1. Espiritual

UmVERSIDAD
V E R A C R U Z
A N A
UNIDAD INTERDISCIPLINARY DE CIENCIAS DE LA SALUD
Y TRABAJO SOCIAL
E S C U E L A
DE
E N F E R M E R I A
S E C C I O N MINATITLAN
''Accion de Enfermeria en Complicaciones
del Post-Operatorio de Histerectomja
Vaginal"
T
E S I S
Q u e para obtener el Tituio de:
ENFERMERA
GENERAL
Piesenta:
Maria del Carmen Cruz Site
Minatitlan, V e r .
1983.
^
UNIVERSIDAD
VERACRUZANA
UNIDAD MULTIDISCIPLINARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD Y TRABAJO SOCIAL
ESCUELA DE ENFERMERIA SECCION MINATITLAN
TESIS PROFESIONAL
TEMA DE LA TESIS:
"ACCION DE ENFERMERIA EN COMPLICACIONES DEL
POST-OPERATORIO DE HISTERECTOMIA VAGINAL"
FECHA
10 DE ABRIL DE 1983.
NOMBRE DE LA ALUMNA:
MARIA DEL CARMEN CRUZ SITO.
A MIS PADRES:
SR. ALFONSO CRUZ ROUBLER.
SRA. MINERVA SITO DE CRUZ.
A esas dos personas, que en los momentos buenos y
diflciles siempre he contado con ellos, la tinta
y el papel no me alcanzarlan, para poder expresar
les lo que les agradezco y siento, ya que las palabras se las lleva el viento y lo que cuenta son
los hechos por lo que solo agradezco a DIOS el —
haberme otorgado el privilegio de ser su hija.
A MI HERMANA:
GUADALUPE CRUZ SITO.
Que no desaproveches esta oportunidad y -aunque encuentres
obstaculos, sepas superarlos, y que siempre contar^s conmigo y que esto te sirva de reto e impulso a traves de la
vida y demuestra que tu puedes tambien.
A MIS HERMANOS:
JOSE DAVID CRUZ SITO.
•JORGE CRUZ SITO.
A los cuales esto sirva como una gula, en sus estudios que apenas comienzan.
A EDSON HAVIDT:
El mis pequefiito de mis amores.
k
MI ABUELITA
MARGARITA VELASQUEZ VALENCIA.
Por la dicha de tenerte con nosotros.
:0N CARINO A TODOS MIS FAMILIARES.
:0N TODO RESPETO Y MAYOR GRATITUD A MI ASESOR Y SU ESPOSA:
DR. GINECOLOGO JOSE SAMBRANO SAMBRANO.
SRA. NORMA RODRIGUEZ DE SAMBRANO.
..
A quien estare eternamente agradecida, por toda la
colaboracion y conocimientos otorgados, los cuales
, hicieron posible la realizacion de este trabajo.
A MI HONORABLE JURADO:
SRITA. PROF. EN ENF. JUDITH ZAVALETA R.
SRITA. PROF. EN ENF. BLANCA ESTELA CARDENAS T.
SR. PROFR. DR. MARIANO BELLO MATUS.
SRITA. PROF. EN ENF. SOFIA CRUZ CHENGE.
Agradeciendoles la aceptacion de este trabajo.
A MIS MEJORES AMIGOS DE AHORA Y SIEMPRE, CON TODO MI RESPETO' COMO PERSONAS Y PROFESIONALES, Y POR LA AMISTAD QUE NOS UNE:
SRITA. ENF. CATALlNA ALOR RAMOS.
SRITA. ENF. CONCEPCION LOPEZ GARDUZA.
SRITA. ENF. JOSEFINA VERAZAS MIJANGOS.
SRITA. ENF. ROSALBA JOSE ALONSO.
SR. DR. ANESTESIOLOGO MIGUEL ANGEL TERRAZAS OLGUIN.
SR. DR. ANESTESIOLOGO SANTIAGO HERNANDEZ.
SR. DR. RAFAEL CHAVEZ.
A TI MUY ESPECIALMENTE, QUE SIGNIFICASTE TANTO
EN MI, TE AGRADEZCO LA AYUDA QUE ME BRINDASTE
PARA PODER LOGRAR MI MAYOR ILUSION EN ESTA VIDA,
DESEQ LLEGUES TU TAMBIEN A REALIZAR TODAS TUS METAS Y SEAS MUY FEL-IZ DE TODO CORAZON.
TE DOY LAS GRACIAS CON SOLO UNAS PALABRAS:
"PIDE ALTIEMPO QUE VUELVA"
C?
I N D I C E
Pag.
1.- INTRODUCTION
1
2.- ANTECEDENTES HISTORICOS
2
3.- CONCEPTO
5
4.- ANATOMIA Y FISIOLOGIA
6
5.- INDICACIONES DE LA HISTERECTOMIA VAGINAL
24
6.- CLASIFICACION DE LAS CQMPLICACIONES
26
r
7.- ETIOPATOGENIA
""
28
8.- DIAGNOSTICO
28
9.- TRATAMIENTO
28
10.- PRONOSTICO
28
;
28
11.- CUIDADOS DE ENFERMERIA
12.- MORTALIDAD ----
—
50
13.- PROFILAXIS
52
14.- PRESENTACION DE CASO CLINICO
59
15.- CONCLUSIONES
68
16.- SUGERENCIAS
70
s
71
17.- BIBLIOGRAFIA
fcftfc
INTRODUCCION
La Histerectomla Vaginal, en ocasiones se acompana de algunos problemas trans-operatorios y post-operatorios, se han
—
creado tecnicas quirilrgicas especificas para llevarlos al mlnimo,
pero afin as! los diversos trastornos de los tejidos pSlvicos, los
cambios inesperados con que se enfrenta el cirujano, las reacciones individuales de cada mujer al traumatismo y el "Estado de Ten
si6n Excesivas", son factores que crean circuristancias de inestabilidad que el cirujano debe superar, para que sus pacientes tengan un curso post-quirurgico sin incidentes.
Las actividades d e l a, enf ermeraen^estos padecimientos-. _co
mo en toda el
fi^'dTlLTinedic^
lucion hacia la mejona del paciente^^,.
J L e s m e r o , los conocimientos
practica
cTorTma^tmprana^^^pida a
conl 1 e v a r S n ^ j i n a ^ e s o l u —
c a c i o n e s ' e ^ i r ^ ^ t i ^ d T j s ^ a l i l i ^ g i a . Tambiln el dialogo pre—
ofTeral^rl^EnT^
anticipar algun problema,- —
asi como disipar ansiedades y prepararla para la evolucion post—
operatoria.
Con el presente trabajo, no intento establecer nuevas tecnicas de enfermeria, sino solamente recordar los procedimientos que debemos seguir en estos casos, y hacer hincapie en "que los en
fermos no solo necesitan cuidados de enfermeria y medicos, sino que tambien requieren de afecto y comprensi6n, aspectos que muy a
menudo se olvidan por la vida mecanizada hospitalaria a la que he
mos llegado.
ANTECEDENTES HISTORICOS
La Histerectomla Vaginal, es una de las tecnicas m£s anti
guas de exSresis del utero; revisando cuidadosamente la historia
encontramos, que en 1507 en la ciudad de Bologna, correspondiS a Berengarius practicar la primera Histerectomla Vaginal, y posteriormente no fue sino hasta 1517, en que el anatomista italiano
Giacomo Berengano de Capri, practicS la segunda histerectomla de
que se tiene noticia en la historia por prolapso uterino como in
dicacifin.
Empefiados en continuar con la historia de la prictica dela histerectomla vaginal, en las diversas partes del mundo nos encontramos con Giovanni Andrea Delia Croce, quien en 1560 ejecu
ta felizmente la intervencifin de una enferma que padece "Espirro
Ulcerado de la Matriz".
El paso de los afios produjo la insaciable ansia de seguir
adelante y a toda prisa, por lo que en 1783 Marshall y posterior
mente en 1813 Langenbeck, nos reporta un numero considerable dehisterectomla subtotales, teniendo como marco de indicaciSn el prolapso uterino.
En 184-8 Kiexter realiza esta misma tecnica de exeresis
—
del utero, ampliandola con extirpacion de anexos, hecho seguidopor Henning afios mas tarde.
Para 1881'Hilden, reporta no solamente la practiea de 52histerectomias vaginales sino tambien su mortalidad, que fue del
32%. Posteriormente esta mortalidad se ve grandemente disminuida,
al registrar Boyen 112 casos con una mortalidad del 5.3%.
Afios mas tarde Wertheim y Schautta ampliaron las indica—
ciones, llegando el Gltimo a proponerlas para Panhisterectomla.
A Mexico le tocS tener como representantes de la ciruglavaginal a ginecologos, que por su experiencia, habilidad y eonocimientos fueron muy reconocidos entre ellos: Julina Villarreal,
Suarez Gamboa, Velazquez Uriarte, Manuel Castillejas', AlemSn Perez y Francisco Reyes.
Es as! como se fueron sucediendo a traves de muchos n o m —
bres, pocas pero esenciales modificaciones. Inicialmente se h a —
clan verdaderos "Arrancamientos" del utero que originaron fata—
les hemorragias y de ahl precisamente naci6 el primer problema:hemostasia; para corregirlo apareciendo dos metodos, que ganaron
adeptos segiin el resultado que presentaban. El metodo de las ligaduras o suturas a los que tenlan inclinaci6n especial los alemanes y el clamp hemostatico o forcipresion permanente de los —
franceses.
La ligadura, la mas ampliamente propuesta subsiste hastala actualidad y ha sido empleada como sutura en asa, por planosy en cadena.
La forcipresion permanente lleno su cometido por un tiempo, pero cayo en desuso porque ademlls, de no dejar concluida laoperacion puesto que las pinzas se dejaban 48 horas, originabanfrecuentes lesiones de vejiga, ureter, eplip6n e intestino as! como infecciones ascendentes.
A la vez que se estudiaba el problema de la hemostasia, se trataba de resolver el modo de hacer mas accesible el cuerpodel utero para su extirpacion, y es as! como surgieron dos proce
dimientos:
f
a) HemisecciSn media y longitudinal del labio anterior del cuello,
prolongando el corte, hasta donde fuera posible sobre el cuer
po uterino, para el mejor descenso del mismo y asi poder abor
dar los pediculos.
b) Hemiseccion total, donde el corte se practicaba en forma sagi
tal sobre la parte media de ambos labios, proyectandolo hasta
el fondo uterino, obteniendo dos mitades de el haciendose lahemostasia pedicular separadamente.
Los conocimientos mas recientes en cirugla vaginal han he
cho que aumente cada vez m£s su empleo, Wlch y Randall observa—
ron que en 1958, la mitad de las histerectomlas de la clinica —
Mayo se ejecutaban por la via vaginal.
29% de las histerectomlas del Hospital
se efectuaban por la via vaginal entre
las histerectomlas de la Clinica Lahey
misma via.
Copenhaver sefiala que €1
Johons Hopkins en 1958 »
1959 y 1963, el 48% de *>
se efectuaban por esta «•
C O N C E P T O
La Histerectomla Vaginal, es la exeresis del utero por
el canal vaginal. Las complicaciones son las alteraciones patologicas que se suceden en la practica de ella.
* * * *
ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL APARATO GENITAL
FEMENINO
Los Srganos de reproducciSn femeninos se dividen en: Genitales externos, genitales internos y sus estrueturas de sos—
ten. Los externos y la vagina sirven para el coito, y los organos internos para el desarrollo y expulsiSn del feto.
Los genitales externos reciben el termino de partes p u —
dendas, pudendum o vulva e incluyen todas las estrueturas visibles a la exploracifin externa, desde el borde inferior del p u —
bis hasta el perineo, las cuales incluyen las siguientes formaciones.
a)
b)
c)
ch)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
Monte de Venus.
Labios mayores.
Labios menores.
El clitoris.
El vestibulo.
El meato uretral.
Glandulas de Skene (G. Parauretrales).
Glandulas de Bartholin (G. Vulvovaginales).
El himen.
La horquilla, el cuerpo perineal y fosa navicular.
Estas estrueturas flanquean la hendidura vulvar o urogeni_
tal. La forma de la region vulvar, esta determinada por la es
tructura osea de la parte anteroinferior del cinturon pelvico, asi como la disposici6n del tejido adiposo, de los musculos y de
la aponeurosis.
Los genitales internos estan compuestos por las siguientes estrueturas:
a)
b)
c)
ch)
d)
Vagina.
Cervix.
Uterp.
Trompas de Falopio.
Ovarios.
e) Pelvis Osea.
f) Piso Pelvico:
g) Perineo.
Su exploracifin requiere instrumentos especiales y los —
Srganos intrabdominales solo pueden ser visualizados mediante laparotomla, laparoscopia o culdoscopia.
Las estructuras de sosten estan dadaspor la pelvis osea.
GENITALES
EXTERNOS
a).- Monte de Venus.
Es una prominencia producida por deposito de tejido adiposo, situada por delante de la slnfisis pubiana y se desarro—
11a a partir del tuberculo genital. Es un punto de referencia y
esta cubierta de vello rlgido y obscuro, en la mujer normal six configuracion es tipica; forma un triangulo de base superior.
