,15). La teoría hormonal sugerida durante muchos años como principal causa de estos trastornos, se está debilitando y está muy cuestionada en la actualidad. Las mediciones hormonales no demuestran alteraciones por lo general (16), y los estudios controlados evidencian la poca eficacia de la terapia con progesterona (15). Por otra parte, tanto las investigaciones de Hargrove y Abraham (17) como las nuestras (9-12), han evidenciado la presencia de patología ginecológica, especialmente del cuello uterino, frecuentemente involucrada en estos síntomas y que suele ser subestimada en los exámenes ginecológicos de rutina, no abriendo nuevas perspectivas en la búsqueda de soluciones etiológicas. La circunstancia que en nuestro país no existe conciencia de las proyecciones y real magnitud de este tipo de patología, es lo que nos ha llevado a trabajar con gran dedicación y perseverancia en esta entidad clínica-patológica conocida como síndrome pre-menstrual. El objetivo básico de este trabajo es estudiar en forma ordenada y sistematizada la múltiple y variada sintomatología del SPM. Se señala el alto número de consultas y confusiones diagnósticas que produce en varias especialidades médicas, y como consecuencia, el alto costo para la paciente y núcleo familiar como asimismo las repercusiones para el Estado al traducirse en un problema de salud pública. DEFINICIÓN Nosotros definimos al SPM de grado severo, como un síndrome de origen inflamatorio sistémico de evolución cíclica y progresivo, con compromiso sistémico en el que básicamente existiría una disfunción bioquímica importante de los mediadores inflamatorios involucrados en el fenómeno menstrual, con probable caída y/o alteración de los receptores celulares para péptidos y neuropépticos como encefalinas y endorfinas, sumado a déficit de los neurotransmisores clásicos como la serotonina y dopamina (18,19). Ello explicaría su polimorfismo sintomático (6) y confusión etiopatogénica relacionada con una exacerbación anormal de los fenómenos bioquímicos menstruales, con participación de factores patológicos a nivel uterino o pelviano (9,10,11,12,17). FACTORES PREDISPONENTES Entre las causas predisponentes del SPM, debemos considerar los factores genéticos, siendo más frecuente en mujeres cuyas madres presentaron este cuadro. El SPM suele intensificarse con el tiempo, haciéndose más severo entre los 30 y los 45 años. Se ha observado su agravación después de los partos, especialmente si han sido traumáticos. Es más frecuente en mujeres casadas que en solteras (20). Se ha señalado que las deficiencias de vitaminas, minerales y desequilibrios dietéticos pueden empeorar los síntomas (21), como también influye la vida sedentaria, habiéndose observado un beneficio con la actividad física regular (20). Se ha señalado que un "stress" agregado constituye un factor importante en la agravación de este cuadro clínico cuya explicación estaría en la "reacción cruzada" descrita por el padre del "Stress" (Hans Selye de la Universidad de Montreal, Canadá), ya que el proceso inflamatorio uterino y/o pelviano en estos casos constituye el principal agente de "stress" de acción prolongada. ETIOPATOGENIA El criterio tradicional era considerar los desbalances hormonales ováricos como causal básica en el SPM, sin embargo trabajos muy confiables publicados por el Instituto Nacional de Salud Norteamericano Rev Med Chil. 1993 May; 121(5):560-6 (N.I.H.), han probado su inconsistencia (16). Por otra parte otros factores de tipo alimentario han sido señalados como posibles agentes causantes del SPM (hipovitaminosis, baja del magnesio y ácido linoleico) (21). En lo que respecta al probable déficit de endorfinas, tendría su explicación en una baja del umbral de sensibilidad del dolor frente a la presencia de niveles anormales de mediadores inflamatorios presentes en los fenómenos menstruales patológicos. Los hallazgos que hemos detectado en nuestra larga experiencia, van desde alteraciones glandulares cérvico-uterinas hasta signos crónicos de inflamación, en que los factores bacterianos y/o virales juegan un papel importante. Los