Clover es un nuevo tipo de Medicare. Aprenda cómo inscribirse en el plan de salud Classic PPO de Clover puede proporcionarle una mejor atención a un menor costo. Disponible en Atlantic, Bergen, Essex, Mercer, Monmouth, Passaic, Somerset, y Union H5141_004_EB_SP_Approved “Clover es maravilloso. Cada vez que tengo una pregunta, Clover es de gran ayuda, ya que me dirige a la persona más indicada para darme la mejor respuesta. Tener un plan de prima de $0 nos ayuda a mí y a mi esposo, porque tenemos un ingreso fijo.” Judy, Jersey City Miembro de Clover Robert, Weehawken Clover Member Bienvenido al período anual de inscripción de Medicare. Entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre, puede realizar cambios en su plan Medicare existente para el año 2016. Durante este período, puede repasar sus beneficios de salud del año pasado y decidir cuál plan es el mejor para continuar. Decidir qué oferta de seguro médico es adecuada para usted es un asunto complejo. Por este motivo hemos creado este folleto de inscripción, para brindarle una descripción general de las opciones de Medicare disponibles y de los beneficios de unirse a un plan Clover PPO. En Clover, vemos la atención médica con otros ojos. Con primas mensuales de $0, copagos de $0 para las consultas con médicos de atención primaria y medicamentos genéricos preferidos, los mismos copagos bajos para los proveedores dentro y fuera de la red, visitas en su hogar con un equipo de atención clínica personal y otros beneficios, Clover le brinda más que cualquier otro plan de seguro. Para obtener más información sobre los beneficios de unirse a Clover, o inscribirse en uno de nuestros planes de atención médica, llame al (888) 387-0192 (TTY 711) de 8am a 8pm hora del este, los 7 días de la semana o visite cloverhealth.com Comprendiendo sus opciones de Medicare Qué debe saber sobre Original Medicare: Original Medicare (Partes A y B) es un plan que ofrece el gobierno y cubre algunos de los costos de las visitas al hospital (Parte A) y las consultas médicas (Parte B), pero que puede no brindarle la cobertura completa que usted necesita. Por ejemplo, Original Medicare no cubre los medicamentos recetados (Parte D) ni la atención de la visión, dental o auditiva. Además, Original Medicare puede tener copagos y coseguros altos, que pueden causar costos altos si usted tiene que acudir al hospital. Si necesita una cobertura que supere lo que brinda Original Medicare, puede adquirir seguros médicos complementarios o secundarios, como MediGap. Algunos de estos planes ofrecen cobertura de medicamentos recetados (Parte D) o puede adquirir la cobertura de la Parte D por separado. De cualquier manera, estas opciones pueden ser muy costosas. Cómo un plan Medicare Advantage le podría beneficiar: Los planes de Medicare Advantage (también conocidos como planes de la Parte C) le brindan toda la cobertura de Original Medicare y, a menudo, incluyen la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D. Además, los planes de Medicare Advantage pueden ofrecer beneficios como atención dental y de la visión, pueden incluir programas auditivos, y de salud y bienestar. Por qué debe considerar Clover: Clover es un plan de Medicare Advantage (Parte C) que cubre las visitas al hospital y las consultas con el médico, al igual que Original Medicare, pero que incluye la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D, todo a la vez. Pero vamos más allá. Con Clover, usted tiene acceso a una mejor cobertura de medicamentos recetados que con los planes de la Parte D independientes, así como otros beneficios que se enfocan en mantener su buena salud, a un bajo costo. Otros planes de Medicare Advantage Clover Prima mensual adicional No Sí (para la mayoría de los planes) No (Primas de $0) Costos adicionales para ver a un médico de atención primaria Sí (coseguro y deducible) Sí (para algunos planes) No (Copagos de $0 para los médicos de atención primaria, deducible de $0) Mayores costos para consultar a un médico o institución fuera de la red No Sí (para todos los planes) No (Mismos copagos para la atención dentro y fuera de la red) Se requieren referidos para especialistas No Sí (para algunos planes) No Cobertura de medicamentos recetados No Sí (para la mayoría de los planes) Sí ($0 para medicamentos genéricos preferidos) Cobertura de la visión Limitada Sí (para la mayoría de los planes) Sí Fuente: medicare.gov Original Medicare Clover tiene los mismos costos bajos para los proveedores dentro y fuera de la red. Los planes médicos de Clover son verdaderos planes PPO abiertos. Puede consultar cualquier médico en cualquier institución que acepte Medicare en el país sin diferencias en el costo. Sin copagos o con copagos muy bajos para médicos e instituciones fuera de la red son siempre iguales a los copagos para proveedores dentro de la red. CLOVER CLASSIC PPO DE 2016 Elegibilidad Los residentes de Atlantic, Bergen, Essex, Mercer, Monmouth, Passaic, Somerset o Union, elegibles para Medicare, que no tengan insuficiencia renal terminal (ESRD, end-stage renal disease) Prima mensual del plan* $0 Prima mensual de la Parte D Deducible médico Copago de atención primaria $0 — Sin importar cuál doctor de Medicare visite Copago de especialista $15 — Sin importar cuál doctor de Medicare visite Copago por hospitalización Días 1 a 6: $290, Días 7 a 365: $0 sin importar cuál médico o institución de Medicare consulte Costo máximo a pagar $6700 — Sin importar cuál doctor o centro médico de Medicare visite Copago para medicamentos recetados (red preferida) T1 (medicamentos genéricos preferidos): desde $0 T2 (medicamentos genéricos no preferidos): desde $10 T3 (medicamentos de marca preferidos): desde $35 T4 (medicamentos de marca no preferidos): desde $85 T5 (medicamentos de nivel especializado): coseguro del 25% Deducible de medicamentos recetados $150 para todos los niveles 3-5 Beneficios adicionales Visión Copago de $20 para exámenes de la visión, beneficio máximo de $175 por un período de 2 años Equipo de atención personal Acceso a visitas domiciliarias personalizadas con enfermeras y especialistas de salud y bienestar que pueden crear un plan de salud personalizado Club deportivo Membresía anual para el club deportivo SilverSneakers® *Tiene que continuar pagando su prima Parte B de Medicare, o de lo contrario, pagarla a través de Medicaid u otro tercero. ¡Inscríbase hoy! Eligiendo el plan de atención médica correcto para usted. Tenga en cuenta las siguientes preguntas al elegir un plan de atención médica que satisfaga sus necesidades individuales. PIENSE EN... SÍ NO POR QUÉ ES IMPORTANTE ¿Necesita cobertura para medicamentos recetados? Original Medicare no ofrece cobertura para sus medicamentos recetados (Parte D), los cuales pueden ser claves para mantener su salud e independencia a medida que envejece. Clover incluye la cobertura de la Parte D y está pensado para mantener bajos, y predecibles, los costos de los medicamentos recetados. Es por esto que aplica una prima mensual de $0 para la Parte D y copagos de $0 para los medicamentos genéricos preferidos. ¿Necesita cobertura para la visión? Original Medicare no ofrece cobertura completa para la visión, la cual puede ser importante para usted. Clover ofrece otros beneficios para la visión sin costo adicional para usted. ¿Desea visitar a un especialista sin un referido? Muchos planes de Medicare Advantage le exigen un referido de su doctor primario antes de que consulte con un especialista. Clover le permite consultar a cualquier especialista sin necesitar ser referido/a por su doctor primario. ¿Una prima mensual de $0 le resulta conveniente? La mayoría de los planes Medicare Advantage cobran una prima mensual adicional por sus servicios. Clover no lo hace. ¿Se aplica un copago a sus consultas con su médico de atención primaria? Si bien otros planes Medicare Advantage pueden cobrarle un copago por las consultas con su médico de atención primaria, Clover cobra $0 y brinda un acceso ilimitado a los médicos de Medicare de todo el país. ¿Quiere tener la libertad de visitar a cualquier médico u hospital en el país? Otros planes de Medicare Advantage cobran más por los médicos u hospitales fuera