La piel del monte de venus contiene glandulas sudoripa—
ras y sebaceas. Los nervios sensitivos de la region, son el abdominogenital menor y el genitocrural.
La circulacion sangulnea del monte de venus, se realizapo'r medio de ramas de la arteria y vena pudendas externas. Loslinfaticos estan comunicados con -los vulvares y superficiales del abdomen.
b).- Labios Mayores.
En la mujer adulta representan las formaciones mas'prond
nentes de los genitales externos. Se originan de las prominen—
cias genitales, que se extienden hacia abajo y atras a partir del tuberculo genital. Son dos repliegues cutaneos longitudinales, elevados y redondeados que se originan en el cuerpo peri—
neal, de donde se extienden anteriormente por fuera de los la—•
bios menores y se unen en el monte de venus.
La piel en la cara externa de los labios, es gruesa y —
con frecuencia pigmentada y esta cubierta de vellos similares a
los del monte de venus. La piel de la cara interna es delgada,fina y carece de vello.
Los labios mayores estan constituldos por tej-ido conjuntivo y areolar, con multiples glandulas sebaceas. Son homologos
del escroto, subcutaneamente se extiende una fascia delgada que
es el dartos de la mujer. Los ligamentos redondos del utero p„asan a traves del conducto de Nuck, para terminar en una inser—
cciSn fibrosa en la porciSn anterior y superior de los labios ma
yores.
En su porcion anterior, los labios mayores estan inervados por el abdominogenital menor y el pudendo interno. Lateraly posteriormente la inervacion procede del ciatico menor.
Los labios mayores estan irrigados por la arteria pudenda interna y la pudenda externa. El retorno venoso es por la ve
nosa pudenda externa e interna.
c).- Labios Menores.
Los labios menores son dos repliegues de piel pequenos y
delgados, situados entre los labios mayores y el introito vaginal. Derivan de los pliegues cut&neos que se encuentran, por de
bajo del clitoris en desarrollo. Posteriormente se unen por lahorquilla.Los labios est&n separados del himen y en su extremoanterior, cada labio se divide dando un pliegue interno, que se
fusiona con el opuesto. La cara externa y el borde anterior delos labios menores estan habitualmente pigmentados, su cara interna es rosada y humeda semejando la mucosa vaginal.
En los labios menores se encuentran numerosas glandulassebaceas. La inervaci6n de los labios menores tiene lugar por el abdominogenital menor, el pudendo interno y el hemorroidal.Los labios menores no son en realidad erectiles, pero su rica vascularizacion permite una turgencia marcada en los estimulosemocionales o fisicos, la circulaciSn se realiza por las arte—
rias pudendas externa e interna.
Los labios menores aumentan de tamafio, como resultado de
la estimulaci6n hormonal ovarica.
ch).- Clitoris.
El clitoris es el homologo del pene? mide de 2 a 3 cm. y
tiene una localizaci6n media un poco anterior al meato uretral.
Esta constituido por dos cuerpos erectiles, pequefios fijos al periostio de la sinfisis y por una estructura diminuta, parcial
mente cubierta por los labios menores que es el glande (Glans Clltoridis). Esta abastecido abundantemente por terminaciones nerviosas sensoriales.
El clitoris esta provisto de una rica inervacifin sensiti
va. Los nervios hipogastricos y pudendo interno, como el simpatico pelvico le proporcionan numerosas terminaciones. La irriga
cion se hace por ramas de la arteria y vena pudendas.
d).- Vestlbulo y Meato Uretral.
La zona triangular que se encuentra entre los labios menores hacia la parte anterior, en donde se abre la uretra, es el vestlbulo. Esta cubierto por un delicado epitelio escamoso estratificado.
El meato urinario ofrece el aspecto de una hendidura anteroposterior o de una"V" invertida. Esta cubierto por un epite
lio transicional como la uretra. La mucosa vascular del meato protrude se evierte con frecuencia, lo cual hace que aparezca mas rojo que la mucosa vaginal vecina.
El vestlbulo y la uretra terminal estan invervados, por
el pudendo e irrigados por la arteria y vena pudendas.
e).- Glandulas de Skene.
(Glandulas para uretrales).
Dentro de la uretra en la proximidad del meato urinario,
existen posterolateralmente dos orificios correspondientes a —
los conductos tubulares poco profundos de las glandulas de Ske-.
ne. Estos conductos estan cubiertos por celu-las transicionales.
La arteria y vena pudendas son las encargadas de irrigar
las glandulas de Skene.
f).- Glandulas de Bartholin.
Y sus conductos.
(Glandulas y conductos vulvovaginales o paravaginalesTi
Inmediatamente por fuera del himen y a la mitad de la al
tura del orificio vaginal, existen dos pequefias aberturas a uno
y otro lado. Ambas se comunican por un conducto estrecho de 1-2
cms., de largo con una pequefia.glandula mucosa aplanada, situada entre el labio mend? y la pared vaginal. Sus conductos estan
revestidos por epitelio transicional.
v
Ramas de la arteria, vena y nervios pudendos internos es
tan destinados a estas glandulas.
g)Himen.
El himen es una membrana circular o falciforme, situadapor dentro y muy proxima de los labios menores y que sefiala laentrada de la vagina. Este tabique moderadamente elastico pcluye parcial o en raras ocasiones totalmente el canal vaginal. El
himen est£ cdnstituido por dos Saras cubiertas de epitelio, que
encierran un tejido fibroso vascular intermedio.
Los vasos arteriales y venosos y los nervios del himen,pertenecen a los troncos pudendos y hemorroidales inferiores.
h).- Cuerpo perineal, horquilla v fosa navicular.
El cuerpo perineal incluye a la piel y tejidos subyacentes, que se encuentran entre el orificio anal y la abertura vaginal. Esta sostenidp por log musculos transversos perineales y las porciones inferiores de los musculos bulbocavernosos.
Los labios menores y mayores derechos e izquierdos estan
unidos en sus extremos inferiores, para formar la horquilla. In
mediatamente arriba de esta eomisura, existe una depresifin poco
notable que se extiende en 1 cm. hasta el himen y que se conoce
como fosa navicular.
Estas estrueturas estSft inervadas e irrigadas por ramasde los nervios, arterias, venas pudendas y hemorroidales inferio
res.
GENITALES INTERNOS
a)
Vagina.
La vagina es un canal muscular delgado, parcialmente colapsado y rugoso que mide de 8 a 10 cm. de largo y con un di&me
tro aproximado de 4 cm. Se extiende del introito a la cervix si
guiendo una curva hacia arriba y hacia atras a partir de la vul
va. La cervix protrude de varios eentlmetros en la porcion supe
rior de la vagina, dando lugar a unos recesos los fornix. Siendo el labio cervical posterior mas largo que el anterior, resul
ta el fondO de saco vaginal posterior mas profundo que el anterior.
La vagina ocupa un espacio intermedio entre la vejiga yel recto y se encuentra sostenida principalmente por los liga—*
mentos cervicales transversos y por los musculos elevadores del
ano.
El peritoneo del fondo de saco retrouterine y el fondo de saco vaginal posterior, se corresponde en la porcion mas alta de este ultimo.
La vagina esta revestida por un epitelio escamoso polie£
tratificado, que es grueso y tiene pliegues transversales en la
mujer nullpara. Normalmente no existen glandulas en la vagina.
Los nervios de la vagina proceden del pudendo interno, del hemorroidal y del plexo hipogastrico. La arteria vaginal, rama de la hipogastrica, irriga a la vagina en gran parte perotambien recibe estas ramas de la vesical inferior, de la hemo—
rroidal media y de la pudenda interna. Lis venas vaginales drenan a las venas pudendas, a las hemorroidales externas y a lasuterinas.
El drenaje linfatico de la porcion inferior de la vagina
se dirige a los ganglios linfaticos iliacos externos e hipogastricos.
bl.- Cervix. CCaello Uttering)
la cervix del utero fuera de Xa gestae ion, es de forma eomica y imoderadajnente finite de 2 a 1 cm. • de lar®o y de un diajnetro extern© aproximado de 2.5 cm. Un conduct© central, fusifor
me intercomunica a la cavidad del cuerpo uterino con la vagina.
Casi la mitad del cervix es supravaginal y esta anteriormente - .
em xrotima relaciSn coin la vejiga.
El cuello esta sostenido por los ligamentos uterosacros,
y los ligamentoa cervicales transversos.
La porcion vaginal de la cervix, esta recubierta por celulas escamosas estratificadas, cue por lo general terminen unpoco arriba del orificio cervical externo. Las innumerables hen
diduras que otorgan a la cervix, una apariencia de panal al cor
te 'transversal, antes se suponian glandulas. Actualmente son —
consideradas como el resultado de repliegues de la membrana secretorias. Las fibras musculares del cuello se disponen en forma
circular y estan en relaci6n con el resto del miometrio uterino.
La inervacion de la cervix, se hace a traves de los nervios sacros, segundo, tercero y cuarto del plexo simpatico pelvico. La arteria y las venas cervicales, ramas principales de la circulacion uterina, representan las vlas de riego fundamentales de la cervix.
c).- Otero.
El utero esta formado por cuerpo y fondo; es un organo musculoso con una cavidad central estrecha, situada profundamen
te en la pelvis verdadera, entre la vejiga y el recto. Estfi con
formado como una pera invertida. El utero ingravido de la mujer
adulta, jnide aproximadamente de 7 a 8 cm. de longitud y •+ cm. en su diametro mas grande. Las trompas de falopio se unen en am
bos lados del utero, aproximadamente en la union del tercio medio con el superior de la longitud uterina. La porcion situadapor encima de las terminaciones tubarias se denominan fondo del
utero; por debajo de la insercci6n se halla el cuerpo uterino,-
el cual se continua hacia abajo, con el segmento supravaginal de la cervix. En la mujer nulipara el cuerpo y la cervix uterino, se dirigen hacia adelante formando casi un angulo recto, -con el eje longitudinal de la vagina, pero en el 2 5% a 3 5% de las mujeres se encuentra el utero retrovertido o retroflexionado.
Exceptuando la porcifin anteroinferior que esta cubiertapor la vejiga, el cuerpo del utero esta cubierto por peritoneo.
Sostiene al utero: (1) Los ligamentos redondos musculo—
sos (Ligamen Turn Teres), que se originan lateralmente en el fon
do uterino, y terminan en los labios mayores; (2) Los ligamen—
tos anchos, pliegues peritoneales amplios que barren lateralmen
te de ambos lados del cuerpo uterino, a las paredes laterales de la pelvis; (3) Los ligamentos uterosacros, estructuras fibro
sas originadas en el istmo, que se insertan en el periostio del
sacro; (4) Ligamentos cervicales transversos (Ligamentos Cardinales, Ligamentos de Mackenrodt) y; (5) Los musculos elevadores
del ano.
La pared uterina esta principalmente constituida por fibras musculares lisas, entrelazadas y que son particularmente gruesas en el fondo uterino. Esta red muscular se encuentra per
forada por los vasos que la irrigan. La cavidad del (itero es pe
quena y esta revestida por el endometrio que prolifera, sangra,
descama y se regenera periodicamente durante la vida reproducti
va.
Los impulsos nerviosos eferentes, que llegan al utero lo
hacen a traves de S-2 y S-4, los impulsos aferentes alcanzan el
sistema nervioso central, siguiendo las raices posteriores T-5,
T-12, L-l y S-2, S-4 y conducen estimulos simpSticos.
La circulacion uterina, se deriva de las arterias y v e —
nas uterina y ovaricas. Las fibras musculares contractiles y en
trelazadas, son las responsables del control del sangrado uteri
no despues del parto.
Embriologicamente el sistema linfatico uterino, se deriva de conductos venoso's. El drenaje linfatico del utero, se dirige hacia los ganglios (1) Iliacos, (2) Aorticos, (3) Sacros y
(4) Inguinales. Sin embargo los linfSticos del fltero y de los Srganos vecinos, se entrelazan permitiendo as! un flujo en avan
ce y retroceso.
ch).- Trompas de Falopio. (Trompas uterinas u oviductos).
Las trompas de falopio, llamadas tambien trompas uteri—
nas u oviductos, se extienden desde los cuernos uterinos a losovarios y son los conductos a traves de los cuales el 6vulo alcanza la cavidad uterina.
Las trompas tienen de 8 a 14 cm. de longitud; las recu—
bre el peritoneo y una mucosa tapiza su interior.
Cada trompa se divide en: Intersticial, Istmo, Ampula, e
Infundibulo. La porcion intersticial, est! incluida en la pared
muscular del utero. A partir de la cavidad uterina sigue una di
reccion fuertemente oblicua hacia arriba y afuera. El istmo, la
porcion estrecha de la trompa inmediata del utero se va dilatan
do de manera gradual, hasta formar la porcion ensanchada o ampu
la. El infundibulo o extremidad franjeada de la abertura en for
ma de embudo, de la extremidad distal de la trompa.
