1. No category

6 Southside Road, Danvers, MA 01923
Consumer
Number:
Telephone: (978) 762-8307
or (800) 231 5409
Fax Number: (978) 777-3635
Payroll Period
From:
Consumer
Name
/
/
/
To
/
PCA
Name
PCA SSN
Last 4 Digits
Consumer Phone Number:
17768
Northeast Arc
PCA Phone Number:
USE FOR PCA SICK LEAVE ONLY***USO PARA PCA TIEMPO DE ENFERMEDAD SOLAMENTE
Please record the hours your PCA was scheduled to work but has requested sick leave. Favor de escribir las horas que el PCA estaba designado a trabajar, pero en lugar está solicitando
tiempo de enfermedad.
Week
#1
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Scheduled Time In
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MIN.
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Scheduled Time Out
Tot. Day/Eve Hours Tot. Night
6 AM to Midnight Hours
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Total Week 1
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By signing below, I certify under pains and penalty of perjury that I was scheduled to receive MassHealth PCA
services from the PCA during the sick leave time(s) taken, as indicated on this activity form; and I am not enrolled
in Adult Foster Care or Group Adult Foster Care.
Consumer/Surrogate
Signature
Week
#2
Scheduled Time In
MIN.
Hour
Sun.
Mon.
Tue.
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Thu.
Fri.
Sat.
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Scheduled Time Out
Tot. Day/Eve Hours Tot. Night
6 AM to Midnight Hours
Hour
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By signing below, I certify under pain and penalty of perjury that I was scheduled to provide MassHealth
PCA services to the consumer during the sick leave time(s) taken, as indicated on this activity form. I
understand I must have accrued sick leave time in order to receive paid sick leave. I understand I may be
required to provide certification when an earned sick time period covers more than 24 consecutively
scheduled hours.
PCA
Signature
INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LA HOJA DE TIEMPO DE ENFERMEDAD – ENVIAR UNA HOJA POR SEPARADO POR CADA PCA
RECORDATORIO: MassHealth NO PAGARA el Tiempo de enfermedad del PCA mientras que el consumidor este interno en un Hospital o mientas esté inscrito en un programa
de Cuidado de Adulto Foster o de Cuidado en Grupo de Adulto Foster. El tiempo de enfermedad del PCA que sea usado mientras el consumidor este en un Hospital o en un
Programa de Cuidado para Adultos Foster será considerado como FRAUDULENTO y será reportado al Bureau of Special Investigations.
POR FAVOR NOTE: Las regulaciones de MassHealth establecen que el consumidor tiene la responsabilidad de utilizar los servicios de PCA de acuerdo con el número de horas de
Día/Noche por semana que el consumidor este autorizado por MassHealth.
Las regulaciones de PCA de MassHealth requieren que el consumidor informe a sus PCAs de la opción que tiene de recibir su pago de nómina vía deposito directo a través de la
cuenta de bando del PCA.
MassHealth prohíbe el pago a todo PCA del cual su nombre aparezca en la Lista de Individuos y Entidades Excluidos (LEIE) de la Oficina del Inspector General (OIG )
SOLO UTILIZE ESTE FORMULATION PARA REPORTAR TIEMPO DE ENFERMEDAD DE SU PCA!
1.) Por favor enviar por Correo, fax o llevar en persona esta hoja de tiempo firmada antes de las 4:00 P.M. del Lunes después de que su ciclo quincenal haya terminado para
asegurar su pago a tiempo. Hojas de tiempo Incompletas o que no se puedan leer, o hojas de tiempo que no estén firmadas por ambos el empleador/sustituto y el PCA serán
devueltas sin paga. Por favor no envíe la misma hoja de tiempo dos veces. Asegúrese de mantener una copia de esta hoja de tiempo para su archivo de empleador.
2.) Marque las fechas del periodo de pago. El Periodo es por 2 semanas. Cada semana comienza un Domingo y termina un Sábado. Por favor revise su calendario para su horario.