de la red, mientras que Clover le permite visitar a cualquier médico en cualquier institución que acepte Medicare en el país, sin diferencias en el costo. ¿La visita personalizada, en su hogar, de un equipo de especialistas de atención clínica le resulta conveniente? En el camino del bienestar, a menudo es necesario un poco de ayuda extra. En Clover, nuestro equipo trabaja junto a su médico para predecir esos momentos y envía personal de enfermería o un especialista en atención médica para ayudarlo en su hogar. Para inscribirse en un plan Clover PPO, llámenos, visite cloverhealth.com o complete el formulario de inscripción que aparece en el dorso de este folleto. Clover RESUMEN DE BENEFICIOS DE 2016 Clover Health Classic (PPO) (Condados de Atlantic, Bergen, Essex, Mercer, Monmouth, Passaic, Somerset y Union) Clover Health es una Organización de Proveedores Preferidos (PPO) con un Contrato de Medicare. La Inscripción depende de la Renovación del Contrato. H5141_CH 004_SB_16_SP_Accepted Clover Sección Una – Introducción al Resumen de Beneficios Gracias por su interés en Clover Health Classic (PPO). Nuestro plan lo ofrece Clover Health, una Organización de Proveedores Preferidos de Medicare Advantage (PPO, por sus siglas en inglés) que tiene contratos con el gobierno federal. Este Resumen de Beneficios le revela algunos aspectos de nuestro plan pero no enumera todo servicio cubierto ni toda limitación o exclusión. Para una lista completa de nuestros beneficios, llame, por favor, a Clover Health y pida la “Evidencia de Cobertura.” TIENE OPCIONES PARA SU ATENCIÓN DE SALUD Como beneficiario de Medicare, puede escoger entre diferentes opciones de Medicare. Una es el Plan Original de Medicare (cobro-por-servicio). Otra es un plan de salud de Medicare, tal como Clover Health (PPO). Puede haber otras opciones que tenga también. Ud. elige. No importa que decida; aún está en el Programa de Medicare. Posiblemente pueda inscribirse o salirse del plan solamente en ciertas épocas del año. Por favor, llame a Clover Health al número telefónico que aparece al final de la introducción o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para más información. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a este número 24 horas al día, 7 días a la semana. ¿CÓMO PUEDO COMPARAR MIS OPCIONES? Usando el presente Resumen de Beneficios, puede comparar Clover Health Classic (PPO) con el Plan de Medicare Original. Las tablas en este folleto enumeran algunos beneficios de salud importantes. Para cada beneficio, puede ver lo que cubre nuestro plan y lo que cubre el Plan Original de Medicare. Nuestros miembros reciben todos los servicios cubiertos por el Plan Original de Medicare. También ofrecemos más beneficios, los cuales pueden variar de un año a otro. ¿DÓNDE ESTÁ DISPONIBLE CLOVER HEALTH CLASSIC (PPO)? El área de servicio de Clover Health Classic (PPO) incluye: los Condados de Atlantic, Bergen, Essex, Mercer, Monmouth, Passaic, Somerset y Union en New Jersey. Tiene que vivir en dicha condado para unirse al plan. ¿QUIÉN ES ELEGIBLE PARA INSCRIBIRSE EN CLOVER HEALTH CLASSIC (PPO)? Puede unirse a Plan Clover Health Classic (PPO) si tiene derecho a la Parte A de Medicare y está inscrito en la Parte B de Medicare, y reside en el área de servicio. Sin embargo, las personas que tienen la enfermedad renal en la etapa terminal por lo general no son elegibles para inscribirse en Clover Health Classic (PPO) a no ser que sean miembros de nuestra Clover organización y lo eran cuando comenzó su diálisis. ¿PUEDO ESCOGER A MIS MÉDICOS? Plan Clover Health Classic (PPO) ha formado una red de doctores, especialistas y hospitales. Puede acudir a cualesquier doctores que están en la red. También puede consultar a médicos fuera de nuestra red. Los proveedores de cuidado de salud en nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede pedir un directorio de proveedores actualizado. Para una lista actualizada, visite www.cloverhealth.com. El número de servicio para clientes está al final de esta introducción. ¿QUÉ SUCEDE SI ACUDO A UN MÉDICO QUE NO ESTÁ EN SU RED? Puede acudir a un doctor, especialista o hospital dentro o fuera de nuestra red. Podría tener que pagar más por servicios recibidos fuera de la red y podría tener que acatar ciertas reglas especiales antes de recibir servicios dentro y/o fuera de la red. Para más información, llame, por favor, al número de Servicio al Cliente al final de la presente introducción. ¿DÓNDE PUEDO SURTIR MIS RECETAS SI ME INSCRIBO EN ESTE PLAN? Clover Health Classic (PPO) ha formado una red de farmacias. Hay que usar una farmacia de la red para recibir los beneficios del plan. A lo mejor no paguemos las recetas si acude a una farmacia fuera de la red, a excepción de ciertos casos. Pueden cambiar las farmacias de nuestra red en cualquier momento. Nos puede pedir un directorio de farmacias actualizado o visitarnos en el www.cloverhealth.com. El teléfono de servicio al cliente se da al final de la introducción. ¿MI PLAN CUBRE LOS MEDICAMENTOS DE LA PARTE B O LA PARTE D DE MEDICARE? Clover Health Classic (PPO) cubre los medicamentos recetados tanto de la Parte B de Medicare como de la Parte D de Medicare. ¿QUÉ ES UN FORMULARIO DE MEDICAMENTOS RECETADOS? Clover Health Classic (PPO) usa un formulario. Un formulario es una lista de los medicamentos cubiertos por el plan para responder a las necesidades del paciente. De manera periódica, podemos agregar, quitar o hacer cambios en las limitaciones de cobertura para ciertos medicamentos o cambios en la cantidad que Ud. paga por medicamentos. Si realizamos cualquier cambio limitando la capacidad de nuestros miembros de surtir recetas, avisaremos a los miembros afectados antes de efectuar el cambio. Le mandaremos el formulario y lo puede ver completo en nuestro sitio WEB en www.cloverhealth.com. Clover Si actualmente está tomando un medicamento que no figura en nuestro formulario o está sujeto a requisitos o limitaciones adicionales, es posible que reciba un surtido temporal del medicamento. Nos puede contactar para pedir una excepción o cambiar a un medicamento alternativo que está en nuestro formulario con la ayuda de su doctor. Llámenos a ver si puede recibir un surtido temporal del medicamento o para más detalles sobre nuestra política de transición de medicamentos. ¿CÓMO PUEDO RECIBIR AYUDA ADICIONAL CON LOS COSTOS DE MI PLAN DE MEDICAMENTOS RECETADOS O AYUDA ADICIONAL CON OTROS COSTOS DE MEDICARE? Es posible recibir ayuda extra para pagar las primas y los costos de medicamentos recetados tanto como ayuda con otros costos de Medicare. Para ver si califica para dicha ayuda, llame al: •! 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). TTY/TDD, llame al 1-877-486-2048, 24 Horas al día/7 días a la semana y consulte www.medicare.gov, “Programas para Personas de Ingresos y Recursos Limitados” en la publicación, Medicare & You (Medicare & Ud.) •! La Administración del Seguro Social al 1-800-772-1213 de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., Lunes a Viernes. TTY/TDD, llame al 1-800-325-0778 o •! Su oficina estatal de Medicaid. ¿CUÁLES SON MIS PROTECCIONES EN ESTE PLAN? Todos los Planes de Medicare Advantage acuerdan permanecer en el programa por todo un año calendario. Los beneficios del plan y los costos compartidos pueden cambiar de un año calendario a otro. Cada año, los planes deciden si van a continuar participando en Medicare Advantage. Un plan puede continuar en toda su área de servicio (área geográfica en que el plan acepta miembros) o escoger seguir solo en ciertas áreas. También, Medicare puede elegir terminar su contrato con un plan. Aun si su Plan de Medicare Advantage se saliera del programa, Ud. no perdería su cobertura de Medicare. Si un plan decide no continuar otro año calendario, le tiene que mandar una carta por lo menos 90 días antes de la terminación de la cobertura. En la carta se le explicarán las opciones de cobertura de Medicare en su área. Como miembro de Clover Health Classic (PPO), tiene el derecho de pedir una determinación de organización incluyendo el derecho de presentar una apelación si le denegamos cobertura de un artículo o servicio, y el derecho de