El grosor de la trompa es muy variable, la porcifin masestrecha del istmo tiene de 2 a 3 cm. de diametro, y la porci6n
mas ancha de la &mpula de 5 a 6 mm.
A excepci6n de su porciSn uterina, la trompa en toda sulongitud aparece recubierta por el peritoneo, que se prolonga con el borde superior del ligamento ancho. El peritoneo la circunda excepto por su porci6n inferior, que estcl unida al maso—
salpinx, la extremidad franjeada se abre en la cavidad abdomi—
nal. Una de las franjas, la franja ovarica que es bastante m&slarga que las demas, forma una estria poco profunda que llega hasta el ovario.
En terminos generales, la musculatura de las trompas esta dispuesta en dos capas, la circular interna y la longitudinal
externa. En la porciSn distal del tubo, las capas aparecen m e —
nos diferenciadas y cerca de la extremidad franjeada son reem—
plazadas por una red entrelazadas de fibras musculares.
Una mucosa recubre la luz de la trompa; el epitelio de esta mucosa esta formado por una sola capa de celulas cilindricas, algunas ciliadas y otras escretosas, que desencadenan s o —
bre una delgada membrana basal. Las celulas ciliadas son mas —
abundantes en la extremidad franjeada; en las demas zonas for—
man discretos grupos. Se observan diferencias en la proporcifinexistente entre ambos tipos de celulas, en los distintos periodos del ciclo. Como no hay submucosa, el epitelio esta en Intimo contacto con el musculo subyacente. Solo en ocasiones se encuentran cordones intermusculares, de tejido conjuntivo. La mucosa, esta dispuesta en pliegues longitudinales, que se hacen mas intrincados, a medida que se acerca a la extremidad franjea
da. Por lo tanto el aspecto de la luz del conducto, varla de —
una porcion de la trompa a otra. '
Las secciones transversales de la porcifin uterina, muestra que hay cuatro pliegues sencillos, los. cuales forman como -una cruz de malta. El aspecto del istmo es mSs complicado. En la ampula, la luz esta casi del todo ocupada por la mucosa arbo
recente, formada por pliegues muy intrincados.
La corriente que producen los cilios tubarios, se diri—
ge hacia el fitero. Las trompas son ricas en tejido elastico, va
sos sanguineos y linfSticos. En ocasiones existen diverticulosque a partir de la luz de la trompa se extienden en mayor o menor distancia, por la pared muscular y casi llegan a serosa.
La inervaciSn de los oviductos, es similar a la del utero. Las porciones proximales de las trompas, toman su irrigaciSn
de la arteria uterina; las porciones distales lo hacen mediante
la uterina y la ovarica. El desagUe sanguineo se hace por las -
venas del mismo nombre.
Las vlas linfaticas de la Smpula se dirigen, por el meso
salpinx y el ligamento ancho, a los ganglios hipogastricos o —
iliacos. El istmo y el infundlbulo, drenan a los sistemas linfSticos del iltero y de los ovarios.
d).- Ovarios.
Los ovarios o gonadas femeninas, son un par de Srganos ovoides, aplanados, s6lidos y blanquecinos, con dimensiones
aproximadas de 1.5 x 3 x 3.5 cms. localizados en la pelvis ver-dadera. En la nullipara, guardan una posiciSn casi vertical y estan contiguos al peritoneo de la pared lateral pSlvica, en una depresion suave que es la fosa ovSrica. Esta pequefia excavaci6nesta limitada: (1) hacia adentro por el cordSn fibroso, correspondiente a la arteria umbilical obliterada (2) a los lados, elureter y los vasos uterinos y (3) hacia abajo, por el nervio obturador y sus vasos satelites. El pabellon tubario, se enrosca y cubre habitualmente el extremo superior del ovario.
/
El ovario, se encuentra suspendido entre el utero y la pared lateral de la pelvis, por el mesoovario, que pertenece ala aleta posterior del ligamento ancho. El mesoovario no rodea o cubre el ovario, sino que se funde con su capa epitelial super
ficial. TambiSn esta en relacion con el (itero, por el ligamentoutero ovSrico, que es una fibrosa que corre en el espesor del li
gamento ancho.
El ovario estS constituldo por una corteza, que contiene
las cSlulas germinativas y una medula vascular. La corteza o capa periferica del ovario, representa de un tercio a la mitad
—
del grosor del 6rgano, y esta recubierta por una capa dnica de celulas cuboides el llamado epitelio germinal. El estroma cortical, estci compuesto por celulas fusiformes o avenadas, caracteris
ticas que rodean a numerosos y pequefios espacios vesiculosos
(Follculos de Graaf), situados en forma variable. La mitad o los
dos tercios centrales del organo, corresponden a la zona medu
lar del ovario, la cual esta desprovista de foliculos pero contiene un estroma laxo y rica vascularizaci6n.
La corteza del ovario del recien nacido, posee millaresde ovulos en diferentes estados de desarrollo. Antes de la p u —
bertad cada ovulo se rodea de una capa simple de celulas epiteliales, y se denominan foliculo primordial y ovulo. Estos foil- culos, con diametro aproximado de 0.25 mm., contienen una celula sexual desarrollada, grande y excentrica de nucleo granularhipercromatico. La capa epitelial, esta formada de celulas p e —
quenas, aplanadas e hipercromaticas, que se conocen como celu—
las granulosas. Circunda al ovulo una cavidad de liquido seroso
claro (Liquor Folliculi).
Despues de la pubertad, los foliculos primordiales pue-den convertirse en foliculos vesiculares o de Graaf, bajo el —
estimulo de la hormona gonadotropica. Las hormonas gonadotropicas, estimulan algunos foliculos en forma ciclica., iniciando la
produccion ovular de tal manera que cada mes aproximadamente —
madura un Svulo. Las celulas foliculares originalmente aplana—
das, se vuelven cuboides y mas numerosas. A medida que se multi
plican se ordenan en dos capas: La Teca Interna, que es la capa
vesicular profunda, y la Teca Externa formada de celulas lamina
res planas. Rodeando por completo al ovulo y recubriendo la cavidad o antro folicular, se disponen las celulas granulosas (Ca
pa Granulosa). El liquido folicular (Liquor Folliculi), contiene estrogenos en grandes concentraciones, producidos por las ce
lulas foliculares.
Alrededor de una vez por mes, se inicia el desarrollo de
un pequeno numero de foliculos, pero uniiamente 1 o 2 foliculos
de Graaf logran su desarrollo completo y se rompen permitiendola salida del ovulo. El foliculo vacio, ahora llamado cuerpo —
luteo (Corpeus Luteum), producen estrogenos y progesterona.
Aquellos foliculos, que solo lograron una maduracion parcial yque aun conservan ovulo degeneran y desaparecen.
En caso de haberse producido embarazo, el cuerpo luteo -
crece y aumenta su produccion de hormonas esteroides sexuales.Pero de no efectuarse la concepcion, el cuerpo lfiteo degenera,ocurre la menstruaciSn y despues de algunos meses se conviertee n una masa hialina llamada cuerpo albicante. La vascularize—
cion del ovario adulto es muy rica, de tal manera que la irriga
ci6n de los foliculos en maduraci6n es muy generosa. En el climaterio, el ovario se vuelve menos vascularizado y m£s denso.
Los nervios y vasos ovaricos, transcurren por el ligamen
to infundlbulo pelvico, entran y salen del hilio a traves del mesoovario. Las arterias ovSricas, que nacen de la aorta inme—
diatamente despues de las renales, se anastomosan por numerosas
ramas, con las arterias uterinas. Una red venosa incluida en el
mesoovario (Plexo Pampiniforme), envla su sangre a las venas —
uterinas y ovaricas. La vena ovarica derecha desemboca en la —
vena cava inferior, en tanto que la izquierda 16 hace en la vena renal del mismo lado.
Los linfelticos del ovario se unen con los uterinos, para
drenar en los ganglios iliacos y aorticos.
Nervios provenientes de las ralces dorsales de D-10 y
—
L-l, asi como fibras simpaticas hipogastricas y lumbares acompa
fian a las arterias y venas.
El ovario desempefia numerosas funciones. Es un depSsitode celulas sexuales primordiales, la aportacion cromosomica dela mujer en la procreacifin. En los casos de disgenesia ovaricano existen 6vulos primordiales y la mujer es esteril.
El ovario, es el Srgano para la produccion, la madura
cion y la expulsifin mensual de Svulos maduros durante la vida reproductiva. La esterilidad puede ser consecutiva a una fallade maduracifin ovular, como sucede en casos de trastornos de las
fases del ciclo menstrual y en la retenci6n de un 6vulo maduro(Ovulo Cautivo), en un follculo primario que no estalla; por la
presencia de adherencias a estructuras vecinas, 0 por el engro-
samiento de la Tunica Albuginea del ovario, a consecuencia de una periooforitis.
La producciSn de hormonas esteroides sexuales (Estroge—
nos, Progesterona y Androgenos), por el ovario en cantidades —
determinadas, es indispensable para el crecimiento, desarrolloy funcion femenina normales. Asi el hipoestrinismo en la nifiezproduce enanismo, falta de desarrollo de los caracteres sexua—
les secundarios y detencion de la menstruacion en la pubertad,as! como esterilidad y la sintomatologla propia del climaterioen la mujer adulta.
e).- Pelvis Osea.
La pelvis, es una estructura en forma de cuenca formadapor cuatro huesos: Anterior y Lateralmente, por los .Iliacos, de
recho e izquerdo; y posteriormente por el Sacro y el Coccix, la pelvis descansa en los femures y soporta a la columna vertebral .
El sacro se articula por arriba con L-5 por una artrodia,
y la articulaciSn cocofemoral se realiza por enartrosis. En laprOpia pelvis existen dos tipos diferentes de articulaciSn; Sin
condrosis, uniendo a los dos pubis, y Diartrosis entre el sacro
y el lleo y entre el sacro y el coccix. Cuando la articulacionsacrococcigea, no se encuentra anquilosada, posee movimientos de flexion y extension.
La disposicion de los huesos pllvicos, produce la division en dos segmentos: El superior mSs grande y amplio, llamado
pilvis mayor o falsa y el inferior o pelvis menor o verdadera,que es una cavidad mas pequefia y profunda. La separacion de ambas esta marcada por la linea Ileopectinea, que es un surco
oblicuo en la cara interna de los iliacos y que se prolonga ha£
ta el pubis.
La pelvis mayor esta cerrada por delante por los mfisculos abdominales, y por detras por la columna vertebral. E s t e —
segmento aplanado y hueeo presta apoyo a los intestinos, pero el
utero est£ incluido en la pSlvis menor, euando la mujer est! erec
ta. El embarazo y los tumores pSlvicos, pueden elevar al Gtero sobre la llnea ileopectinea, pasando entonces a ocupar tambien la pilvis mayor.
La pelvis menor o exoavaci6n pelviea, estci limitada posteriormente por el sacrocSccix, y lateral y anteriormente por —
los huesos iliaeos. La altura de la parte posterior de la excava
cion, es tres veces mayor a la de la anterior". La forma de la ca
vidad pelviea considerada por su eje, sugiere un tubo acodado —
con una curva anterior considerablemente acortada.
El limite superior de la pelvis menor, cuya configura
ci6n asemeja un corazfin, se designa estrecho superior. El limite
inferior, de forma eliptica anteroposterior es el estrecho inferior .
No hay dos pelvis identicas. El tamafio y la forma varian
de acuerdo con caracter£sticas individuales, familiares y raciales. Ademas la configuracifin pelviea puede ser afectada por e n —
fermedades.
f).- Piso Pelvico.
El piso pSlvico consiste en mfisculos, ligamentos y a p o —
neurosis dispuestos para: (1) sostener las vlsceras pSlvicas, —
(2) Hacer el papel de esfinter para la uretra, la vagina y el —
recto, (3) y permitir la salida de un feto a termino. Esta constituldo por dos diafragmas pelvianos, uno superior y otro infe—
rior, y por los tabiques o septums vesico y rectovaginales, mismos que ponen en contacto a ambos diafragmas, al cuerpo perineal
y al cficcix. Otras estructuras, accesorios pertenecientes al sue
lo pelvico, son los ligamentos cervicales transversos <De Macken
rodt o Cardinales), y los mfisculos gluteos mayores.
El diafragma pelvico superior, es una estructura musculo
aponeurotica, formada por la fascia endopelvica, los ligamentos-
utero sacros y los musculos elevadores del ano, incluyendo la por
ci6n pubococclgeas de estos. El diafragmaratfsculoaponeurotico ~
pelvieo inferior, esta representado por el diafragma urogenital y
los musculos esfinterianos de la vulva: Isquiocavernosos, Bulboea
vernosos y Transversos perineales.
Todas las estrueturas de los diafragmas pelvicos superior
e inferior, se encuentran fijas al cuerpo perineal en forma direc
ta o indirecta, como los rayos al cubo de una rueda, o las cuer—
das al anillo de un paracaidas.