traumatismos obstétricos (forceps-cesárea), aparentemente juegan un rol muy importante exacerbando los procesos inflamatorios pre-existentes, como nos fue posible observarlo en muchas mujeres en el post parto. Bäckström y cols. (1981) citan algunas investigaciones que implican al útero en la etiología del SPM. Estos autores realizaron un estudio en siete mujeres portadoras de SPM, sometidas a histerectomía por miomatosis uterina y metrorragias, reconocen que si bien algunos síntomas persistían, sin embargo se observaba una significativa disminución de su intensidad y un evidente alivio. Estos autores admiten que es probable que los síntomas del SPM estén siendo agravados por factores uterinos no bien establecidos, y que son removidos mediante la histerectomía (22). Osborn y Gath (1990) estudiaron los síntomas del SPM en 56 mujeres mediante un test diario durante 3 ciclos antes de efectuarles histerectomía por metrorragia. A partir de los 6 meses de efectuada la histerectomía se les hizo una nueva evaluación y se observó una significativa disminución de los síntomas. (23). Metcalf y cols.(1991) estudiaron 36 mujeres durante 96 ciclos en total antes de efectuarles histerectomía, se encontró que en un 92% se encontraban síntomas y signos muy significativos. Después de la histerectomía se volvieron a evaluar y se encontró que la presencia de síntomas premenstruales bajó a un 32%: en 9 mujeres los síntomas desaparecieron, en 22 mujeres los síntomas eran esporádicos, y solamente en 5 existían síntomas premenstruales de cierta significancia (24). El significativo alivio del SPM después de la extirpación del útero en una mayoría de las pacientes en las publicaciones señaladas, apoyaría nuestra tesis sobre el frecuente papel de la patología del útero en la agravación de esta sintomatología, cuya explicación para nosotros, sería la eliminación de la principal fuente de síntesis patológica de prostaglandinas inflamatorias. Publicaciones nacionales y extranjeras han concluido que las infecciones del cuello del útero juegan un importante papel en el desencadenamiento de partos prematuros, a través de una síntesis anormal de prostaglandinas (25,26). Se ha señalado que un porcentaje significativo de las pacientes investigadas, presentaban síntomas del SPM: fenómenos depresivos, labilidad emocional, irritabilidad fácil y decaimiento. Nosotros observamos que es evidente que las pacientes con patología del cuello uterino tengan más tendencias a los partos prematuros y abortos a repetición y que además de sus problemas obstétricos presenten la gran gama de síntomas del SPM, tanto físicos como psicológicos y que constituyen frecuente causa de consulta tanto psiquiátrica como en diversas otras expecialidades. Una reciente publicación realizada por el Depto. de Obstetricia y Ginecología del Hospital Cornell de Nueva York, ha reportado una significativa mayor cantidad de infecciones por clamidia tracomatis, micoplasma y anaerobios, en las pacientes con SPM severo que las de un grupo control (27). En los informes de citología exfoliativa (Papanicolaou) en mujeres con SPM severo, mayoritariamente se han etiquetado de "intensa reación inflamatoria inespecífica". En ellas nosotros hemos comprobado procesos inflamatorios a la colposcopía, incluso con informes histopatológicos que evidencian Rev Med Chil. 1993 May; 121(5):560-6 endocervicitis crónica severa. Estos hallazgos tan sugerentes en relación con nuestra hipótesis, han motivado un mayor estudio de nuestra parte en conjunto con el Depto. de Detección Precoz del Cáncer, Facultad de Medicina Norte, Universidad de Chile. En conjunto con la Clínica Psiquiátrica y Departamento de Salud Mental de la Universidad de Chile, hemos publicado varios trabajos de investigación que evidenciaron clínicamente la relación existente entre las señaladas lesiones uterinas o pelvianas, el complejo sintomático conocido como Síndrome Premenstrual y algunos de los cuadros psiquiátricos asociados. En la Revista de Psiquiatría Clínica de 1989, 90 y 92, aparecen los estudios efectuados en 20 pacientes con Síndrome Premenstrual con depresiones