SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL DE CABALLO TU RESPONSABILIDAD ES NUESTRA RESPONSABILIDAD Te regalamos la retirada e incineración del animal en caso de fallecimiento Responsabilidad Civil hasta 300.000 € Retirada y destrucción del animal hasta 300€ PARA MÁS INFORMACIÓN SEVILLA ANTEQUERA San Francisco Javier, 9 Edificio Sevilla - 2 Plt. 3ª, Módulo 9 41018 SEVILLA Tlf 954 651 711 · Fax 954 924 136 Mesones, 8, Bajo 29200 ANTEQUERA (Málaga) Tlf 952 702 697 · 952 701 814 Fax 952 701 387 Prima única de 50€ Orden de domiciliación de adeudo directo SEPA SEPA Direct Debit Mandate Referencia de la orden domiciliación: ___________________________________ Identificador del acreedor: To be completed by the creditor A cumplimentar por el acreedor Mandate referencie ES46999A28013050 Creditor Identifier Nombre del acreedor / Creditor’s name CASER SEGUROS Dirección / Address AVDA. DE BURGOS, 109 Código postal – Población- Provincia / Postal Code –City - Town 28050-MADRID País / Country ESPAÑA Mediante la firma de esta orden de domiciliación, el deudor autoriza (A) al acreedor a enviar instrucciones a la entidad del deudor para adeudar su cuenta y (B) a la entidad para efectuar los adeudos en su cuenta siguiendo las instrucciones del acreedor. Como parte de sus derechos, el deudor está legitimado al reembolso por su entidad en los términos y condiciones del contrato suscrito con la misma. La solicitud de reembolso deberá efectuarse dentro de las ocho semanas que siguen a la fecha de adeudo en cuenta. Puede obtener información adicional sobre sus derechos en su entidad financiera. By signing this mandate form, you authorise (A) the Creditor to send instructions to your bank to debit your account and (B) your bank to debit your account in accordance with the instructions from the Creditor. As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your agreement with your bank. A refund must be claimed within eigth weeks starting from the date on which your account was debited. Your rights are explained in a statement that you can obtain from your bank. Nombre del deudor / es / Debtor’s name (titular/es de la cuenta de cargo) _____________________________________________________________________________ Dirección del deudor / Address of the debtor _____________________________________________________________________________ Código postal – Población – Provincia / Postal Code- City- Town País del deudor / Country of the debtor _____________________________________________________________________________ To be completed by the deptor A cumplimentar por el deudor _____________________________________________________________________________ Swift BIC (puede contener 8 u 11 posiciones) / Swift BIC (up to 8 ur 11 characters) Número de cuenta – IBAN / Account number – IBAN Tipo de pago: Type of payment Pago recurente Recurrent payment o Pago único or One –off payment Fecha – Localidad: _______________________________________________________________ Date- Location in with you are signing Firma del deudor: _______________________________________________________________ Signature of the debtor TODOS LOS CAMPOS HAN DE SER CUMPLIMENTADOS OBLIGATORIAMENTE. UNA VEZ FIRMADA ESTA ORDEN DE DOMICILIACIÓN DEBE SER ENVIADA AL ACREEDOR PARA SU CUSTODIA. ALL GAPS ARE MANDATORY. ONCE THIS MANDATE HAS BEEN SIGNED MUST BE SENT TO CREDITOR FOR STORAGE. CAJA DE SEGUROS REUNIDOS Compañía de Seguros y Reaseguros, S. A. –CASER– Avenida de Burgos, 109 – 28050 Madrid www.caser.es Cuestionario de Solicitud de