Las capas de los diafragmas pelvianos, estan interrelacio
nados y sobrepuestos para sostener reciprocamente. No estdn absolutamente fijas, sino que pueden deslizarse una sobre otra. Estamovilidad permite la dilatacion del canal del parto, para dar salida al feto y se cierre despuSs del parto.
El piso pelvieo esta perforado centralmente por tres e s trueturas tubulares: La Uretra, la Vagina y el Recto. Todas ellas
atraviesan el piso pelvieo con una angulacifin determinada, que -favoreee la accifin de los musculos que desempefian el papel de esfinteres.
Los tejidos de los diafragmas pelvicos, tienen una fun-—
ci6n de sosten y elasticidad: El tejido conjuntivo proporciona —
firmeza, mas carecen de elasticidad; el tejido elastico contribuye poco a dar firmeza, y tanto la musculatura estriada como la —
lisa, ofrecen una elasticidad limitada.
La debilidad o insuficiencia del piso pelvieo, puede serconsecuencia de lesiones obstetricas o neuirol6gicas, o bien p u e —
de obedecer a defectos congenitos o a irtvSluci6n.
g) Perineo.
Esta formado, por los musculos y fascias de los diafrag—
mas urogenital y pelvieo, el diafragma urogenital pasa a traves del arco pubico, por encim^ de la fascia perineal transversos
—
profundos y el constrictor de la uretra. El diafragma p&lvico, est! formado por dos mtfscu os, el coccigeo y el elevador del ano,
que esta compuesto a su vez de tres porciones; Iliococclgeo, Pu
bococcigeo y Puborectal".
El rafe medio de los elevadores del ano, entre el ano y
la vagina esta reforzado por el tendon central del perineo, en
el cual convergen por ambos lados del bulbocavernoso, el perineal transverso superficial y el esfInter extremo del ano.
INDICACIONES DE LA HISTERECTOMIA
VAGINAL
Dentro de las indicaciones de la Histerectomla Vaginal,mencionare las que refieren algunos autores extranjeros y posteriormente las que existen en nuestros medios hospitalarios.
Segun algunos autores, las dividen en Benignas y Malig—
nas, dentro de las benignas se mencionan: Miomatosis Uterina, Hemorragias Preclimatericas, Tuberculosis Genital, Endometriosis,
Dismenorrea Intensa sin respuesta a la terapeutica, lesiones del
Utero (Ruptura y perforaci6n), y Prolapso Uterino CrSnico.
Dentro de las indicaciones malignas se mencionan: Ca. —
del Cuerpo Uterino, Ca. In Situ del Cuello Uterino y Tumores Malignos del Ovario y de la Trompa.
Otros autores, lo recomiendan como un metodo de esterili
zacion, aunque otra gran mayorla difieren de esta indicacion.
En relacifin a nuestro medio, la indicaciSn precisa parala Histerectomla Vaginal, es el Prolpaso Uterino, tomando en
cuenta lo anterior, me concretare a hacer referencia de las indi
caciones hechas en el Hospital de Gineco-Obstetricia #1 del IMSS,
donde en una revision de 300 casos realizados en 1969, ellos encontraron que el Prolapso Uterino fue una indicaciSn fen el 100%de los casos, casi siempre asociado a trastornos de EstStica Pel
vigenital de diversa magnitud en pacientes de to afios o mSs, con
o sin patologia uterina o anexial, siempre y cuando las caracterlsticas de esta ultima no la contraindiquen por ejemplo: Miomas
grandes, Procesos adherenciales como lo son: la Endometriosis oInfecciones Cronicas que evitan la movilidad del titero. En estamisma serie,'se refieren que cuatro casos de Ca. Cu. Estadlo "0",
acompanados de trastornos de EstStica Pelvigenital fueron tratados por esta via, haciendose hincapiS en que la planeaciSn de —
estudios.de detecciSn oncolSgica, pertnite rechazar para esta ope
racion casos de Carcinoma TTivasor del Cervix o del Endometrio, que deben ser tratados de acuerdo a lineamientos diferentes. So-
2t
-
lo el Ca. Intraepitelial.es tributario de tratamiento quirurgico por este medio y en fcaso de que este asociado a trastornos de
EstStica Pelvigenital.
Por lo anterior se puede oonoluir:
a) De las indicaciones para la prSctica de la Histerectomla vag^
nal, encontramos como las m£s frecuentes; el prolapso uterino
en sus grados II y III, acompafiados generalmente de trastornos de la Estatica Pelvigenital.
b) La Miomatosis Uterina, quyo tamafio no exceda al de un embarazo de ocho semanas, el Sangrado Post-MenopSusico y los P8li—
pos Recidivantes con cambios de la EstStica Pelvigenital, cons_
tituyen tambiSn por si solas indicacifin para la prlictica de la Histerectomla Vaginal.
c) La esterilizacion que preconizan algunos autores, como indica
ci6n de esta tecnica quirurgica, no es aceptada en nuestro
medio.
—
CLASIFICACION DE LAS COMPLICACIONES
En el presente trabajo sefialarS las mis frecuentes y demayor importancia, ya que existen otras de aparicion rara y de las que pocos autores hacen referencia.
Estas pueden ser de acuerdo a su manejo quirurgicas o me
dicas. Entre las quirurgicas podemos mencionar: las HemorragiasTrans-Operatorias y Post-Operatorias, Deficiencias Tecnicas Operatorias, etc., y entre las medicas podemos referir las Ihfeccio
nes, Alteraciones de la Volemia, etc.
A su vez estas complicaciones se pueden dividir segun al
gunos autores en.dos grupos: Inmediatas y Mediatas. Considerando
como inmediatas, aquellas que se presentan en el trans-opera t o ri©, y dentro de las primeras 48 hrs. del post-operatorio, y mediatas las que se presentan despues de este llmite. Puede mencio
narse dentro de las inmediatas, la Hemorragia Trans-Operatoria y
todas las alteraciones que desencadena; que van desde un estadoanemico hasta el schok e incluso la muerte. Dentro de las mediatas, podemos enunciar la Infeccifin, Prolapso de Cupula, el Acortamiento de Vagina, Hematoma Secundario, etc. Existen ciertas com
plicaciones, que pueden incluirse en las dos divisiones, ejemplo
de esto, es la Hemorragia y Lesiones de Tejidos Adyac'entes.
Otros autores, dividen a estas en Mayores y Henores, entonces incluiriamos dentro de las mayores, la Mortalidad y d e n —
tro de las menores, las secuelas Post-Quirfirgicas resultantes; como son los cambios de la Estatica Pilvica, el Prolapso de Cupu
la, etc.
COMPLICACIONES INMEDIATAS
a) Infeccion de Vias Urinarias.
b) Hemorragia.
c) Hipertermia.
d) Lesiones al Recto y al Aparato Urinario Bajo.
COMPLICACIONES MEDIATAS
a) Hemorragia.
b) Infecci6n.
c) Fistula Vesical o Uretral y Recto Vaginal.
d) Estenosis, Acortamiento de Vagina y Dispareunia.
e) Prolapso de Cupula.
f) Tromboembolia.
g) PsicolSgicos.
E T I 0 P A T 0 6 E N 1 A
D I A G N O S T I C O
T R A T A M I E N T 0
P R O N O S T I C O
Y
C U I D A D O S
D E
E N F E R M E R I A
INFECCION DE VIAS URINARIAS.
Se refieren como las mis frecuentes: a)' RetenciSn Urinaria, b) Cistitis y c) Pielonefritis.
Las infecciones de vias urinarias, se atribuyen el 94 %de los casos, a causa del uso de sondas vesicales. El catetensmo permanente durante 24 a H8 horas, se acompafia usualmente de la iniciaciSn de una infeccion urinaria.
En el momento de su aplicaciSn, se introducen gSrmenes patogenos unas veces y otras por simple irritaci6n, se inicia por
'retencion urinaria secundaria a hipotonia vesical, la cual de
—
persistir puede originar una infecciSn de vias urinarias bajas o
cistitis (White Steven senala en su serie de 300 casos de histerectomlas vaginales, 189 casos que evolucionaron con cistitis),y que en muy raras ocasiones, puede ascender provocando una pielonefritis.
La cistitis, es el nombre dado por muchos medicos para la infeccion de las vias urinarias, con los siguientes sintomaspatognomonicos; frecuencia y urgencia de la micciSn y dolor de tipo ardoroso en la uretra, durante e inmediatamente despues deorinar. Las manifestaciones sistomaticas prominentes de la infec
cion, como son fiebre por arriba de 38°C., dolor muscular, n i u seas, vomitos, postraciSn, deben hacer sospechar una infecciSn concomitante en los rinones. Es frecuente la asociaci6n de infec
cion urinaria, con la estasis del flujo urinario o retenciSn uri
naria, ya que esta es un factor primario en el desarrollo de lainfecci6n.
Los sintomas de la pielonefritis
desarrollan muy ripido, en un perlodo de
dos dias, las caracteristicas son: dolor
regiones lumbares y fiebre que puede ser
cuentemente. con escalofrios. Puede haber
rrea y en ocasiones constipacion.
aguda, generalmente sepocas horas. o en uno ointense en una o ambasalta (38°C a 39°C), fre
nauseas, vfimitos.o dia-
Algunos paoientes, se recuperan completa y permanentemente
despues de un ataque de pielonefritis aguda, pero en una propor
ci6n considerable de casos, se presentan ataques repetidos a inter
valos irregulares, en ocasiones por un per£odo de varios anos; entre estos el paciente no presenta sintomas.
Un paciente, con esta alteracion puede no presentar slntomas y vivir una vida, aparentemente normal por largos periodos, —
aun cuando el cultivo de orina muestre infeccifin activa constante.
En la terapeutica antibacteriana, se han obtenido los mejo
res resultados cuando se individualiza el tratamiento. Esto se ob- .
tiene, de acuerdo a las bacterias que reporta el laboratorio, m e —
diante el urocultivo con antibiograma.
Las drogas de eleccion son antimicrobianos, antisepticos y acidificantes de la orina, asi como medicamentos sintomaticos.
COMO SE HA REFERIDO QUE LA MAYOR FRECUENCIA DE ESTA PATOLO
6IA, ES POR LA MALA TECNICA EN LA APLICACION DE LA SONDA, 0 POR LA
PERMANENCIA DE LA MISMA. EL MANEJO DE ENFERMERIA, REVISTE GRAN IMPORTANCE, EN ESTA ENTIDAD NOSOLOGICA, YA QUE GRAN PARTE DE SU EVO
LUCION ESTA DADO POR LOS CUIDADOS, QU£ SE LES BRINDA DURANTE EL —
P'REOPERATORIO Y POSOPERATORIO, A DONDE NO INTERVIENE EN FORMA D I —
RECTA LA MANO DEL MEDICO.
OTRO DE LOS CUIDADOS QUE REQUIERE LA SONDA, ES LA VIGILANCIA ESTRECHA DE SU PERMEABILIDAD, LA RECOLECCION URINARIA A TRAVES
DE LA MISMA, CON LA OBSERVACION ESTRECHA DE SUS CARACTERES MACROSCOPICOS, YA QUE ESTOS PUEDEN ORIENTAR HACIA UNA MALA EVOLUCION.
EN LA APLICACION DE LA SONDA FOLEY, .ES IMPORTANTE QUE LA ENFERMERA LLEVE A CABO LA TECNICA CORRECTA DE CATETERISMO VESICAL.
ES IMPORTANTE, LA OBSERVACION CUIEW&OSA DE LOS SIGNOS VITA
LES, DE LOS CUALES EL MAS IMPORTANTE ES LA TEMPERATURA, LA QUE NOS
PUEDE ORIENTAR HACIA UNA REMISION 0 EXACERVACION DEL CUADRO-CLINICO, Y LA CUAL DEBEMOS CONTROLAR, POR M E M O S FISICOS 0 QUIMICOS DEACUERDO AL CRITERIO MEDICO.
TAMBIEN ES NECESARIO PARA LA BUENA EVOLUCION DE LA PACIENTE, LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS EN EL HORARIO Y DOSIS PRES-CRITAS.
H E M O R R . A G I A
La hemorragia, la podemos sub-dividir en inmediata y tardia. La hemorragia inmediata es aquella que se sucede durante eltrans -operatorio , y la tardia es la que se presenta despues de 24
hrs. del post-operatorio en la cual, se incluye tambien los hematomas.
La hemorragia trans-operatoria, se observa en los casos mas graves por no ligarse alguna de las arterias uterinas, y e n otros.casos, como consecuencia de lo mismo en las arterias vagina,
les o colaterales. En otras ocasiones se presenta, por deficiente
tecnica para efectuar la hemostasia. Aqui cabe hacer referencia,de las condiciones generales en las que normalmente ,se encuentrauna paciente durante el acto quirurgico siendo una de las mas importantes y frecuentes, la hipotension que provocan ciertos farma
cos anestesicos, de manera que al efectuar la hemostasia de alguri
vaso, y al recuperar las cifras tensionales normales, la paciente
aumenta la presion a nivel de la sutura, y a pesar de una tecnica
operatoria adecuada, puede eso ocasionar el deslice del punto desutura. Entonces, esto cabria dentro de los accidentes imprevisibles que acompana a todo riesgo quirurgico.