severas, una con un cuadro de ninfomanía y otra paciente con un trastorno bipolar maníacodepresivo (10,11,12). Estas enfermas durante varios años habían recorrido múltiples especialidades sin obtener resultados, sin embargo, respondieron satisfactoriamente al tratamiento ginecológico de sus lesiones inflamatorias uterinas y pelvianas. Todas estas publicaciones apoyan y avalan nuestra tesis sobre la gran importancia de la patología uterina, especialmente la patología cervical inflamatoria, como causa principal de agravación de la sintomatología premenstrual exacerbada, ya que los señalados estudios refieren una mejoría de los síntomas con esta intervención, reconociendo con ello la la existencia factores uterinos inflamatorios e infecciosos en la agravación de la sintomatología del SPM. En etapas avanzadas del SPM, Hargrove y Abraham encontraron 48% de endometriosis, 6% de fibrosis uterina y 6% de inflamación pelviana crónica en un grupo de 137 mujeres con severa sintomatología premenstrual (17). El estudio de los efectos multisistémicos de las prostaglandinas y otros mediadores inflamatorios menstruales sintetizados por patología uterina, la inflamación pelviana crónica y la endometriosis, permite entender la gran diversidad de manifestaciones producidas por estas sustancias en las pacientes más afectadas (28,29,30). En suma, las investigaciones de los diversos autores y nuestras propias observaciones apoyan la multicausalidad del SPM, y el papel preponderante de las patologías inflamatorias, tanto uterina, pelviana crónica y/o endometriósica. CUADRO CLÍNICO La diversidad de síntomas del SPM varían en intensidad y duración dentro del ciclo menstrual llegando a producir situaciones invalidantes, cuando dicha sintomatología es muy severa y en particular, cuando coexiste con otras patologías en etapa subclínica. En relación al compromiso de órganos y sistemas, dada su frecuencia e intensidad, nos referiremos en forma compendiada a la esfera psiquiátrica, neurológica, digestiva, mamaria, metabólica, dermatológica y ginecológica (3,4,7,9-12,21,31-35). ESFERA PSÍQUICA Los síntomas prevalentes son de tipo depresivo. Suelen iniciarse o agravarse después de los partos (depresión post-parto), pudiendo combinarse con irritabilidad, agresividad, labilidad emocional, falla de autocontrol, intranquilidad, tendencia a aislarse, trastornos en el sueño y apetito, frigidez, disminución del rendimiento laboral, capacidad de concentración y memoria, y ausentismo laboral. Las alteraciones cíclicas psicológicas que afectan la conducta, pueden tener importantes repercusiones en la relación de pareja, en lo familiar y laboral. Puede expresarse en maltrato a los niños o culminarse en separación matrimonial. La disminución de la capacidad de concentración puede aumentar la frecuencia de accidentes, y disminuir el rendimiento escolar si es estudiante. Rev Med Chil. 1993 May; 121(5):560-6 Se ha descrito agravación de cuadros psiquiátricos pre-existentes y conductas patológicas antisociales que eventualmente pueden llegar al suicidio. ESFERA NEUROLÓGICA Cefaleas y síndrome jaquecoso, que se hacen presentes por lo general en la segunda mitad del ciclo. Puede haber parestesias, vértigos, agravación de cuadros neurálgicos y cuadros epiléptiformes. ESFERA DIGESTIVA Se presentan frecuentemente molestias y distensión abdominal, alteraciones en el tránsito intestinal, con predomio del estreñimiento, todo lo cual motiva consultas frecuentes al gastroenterólogo, el cual generalmente las encasilla con el diagnóstico de "colon irritable" al no detectar patología orgánica digestiva y acompañarse de componente psicoemocional (depresión, palpitaciones y cefaleas). Hemos constatado desapariciones espectaculares de la sintomatología descrita considerándola como parte del SPM y actuando de acuerdo a nuestro enfoque conceptual (9-12). ESFERA METABÓLICA Billing y Spaulding (36) observaron que la hipoglicemia, era un síntoma frecuente, que podría explicar la nerviosidad, debilidad, y a veces lipotimias observadas en este período. Junto con esto, se presenta en estas pacientes un