3.) Complete la información del Empleador y la del PCA. En la parte superior izquierda de la hoja de tiempo, escriba el número de consumidor (4 dígitos), el nombre y número
telefónico el consumidor. En la parte superior derecha, escriba los últimos 4 dígitos del número de seguro social de su PCA, nombre y teléfono de su PCA. Una hoja de tiempo a la
que le falte cualquiera de estas informaciones no será procesada y será devuelta sin paga.
4.) Marque las horas de enfermedad. Estas DEBEN reflejar las horas que su PCA estaba programado a asistir a trabajar . Las Horas de enfermedad deben marcarse en
incrementos de 15 minutos en la hoja de Tiempo de Enfermedad. Por favor, complete la hoja indicando el tiempo de enfermedad tomado por cada día, asegurándose de marcar las
horas de entrada y salida.
 Horas de Enfermedad desde las 6:00 AM hasta las 12:00 AM (medianoche) son horas de Día/tarde y Horas de enfermedad desde las12:00 AM (medianoche) hasta las 6:00
AM son Horas de Noche.
 Hay 2 líneas de cuadritos por día para marcar las horas y minutos en las que su PCA estaba en horario para trabajar con usted, con círculos para marcar el AM o PM. El
tiempo que su PCA estaba en horario para empezar, “Tiempo de entrada” debe ser marcado en horas y minutos y los círculos de AM o PM rellenarlos completamente. Y
seguido está el tiempo en el que su PCA estaba en horario para salir, “Tiempo de salida” debe ser marcado en horas y minutos y los círculos de AM o PM rellenados
completamente. Por último, el total de ese horario en el cual su PCA estaba en horario para trabajar debe estar marcado en horas y minutos. Ejemplo. 8:00 AM a 10:15
AM es igual a un total de 2:15.
 Si su PCA estaba en horario para regresar y trabajar más horas luego ese mismo día, pero utilizó horas de enfermedad, la información debe estar marcada en la segunda
línea de ese mismo día.
 Si su PCA estaba en horario para trabajar más de dos tandas en un mismo día, es necesario que utilice una hoja adicional para Tiempo de enfermedad. (Recuerde de
completar toda la información requerida nuevamente.)
5.) Tiempo de Enfermedad de Noche. Usted debe tener una autorización de MassHealth para Horas de Noche para que su PCA pueda tomar horas de Enfermedad durante las horas
de noche, entre las 12:00 AM (medianoche) y las 6:00 AM. Si usted está aprobado para Horas de noche, marque el tiempo en el que su PCA estaba en horario para trabajar entre
las 12:00 AM (medianoche) y las 6:00 AM, en la sección de tiempo de entrada y salida. Cualquier cantidad que el PCA estaba en horario, hasta 2 horas (Máximo) entre las 12:00
AM (medianoche) y las 6:00 AM serán pagadas como 2 horas de tiempo de enfermedad de Noche.
Por favor, separe las horas de Día/Tarde y las horas de Noche correctamente. Si su PCA estaba en horario para trabajar desde el Sábado a las10:00 PM hasta el Domingo a las
2:00 AM, entonces esas 2 horas desde las 10:00 PM a las 12:00 AM (medianoche) son horas de Día/Tarde del Sábado y las dos horas desde las 12:00 AM (medianoche) hasta las
2:00 AM son Horas de noche de Domingo (Estará comenzando una nueva semana.)
6.) Instrucciones de marcado: Para que este complete correctamente, por favor:
Escriba en tinta NEGRA o AZUL OSCURO SOLAMENTE.
Escriba los números grandes y legibles como sea posible sin tocar los bordes de las cajitas.
Marque los círculos rellenándolos de esta manera:  (NO use esta marca √ o , y tampoco los circule)
Cuando marque las horas y minutos en la columna del Total de horas de Día/tarde, asegúrese de que esta en incrementos de 15 minutos. E.g.1:00PM a 2:30PM es 1:30, (no 1 ½ or 1.5.)
Si tiene alguna pregunta, por favor comunicarse con el FI o con su entrenador de destrezas para clarificar sus dudas antes de someter su hoja de tiempo.