El diagnostico de esta complicaci6n en la histerectomla vaginal, es obvia ya que el cirujano la detecta inmediatamente en
que aparece.
" El tratamiento,variara de acuerdo a la tecnica quirurgica
que este efectuando, a los medios con que se cuente en el quirofa
no y la habilidad del cirujano.
El pronostico variara, dependiendo de la cantidad de sangre perdida, de la duracion, as£ como de la rapidez con que se ha
ya efectuado.
EL MANEJO DE ENFERMERIA A ESTE NlVEL, REQUIERE DE CONOCIMIENTOS ADQUIRIDOS A TRAVES DE LA PRACTICA COTIDIANA, EN LA SALADE QUIROFANO, SIENDO NECESARIO EL CONTROL ABSOLUTO DE NUESTROS —
PENSAMIENTOS EN ESE MOMENTO, PORQUE LA PERDIDA DE TIEMPO JUEGA.
UN PAPEL PRIMORDIAL. YA QUE EN OCASIONES, UNA HEMORRAGIA IMPORTAN
TE PUEDE CAUSAR LA MUERTE EN UN CORTO LAPSO DE TIEMPO. LA PERMEABILIZACION DE LAS VIAS NECESARIAS PARA TRANSFUNDIR, ES EL FACTORESENCIAL PARA LA RESOLUCION DE ESTE PROBLEMA AGUDO, YA QUE AUNQUE
POR SIMPLE QUE PAREZCA EN ESTOS CASOS, UN CATETER DE CALIBRE ADECUADO EN BUENA VENA ES LA SOLUCION.
EL TENER PREPARADA LA CANTIDAD DE SANGRE NECESARIA, EXPAN
SORES DE PLASMA 0 SOLUCIONES PARENTERALES, AYUDARAN
A RESOLVER - .
EN EL MOMENTO DADO ESTA COMPLICACION.
TODO LO ANTERIOR, AUNADO A LA COLABORACION OPORTUNA QUE LE BRINDEMOS AL ANESTESIOLOGO, SERA DE GRAN AYUDA Y REDITUARA ENBENEFICIO DE LA PACIENTE.
HEMORRAGIA TARDIA
Dentro de este capitulo, se abarcan dos entidades con —
sintomatologia y evolucion diferentes, por un lado, nos encontra
mos con las hemorragias tardlas y por otro con los hematomas.
En la histerectomla vaginal, la hemorragia tardla juegaun papel importante, la que puede ser causada por necrosis de —
los bordes de la herida, o por la eliminacion de los materiales de sutura, antes de la-oclusi6n definitiva de-los vasos en que se encuentra, oca:sionando un hematoma disecante.
El diagnSstico es el sangrado transvaginal, el cual sue' le aparecer del tercer al sep.timo dla del posoperatorio.
El tratamiento medico que mejor resultado ha dado, con—
siste en el empleo de coagulantes (extractos de plaquetas, vitamina K, estrogehos conjugados por via parenteral, cloruro de cal
cio, etc.), y solo en aquellos casos rebeldes al mismo, estS indicada la reintervencion, la cual consistira en la hemostasia —
del o de los pequenos vasos sangrantes y en la evacuaci6n del he
matoma. En otras ocasiones, el uso de taponamientos son suficien
tes para su resolucion.
LA ATENCION DE ENFERMERIA, RADICA PRINCIPALMENTE EN LA OBSERVACION DE LAS CUALIDADES DEL SANGRADO, LA TOMA DE P A R A M E —
TROS VITALES HACIENDO HINCAPIE EN LAS CIFRAS DE TENSION ARTERIAL,
TOMANDO EN CUENTA LA PRESENCIA DE OTROS SIGNOS Y SINTOMAS, (DO—
LOR, HIPERTERMIA, ANSIEDAD, ETC.), CUBRIENDO LAS NECESIDADES PER
TINENTES DE LA PACIENTE. ASI, COMO LA APLICACION DE LAS DROGAS INDICADAS POR EL SERVICIO MEDICO.
HEMATOMA
Una de las complicaciones iniciales, dentro de las prime
ras 24 hrs., puede ser la formacion de hematoma a nivel de la he
rida quirurgica. Se forma posterior a la hemorragia, que comienza habitualmente en el momento del cierre de la herida, y esta no se reconoce sino hasta la aparicion de infeccion secundaria,la que se manifiesta por diversa sintomatologla: dolor transfictivo en fosas iliacas con irradiacion lumbosacra, ataque al esta
do general, fiebre inexplicable, dolor local y dependiendo de la
magnitud de sangre capturada, datos de schok; en ocasiones cuando hay drenaje espontaneo, la presencia de sangre no coagulablerojo "obscura pudiendo ser o no fetida.
Esto se corroborara, explorando la herida bajo condiciones esteriles, con espejo vaginal de tamafio adecuado. El trata—
miento estara condicionado al estado fisico de la paciente, a —
los resultados de estudios de laboratorio y gabinete (BH, Estu—
dios de Rx. de abdomen, etc.), evacuacion del hematoma y en caso
necesario hemostasia del sitio de la hemorragia, por segunda intencion. La transfusion esta indicada en aquellos casos en que el estado de anemia lo requiera, asi como el uso de antibifiticos
es esencial en esta terapeutica, aunado al empleo de medicamen—
tos sintomaticos.
El pronfistico es variable y estara supeditado a diversos
factores: que el hematoma curse sin infeccion, que este agregado
proceso septico, tamano del mismo y que la deteccion sea precozo tardia.
En los casos de hematoma sin inffeccion, su evoluciSn esrapida. Cuando se encuentra agregado un proceso septico, su evolucion es tardia y puede requerir de nueva reintervencion, por las secuelas que produce (Granuloma).
LA ATENCI6N DE ENFERMERIA, ESTA ENCAMINADA COMO EN T O —
DAS LAS PACIENTES A LA TOMA DE SIGNOS VITALES, LA OBSERVACION ESTRECHA DE LA SECRECION HEMATICA TRANSVAGINAL, 0 POR SONDAS DE
DRENAJE Y_. SUS -CARACTERES. EN LOS CASOS EN QUE SE HAYA INDICADOLA TRANSFUSION, ES LABOR DE LA ENFERMERA, CUIDAR QUE LA BOLSA POR PASAR TENGA LA TEMPERATURA ADECUADA, QUE PASE EN LAS HORASDESIDAS Y VIGILAR A LA PACIENTE, YA QUE PUEDE PRESENTAR UNA
—
REACCION ANAFILACTOIDE, 0 DE INCOMPATIBILIDAD. EN ESTE CASO SEDEBE SUSPENDER EL PASO DE LA MISMA MANTENIENDO LA VIA PERMEABLE
Y APLICANDO EN FORMA INMEDIATA CUALQUIER ANTIHISTAMINICO QUE SE
TENGA A LA MANO. SE COMUNICARA EN FORMA LO MAS RAPIDA POSIBLE AL MEDICO TRATANTE, DICTANDO EL LA CONDUCTA A SEGUIR POSTERIORMENTE.
EN i.OS CASOS, EN QUE SE. HA DRENADO UN HEMATOMA INFECTADO, SE DEBERAN HACER ASEOS VAGINALES DOS VECES AL DIA, EL RESTO
DE CUIDADOS DE ENFERMERIA SON LOS. RESULTADOS RUTINARIOS, QUE SE
LE BRINDA A TODO TIPO DE PACIENTE.
HIPERTERMIA
En la hipertermia, no existe una casu£stica que nos orien
te con precisifin, en la frecuencia de la presencia de esta enti—
dad patol6gica, ya que algunos autopes nos la refieren del .-5 al6%, y otros llegan hasta el 100%.
En nuestro medio, nos refieren estadisticas en un 2«»%. La
etiologla de este fenomeno se debe en primer lugar, a la lesidn de los tejidos y como consecuencia a la reacomodacion de liquidos,
necrosis celular y reabsorci6n de sangre.
La paciente que no cursa con infecci6n en el preoperato—
rio, y que no la adquiere durante la intervenci6n quirfirgica, pue
de presentar elevacion moderada de la temperatura corporal, la —
cual fluctuara entre 37.5 y 37.7°C; la curva termica rara vez seeleva por encima de este nivel.
Los signos de la hipertermia, no agregados a infecci6n —
son los siguientes: comienzo rapido con sudaci6n, aumento de la radiacion del calor corporal y del tono muscular, con discreto —
ataque al estado general, el cual suele confundirse por los male£
tares propios del post-operatorio inmediato.
El diagnostico de enfermeria, lo llevaremos a cabo a la toma de los signos vitales en el momento de ser remitida, la p a —
ciente de la unidad quirurgica.
El pronostico no es grave en esta entidad, ya que se considera a esta alza termica como proceso benigno.
LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA, ESTARAN ABOCADOS A LA TOMA DE
TEMPERATURA, Y DE LOS DEMAS SIGNOS VITALU EN FORMA HORARIA, D U RANTE LA ETAPA DE RECUPERACION POST-ANESTESICA, LA QUE VARIARA -ENTRE SEIS Y OCHO H0RAS-. PARA DESPUES CONTINUAR CON TOMA DE LOS MISMOS CADA CUATRO HORAS, HASTA QUE CEDA LA HIPERTERMIA.
LA APLICACION DE LOS METODOS FISICOS (Bolsas de Hielo, Campresas frxas), GEWERALMENTE SON SUFICIENTES PARA COHIBIR LA .HIPOmERMIA. EN CASOS DE REBELDIA A DICHO TRATAMlENTO, EL USO DE
MSTIPISETICOS VALORADOS POR EL SERVICIO MEDICO, ES LA SOLUCION AL PROBLQ1A.
LESIONES AL RECTO, APARATO URINARIO BAJO, FISTULA
VESICAL 0 URETRAL Y RECTO VAGINAL
La cirugla ginecologica, expone a lesiones directas e indirectas sobre el aparato urinario, y sobre el aparato digestivobajo; se presenta principalmente cuando no se tienen presente, —
esas estrueturas anatomicas en sus principales puntos de referend a ; cuando la anatomla pelvica, esta deformada por enfermedadesinflamatorias cronicas o por procesos tumorales, que por su sitio
y magnitud pueden ocasionar perdida de sus relaciones normales; por la presencia de hemorragia, que no permita la visualizacion adecuada del campo operatorio, o por necrosis de la pared vesical
o rectal.
'
Generalmente, estas lesiones se traducen por perdida de continuidad ,de los tejidos adyacentes, los que deben ser repara—
dos, en caso de descubrirse inmediatamente y de acuerdo a las tec
nicas prestablecidas, en caso de'no efecituarse su reparacion,
—
ocasionaran la formacion de fistula._
Las lesiones rectales son menos frecuentes que las vesica
les, debido a la cercania de este organo con el utero.
Aunque la region de fondo de saco de Douglas,' se considera particularmente amenazado por razones anatomicas, el punto debil de la histerectomla vaginal, reside en la region de la paredvaginal anterior y la vejiga.
, Entonces bien, son mas frecuentes las lesiones al aparato
urinario que a recto. El diagnfistico oportuno de las mismas, se lleva a cabo al identificar en el trans-©operatorio, la comunica—
cion que se haya producido a cualquiera de estos organos. La orina hematica en el trans-operatorio, es siempre sospechosa de uhalesion vesical. La exploracion digital de la.pared anterior delrecto inmediata, a la terminaci6n del acto quirurgico, puede p o oler en evidencia una lesion co'municante a vagina.
La eleccion del.metodo operatorio, depende de los conoci-
mientos y de la experiencia del mSdico encargado del tratamiento;
del tamafio y localizacion de la lesion, as! como de la vasculanzacAon del tejido eircundante. En las lesiones vesicales y uretra
les, el uso de sonda foley a permanencia de 15 a 20 dlas, est! -indicado la utilizaciSn de antimicrobianos, acidificantes y antiseptic© s urinarios, son drogas de elecciSn para su tratamiento.
El diagnSstico de fistula, se lleva a cabo por medio de la anamnesis y a la exploracion flsica, la presencia de orina por
la vagina se debe a una fistula vesicovaginal o uretrovaginal, —
esto se presenta generalmente al quinto dla del post-operatorio.El diagnostico definitivo, se lleva a cabo por medio de la visi6n
directa, mediante la uretroscopia y cistoscopia. El diagnSstico de la fistula rectovaginal, se lleva a cabo por la presencia de excremento en vagina, y/o por medio de la visualizaci6n directa o
indirecta (Cateterismo o Fistulografla).
En las lesiones a recto, estS indicado el empleo de mater i a l s de sutura absorbibles, y de calibre muy fino. TambiSn agre
gado a esto el uso de laxantes suave^ y dieta rica en residuos, ayudan al tratamiento en estos casos. El pronostico es reservado, estara supeditado al tamano de la fistula, a la ticnica operatoria para la correcciSn de la misma y al momento en que se intervenga. Teniendo en cuenta, queexiste un gran numero de recidivas.