compulsivo deseo de ingerir hidratos de carbono, por constituir la hipoglicemia uno de los mejores estímulos del centro del apetito (porción lateral del hipotálamo). MAMAS Los fenómenos inflamatorios que se producen en el SPM, producen dolor y sensibilidad mamaria o mastodinia, con o sin hipersensibilidad de los pezones, presencia de nódulos transitorios, constituyendo un frecuente motivo de consulta en mastología. COMPROMISO HIDROELECTROLÍTICO Edema generalizado de grado variable, especialmente de cara, párpados, manos y tobillos. Constituye un factor importante en la distensión abdominal que presentan estas pacientes, pudiendo producir un aumento de peso transitorio. El edema se debería a un aumento de la permeabilidad capilar y a una mayor retención hidrosalina. Cuando adquiere caracteres severos es catalogado como "edema idiopático" (37), afecta solamente a mujeres, y suele comenzar después de un parto, en especial si ha sido complicado. En estas pacientes se ha demostrado una disminución de la excreción de dopamina (38), lo cual podría influir en los fenómenos depresivos e hipotensión arterial que suele estar presente. ESFERA CARDIOVASCULAR Palpitaciones, hipotensión arterial, lipotimia ocasional, fragilidad capilar que predisponen a las equímosis, hematomas y complicaciones trombóticas en las portadoras de várices o hemorroides ESFERA MUSCULO-ESQUELÉTICA Mialgias, artralgias, calambres y molestias en la región lumbosacra. ESFERA SENSORIAL Fotofobia, con o sin cefaleas, migraña y signos congestivos y/o edematosos que tienen una explicación aparente de tipo oftalmológico. ESFERA DERMATOLÓGICA Dermatopatías pruriginosas y alteraciones aparentemente tróficas de los fanerios y aparición de acné vulgar. También se observa una mayor tendencia a la caída del cabello, uñas frágiles y sequedad de la piel. Rev Med Chil. 1993 May; 121(5):560-6 ESFERA ODONTO-ESTOMATOLÓGICA Lengua saburral, estomatitis, inflamaciones gingivales, siendo por ello estos síntomas y el bruxismo manifestaciones mucho más frecuente en la mujer que en el hombre. COMENTARIOS Finalmente debemos puntualizar que el polimorfismo sintomático varía en lo personal y con alternancia en la intensidad de las molestias de un mes a otro. En los casos que se acompaña de infertilidad, se etiqueta este importante problema como "de causa no precisada", en especial cuando los diferentes parámetros que suelen ser estudiados y las mediciones hormonales son normales y el examen directo uterino tiene alteraciones catalogadas "sin importancia", por no considerar la relevancia de los mediadores inflamatorios que pueden ser liberados por una patología uterina o pelviana subestimadas (10,12,17). En otros términos se busca una visible e importante alteración morfológica o estructural que explique una relación de causa a efecto de tipo localizado, olvidando que el juego hormonal no sólo depende de lo cuantititativo plasmático, sino que de las relaciones porcentuales cualitativas, conducta o sensibilidad de los receptores en relación al código de mensajes que recibieron por vía neurogénica u hormonoenzimática, en donde la prostaglandinas juegan un relevante papel. Muchos de los síntomas y manifestaciones del SPM se suelen catalogar frecuentemente como o de causa no precisada (idiopática), existiendo una falta de información sobre el papel de la patología benigna del útero involucrada en una síntesis anormal de mediadores inflamatorios y sus importantes efectos bioquímicos en los diferentes órganos de la economía (7,10,28,29,30). De acuerdo con nuestra proyección, un diagnóstico oportuno y tratamiento eficaz, sería no sólo la ruta para mejorar la calidad de vida de la mujer al liberarla de los tratamientos sintomáticos recurrentes, sino que, además constituye la mejor manera de prevenir el posible camino a la infertilidad y en casos de secuelas, la cirugía para extirpar el útero y a veces de los ovarios. En cuanto a recursos de procedimiento diagnóstico, además de evaluar la sintomatología cíclica y su relación con el ciclo menstrual, se han desarrollado formularios tipo test, siendo los más utilizados