presentar una queja formal, si quiere que proporcionemos o paguemos un artículo o servicio que cree que debe estar cubierto. Si le denegamos la cobertura del artículo o servicio que pide, tiene el derecho de apelar y pedir que repasemos nuestra decisión. Nos puede pedir una determinación o apelación de cobertura aceleradas (rápidas) si cree que la demora en tomar una decisión podría poner su Clover vida o salud en riesgo serio, o afectar su capacidad de recuperar su función máxima. Si su médico hace o apoya la petición acelerada, tenemos que acelerar la decisión. Por fin, tiene el derecho de presentarnos una queja formal si tiene cualquier tipo de problema con nosotros o con uno de los proveedores de nuestra red que no tiene que ver con la cobertura de un artículo o servicio. Si el problema trata la calidad de cuidado, también tiene el derecho de presentar una queja formal ante la Organización de Mejoramiento de Calidad (QIQ, por sus siglas en inglés) en su estado. Consulte, por favor, la Evidencia de Cobertura (EOC, por sus siglas in inglés) para información de contacto para la QIQ. Como miembro de Clover Health Classic (PPO), tiene el derecho de pedir una determinación de recetas que incluye el derecho de pedir una excepción, el derecho de apelar si le denegamos la cobertura de un medicamento recetado, y el derecho de presentar una queja formal. Tiene el derecho de pedir una determinación de cobertura si desea que cubramos un medicamento de la Parte D que cree que debe estar cubierto. Una excepción es una clase de determinación de cobertura. Nos puede pedir una excepción si cree que necesita un medicamento que no figura en la lista de medicamentos cubiertos o cree que debe recibir un medicamento no preferido a un costo más bajo de su bolsillo. También puede pedir una excepción a las reglas de uso de medicamentos, por ejemplo, el límite sobre la cantidad de un medicamento. Si piensa que necesita una excepción, debe comunicarse con nosotros antes de intentar surtir la receta en la farmacia. Su doctor tiene que proporcionar una declaración respaldando su petición de excepción. Si le denegamos cobertura de un(os) medicamento(s), tiene el derecho de apelar y pedir que repasemos nuestra decisión. Por fin, tiene el derecho de presentar una queja formal si tiene cualquier clase de problema con nosotros o con una de las farmacias de nuestra red que no sea de la cobertura de un medicamento recetado. Si el problema trata la calidad de cuidado, también tiene el derecho de presentar una queja formal ante la Organización de Mejoramiento de Calidad (en su estado. Consulte la Evidencia de Cobertura para información de contacto para la QIQ. ¿QUÉ ES EL PROGRAMA DE MANEJO DE TERAPIA DE MEDICAMENTOS (MTM)? En Programa de Manejo de Terapia de Medicamentos (MTM, por sus siglas en inglés) es un servicio gratis que ofrecemos. Se le puede invitar a participar en un programa diseñado para sus necesidades específicas de salud y de farmacia. Puede optar por no participar pero es recomendable que aproveche al máximo dicho servicio cubierto si se le escoge. Comuníquese con Clover Health al (888) 657-1207. ¿CUÁLES TIPOS DE MEDICAMENTOS PODRÍAN SER CUBIERTOS POR LA PARTE B DE MEDICARE? Algunos medicamentos recetados de paciente ambulatorio podrían ser cubiertos por la Parte B de Medicare. Éstos podrían incluir pero no se limitarían a los siguientes tipos de medicamentos. Comuníquese con Clover Health para más detalles. Clover •! Algunos antígenos: Si el doctor los prepara y los administran personas debidamente adiestradas (puede ser el mismo paciente) bajo la supervisión del doctor. •! Medicamentos de Osteoporosis: Medicamentos de osteoporosis inyectables para algunas mujeres. •! Erythropoietin (Epoetin Alfa o Epogen®): Por inyección si tiene la enfermedad renal en la etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere o diálisis o trasplante) y necesita este medicamento para tratar anemia. •! Factores de Coagulación de Hemofilia: Factores de coagulación auto-administrados si tiene hemofilia. •! Medicamentos Inyectables: La mayoría de medicamentos inyectables administrados como resultado de los servicios de un doctor. •! Medicamentos Inmunosupresores: Terapia de medicamentos inmunosupresores para pacientes de trasplante si dicho trasplante se hizo en una instalación certificada por Medicare y fue pagado por Medicare o por una compañía aseguradora privada que fue el pagador primario de la cobertura de la Parte A de Medicare. •! Algunos Medicamentos Bucales para Cáncer: Si el mismo medicamento está disponible en forma inyectable. •! Medicamentos Bucales Anti-Náuseas: Como parte de un régimen quimioterapéutico contra cáncer. •! Medicamentos de Inhalación e Infusión administrados por Equipo Médico Duradero. ¿DÓNDE ENCUENTRO INFORMACION SOBRE EVALUACIONES DEL PLAN? El programa Medicare evalúa el rendimiento de los planes en diferentes categorías (por ejemplo, detección y prevención de enfermedades, evaluaciones por los pacientes y servicio al cliente). Si tiene acceso a la red, puede usar las herramientas del web en www.medicare.gov y seleccionar “Planes de Salud y Medicamentos” y entonces “Comparar Planes de Salud y Medicamentos” para comparar las evaluaciones de los planes de Medicare es su área. También nos puede llamar directamente para obtener una copia de la evaluación de este plan. Nuestro número de servicio al cliente se da a continuación. Por favor, llame a Clover Health para más información sobre Clover Health o visite www.cloverhealth.com. Horario de Servicio al Cliente del 1 de Octubre hasta el 14 de Febrero: Domingo, Lunes, Martes, Miércoles, Jueves, Viernes, Sábado, 8:00 am – 8:00 pm, hora del este. Horario de Servicio al Cliente del 15 de Febrero hasta el 30 de Septiembre: Lunes, Martes, Miércoles, Jueves, Viernes, 8:00 am – 8:00 pm, hora del este. Clover Los miembros actuales y presuntos deben llamar gratis al (888) 657-1207 para preguntas relacionadas con el Programa de Medicare Advantage (TTY/TDD 711). Los miembros actuales y presuntos deben llamar gratis al (888) 657-1207 para preguntas relacionadas con el Programa de Medicamentos Recetados de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD 711). Para más información sobre Medicare, llame, por favor, Medicare al 1-800MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas al día, 7 días a la semana. O, visite www.medicare.gov en la red. Este documento puede estar disponible en otros formatos tales como Braille, letra grande y formatos alternativos. Este documento puede estar disponible en idiomas que no sean el inglés. Para más información, llame al Servicio al Cliente al teléfono arriba. This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at 1-888-657-1207 for additional information. (TTY users should call 711). Hours are Monday through Friday 8:00 a.m. until 8:00 p.m. Member Services also has a free language interpreter services available for non-English speakers. Clover Para preguntas sobre los beneficios y costos del plan, contacte, por favor, a Clover Health para detalles. Sección Dos—Resumen de Beneficios Clase de Beneficio INFORMACIÓN IMPORTANTE 1. Primas y Otra Información Importante Medicare Original En 2014, la prima mensual estándar de la Parte B es $104.90 y la cantidad de deducible anual de la Parte B es $147. Plan Clover Health Classic (PPO) General $0 de prima mensual del plan en adición a su prima mensual de la Parte B de Medicare. La mayoría de las personas pagan la Si un médico o prima mensual estándar de la parte B. suministrador no aceptan Sin embargo, algunas personas pagan la asignación, sus costos a una prima más alta por sus ingresos menudo son más, lo cual anuales (más de $85,000 para solteros, significa que paga más. $170,000 para matrimonios.) Para más información sobre las primas de la La mayoría de las Parte B basadas en los ingresos, llame a personas pagan la prima Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800mensual estándar de la 633-4227). Los usuarios de TTY deben parte B. Sin embargo, llamar al 1-877-486-2048. También algunas personas pagan puede llamar al Seguro Social al 1-800una prima más alta por 772-1213. Los usuarios de TTY deben sus ingresos