LA PARTICIPACION DE LA ENFERMERA EN ESTOS CASOS, CONSISTE
EN LA DETECCION Y COMUNICACION OPORTUNA AL PERSONAL INDICADO, DELA HEMATURIA EN EL TRANS-0PERAT0RI0. EN RELACION A LAS LESIONES 0
FISTULAS VESICOVAGINALES 0 URETROVAGINALES, LA ATENCION ESTARA —
ENCAMINADA A LA SONDA ABARCANDO ESTO, LA PERMEABILIDAD, EL ASEO*DE LA MISMA DIARIAMENTE CON SOLUCIONES ANTISEPTICAS. ASI COMO DELAS CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS DE LA ORINA QUE ESTE DRENANDO,DE LAS CUALES SE LLEVARA UN CONTROL ESTRICTO PARA TENER. INFORMADO
AL MEDICO, YA QUE ESTE FACTOR INDICARA LA BUENA 0 MALA EVOLUCIONQUE ESTA PRESENTANDO DICHA LESION. EL ASEO VAGINAL DIARIO, INIClA
DO DESPUES DE LAS 72 HRS. DEL POST-OPERATORIO, CON SOLUCIONES
ANTISEPTICAS ES ESENCIAL EN ESTE TIPO DE LESIONES.
—
EN CUANTO A LAS LESIONES VESICORECTOVAGINAL, LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA SE ENFOCAN, A LA OBSERVACION METICULOSA DE LAPRESENCIA DE SALIDA DE MATERIAL FECALOIDE POR VAGINA, EN CASO —
DE PRESENTARSE DEBERA DE COMUNICARSE AL MEDICO TRATANTE.
EL ASEO VAGINAL, COMO EN LAS OTRAS LESIONES ES PRIMOR
DIAL. EL USO DE UNA HOJA DE CONTROL, EN LAS QUE SE INCLUYEN LOSSIGUIENTES PARAMETROS: NUMERO Y CARACTERISTICAS DE EVACUACIONES,
CARACTERISTICAS Y CANTIDAD DE LA MICCION Y CARACTERISTICA DE LADIETA, SON METODOS QUE NO DEBE OLVIDAR LA ENFERMERA PARA EL BUEN
MANEJO DE SU PACIENTE. NO OLVIDANDO TAMBIEN, LOS DEMAS CUIDADOSDE ENFERMERIA ANTES DESCRITOS, DANDOLE ENFASIS A LA PSICOTERAPIA
DE APOYO, ASI COMO LA TERAPIA OCUPACIONAL, DADO QUE ESTOS PACIEN
TES GENERALMENTE PERMANECEN LARGO TIEMPO EN EL HOSPITAL.
- i+0 -
INFECCION
El proceso sSpti'co, es la complicacion mas comun de lasheridas y puede ser debida a tecnica quiriirgica defectuosa, o acontaminacion durante la operacion. Es decir, al manejo inadecua
do de los tejidos, hemostasia defectuosa, mala aproximacion de los tejidos. por pianos y falta de eliminacion de espacios muer—
tos. Una buena tecnica de asepsia, asegura que la contaminacionde la herida sea minima. Bien a todos los germenes patogenos pre
sentes en todos los hospitales.
Los slntomas de la infecci6n de la histerectomla vaginal,
generalmente aparece entre el tercer y septimo dla del post-opera
torio. Puede estar asociado a hematoma primario, o aparecer en
—
forma espontanea.
En relacion al hematoma, esta es debido a que la sangre actua como excelente medio de cultivo, desencadenando sepsis, que
puede ser local o bien puede generalizarse dependiendo esto: deldiagnostico oportuno, del manejo que se le brinde a la paciente,del estado general en' que se encuentre y de la individualidad mor
bosa.
El cuadro cllnico estara dado, por datos de inflamacion local en el sitio de la herida, aunados a la presencia de signosy slntomas generales como'son: fiebres elevadas, ataque al estado
general, astenia", adinamia, anorexia. La cual puede evolucionar un proceso toxinfeccioso.
El abordaje terapeutico dada la situacifin infecciosa, esel uso racional de antibi6ticos de preferencia de amplio espectro,
o combinaciones de los mismos. Teniendo en mente la importancia de los cultivos, para continuar o modificar la terapeutica antimi
crobiana. Obvio mencionar, que los sintomaticos son drogas electi
vas en estos casos. Aunado a los cuidados locales de la herida —
quirurgica, as! como el drenaje oportuno en casos de coleccionespurulentas.
El pronostico de todas estas pacientes, es favorable enla mayor parte de los casos, dado el arsenal terapeutico con que
se cuenta en la actualidad.
LA ENFERMERA EN ESTOS CASOS, SIGUE OCUPANDO PAPEL PREPON
DERANTE EN LA EVOLUCION Y PRONTA RECUPERACION DE ESTOS PACIENTES.
TODOS LOS CUIDADOS LLEVADOS EN SU MAXIMA EXPRESION, SON LOS FACTORES QUE AGILIZARA SU RESTABLECIMIENTO.
PROLAPSO DE CUPULA
La etiologia del prolapso de cupula, estriba en la insuficiencia de fijacion de los paracolpios, y sobre todo de los li
gamentos cardinales o de mackenrodt, de manera que los metodos plasticos rutinarios no logran su objetivo, o bien por la presen
cia intrabdominal que se ejerce sobre la cupula, a pesar de la construccion de un estrechamientp fuerte.
Una edad avanzada, es papel favorable de la aparicion —
del prolapso de cupula, por la involucion histica de la vejez.
El diagnostico del prolapso de cupula, se lleva a cabo por referenda de la paciente, con antecedentes de histerectomla
vaginal, al mencionar presencia de cuerpo extrano en vagina, corroborandose por medio de una adecuada tecnica exploratoria.
El tratamiento, en todos los casos es quirurgico y estasupeditado a una ligamentopexia por via abdominal.
El pronostico es bueno, siempre y cuando la paciente seencuentra en condiciones para efectuar la rdntervencion.
ESTENOSIS, ACORTAMIENTO DE VAGINA Y DISPAREUNIA
Se presenta en los casos, en que se efectua una reseccion
amplia de la mucosa vaginal, eh el momento de practicar la correc
cion del cistocele el que en la mayorla (96% a 98%), acompana alprolapso uterino o bien al circundar el cervix, haciendolo muy —
arriba del orificio externo de esta, provocando un acortamiento de vagina y en ocasiones estenosis al mismo tiempo. La que originara la dispareunia, en las mujeres con vida sexual activa, la •—
que tambien puede ser causada por fibrosis o granuloma del munon,
o por deficiente fijacion de la cupula.
El diagnostico de la estenosis, acortamiento de vagina yfibrosis, se llevara a cabo por medio de la exploracion flsica —
en las mujeres con vida sexual activa.
No existe tratamiento medico ni quirurgico para la esteno
sis, ya que los tejidos que se resecan no pueden restituirse.
'La histerectomia vaginal, condicionara siempre un acortamiento de vagina, por lo que diversos- autores no la recomiendan en mujeres con vida sexual activa. Existe acortamiento propio dela intervencion, puede ser mayor en caso de llevarse a cabo una mala tecnica,quirurgica, y como en la estenosis no existen tampoco tratamiento para la misma.
Las cicatrices fibrosas pueden reintervenirse posterior—
mente, aunque su pronostico siempre sera desfavorable, por la alta reincidencia que presenta.
El diagnostico del granuloma, es dado por la presencia de
flujos trans-vaginales, que no ceden a tratamientos convenciona—
les, encontrando a la exploracion armada la presencia de granuloma en cfipala.
.
Los granulomas, se presentan en el mufion formado al efectuar la histerectomla vaginal y cuando esto sucede, el tratamiento estara coridicionado a la exeresis del mismo, cuando se encuentren completamente regenerados los tejidos afectados por la infec
cion. No meneiona en la literatura, reincidencia de esta f o r m a —
cion.
Existen diversas etiologlas de la dispareunia y multiples
tratamientos, pero de la que nos ocupa puede ser provocada por —
dos causas: Iatrogenica (Deficiente tecnica quirurgica, que pro—
voca acortamiento y estenosis de vagina), y por causas no previsi
bles (Fibrosis, o sea individualidad morbosa).
1
El tratamiento medico de la dispareunia, que se les puede
brindar son substancias lubricantes.
TROMBOEMBOLIA
Una de las complicaciones mas temibles despues de las —
operaciones" gi'necologicas, es la enfermedad tromboembolica. Su frecuencia ha disminuido, y se aproxima al parecer a un minimo,debido esto al descubrimiento de nuevos factores de la coagula—
cion, y de complejos metodos de determinacifin, y el conocimiento
exacto del mecanismo de accion de coagulaoion de la sangre y las
condiciones circulatorias, en cuanto a la patogenia de la coagulaoion, esta tiene lugar por dos vias: por un lado, salida de —
plaquetas de substancias con actividad coagulante, al ser dana—
das aquellas por aglutinacion o por tendencia a la adhesion, o por liberacion de tromboplastina por tejido traumatizado. Por —
otro lado, respecto a las condiciones circulatorias, existen diversas posibilidades para el origen de lesiones endoteliales enla intima de las venas de la pelvis, con formaciSn de trombocitos
a ese nivel y que desprendiendo de su sitio de fprmacion,^originarxan la Embolia Pulmonar.
0 sea, la embolia pulmonar ocurre cuando algtan trombo se
desprende de su insercion en la pared venosa, y es transportadahacia las arterias pulmonares, la tasa de mortalidad del 10%,. es
provocada por la embolia masiva con oclusion de las dos terceras
partes, o mas de la circulacion sanguinea pulmonar. La frecuencia
es masiva, en las pacientes seniles y las mujeres que estan t o —
mando anticonceptivos, esta aumenta 7 a 10 veces mas. Los embo—
los pulmonares, se originan en un 7 0% en las' venas de las extremidades, inferiores, el 20% en venas pelvicas y el 5% en extremidades superiores y auricula derecha.
El diagnostico, variara desde la falta de sintomas, hasta dolor intenso y signos generales de inflamacion. En algunas pacientes, el comienzo es rapido y va asociado con taquicardia,ansiedad, fiebre, disnea, molestias en el muslo y signo de Homari
positivo, as£ como hinchazon ocas;onal de las piernas.
Las manifestaciones clinicas de la embolia pulmonar,
—
cuando estan presentes se manifiestan por dolor pleural, esterto
res locales en la regi6n de involucraciSn, una pequena cantidadde liquido pleural y en consecuencia evidencia radiologica de -corisolj.dacion pulmonar.
-El tratamiento medico, esta dado principalmente por anti
coaguiantes I.V., o subcutHneos. Dependiendo ae la gravedad, pue
de llegar incluso a la tromboectomla. En estos casos, tambien -se recomiendan los rayos X, el centelleo pulmonar y la arterio—
grafia de pulmon. Quiza sea necesario otros estudios complementa
rios.
/
El pronostico es reservado, ya que estara supeditado almomentO en que se detecte esta, asi como a la rapidez con que se
intervenga, ya que de no ser as£ es mortal.
EN LA PREVENCION DE ESTA ENTIDAD NOSOLOGICA, ES LA ENFER
MERA LA QUE JUEGA UN PAPEL PREPONDERANTE, YA QUE ESTOS CUIDADOSSON LLEVADOS A EFECTO POR NOSOTROS. EL VENDAJE DE MIEMBROS INFERIORES, A TODAS LAS PACIENTES POST-OPERADAS, MOVILIZACION PRECOZ
EN CAMA CUANDO ESTE INDICADO, 0 LOS CAMBIOS FRECUENTES DE POSI—
CION, EL AUXILIO A LA ENFERMA PARA EFECTUAR EJERCICIOS GIMNASTICOS, MIENTRAS SE ENCUENTRE EN POSTRACION Y LA AYUDA QUE SE LE —
•• BRINDE'AL INICIAR LA DEAMBULACION, SON LAS ACTIVIDADES QUE TODAENFERMERA DEBE EFECTUAR Y LAS CUALES AYUDAN AL RETORNO VENOSO, PARA AYUDAR A PREVENIR ESTA COMPLICACION.
- U7 -
PSICOLOGICOS
Las complicaciones psicolSgicas mSs importantes afectarlln
a la mujer con vida sexual activa, ya que el factor de respuestasexual, es la que ha muchas mujeres causa preocupaciSri y esto esdebido a la mal informaci6n que se les brinda acerca de las secue
las que pueden ocasionar, la histerectomla vaginal. Algunas pensa
ran, si su "Temperamento" cambiara al no tener cuello uterino o utero; otras se preocuparan por la reaccion de su esposo. No haydatos fidedignos que indique, la disminucion de la libido o cam—
bio en la vida sexual, despues de la histerectomla vaginal. Algunas pacientes, se quejan de respuer.ta inadecuada o falta de orgas
mo, pero una revision de los antecedentes personales, puede indicarnos que ellas tuvieron una respuesta sexual, relativamente ina
decuada antes de la operacion. Por esta razon los ginecologos, —
deben informarles que su vida sexual sera la misma, como lo era antes de la operaciSn.