el P.A.F. o Premenstrual Assessment Form (39) y el M.D.Q. o Menstrual Distress Questionnaire (40), que permiten medir cuantitativamente la severidad de las diversas manifestaciones durante el ciclo menstrual. Los conceptos tradicionales tan arraigados que consideran a estos trastornos como inevitables o propios de la mujer, junto a la existencia de esquemas terapéuticos paliativos o sintomáticos, se traducen en la carencia de una perspectiva terapéutica preventiva o curativa. La potencial progresión de la patología uterina involucrada en el SPM (glandulares, infecciosas, inflamatorias crónicas y endometriosis), se traducirá con el tiempo en muchas de las histerectomías como alternativa frente a la agravación y fracaso de la terapia sintomática o paliativa (5). CONCLUSIONES 1. La falta de un diagnóstico etiológico que explique todo el complejo sintomático tan variado del SPM, sumada a la no aplicación exhaustiva de métodos de examen en los procesos inflamatorios y patología crónica del cuello uterino con adecuados equipos de microscopía (colposcopía) y buenos estudios bacteriológico, micológico, viral y enzimático, son la causa del peregrinaje hacia especialidades múltiples, aparentemente involucradas, con frustraciones repetidas y gastos innecesarios. Rev Med Chil. 1993 May; 121(5):560-6 2. Las repercusiones que tiene un SPM no tratado son importantes en la fertilidad de la mujer, que con una terapia adecuada y oportuna, además de cambiar la calidad de su vida, evitaría intervenciones quirúrgicas mutilantes innecesarias y reduciría en gran medida la necesidad de recurrir a la llamada "fertilización asistida", técnica costosa y no exenta de riesgos 3. El SPM es materia de un intenso debate a nivel internacional, debido a que afecta en forma significativa a un 25 a 35 por ciento de las mujeres en edad reproductiva. El fracaso terapéutico y la frecuencia del SPM está creando conciencia en la actualidad de una mayor investigación en la búsqueda de soluciones permanentes, para lo cual es necesario desprenderse del concepto erróneo de minimizar la importancia de la patología inflamatoria crónica del cuello uterino y sus complicaciones. Deberá asimismo acentuarse el espíritu de observación e investigación y complementarse con una labor médica más integral y colaborativa. REFERENCIAS 1. International Health Foundation: Le Syndrome Prémenstruel. Etude effectuée en France auprès de 2501 femme entre 15 et 50 ans. I.H.F. 1979; Genève, Pari 2. Labrum, A.H.: Pineal and Pituitary Factors in the Premenstrual Syndrome. J Reprod Med. 1983; 28:438-45. 3. Reid, R.L.; Yen, S.S.C: Premenstrual Syndrome. Am J Obstet Gynecol. 1981; 139:85-104. 4. Casper, R.F.; Hearn, M.T. The effects of hysterectomy and bilateral oophorectomy in women with severe premenstrual syndrome. Am J Obstet Gynecol 1990; 162:105-109. 5. Norris, R.V.: Progesterone for Premenstrual Tension. J. Reprod. Med. 1983; 28:509-16. 6. Budoff,P.W.: The use of Prostaglandin Inhibitors for the Premenstrual Syndrome. J Reprod. Med 1983; 28:469-478. 7. Rubinow, D.R.; Roy-Byrne,P. Premenstrual Syndromes: Overview from a methodologic perspective. Am. J. Psychiatry. 1984; 141:163-72. 8. Chakmakjian, R.H.: A critical assessment of therapy for the Premenstrual Tension Syndrome. J.Reprod.Med.1983; 28:532-38. 9. Lolas, J.; Guerrero, R.; Ríos, A. Síndrome Premenstrual, Cuadro Clínico, Proyecciones Médicas y Dermatológicas. Dermatol. 1991; 7:24-28. 10. Pallavicini, J.; Lolas, J.: Cuadro Clínico Psiquiátrico del Síndrome de Tensión Premenstrual en un grupo de pacientes graves. Rev. Psiquiatría Clínica. 1989; 26:23-32. 11. Pallavicini, J.; Lolas, J. Ninfomanía Sintomática al Síndrome de Tensión Premenstrual. 12. Rev. Psiquiatría Clínica. 28:136-48. 1990. 13. Pallavicini, J.; Lolas, J.;- Síndrome de Tensión Premenstrual y Trastorno Bipolar. Rev. Psiquiatría Clínica. 29:11-28. 1992. 14. 13- Reid, R.L.: Premenstrual Syndrome: A time for introspection. Am. J. Obstet. Gynecol. 1986; 155: 921-26. 15. Bofsky, H.J. Efficacious Treatments of P.M.S: A Need for Further Research. JAMA. 1990; 264:387. 