anuales (más llamar al 1-800-325-0778. de $85,000 para solteros, $170,000 para Algunos médicos, proveedores y matrimonios). Para más suministradores fuera de la red del plan información sobre las (es decir, “fuera de la red”) aceptan primas de la Parte B asignaciones de Medicare y sólo cobran basadas en los ingresos, la cantidad aprobada por Medicare. Si llame a Medicare al 1-800- elige hacerse ver con un médico fuera MEDICARE (1-800-633de la red que NO acepta asignaciones 4227). Los usuarios de de Medicare, su coaseguro podría TTY deben llamar al 1basarse en la cantidad aprobada por 877-486-2048. También Medicare más una cantidad adicional puede llamar al Seguro hasta un “cobro limitante” más alto de Social al 1-800-772-1213. Medicare. Si es miembro de un plan que Los usuarios de TTY cobra un copago por servicios de Clover Clase de Beneficio Medicare Original deben llamar al 1-800325-0778. Plan Clover Health Classic (PPO) médico fuera de la red, el “cargo limitante” más alto de Medicare no corresponde. Consulte los documentos de Medicare & You or Your Medicare Benefits en www.medicare.gov para una lista completa de los beneficios de Medicare Original tanto como explicaciones de las reglas relacionadas con “asignaciones” y “cargos limitantes” correspondientes según el tipo de beneficio. Para averiguar si los médicos y suministradores de DME (equipo médico duradero) aceptan asignaciones o participan en Medicare, visite www.medicare.gov/physician o www.medicare.gov/supplier. También puede llamar al 1-800-MEDICARE, o preguntar a su médico, proveedor o suministrador si aceptan asignaciones. Dentro de la Red $6,700 como límite de gastos directos de su bolsillo por servicios cubiertos por Medicare. Fuera de la Red $6,700 como límite de gastos directos de su bolsillo por servicios cubiertos por Medicare. 2. Elección de Médico y Hospital (Para más información, consulte Cuidado de Puede acudir a cualquier médico, especialista y hospital que aceptan Medicare. Dentro de la Red No se requieren remisiones para médicos, especialistas y hospitales de la red. Clover Clase de Beneficio Medicare Original Fuera de la Red Puede acudir a médicos, especialistas y hospitales dentro y fuera de la red. Los beneficios fuera de la red podrían costar más. Emergencia -#15 y cuidado de Necesidad Urgente #16) CUIDADO DE PACIENTE INTERNO 3. Cuidado hospitaliario de Paciente Interno (incluye servicios de abuso de sustancias y rehabilitación) Plan Clover Health Classic (PPO) En 2014 las cantidades de cada período de beneficio son: Pueden corresponder reglas de autorización. Nuestro plan cubre 364 días por estadías hospitalarias de paciente interno. Días 1-60: $1216 de deducible. Días 61-90: $304 por día. Días 91-150: $608 por día El plan también cubre 60 “días de de reserva de toda la vida. reserva en toda la vida”. Son días extras” cubiertos. Si la estadía Por favor, llame al 1-800- hospitalaria dura más de 364 días, MEDICARE (1-800-633puede usar estos días extras. Una vez 4227) para información agotados los 60 días extras, se limita la sobre días de reserva de cobertura a 364 días por estadías toda la vida hospitalarias de paciente interno. Sólo pueden usarse días de reserva de toda la vida una vez. Un “período de beneficios” empieza el día que se interna en el hospital o instalación de enfermería especializada. Termina cuando pasa 60 días consecutivos sin cuidado hospitalario o de una instalación de enfermería especializada. Si se interna después del final de un período de Para estadías hospitalarias cubiertas por Medicare dentro y fuera de la red: Días 1-6: $290 de copago por día Días 7-90: $0 de copago por día Días 91-365: $0 de copago por día A excepción de emergencias, su médico deberá avisar al plan que Ud. se interna. Si recibe atención autorizada de paciente interno en un hospital fuera de la red después de la estabilización de la condición de emergencia. El costo será el costo más alto de costos compartidos que se paga en un hospital Clover Clase de Beneficio 4. Hospitalización de Salud Mental 5. Instalación de Enfermería Especializada (SNF, por sus siglas Medicare Original Plan Clover Health Classic (PPO) beneficios, otro nuevo empieza. Tiene que pagar el deducible hospitalario de paciente interno para cada período de beneficios. No hay límite sobre el número de períodos de beneficio que puede tener. de la red. En 2014, las cantidades de cada período de beneficio fueron: Días 1-60: $1,216 de deducible. Días 61-90: $304 por día. Días 91-150: $608 por día de reserva de toda la vida. Recibe hasta 190 días de cuidado hospitalario psiquiátrico en la vida. Los servicios hospitalarios psiquiátricos de paciente interno cuentan para el límite de 190 días en toda la vida sólo si se cumple con ciertas condiciones. Tales límites no corresponden a servicios psiquiátricos de paciente internos proporcionados en un hospital general. Pueden corresponder reglas de autorización. En 2014, las cantidades por período de beneficio posterior a estadía hospitalaria cubierta de al menos 3 días fueron: Recibe hasta 190 días de cuidado hospitalario psiquiátrico en la vida. Los servicios hospitalarios psiquiátricos de paciente interno cuentan para el límite de 190 días en toda la vida sólo si se cumple con ciertas condiciones. Tales límites no corresponden a servicios psiquiátricos de paciente internos proporcionados en un hospital general. Para estadías hospitalarias dentro y fuera de la red cubiertas por Medicare: Días 1-6: $260 de copago por día Días 7-365: $0 de copago por día General Puede corresponder reglas de autorización. Dentro y Fuera de la Red Clover Clase de Beneficio en inglés). (En una Instalación de Enfermería Especializada certificada por Medicare) Medicare Original Días 1-20: $0 por día Días 21-100: $160 por día Estas cantidades podrían cambiar en 2015. 100 días en cada período de beneficio Plan Clover Health Classic (PPO) El plan cubre hasta 100 días en cada período de beneficio. No se requiere ninguna internación hospitalaria anterior. Para estadías de SNF dentro y fuera de la red: Días 1-20: $0 de copago por día. Días 21-100: $160 de copago por día. Un “Período de beneficio” comienza el día que se interna en un hospital o SNF. Termina después de 60 días consecutivos sin cuidado hospitalario o de una instalación de enfermería especializada. Si se interna después del final de un período de beneficios, otro nuevo empieza. 6. Cuidado de Salud Domiciliario $0 de copago (incluyendo cuidado de enfermería especializada intermitente, servicios de ayuda de salud domiciliaria, servicios de rehabilitación, etc.) 7. Hospicio General Pueden corresponder reglas de autorización. Dentro y Fuera de la Red $0 de copago por cada visita de salud a domicilio cubierta por Medicare. Ud. paga parte del costo de medicamentos de paciente ambulatorio y de Cuando se inscribe en un programa de hospicio certificado por Medicare. Medicare Original, no Clover Health Clover Clase de Beneficio Medicare Original cuidado de relevo de paciente interno. Tiene que recibir el cuidado de un hospicio certificado por Medicare. CUIDADO DE PACIENTE AMBULATORIO 20% de coaseguro 8. Visitas de Consultorio 9. Servicios Quiroprácticos Plan Clover Health Classic (PPO) Classic (PPO), paga los servicios de hospicio y servicios relacionados de la Parte A y la Parte B respecto al pronóstico terminal. Dentro y Fuera de la Red $0 de copago por cada consulta de cuidado primario cubierta por Medicare. $15 de copago por cada consulta de especialista cubierta por Medicare. No se cubre el cuidado suplementario rutinario. General Pueden corresponder reglas de autorización. 20% de coaseguro por manipulación manual de Dentro y Fuera de la Red la columna para corregir $20 de copago por cada consulta la subluxación quiropráctica cubierta por Medicare. (dislocación o desviación de una articulación o parte corporal) si la recibe de un quiropráctico u otro proveedor calificado. 10. Servicios de Podología El cuidado rutinario suplementario no se cubre. Dentro y Fuera de la Red $20 de copago por cada consulta de podiatra cubierta por Medicare. 