Otra de las complicaciones psicologicas, estriba en que muchas pacientes piensan que la histerectomla vaginal, desencadena los cambios de la menopausia; la que es obvia no existe, ya —
que lo que se va a inhibir es la actividad uterina y no la ovitrica, y esto es causada tambien por la mala orientacion preo-operatoria.
En relaci6n al tratamiento medico, este sera expuesto por
el ginecologo a la pareja, enfocandolo hacia las secuelas post-ope
ratorias de esta cirugla (Estenosis, Aoortamiento de Vagina, etc.)
en caso de ser necesario realizarla por esta via en mujeres con vida sexual activa.
El pronostico en estos casos es favorable, debido a la
orientaciSn previa que se les brinda a la pareja.
—
• EL PAPEL DE LA ENFERMERA, EN ESTA CQMPLICACION £S PRIMORDIAL YA QUE CONJUNTAMENTE CON UN PSICOLOGO 0< PSIQUIATRA, DARAN LA
ORIENTACION ADECUADA A LA PAREJA. SOBRE LOS TRASTORNOS REFERENTES
A CAMBIOS EN SU VIDA SEXUAL POST-HISTfiRECTOMIA VAGINAL, Y SOBRE TODO EL APOYO EMOCIONAL QUE DEBE BRINDARLE EL ESPOSO A LA PACIENTE.
LO MAS RECOMENDABLE PARA ESTE TIPO DE ENFERMAS, ES QUE SU
TRATAMIENTO PSICOLOGICO COMIENZE DESDE ANTES DE LA CIRUGIA, Y QUE
ESTE SEA NO SOLAMENTE A LA PACIENTE, SINO A NIVEL DE LA PAREJA; YA QUE EL ESPOSO JUEGA UN PAPEL DETERMINANTS EN LAS REACCIONES —
' PSICOLOGICAS, QUE .LA MUJER TENGA DESPUES DE LA CIRUGIA.
DESDE EL PUNTO DE VISTA PSICOLOGICO Y FUNCIONAL, SEGUN AUTORES EN MUJERES CON VIDA SEXUAL ACTIVA, NO SE RECOMIENDA LA —
HISTERECTOMIA VAGINAL POR LAS SECUELAS QUE ESTA PUEDE PRODUCIR —
(Acortamiento, Estenosis de Vagina, etc.), YA QUE LOS TRASTORNOSEMOCIONALES A PESAR DE QUE PUEDEN SER PREVISIBLES, PUEDEN PROVO-CAR CONFLICTOS CONYUGALES.
EL TRATAMIENTO PREO-OPERATORIO, ESTA ENFOCADO A LAS MUJE
RES CON VIDA SEXUAL ACTIVA Y ESTE CONSISTIRA, EN PLATICAS DADASA LA PAREJA PARA HACERLES SABER, QUE ESTE TIPO DE CIRUGIA NO --AFECTARA EN NADA SUS RELACIONES AFECTIVAS, Y TAMBIEN QUE ELLOS ENTIENDAN QUE LA'MUJER SIGUE SIENDO LA MISMA. ES DECIR, QUE ESTE
NO INFLUIRA EN EL CARACTER DE ELLA; YA QUE LA MAYORIA DE LOS HOM
BRES PIENSAN, QUE AL QUITARLES EL UTERO QUEDAN VACIAS, PUESTO QUE
CREEN QUE ES EL ORGANO POR .DONDE EFECTUAN SUS RELACIONES SEXUA—
LES.
- i»9 -
M O R T A L I D A D
En cuanto la frecuencia de la mortalidad, la mayor£a de
autores estan de acuerdo en que fluctuan del 0.1% al 0.2%, la cual es muy baja y nos ilustra de la actualizaci6n en cuanto atecnicas quirfirgicas, ya que antiguamente, existen- estadlsticas
de una mortalidad hasta del 3 0%.
A continuacion, presento un cuadro que nos ilustra sobrela casulstica internacional, de la mortalidad en histerectomla —
vaginal, segdn diversos autores:
AUTOR
AffO
Campbell (E.U.)
1946
Weawer (E.U.)
-
§ DE CASOS
# DE
MUERTES
% DE M0RTAII I DA
2,798
6
0.214 %
884
1
0.12
%
Estadlsticas de
Recopilacion:
1951
13,939
46
0.31
%
Counseller (E.U.)
1954
2,867
1
0.04
%
Hawksworth (INGL.)
1958
1,000
0
0.0
%
Benson (E.U.
1958
1,000
1
0..10
%
ReiffehStuhl (AUSTRIA)
1958
1,128
0
0.0
%
Copenhaver (E.U.)
1962
1,000
2
0.02
%
Perez de Salazar (MEXICO)
1962
250
0
0.0
%
Pratt (E.U.)
1963
1,218
0
0.0
%
Gray (E.U.
1966
810
1
0.12
%
Delgado Urdapilleta
1967
300
1
1970
434
0.69
%
1971
300
0.3
%
' 0.3
%
(MEXICO)
SalinaS Falero
(MEXICO)
White Steven (E.U.)
P R O F I L A X I S
Se deben tomar en cuenta ciertas consideraciones pre-opfe
ratorias, para evitar complicaciones quirurgicas y post-quirurgi
cas; dentro de estas, es necesario revisar el estado general dela paciente, y decidir si se encuentra en el estado flsico mis razonable para la histerectomla planeada. La obesidad, en si noentrana los mismos problemas, en el caso de la cirugla vaginal que en la abdominal, una histerectomla vaginal es mas razonablepara la mujer obesa, ya que el riesgo quirdrgico es menor. Es indudable que desde el punto de vista tecnico, es mas diflcil e x —
tirpar el utero en las obesas que en las delgadas.
Es necesario ademas controlar la diabetes, el asma, el estado cardiaco, etc. 0 reforzar el tratamiento en el pre-operatorio en aquellas pacientes, que cursen con cualquiera de dichas
entidades patolSgicas.
{
INFECCION DE VIAS URINARIAS
En la profilaxis.de Ssta, la enfermera ocupa un papal' —
principal en las medidas de asepsia v antisepsia, que deben llevarse a cabo en la tScnica de Cateterismo Vesical, la cual a con
tinuacion describo:
CATETERISMO VESICAL
CONCEPTO:
Es la introducciSn de una sonda a traves del meato urina
rio y de la uretra, hacia el interior de la vejiga para extraerla orina.
OBJETIVOS:
1.- Vaciar la vejiga en caso de retencion.
2.- Extraer residuos de orina.
3.- Preparar a la paciente para una Intervencion Quirurgica.
4.- Evitar que la paciente realice la miccion si hay herida quirurgica o filcera de decubito.
5.- Obt'erter mueStra esteril de orin'a.
EQUIPO:
1.- Charola Mayo conteniendo:
a) Jarra con agua.
b) Frasco con soluciSn jabonosa.
c) Frasco con soluci6n antisSptica (Benzal, AtavlSn o Meircurio -Cromp ).
d) Pinzas de ramas largas.
e) Torundas grandes de algodfin.
f) Lebrillo chico o riftfin.
g) Dos sondas de NelatSn del numero 12 y 14, o sonda de
metal esteril.
h) Un paquete de gasas esteriles.
i) Guantes estSriles.
j) Jeringa de cristal de diferente calibre,
k) Ampula de agua bidestilada.
1) Lubricante esteril.
11) Comodo.
m) Biombos si la unidad no los tiene.
n) Equipo para urologia.
fi) Bolsa recolectora de orina.
PROCEDIMIENTO:
1.- Pedir equipo de cateterismo a la central de equipos.
2.- Trasladarlo a la unidad del paciente con el resto del
equipo.
—
3.- Preparacion psicologica de la paciente, diciendole que la sonda le va a producir una sensacion de presion mas que dolor.
4.- Aislar la unidad con los biombos.
5.- Colocar a la paciente en posicion de decubito dorsal con
• las piernas flexionadas.
6.- Cubrir los muslos y piernas de la paciente y el resto —
del cuerpo con la sabana auxiliar, de tal forma que solo
quede descubierto la region genital.
7.- Retirar la cubierta al comodo y colocarlo debajo de la cama.
8.- Realizar el aseo vulvar con especial cuidado.
9.- Hacer la embrocacion con la soluci6n antiseptica de arri
ba hacia abajo, cerciorandose de desinfectar entre 16s labios mayores y menores de la vulva.
10.- Retirar el comodo y colocarlo debajo de la cama.
'11.- Se coloca. el frasco recolector o el rinon entre los muslos del paciente.
12.- Se deposita sobre una gasa esteril cierta cantidad de lu
bricante.
13.- Se abre el paquete de la sonda.
'it.- Se. calzan los guantes.
15.- Se toma la sonda con la mano derecha y se lubrica el
-
extreiiio de esta.
16.- Con el dedo pulgar y medio, se separan los labios de la
vulva. Para lograr una mejor visibilidad del meato uri, nario, se apoyan les dedos pulgares y medio en la parte
interna de los labios menores y se hace un movimiento de estiramiento hacia la sinfisis del pubis.
17.-. Introducir la sonda con suavidad de 5 a 8 cm. o hasta que empieze a salir la orina.
18.- Si se va a recoger orina para muestra esteril se coloca
el extreme de la sonda directamente en el frasco reco—
lector. Cuando se hace el cateterismo por retencion, se
deposita la orina en un rifion.
19.- Cuando esti saliendo la orina no debe movilizarse la —
sonda, una vez que ha dejado de salir Ssta, se va^reti
rando la sonda con cuidado y se deposita en el rin6n.
2,Q.. - Se secain .los ^ geni tales de la paciente y se retiran losguantes.
21.- Cubrir a la paciente con la ropa de cama.
22.- Dejar comoda a la paciente.
23.- Retirar el equipo, enviar a laboratorio la muestra de orina esteril, asear el equipo y colocarlo en su lugar.
24.- Efectuar el aseo medico de las manos.
REPORTE:
.
Fecha y hora.
2.- Motivo del procedimiento.
3.- Cantidad de orina extralda.
4.- Aspecto de la orina.
5.- Reaccion de la paciente.
PRECAUCIONES:
1.- Nunca forzar a que una sonda pase por la uretra si esta ofrece resistencia.
2.- Nunca'se utilizara un i sonda cuando ya se ha estadointentando introducirla, ya que en esta condicifin se
considera contciminada.
H E H 0 & R A 8 I A
Es sabido que una escasa pSrdida de sangre pasa inadvertida, y no necesitarS mayores cuidados. En cambio, si la hemorra
gia esmasiva o de larga duraciSn, la paciente presentara progre
sivamente hipovolemia, anemia aguda, pre-schok, colapso vascular
y muerte, a menos que se restituya el volumen y la perfusi6n tisular en el momento adecuado. Es necesario, contar desde el preo
peratorio con exfimenes de laboratorio, que indiquen el estado de
valore s sarigii 1rieo's",'ae tendencia hertorraglpara, del grupo y RH. Contando tambien con las unidades de sangre, que el cirujano
crea convenientes, dependiendo del estado general de la paciente
probleraa.
En el caso de los hematomas, no existe profilaxis especl
fica ya que se considera, a este accidente como un impePdoi«l»lelos: t<ie^s 'quifSl?gie«>5.
TROMBOEMBOLIA
Una mencion especial, requiere el tratamiento profilactico de las trombosis y embolias'. Si tiene mucha importancia en lapractica quirfirgica general, mJLs lo tiene en la ginecologla,• en que las estadisticas presentan siempre un porcentaje elevado de trombosis. Para la profilaxis de estos trastornos, se emplean los
preparados de heparina, dicumarol o de tromexano. Las alteracio—
nes que se producen, en la coagulaciSn sangulnea por la sobredosi
ficacion del dicumarol y del tromexano, llevan a preferir la hepa
rina.
Para el tratamiento profilactico con heparina, se adminis.
tran de 150 a 200 mg. por via parenteral diarios, a partir del —
segundo dia de la intervenci6n, hasta el septimo dla de la misma.
Una buena profilaxis de la tromboembolia, se consigue hoy dia con
la infusion post-operatoria de preparados macromoleculares (Macro
dex), de 500 cc., administrados en el mismo quirofano o en el periodo de recuperacion.
Esta profilaxis debe .realizarse en todas las mujeres porarriba de los 60 anos, y sobre todo en las que el proceso patologico como ocurre en las mismas se acompafia, en una gran hiperplasia vascular pelviana.
Tambien se utilizan aspartates de manganeso, sodio y p o ~
tasio, las que actuan modificando el equilib^io iGnico sangre --plasma, con la que se inhibe el proceso de agregacion plaquetaria,
es decir el origen del "Igr.ombc
Otra,.de las medidas dev,pro£ila«iffe, de la tromboembolia -post-operatoria sonr^'la movilizacion precoz de la paciente, as£ como la dMftibulacion, medidas fisioterapeuticas (Vendajes de pier
-nas pre-operatoria obligada, gimnasia en la cama, elevacion
-las piernas), profilaxis medicamentosa (Inhibidor de la calicreina), y anticoagulantes.