16. Freeman, E.; Rickels, K.; Sondheimer, S.J.; Polansky, M. Ineffectiveness of Progesterone Suppository Treatment for Premenstrual Syndrome. JAMA. 1990; 264:349-353. 17. Rubinow, D.R.; Roy-Byrne, P. et.al. Changes in plasma hormones across the menstrual cycle in patients with menstrually related mood disorder and in control subjects. Am.J. Obstet. Gynecol. 1988; 158:5-11. 18. Hargrove, J.T.; Abraham, G.E.: The Ubiquitousness of Premenstrual Tension in Gynecologic Practice. J. Reprod. Med. 1983; 28:435-37. 19. Facchinetti, F.; Martignoni, E.; Petraglia, F.; Sances, M.G.; Nappi, G.; Genazzani A.R.: Premenstrual fall of plasma Beta-endorphin in patients with premenstrual syndrome. Fertil. Steril., 47:570, 1987. 20. Rapkin, A.J.; Edelmuch, E.; Cjamg, L.C.; Reading, A.; Mc.Guire, M.; Tung-Ping, S. Whole-Blood Serotonin in Premenstrual Syndrome. Obstet.Gynecol. 70:533, 1987. Rev Med Chil. 1993 May; 121(5):560-6 21. Friedman, D.; Jaffe, A. Influence of Life-Style on the Premenstrual Syndrome. J. Reprod. Med. 1985; 30: 715-19. 22. Abraham, G.E. Nutritional factors in the etiology of the Premenstrual Syndrome. J. Reprod. Med. 1983; 28:446-464. 23. Bäckström, C.T.; Boyle, H. & Baird, D.T. Persistence of symptoms of premenstrual tension in hysterectomized women. Brit. J. Obstet. Gynaecol. 88:530-36, 1981. 24. Osborn, M.F.; Gath, D.H. Psychological and physical determinants of premenstrual symptoms before and after hysterectomy. Psychol. Med. 20: 565-572, 1990. 25. Metcalf, M.G.; Livesey, J.H.; Wells, J.E.; Braiden, V.; Hudson, S.M.; Bumber, L. Premenstrual Syndrome in hysterectomized women: mood and physical symptoms cyclicity.J.Psychosom. Res. 35:555-67, 1991. 26. Bejar, R.; Curbelo, V.; Davis, Ch.; Gluck L: Premature labor II. Bacterial sources of phosfolipase. Obstet. Gynecol. 57: 479, 1981. 27. Ovalle, A.; González, P.; Roa, J.; Marín, J.: Infecciones genitourinarias y cerclaje en el aborto espontáneo de segundo trimestre y parto prematuro recurrente. REV. CHIL. OBSTET. GINECOL. 53:62, 1988 28. Toth, A.; Lesser, L.; Naus, G.; Brooks, C.; Adams, D.: Effect of Doxicycline on Pre-menstrual Syndrome: a Double-blind Randomized Clinical Trial. The Journal of International Medical Research. 16:270, 1988. 29. Dawood, M.Y.; Khan-Dawood, F.S., Wilson, L. Jr. Peritoneal fluid prostaglandins in women with endometriosis, chronic pelvic inflammatory disease and pelvic pain. Am. J. Obstet. Gynecol. 148:391, 1984. 30. Charbonnel, B.; Kremer, M.; Gerozissis, K.; Dray, F. Human cervical mucus contains large amounts of prostaglandins. Fertil. Steril. 1982; 38: 109-111. 31. Hillier, K.; Wallis, R.M. Prostaglandins, steroids and the human cervix. In "The cervix in pregnancy and labour." Ellwood, D.A.; Anderson, A.N.M. Churchill-Livingstone, Edimburg, 1981. p. 144-162. 32. Dalton, K.: El Síndrome Premenstrual. Editorial Proteo. B.Aires, 1967. p. 13-35. 33. Thonet, C.: El Síndrome Premenstrual, un enigma clínico. Rev. Méd. Chile. 1990; 118:205-210. 34. Smith, S.; Schiff, I.: The premenstrual syndrome: diagnosis and management. Fertil.Steril. 1989; 52:527-543. 35. Bancroft, J.: Bäckström, T.: Premenstrual Syndrome. Clin. Endocrinology. 1985; 22:313-336. 36. DeJong, R.; Rubinow, D.R.; Roy Byrne, P. et.al. Premenstrual Mood Disorder and Psychiatric Illness. Am.J. Psychiatry 1985; 142:1359-1361. 37. Billing, H.E.; Spaulding, C.A. Hyperinsulinism of Menses. Indust. Med. 1947; 16: 336-9. 38. Denning, D.W.; Dunnigan M.G.; Tillman, J.; Davis. J.A.; Forrest, C.A. The relationship between "normal" fluid retention in women and idiopathic oedema. Postgrad. Med. J. 1990; 66:363-66.38. 39. Kuchel, O; Cuche, J.L.; Buu, N.T.; et.al. Cathecolamine excretion in "Idiopathic" edema: decreased dopamine excretion. A pathogenic factor. J. Clin. Endocrinol Metab. 1977; 44:639-46. 40. Halbreich, U.; Endicott, J.; Schacht, S.; Nee, J. The diversity of premenstrual changes as reflected in the premenstrual assessment form. Acta Psychiat.Scand. 1982; 65:46-65. 41. Moos, R.H. The development of a menstrual distress questionnaire. Psychosom. Med. 1968; 30:853857. Rev Med Chil. 1993 May; 121(5):560-6
© Copyright 2024