20% de coaseguro por cuidado de pie medicamente necesario, incluyendo cuidado por condiciones médicas afectando las Las consultas de podología cubiertas por Medicare son para cuidado de pie medicamente necesario. Clover Clase de Beneficio Medicare Original Plan Clover Health Classic (PPO) extremidades inferiores. 11. Cuidado de Salud 20% de coaseguro por la Mental Ambulatorio mayoría de servicios de salud mental ambulatorio. Un copago especificado por servicios ambulatorio s del programa de hospitalización parcial proporcionados por un hospital o centro comunitario de salud mental (CMHC). El copago no puede exceder el deducible hospitalario de la Parte A para pacientes internos. General Pueden corresponder reglas de autorización. Dentro y Fuera de la Red $20 de copago por cada consulta de terapia en grupo cubierta por Medicare. $20 de copago por cada consulta de terapia individual con psiquiatra cubierta por Medicare. Un “Programa de Hospitalización Parcial” es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo ambulatorio, más intenso que el cuidado recibido en el consultorio del médico o del terapeuta y que constituye una alternativa a la internación. 12. Cuidado de Abuso de Sustancias de Paciente Ambulatorio 20% de coaseguro General Pueden corresponder reglas de autorización. Dentro y Fuera de la Red $20 de copago por consulta de terapia Clover Clase de Beneficio Medicare Original Plan Clover Health Classic (PPO) individual cubierta por Medicare. $20 de copago por cada consulta de terapia grupal cubierta por Medicare. 13. Servicios Ambulatorios 20% de coaseguro por servicios de médico. Copago especificado por servicios hospitalarios ambulatorios. El copago no puede exceder el deducible hospitalario de paciente interno de la Parte A. 20% de coaseguro por servicios de centro quirúrgico ambulatorio. 14. Servicios de Ambulancia 20% de coaseguro por beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare. (Servicios de ambulancia medicamente necesarios) General Puede corresponder reglas de autorización. Dentro y Fuera de la Red $225 de copago por cada visita a un centro quirúrgico ambulatorio cubierta por Medicare. $325 de copago por cada visita a una instalación hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare. General Pueden corresponder reglas de autorización. Dentro y Fuera de la Red $250 de copago por beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare. 15. Cuidado de Emergencia 20% de coaseguro por servicios de médico. (Puede ir a cualquier sala de emergencia si razonablemente cree que necesita cuidado de emergencia.) Copago especificado por servicios de emergencia de instalación hospitalaria de paciente ambulatorio. El copago de los servicios de emergencia no puede exceder el deducible General $75 de copago por visitas a la sala de emergencia cubiertas por Medicare. Clover Clase de Beneficio Medicare Original Plan Clover Health Classic (PPO) hospitalario de paciente interno de la Parte A por cada servicio proporcionado por el hospital. No tiene que pagar el copago de sala de emergencia si se interna en el hospital como paciente interno por la misma condición dentro de los 3 días posteriores a la visita a la sala de emergencia. No se cubre fuera de E.E.U.U. a excepción de circunstancia limitadas. 20% de cobro de instalación, o un copago fijo por visita a la sala de emergencia. No tiene que pagar el copago de emergencia si se interna en el hospital. 16. Cuidado de Necesidad Urgente 20% de coaseguro, o copago fijo. (NO es cuidado de NO se cubre fuera de los emergencia y, en la E.E.U.U., a excepción de mayoría de los casos, circunstancias limitadas. está fuera del área de servicio.) General $40 copago por visita de cuidado de necesidad urgente cubierta por Medicare. Si se interna en el hospital dentro de 24 horas por la misma condición, paga $0 por la visita de cuidado de necesidad urgente. Clover Clase de Beneficio 17. Servicios de Rehabilitación de Paciente Ambulatorio Medicare Original 20% de coaseguro Plan Clover Health Classic (PPO) General Pueden corresponder reglas de autorización. Dentro y Fuera de la Red Puede haber límites sobre consultas de terapia física, terapia ocupacional y patología del habla y lenguaje. Si así es, puede haber excepciones a tales límites. (Terapia Ocupacional, Terapia Física, Terapia del Habla y Lenguaje) $20 de copago por consultas de Terapia Ocupacional cubiertas por Medicare. $20 de copago por consultas de Terapia Física y/o de Patología del Habla y Lenguaje cubiertas por Medicare. SERVICIOS Y SUMINISTROS MÉDICOS DE PACIENTE AMBULATORIO 20% de coaseguro General Pueden corresponder reglas de autorización. Dentro de y Fuera la Red 20% del costo de equipo médico duradero cubierto por Medicare. 18. Equipo Médico Duradero (incluye sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 19. Dispositivos Protésicos (Se incluyen bragueros, 20% de coaseguro General Pueden corresponder reglas de autorización. Clover Clase de Beneficio Medicare Original Dentro de y Fuera la Red 20% del costo de dispositivos protésicos cubiertos por Medicare. extremidades artificiales y ojos artificiales, etc.) 20. Entrenamiento de Auto-Monitoreo de Diabetes, Terapia Nutricional, y Suministros 20% de coaseguro por entrenamiento de automanejo de diabetes. General Pueden corresponder reglas de autorización. 20% de coaseguro por suministros de diabetes. Dentro de y Fuera la Red $0 de copago por: •! Entrenamiento de auto-manejo de diabetes •! Suministros de monitoreo de diabetes •! Zapatos y plantillas terapéuticos (se incluye cobertura 20% de coaseguro por de monitores de glucosa, tiritas de zapatos terapéuticos y plantillas para diabetes. prueba, lancetas, pruebas de detección y entrenamiento de auto-manejo) 21. Pruebas Diagnósticas, Rayos “X”, Servicios de Laboratorio Plan Clover Health Classic (PPO) 20% de coaseguro por pruebas y rayos “X” diagnósticos $0 de copago por servicios de laboratorio cubiertos por Medicare Servicios de Laboratorio; Medicare cubre servicios de laboratorio diagnósticos que son medicamente necesarios y ordenados por su médico si los proporciona un laboratorio certificado bajo las Enmiendas de Mejora de Laboratorios Clínicos (CLIA) participando en Medicare. General Pueden corresponder reglas de autorización. Dentro de y Fuera la Red $150 de copago por servicios de radiología diagnóstica cubiertos por Medicare (rayos “X” no incluidos). $0 de copago por: •! Pruebas y procedimientos diagnósticos •! Servicios de laboratorio $30 de copago por rayos ”X” ambulatorios cubiertos por Medicare $30 de copago por servicios de radiología terapéutica cubiertos por Medicare. Clover Clase de Beneficio Medicare Original Plan Clover Health Classic (PPO) Los servicios de laboratorio diagnósticos se realizan para ayudar a su médico a diagnosticar o eliminar enfermedades o condiciones sospechadas. Medicare no cubre la mayoría de pruebas de detección rutinarias y supletorias, por ejemplo, como revisión de colesterol. 22. Servicios de Rehabilitación Cardiaca y Pulmonar 20% de coaseguro por Servicios de Rehabilitación Cardiaca General Pueden corresponder reglas de autorización. 20% de coaseguro por Servicios de Rehabilitación Pulmonar Dentro y Fuera de la Red $20 de copago por servicios de Rehabilitación Cardiaca cubiertos por Medicare. 20% de coaseguro por Servicios Rehabilitación Cardiaca Intensiva. Corresponde a servicios de programa proporcionados en el consultorio del médico. Costos Compartidos especificados por servicios de programa proporcionados por departamentos hospitalarios de paciente interno. $20 de copago por Servicios de Rehabilitación Pulmonar cubiertos por Medicare. Clover Clase de Beneficio Medicare Original EDUCACIÓN, Y OTROS PROGRAMAS DE BENEFICIOS SUPLEMENTARIOS Ningún coaseguro, copago o deducible por lo siguiente: •! Examen de Aneurisma Aórtico Abdominal •! Medida de Masa Ósea. Cubierta una vez cada 24 meses (más si se necesita medicamente cumpliendo con ciertas condiciones) •! Examen de detección cardiovascular •! Examen de detección cervical y vaginal cubierto una vez cada 2 años. (una vez al año para mujeres de alto riesgo) •! Detección de Cáncer Colorrectal •! Detección de Diabetes •! Vacuna de Influenza •! Vacuna de Hepatitis B para personas con Medicare que están a riesgo •! Detección de VIH 23. Servicios Preventivos, Bienestar / Educación, y otros Programas de Beneficios Suplementarios NOTA: $0 de copago por examen de VIH, pero por lo general se paga el 20% de la cantidad aprobado por Medicare para la consulta. Se cubre el examen de detección de VIH para las personas con Plan Clover Health Classic (PPO) General Pueden corresponder reglas de autorización. Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año lo cubrirá el plan o Medicare Original Dentro y Fuera de la Red $0 de copago por todo servicio preventivo cubierto por Medicare Original a un costo compartido de cero. El plan cubre los siguientes programas de educación/bienestar: •! Membrecía de Club de Salud/Clases de Acondicionamiento Clover Clase de Beneficio Medicare Original Medicare que están embarazadas o tienen un riesgo aumentado de infección, incluyendo a cualquier persona que pida el examen. Medicare cubre el examen una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante un embarazo. Examen de Cáncer del Pecho (Mamografía) NOTA: Medicare cubre mamografías de detección una vez cada 12 meses para todas las mujeres de 40 años o más. Medicare cubre un mamografía básica para mujeres de 35-39 años. Servicios de Terapia de Nutrición Médica NOTA: La Terapia de Nutrición es para las personas con diabetes o enfermedad renal (que no reciben diálisis ni han recibido un trasplante renal) cuando el doctor las remite. Los puede dar un dietista registrado y pueden incluir una evaluación de nutrición y consejería para ayudarle a manejar la diabetes o la enfermedad renal. Plan Clover Health Classic (PPO) Clover Clase de Beneficio Medicare Original Servicios de Plan Preventivo Personal (Consultas de Bienestar Anuales) Vacuna Neumocócica NOTA: Puede necesitar la vacuna de pulmonía solo una vez en toda la vida. Llame a su doctor para más información. Examen de detección de Cáncer de la Próstata Prueba de Antígeno Específico de la Próstata NOTA: Cubierta una vez al año para todos los hombres de 50 años o más con Medicare. Cese de Fumar y Uso de tabaco (consejería para dejar de fumar y usar tabaco) NOTA: Se cubre si el doctor lo ordena. Se incluyen dos intentos de consejería en un plazo de 12 meses. Cada intento de consejería incluye hasta cuatro consultas, cara a cara. Análisis e intervención de consejería sobre el comportamiento en cuidado primario para Plan Clover Health Classic (PPO) Clover Clase de Beneficio Medicare Original reducir el uso del alcohol Examen de detección de depresión en adultos Examen de detección de enfermedades transmitidas sexualmente (STI) y consejería de comportamiento de alta intensidad para prevenir STI Terapia de comportamiento intensiva por obesidad Consulta Preventiva de Bienvenido a Medicare (examen física preventivo inicial). NOTA: Cuando se inscribe en la Parte B de Medicare, es elegible como sigue: Puede recibir o una Consulta Preventiva de Bienvenida a Medicare o una Consulta de Bienestar Anual durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura de la Parte B. Después de los primeros 12 meses, puede recibir una Consulta de Bienestar Anual cada 12 meses. Plan Clover Health Classic (PPO) Clover Clase de Beneficio 24. Condiciones y Enfermedades Renales Medicare Original 20% de coaseguro por diálisis renal. 20% de coaseguro por servicios educaciones sobre enfermedades renales. Plan Clover Health Classic (PPO) General Pueden corresponder reglas de autorización. Dentro y Fuera de la Red 20% del costo de diálisis renal cubierta por Medicare. 20% del costo de servicios educacionales sobre enfermedades renales cubiertos por Medicare. BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS 25. Medicamentos Recetados de Paciente Ambulatorio La mayoría de los medicamentos no la cubre Medicare Original. Puede agregar cobertura de medicamentos recetados a Medicare Original al inscribirse en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare, o puede recibir toda su cobertura de Medicare, incluyendo cobertura de medicamentos recetados, al inscribirse en un Plan de Medicare Advantage o en un Plan de Medicare Cost ofreciendo cobertura de medicamentos recetados. Medicamentos cubiertos por la Parte B de Medicare Dentro y Fuera de la Red 20% del costo de los medicamentos de quimioterapia de la Parte B de Medicare y otros medicamentos de la Parte B. Medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare. General Este plan utiliza un formulario. El plan le mandará un formulario. Puede verlo en www.cloverhealth.com en la red también. Pueden corresponder diferentes costos de su bolsillo para las personas •! de ingresos limitados, •! viviendo en instalaciones de cuidado a largo plazo, o •! con acceso a proveedores indígenas/tribales/urbanos (Servicio de Salud Indígena). Clover Clase de Beneficio Medicare Original Plan Clover Health Classic (PPO) El plan ofrece cobertura de medicamentos recetados dentro de la red a nivel nacional (se incluyen los 50 estados y el Distrito de Columbia). Eso quiere decir que paga la misma cantidad de costos compartidos por los medicamentos recetados si los consigue en una farmacia de la red fuera del área de servicio del plan (por ejemplo, al viajar). El total de los costos anuales de los medicamentos recetados es el total pagado por Ud. y un plan de la Parte D. El plan puede requerir que primero pruebe un medicamento para tratar su condición antes de cubrir otro medicamento para la condición. Algunos medicamentos tienen límites. El proveedor debe recibir autorización previa de Clover Health Classic (PPO) para ciertos medicamentos. Tiene que acudir a ciertas farmacias para un número muy reducido de medicamentos, debido al manejo especial, coordinación de proveedor o requisitos de educación de paciente que no se pueden lograr en la mayoría de las farmacias de la red. Se enumeran estos medicamentos en el sitio Web del plan, el formulario, materiales impresos y también en el Buscador de Planes de Medicamentos Recetados de Medicare en medicare.gov. Clover Clase de Beneficio Medicare Original Plan Clover Health Classic (PPO) Si el costo real del medicamento es menor que la cantidad normal de costo compartido para dicho medicamento, Ud. paga el costo real, no la cantidad más alta de costos compartidos. Si pide una excepción de formulario por un medicamento y Clover Health Classic (PPO) se la aprueba, pagará el costo compartido del Nivel 4, Marca No Preferida, por dicho medicamento. Dentro de la Red $150 de deducible anual (Corresponde a los Niveles 3, 4 y 5.) Cobertura Inicial Después de pagar su deducible anual, paga lo siguiente hasta que el costo total anual de medicamentos llegue a $3,310: Farmacia Minorista Preferida Nivel 1: $0 de copago por un surtido de un mes (30 días) de medicamentos en este nivel $0 de copago por un surtido de dos meses (60 días) de medicamentos en este nivel $0 de copago por un surtido de tres meses (90 días) de medicamentos en este nivel. Clover Clase de Beneficio Medicare Original Plan Clover Health Classic (PPO) Nivel 2: $10 de copago por un surtido de un mes (30 días) de medicamentos en este nivel $20 de copago por un surtido de dos meses (60 días) de medicamentos en este nivel $30 de copago por un surtido de tres meses (90 días) de medicamentos en este nivel. Nivel 3: $35 de copago por un surtido de un mes (30 días) de medicamentos en este nivel $70 de copago por un surtido de dos meses (60 días) de medicamentos en este nivel $105 de copago por un surtido de tres meses (90 días) de medicamentos en este nivel. Nivel 4: $85 de copago por un surtido de un mes (30 días) de medicamentos en este nivel $170 de copago por un surtido de dos meses (60 días) de medicamentos en este nivel Clover Clase de Beneficio Medicare Original Plan Clover Health Classic (PPO) $255 de copago por un surtido de tres meses (90 días) de medicamentos en este nivel. Nivel 5: 25% de coaseguro por un surtido de 1 mes (30 días) de medicamentos en este nivel 25% de coaseguro por un surtido de 2 meses (60 días) de medicamentos en este nivel 25% de coaseguro por un surtido de 3 meses (90 días) de medicamentos en este nivel. Farmacia Minorista Estándar Nivel 1: $4 de copago por un surtido de 1 mes (30 días) de medicamentos en