UNIVERSIDAD
VERACRUZANA
ESCUELA DE ENFERMERIA SECCION MINATITLAN
DATOS GENERALES DEL PACIENTE
NOMBRE DEL PACIENTE Hilda Maria LSpez Hernandez SERVICIO Ginecologla.
No. de Cama
210-B
-
FECHA
30 de Agosto de 1981
1.- ASPECTO EXTERIOR DEL PACIENTE A PRIMERA VISTA:
Paciente femenino de 3 9 afios de edad, bien orientada en sus tres esferas psicolfigicas, en su septimo dla de post-operatorio de Histerectomla Vaginal eon complicacion de Hematoma deCupula Vaginal Infectado. Aparentemente tranquila de constitu—
, ci6n delgada, con palidez en tegumentos, afebril, refiere cefilea, lipotimia, disnea, astenia, adinamia, dolor en fosa iliacaizquierda, y sangrado transvaginal escaso fetido. •
2.- iCONOCE EL PACIENTE LA ENFERMEDAD QUE PADECE, Y LOS RESULTADOSQUE LE PUEDE 0CASI0NAR7.
Al interrogar a la paciente, nos refiere que sabla la
—
iban a intervenir, ya que el medico le explico la necesidad dese podlan desencadenar, por lo que ella piensa que cuando la intervinieronno le extirparon el utero, ya que no se lo mostraron y haya sido
debido a que se encontraba anemica y dSbil.
3.- UNA BREVE HISTORIA SOCIAL Y CULTURAL DEL PACIENTE.
Paciente femenina originaria de Macuspana, Tab., oon e » «
c<ySarMadwdei^^tMtd««afStfwa^
rtiVe
1 socio-econ6micomedio, refiere tener buenas relaciones con sus vecinos y amista
des, gusta de ver televisifin, leer todo tipo de revistas, ir al
cine, fiestas, espect&culos publicos.
Su familia esta constitulda, de seis personas, su esposo,
ella y cuatro hijos aparentemente sanos, el ingreso unicamenteeconomico es el de su esposo.
\
4.- DATOS .IMPORTANTES REFERENTES A LOS HABITOS DE VIDA DEL PACIEN
TF. Y PATRONES DE CONDUCTA.
Paciente femenina, la cual se dedica a las labores del —
hogar, habita en casa de material grande con sala, comedor, cocina, tres recSmaras, un bano en buenas condiciones de higieney ventilacion, piso de cemento. .e encuentra situada en una colonia que cuenta con todos los servicios indispensables y telSfono.
Alimentacion bien balanceada en cantidad y calidad: carne,
huevos, leche, verduras, queso, pan, tortillas, etc., toman
—
agua hervida, cambio de ropa y bano diario, visitas peri6dicasal medico, refiere contar con,todas las vacunas.
5.- NECESIDADES DETECTADAS EN ORDEN DE IMPORTANCIA (Para el pacien
te):
'
.
a) BIOLOGICAS:
a) Hemorragia.
b) Fiebre.
•
c) Infeccion.
d) Signos Vitales.
e) Liquidos Parenterales.
f) Transfusion.
g),Medicamentos.
h) Alimentacion.
i) Higiene.
j) Ansiedad.
.
b) PSICOLOGICOS:
Referente a este punto, una. buena preparacion psicologica
a la paciente con respecto a su anterior reintervencion y las causas por las cuales se present6 la complicaciSn, y porqu? nue
vamente se volvera a reintervenir, haciendole ver, que es necesario y que ella debe colaborar con nosotros para su buena evo-
lucion y sea dada de alta, tan pronto se recupere. Esta prepara
cion sera con el fin, de que ella se sienta segura y no se mues
tre renuente al tratamiento y nuevamente tenga confianza en elpersonal medico y de enfermeria, as! como en ella misma.
c) SOCIALES:
En esta, en conjunto a la preparacion psicologica que sele brinde, ayudara a que ella vuelva a tener comunicacion con nosotras, y las demas personas que la atiendan, as! como las — pacientes que se encuentran internadas en el hospital y a la —
vez acepte su enfermedad. As! como ayudara para que al ser dada
de alta, se reintegre nuevamente a su nucleo familiar, social y
a su ritmo de vida normal, y no se sienta inutil o rechazada -•por la sociedad en que vivimos. Ya que muchas pacientes en todo
tipo de intervencion, piensan que ya no son las mismas, que algo ha cambiado en ellas, principalmente en esta intervencion, debido a la mala preparacion psicologica que se les da, piensan
que son senaladas por la sociedad y no 6s asi, ya que esta i n tervencion es muy comun en la actualidad. Por lo tanto es impor
tante hacerles comprender esto, para que su evolucion sea satis
factoria tanto flsica como moralmente. Claro esta, que esto debe ser explicado a la familia para que colaboren con nosotras,principalmente el esposo, ya que el es un factor primordial enla paciente, para que su evolucion sea satisfactoria dentro del
medio hospitalario, ya que la hara sentirse apoyada, segura y querida por su familia, asi como para reintegrarse a su vida so
cial sin temores.
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CONCLUSIONES
La finalidad es exponer en llneas generales, la importancia del conocimiento de los aspectos mas sobresalientes, de esteestado patologico.
1.- Las complicaciones de la histerectomla vaginal, las dividimos
en irunediatas las cuales son: infeccion de Vlas Urinarias, He
morragia, Hipertermia y Lesiones al Recto y al Aparato Urinario Bajo. Y en mediatas o tardlas las cuales son: HemorragiaCHematoma), Infeccion, Fistula Vesical o Uretral y Recto Vagi
nal, Estenosis, Acortamiento de Vagina y Dispareunia, Prolapso de Cupula, Tromboembolia y PsicolSgicos. Las mas frecuen—
tes de estas, son la Infeccion de Vlas Urinarias y la Tromboembolia.
2.- Las complicaciones de la histerectomla vaginal, la podemos —
dividir en dos grandes grupos: Previsibles e Imprevisibles. Dentro de las previsibles, encontramos que la enfermera juega
un papel preponderante, como se puede apreciar dentro de la infeccion de vlas urinarias y en las enfermedades tromboembolicas; en la primera, observando y recordando las medidas pre
ventivas y profilacticas de la aplicacion, y los cuidados po£
teriores de las sondas vesicales (Foley), y en la segunda, —
los vendajes de miembros pelvicos, ejercicios gimnasticos y en general, movilizaci.6n precoz de la paciente.
3.- En otras complicaciones, la enfermera tiene actividades especlficas, en conjunto con el medico para la resolucion de e s —
tas, como sucede en las hemorragias trans-operatorias, en que
la enfermera con un desempeno agil y oportuno conllevara, a recuperar la volemia en el menor lapso de tiempo posible; elcirujano efectuando la hemostasia adecuada, y la enfermera —
canalizando y manten.iendo las vlas necesarias, para la admi —
nistracion de los llqu os prer- irados previamente para estoscasos.
4 E l control de los signos vitales, y la captacion de slntomasreferidos por la paciente, efectuados por el servicio de enfer
merla orientaran hacia la deteccion de una infeccion post-operatoria, en la cual su resolucifin sera medica o quirurgica*
S-- En muchis de las complieaciones, la enfermera no desempefia papel alguno, como es el caso del acortamiento de vagina, prolan
so de cupula, etc.
6.- La mortalidad por complicacion de histerectomla vaginal, en la
actualidad es minima, por los grandes advenimientos de las tec
nieas quirurgicas que minimisan estas complicaciones.
7.- Por ultimo, solo me queda agregar que este humilde trabajo que
realice con el mayor de mis esfuerzos, dedicacion, esmero y
carino sirva de estlmulo y ayuda A mis companeros de generacio
nes que me preceden, y si le llegase a servir en alguna oca-—.
si6n como tema de consulta, me sentire satisfecha de haber logrado mi meta.
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S U G E R E N C I A S
1.- Que el personal medico y de enfermerla, lleven a cabo correc
tamente las tecnicas de'asepsia y antis&psia, establecidas para la aplicacifin de la sonda foley.
'
2.- Que la enfermera vigile la permeabilidad de la sonda foley,los cuidados de la misma, asx como el cambio oportuno de esta. '
3.- Que>.todo el equips quirdrgico, lleven a cabo 1'as tecnicas de
asepsia y- ant-isepsia establecidas en el quir6fano.
H.- Quei.?el personal de enfet^rteria, durante el periodo trans-operaitorio y ipost-operatorio, reporte inmediatamente al medicocualqujer everttualidad en los signos vitales..
5.- Qiie;^el cirujaho que rfealice esta intervenciSn, sea el espe—
ciailsta en esta, area, este capacitado y bien.. preparado para
efectuarla, y este conciente de los accidentes previsibles e
imprevisibleiS de festas, evit&n.dolos al mSximo.
6.- Que" el personal
transvaginal la
racterlsticas y
sar inad^ertida
paciente.
de enfermerla, en caso de presentar sangrado
paciente por mlnimo que.sea, observe las caavise al medico inmediatamente, ya que de pa
esta, puede ser de vital importancia para la
7.- Que el personal de enfermerla, lleve a cabo las medidas profil&dticas que esten a su alcance, para evitar las complicaciones que sean previsibles.
8.- Que en conjunto el binomio Medico-Enfermera, den una. buena orientaci6n pre-operatoria a la paciente y su esposo, sobrelos.accidentes previsibles e imprevisibles de esta.
B I B L I O G R A F I A
1.- BECK C. ALBERT. PRACTICA DE OBSTETRICIA. PAGS: 543-546. CAPITULO XXV. LA PRENSA MEDICA MEXICANA. REIMPRESION 1979.
2.- BENSON C. RALPH. MANUAL DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA. CUARTAEDICION. EDITORIAL EL MANUAL MODERNO 1977. PAGS: 1-19.
3.- BOTELLA LL. JOSE. TRATADO. DE GINECOLOGIA Y PATOLOGIA OBSTETRI
CA. CAPITULO XX. TOMO II. PAGS: 400-419. EDIClON 1976.
4.- CASTE LAZO AYALA L. OBSTEtRICIA. EDITORIAL MENDEZ OTEO'. VOLUMEN II. PAGS: 528-561.. REIMPRESION 1971.
5.- HEALEY JOHN E. ANATOMIA CLINICA. PAGS: 3 55-3 59. EDITORIAL INTERAMERICANA. EDICION 1972.
6.- KAESER 0. FRIEDBERG V. OBER C. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA.
—
CAPITULO XXI. TOMO I. PAGS: 653-68.0. EDITORIAL SALVAT. EDI—CION 1976.
7.- KNORR. BELLER. LAURITZEN. MANUAL DE GINECOLOGIA. PAGS: 153-159*
410-412. EDITORIAL CIENTlFlCA MEDICO. EDICION 1975.
8.- LOCKHART. LLAMILTON. ANATOMIA HUMANA. PAGS: 734-750. EDITORIAL •
INTERAMERICANA. EDICION 1974.
9.- MERGER R. MANUAL DE OBSTETRICIA. PAGS: 282-293. EDICION 1971.
10.- ROBBINSS. PATOLOGIA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL. PAGS: 481-483. EDITORIAL INTERAMERICANA. EDICION 1976.
11.- WILLIAMS. OBSTETRICIA. CAPITULO XXI. PAGS: 466-490. EDITORIAL
SALVAT. EDICION 1977.
12.- AMERHGOU. DR. ROBERTO VELASCO ALMEDA. DR. RODOLFO ISLAS CORTES. ASOCIACION DE MEDICOS RESIDENTES Y EX-RESIDENTES DEL —
HOSPITAL DE GINECO-OBSTETRICIA # 1. MONOGRAFIAS DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA. 1973-1974. PASS: 163-167., 171-173, 174-176.
13.- PROFR. DR. OTTO KAESER. DR. FRAtfZ ANTON IKLE. CON LA COLABORACION DE: PROFR. DR. M. ALLiSOWER. PROFR. DR. E. M. BRICKER.
PROFR. DR. E. FAUVET. ATLAS DE OPERACIONES GINECOLOGICAS. —
CAPITULO V. PAGS: 67-70, 206-208. VERSION ESPAftOLA DE J.
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ESTEBAZ CABALLERIA. SEGUNDA EDICION. EDICIONES TORAY S. A. BARCELONA.
14.- DR. EDMUND R. NOVAK. DRA. GEORGEANNA SEEGAR JONES. DR. HOWARD
W. JONES, JR. TRATADO DE GINECOLOGIA. PAGS. 113-116. QUINTA EDICION. 1977. TRADUCIDA AL ESPAROL POR DRA. ALEJANDRA TERAN.
NUEVA EDITORIAL INTERAMERICANA.
B^ERLY, WITTER ,Du Gas. TRATADO DE ENFERMERIA PRACTICA. PAGS: 167109, 279-313, 3 62-3 8t-«tU9. CAPITULO: III UNIDAD, IV UNIDAD. EDITORIAL INTERAMERICANA. TERCERA EDICION 1979.
%
EUNICE M. KINS. TECNICAS DE ENFERMERIA. PAGS: 182, 200, 30:5, 57 y
60. CAPITULOS: 13, It, 39, 42 y 68. EDITO_
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