Seguro RESPONSABILIDAD CIVIL CABALLOS ASEGASA INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE Y DECLARACIÓN DEL RIESGO DEL TOMADOR OF. SOLICITANTE COD. MEDIADOR PROTOCOLO RAMO/MODALIDAD 00000001 25/691 FORMA DE PAGO DURACIÓN ANUAL ANUAL RENOVABLE PÓLIZA FECHA EFECTO PÓLIZA REEMPLAZADA FECHA VENCIMIENTO TOMADOR NIF TELÉFONO DE CONTACTO CASER, Registro Mercantil de Madrid, Tomo 2245, Folio 179, Hoja M-39662, CIF: A 28013050 DIRECCIÓN: POBLACIÓN: C. POSTAL PROVINCIA ACTIVIDAD: 0030 /EPÍGRAFE DE ACTIVIDAD: 0420 PROPIETARIOS DE ANIMALES / CABALLOS DE SILLA PROPIOS BASE DE CALCULO: 1 DOC. IDENTIFICACIÓN EQUINA: Domicilio de cobro/Código IBAN: CAPITALES CONTRATADOS LÍMITE POR SINIESTRO: 300.000 € LÍMITE POR PERIODO DE SEGURO: 300.000 € LÍMITE POR VÍCTIMA: 151.000 € DETALLE DE COBERTURAS R CIVIL COMO PROPIETARIO, POSEEDOR O USUARIO: CONTRATADA Franquicia: 150 € GASTOS DE RETIRADA DE CADAVER EQUINO: CONTRATADA Mod. D00000 Límite: 300 € Plazo de Carencia para la efectividad de la cobertura: 10 días desde la contratación Edad del animal en el momento de la contración: Menor de 15 años FIANZAS Y DEFENSA: CONTRATADA PROTECCIÓN JURÍDICA: CONTRATADA DETALLE DEL RECIBO ANUAL Prima neta I.P.S. Otros impuestos Total Recibo 47,10 € 2,83 € 0,07 € 50,00 € Observaciones: Hecho y firmado en el de de 2015 EL SOLICITANTE DEL SEGURO 1 Cuestionario de Solicitud de Seguro RESPONSABILIDAD CIVIL CABALLOS ASEGASA De conformidad con la vigente normativa de protección de datos, consiente a que los datos que Vd. nos proporcione, incluidos los de salud, sean tratados en un fichero automatizado por CAJA DE SEGUROS REUNIDOS, Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A. -CASER-, con el fin de gestionar la relación de aseguramiento, realizar encuestas de satisfacción sobre nuestros servicios y remitirle información comercial, aun terminada la vigencia de la póliza sobre nuestros productos y servicios de seguros y planes de pensiones, financieros, sanitarios, asistenciales y de residencias para la tercera edad. Los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición se harán efectivos mediante carta dirigida al domicilio social de la compañía, Avda. de Burgos, 109 – 28050 - MADRID (Indicar Asesoría Jurídica – Protección de Datos) o a través de www.caser.es. Sus datos personales podrán ser cedidos, sin necesidad de comunicar la primera cesión, a entidades del Grupo CASER (consúltese la relación de entidades que en cada momento integran el grupo en www.caser.es) para que por éstas, por cualquier medio de comunicación, incluido el correo electrónico o equivalente, se le realicen comunicaciones comerciales o promociónales, sobre los sectores antes mencionados, adaptadas al perfil de gustos, aficiones, necesidades por Vd. declaradas, así como a las pólizas contratadas con las distintas sociedades del Grupo CASER. Los datos que se recaben podrán ser cedidos a ficheros comunes, a los efectos de lo establecido en el Texto Refundido de la Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados. El solicitante podrá revocar en cualquier momento la autorización concedida para que Caser o las sociedades de su Grupo le remitan ofertas o comunicaciones publicitarias y promociónales, notificándolo en el teléfono gratuito, 900 810569. Mod. D00000 CASER, Registro Mercantil de Madrid, Tomo 2245, Folio 179, Hoja M-39662, CIF: A 28013050 CAJA DE SEGUROS REUNIDOS Compañía de Seguros y Reaseguros, S. A. –CASER– Avenida de Burgos, 109 – 28050 Madrid www.caser.es 2
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