este nivel $8 de copago por un surtido de 2 meses (60 días) de medicamentos en este nivel $12 de copago por un surtido de 3 meses (90 días) de medicamentos en este nivel. Nivel 2: $15 de copago por un surtido de 1 mes Clover Clase de Beneficio Medicare Original Plan Clover Health Classic (PPO) (30 días) de medicamentos en este nivel $30 de copago por un surtido de 2 meses (60 días) de medicamentos en este nivel $45 de copago por un surtido de 3 meses (90 días) de medicamentos en este nivel. Nivel 3: $45 de copago por un surtido de 1 mes (30 días) de medicamentos en este nivel $90 de copago por un surtido de dos meses (60 días) de medicamentos en este nivel $135 de copago por un surtido de tres meses (90 días) de medicamentos en este nivel. Nivel 4: $95 de copago por un surtido de un mes (30 días) de medicamentos en este nivel $190 de copago por un surtido de dos meses (60 días) de medicamentos en este nivel $285 de copago por un surtido de tres meses (90 días) de medicamentos en este nivel. Clover Clase de Beneficio Medicare Original Plan Clover Health Classic (PPO) Nivel 5: 25% de coaseguro por un surtido de un mes (30 días) de medicamentos en este nivel 25% de coaseguro por un surtido de dos meses (60 días) de medicamentos en este nivel 25% de coaseguro por un surtido de tres meses (90 días) de medicamentos en este nivel. Pedidos por Correo Nivel 1: $0 de copago por un surtido de tres meses (90 días) de medicamentos en este nivel. Nivel 2: $20 de copago por un surtido de tres meses (90 días) de medicamentos en este nivel. Nivel 3: $70 de copago por un surtido de tres meses (90 días) de medicamentos en este nivel. Nivel 4: $170 de copago por un surtido de tres Clover Clase de Beneficio Medicare Original Plan Clover Health Classic (PPO) meses (90 días) de medicamentos en este nivel. Nivel 5: 25% de coaseguro por un surtido de tres meses (90 días) de medicamentos en este nivel. Instalación de cuidado a largo plazo: paga lo mismo que en una farmacia minorista (preferida/estándar). Período Sin Cobertura Después de que el total de sus costos de medicamentos anuales lleguen a $3,310, recibe cobertura limitada del plan para ciertos medicamentos. Recibirá un descuento en medicamentos de marca y por lo general no pagará más del 45% del costo al plan por los medicamentos de marca y el 58% del costo al plan por medicamentos genéricos hasta que el total anual de los gastos directos de su bolsillo lleguen a $4,850. Cobertura Catastrófica Cuando el total anual de los gastos directos de su bolsillo llegue a $4,850, pagará el mayor de: •! 5% de coaseguro o •! $2.95 de copago por genéricos (incluyendo los de marca tratados como genéricos) y un copago de $7.40 por todos los demás medicamentos Clover Clase de Beneficio SERVICIOS Y SUMINISTROS MÉDICOS DE PACIENTE AMBULATORIO Medicare Original No se cubren servicios dentales preventivos (por ejemplo, limpiezas) Plan Clover Health Classic (PPO) General Pueden corresponder reglas de autorización. Dentro y Fuera de la Red $0 de copago por beneficios dentales cubiertos por Medicare, si se necesitan médicamente. 26. Servicios Dentales Por lo general, los servicios dentales preventivos (por ejemplo, limpiezas) no se cubren. 27. Servicios de Audición No se cubren exámenes de audición rutinarios suplementarios ni audífonos. 20% de coaseguro por exámenes de audición diagnósticos. General Pueden corresponder reglas de autorización. Dentro y Fuera de la Red Por lo general, no se cubren los exámenes rutinarios suplementarios de audición ni se cubren audífonos. 20% del costo de exámenes de audición diagnósticos cubiertos por Medicare. 28. Servicios de la Vista 20% de coaseguro por diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones oculares. No se cubren exámenes de la vista rutinarios ni anteojos. Medicare paga un par de anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas. General Pueden corresponder reglas de autorización. Este plan sólo ofrece anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare. $20 de copago por un examen de la vista rutinario cada año. Dentro y Fuera de la Red $20 de copago por exámenes cubiertos por Medicare para diagnosticar y tratar Clover Clase de Beneficio Medicare Original Plan Clover Health Classic (PPO) condiciones de los ojos. Se cubre la detección anual de glaucoma para las personas a riesgo. $40 de copago por anteojos y lentes de contactos cubiertos por Medicare (hasta 1 cada dos años). $40 de copago por anteojos (marco y lentes, hasta 1 cada dos años). $0 de copago por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare después de una cirugía de catarata. Artículos sin Receta No se cubre. No se cubre. Transporte No se cubre. No se cubre. Acupunctura No se cubre. No se cubre. Silver Sneakers No se cubre. Membrecía básica en un gimnasio dentro de la red. Visite www.silversneakers.com para más información. Clover Multi-language Interpreter Services English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-888-657-1207. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-888-657-1207. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 我提供免的翻服,助解答于健康或物保的任 何疑。如果需要此翻服,致 1-888-657-1207。我的中文工作人很 意助。 是一免服。 Chinese Cantonese: 對我們的健康或藥物保險可能存有疑問,此我們提供免費 的翻譯 服務。如需翻譯服務,請致電1-888-657-1207。我們講中文的人員將樂意 提供幫助。 這 是一項免費服務。 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-888-657-1207. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-888-657-1207. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-888-6571207. sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-888-657-1207. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-888-6571207. 번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다. H5141_MultiLanguage Notice_16_Accepted ! 1207. sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-888-657-1207. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Clover Clover Korean: 당사는 보험 또는 вопросы 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 Russian: Если у의료 вас возникнут относительно страхового или 무료 Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или 통역 서비스를 제공하고 통역 서비스를 이용하려면 1-888-657медикаментного плана,있습니다. вы можете воспользоваться нашими전화 бесплатными медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными 1207. 번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와переводчика, 드릴 것입니다. 이 услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, 서비스는 무료로 운영됩니다. позвоните нам по телефону 1-888-657-1207. Вам окажет помощь сотрудник, позвоните нам по телефону 1-888-657-1207. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. ! Russian: которыйЕсли говорит услуга бесплатная. у васпо-pусски. возникнутДанная вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими Arabic: ﻣ ﺘ ﺮ ﺟ ﻢ ﺧ ﺪ ﻣ ﺎ & ﻟ ﺪ ﻳ ﻨ ﺎ-ﻣﺠﺎﻧﺎً ًﺷ ﻔ ﻮ 1 ﺎ ﺑ ﺔбесплатными ﻟﻺﺟ ﻋ ﻠﻰ Arabic: ﻨ ﺎпереводчиков. ﻣ ﺎ & ﻟ ﺪ ﻳЧтобы ﻢ ﺧ ﺪвоспользоваться ﻣ ﺘ ﺮ ﺟ-ﻣﺠﺎﻧﺎ ﺷ ﻔ ﻮ 1 ﻟﻺﺟ ﺎ ﺑ ﺔ ﻋ ﻠﻰ услугами ? ﻗ ﺪ ;ﺳ ﺌ ﻠ ﺔ ; ﻳ ﺔ ﻟ ﺪ ﻳ ﻜ ﻢ ﺗ ﻜ ﻮB ﻮуслугами ﺘ ﻨ ﺎ ﺣпереводчика, ﺔ ﺧ ﻄE ﻟﺼ ﺤH I ; ﻠ ﺔ ; ﻳ ﺔнам ;ﺳ ﺌтелефону ﻟ ﺪ ﻳ ﻜ ﻢ ﺗ ﻜ ﻮ ? ﻗ ﺪВам B ﻨ ﺎ ﺣ ﻮпомощь ﺔ ﺧ ﻄ ﺘE ﻟﺼ ﺤH I ; позвоните & H J ﻟ ﻤ ﺨ ﺪпо H . B ﻠ ﺤ ﺼ ﻮ1-888-657-1207. ﺘ ﺮ ﺟ ﻢ ﻋ ﻠﻰ ﻟокажет ﻣM -J ﻂ ﻓ ﻮсотрудник, ﺗﺼﻞ ﻓ ﻘH & H J ﻟ ﻤ ﺨ ﺪH . B ﻣ ﺘ ﺮ ﺟ ﻢ ﻋ ﻠﻰ ﻟ ﻠ ﺤ ﺼ ﻮM -J ﺗ ﺼ ﻞ ﻓ ﻘ ﻂ ﻓ ﻮH ﻠﻰ ﺑ ﻨ ﺎ ﻢ ﻋпо-pусски. ﻟ ﺮ ﻗH 1-888-657-1207. ﺺ ﺷ ﺨS ﻟ ﻠ ﻐ ﺔ ﻳ ﺘ ﺤ ﺪH который говорит Данная услуга бесплатная. ﻟ ﺮ ﻗ ﻢ ﻋ ﻠﻰ ﺑ ﻨ ﺎH 1-888-657-1207. ﺷ ﺨﺺS ﻟ ﻠ ﻐ ﺔ ﻳ ﺘ ﺤ ﺪH ﺰ ﻳﺔE ﻹ ﻧﻜ ﻠH / ; ? ﻳ ﻤ ﻜ ﻦX ﺗﺴ ﺎ ﻋ ﺪ. 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Italian: È disponibile un de servizio di interpretariato gratuito per para rispondere a eventuali Portugués: Dispomos serviços de interpretação gratuitos responder a qualquer Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer domande sul nostro farmaceutico. numero 1questão que tenha piano acercasanitario do nossoe plano de saúdePer ouun de interprete, medicação.contattare Para obteril um questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um 888-657-1207 Un nostro incaricato chenúmero parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un intérprete, contactenos através do 1-888-657-1207. Irá encontrar alguém que fale o intérprete, contactenos através do número 1-888-657-1207. Irá encontrar alguém que fale o servizio gratuito. idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. Portugués: Dispomos de serviços interpretação gratuitos para qualquer French Creole: Nou genyen sèvisdeentèprèt gratis pou reponn toutresponder kesyon oua ta genyen French Creole: Nouacerca genyen pou tout kesyon ta genyen questão que tenha dosèvis nossoentèprèt plano degratis saúde oureponn de medicação. Para ou obter um konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-888konsènan plan medikal oswa dwògdonou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele alguém nou nanque 1-888intérprete, contactenos através número 1-888-657-1207. Irá encontrar fale o 657-1207. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. idioma Português para ajudar. Este serviço gratuito. 657-1207. Yon moun ki opale Kreyòl kapab edeéw. Sa a se yon sèvis ki gratis. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-888657-1207. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Clover Health is a Preferred Provider Organization (PPO) plan with a Medicare contract. Clover Health is a Preferred Provider Organization (PPO) plan with a Medicare contract. Enrollment in Clover Health depends on Contract Renewal. Enrollment in Clover Health depends on Contract Renewal. Clover Health is a Preferred Provider Organization (PPO) plan with a Medicare contract. Enrollment in Clover Health depends on Contract Renewal. H5141_MultiLanguage Notice_16_Accepted ! ! Clover Health – H5141 Calificaciones por estrellas Medicare 2016* El Programa Medicare evalúa anualmente todos los planes de salud y medicamentos según la calidad y el rendimiento del plan. La calificación por estrellas de Medicare le ayuda a saber cómo se desempeña nuestro plan de salud. Usted puede utilizar estas calificaciones por estrellas para comparar el rendimiento de nuestro plan con los demás planes. Los dos tipos principales de calificaciones por estrellas son los siguientes: 1. 2. Una calificación general por estrellas que combina los puntajes de nuestro plan. Una calificación resumida por estrellas que se concentra en nuestros servicios médicos ó de medicamentos recetados. Algunas de las áreas que el Programa Medicare analiza para estas calificaciones incluyen: • Cómo nuestros miembros evalúan los servicios del plan de salud y de atención médica; • Qué tan bien nuestros médicos detectan enfermedades y mantiene a nuestros miembros saludables; • Qué tan bueno es nuestro plan en ayudar a los miembros a utilizar medicamentos recetados recomendados y seguros. Para el año 2016, Clover Health recibió la siguiente calificación general por estrellas de Medicare. 3 estrellas Recibimos la siguiente calificación resumida por estrellas para los servicios de salud ó de medicamentos de Clover Health: Servicios de Planes de Salud: 2.5 estrellas Servicios de Planes de Medicamentos: 3.5 estrellas El número de estrellas muestra que tan bien se desempeña nuestro plan. 5 estrellas - Excelente 4 estrellas - Por encima del promedio 3 estrellas - Promedio 2 estrellas - Por debajo del promedio 1 estrella - Mala Conozca más sobre nuestro plan y cómo somos distintos a otros planes de salud, visitando el sitio web www.medicare.gov. Usted nos puede contactar de 7 días a la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora del Este al 855-593-5757 (libre de cargo) ó al 711 (teléfono de texto) del 15 de octubre al 7 de diciembre. H5141_2016_STARs_SP_v1_Accepted Nuestro horario de atención para el resto del año es de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora del este. Miembros actuales por favor llamar al 888-657-1207 (libre de cargo) o al 711 (teléfono de texto). *Las calificaciones por estrellas están basadas en 5 estrellas. Las calificaciones por estrellas son evaluadas cada año y pueden cambiar de un año al otro. H5141_2016_STARs_SP_v1_Accepted Clover estará feliz de que se nos una. Inscríbase en un plan Clover PPO entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre, a menos que califique para un Período de elección especial (SEP). 1 2 3 En línea en cloverhealth.com Llamando al (888) 387-0192 (TTY 711) Nuestros representantes están disponibles los 7 días de la semana de 8 am a 8 pm, hora del este. Por correo o fax utilizando el formulario de inscripción adjunto Puede enviar por fax el formulario de inscripción llenado al (732) 412-4343 o por correo a: Clover Health Harborside Financial Plaza 10 3 Second Street, Suite 803 Jersey City, NJ 07311 Asegúrese de guardar una copia para sus registros. Después de inscribirse con Clover, recibirá su kit de bienvenida y una tarjeta de membresía antes de diciembre de 2015 antes de que su plan sea vigente el 1° de enero de 2016. Clover Health Guía para Tomar una Decisión Informada Esta guía le explica información importante que necesita saber antes de inscribirse. Por favor, lea la información a continuación. Si tiene preguntas, hable con su Representante de Clover o llame a Clover HealthPlans. Períodos de Inscripción Atención Urgente Inscripción Anual, 15 de octubre – 7 de diciembre Se puede inscribir en un Plan de Medicare Advantage (MA). “Atención urgente” es una situación no de emergencia cuando: • Necesita atención médica de una vez debido a una enfermedad, lesión o condición inesperada Inscripción Especial o no anticipada, ero la salud no está en peligro En la mayoría de los casos, debe mantenerse inscrito grave. todo el año calendario, desde la fecha de comienzo de cobertura. Sin embargo, en dadas situaciones, • Por la situación, no es sensato buscar atención puede entrar, cambiar o dejar un plan MA en otros médica de un proveedor de la red. momentos. Normalmente, dichos servicios se proporcionan Inscripción Inicial (primera vez) cuando se encuentra fuera del área de servicio. En Si cumple los 65, puede inscribirse en un plan MA: casos extraordinarios, dichos servicios se dan • Tres meses antes del mes en que cuando está en el área de servicio si los proveedores cumplirá los 65. del plan no están accesibles. Por lo general, dichos servicios deben recibirse en centros de atención • El mes de su cumpleaños. urgente o instalaciones de atención urgente. • Tres meses después de cumplir los 65. Métodos de Cancelación de Inscripción Atención por Emergencia Tiene el derecho de dejar el plan de Clover plan al: • Mandar una petición escrita por fax o correo electrónico a Clover. • Completar un formulario de baja del plan. Para pedirlo, llame gratis a Point Health al 1-855593-5757 (TTY 711), 7 días a la semana, 8AM- 8PM. • Llame a Medicare al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227) para cancelar su inscripción por teléfono, ovisite www.medicare.gov para más información sobre Medicare. TTY: 1-877-486-2048. Para ayuda e información sobre Medicare, comuníquese con el Programa Estatal de Ayuda de Seguro de Salud al 1-877-801-004. (Se continúa) Cuando tiene una “emergencia médica”, cree que su salud está en peligro grave. Una emergencia médica podría incluir dolor fuerte, una lesión seria, una enfermedad repentina, o condición médica que se empeora rápidamente. En caso de una emergencia, no tiene que permanecer dentro de la red. Marque 911 y acuda a la sala de emergencia más cercana. Clover Health es un plan de una Organización de Proveedores Preferidos (PPO) con un Contrato de Medicare. La inscripción en Clover Health depende de la renovación del contrato. This information is available for free in other languages. Please contact our Customer Service number at 1-855-593-5757 (TTY 711). Monday- Friday at 8 a.m. – 8 p.m. Esta información está disponible de forma en otros idiomas. Favor de contactar a nuestro Departamento de Servicio al Cliente llamando al 1-855-593-5757 (TTY 711) lunes a viernes a 8 a.m.- 8 p.m. H5141_IDG_SP_v2_Approved Página 1 de 2 Derechos y Protecciones Apelaciones y Quejas Formales • Tiene el derecho a una explicación No importa la clase de cobertura de Medicare que tenga. de Clover sobre facturas que reciba Tiene ciertos derechos garantizados. Como una persona por servicios no cubiertos por el plan. con Medicare, tiene el derecho de: Tenemos que avisarle por escrito por qué • Ser tratado con dignidad y respeto siempre. no pagamos o no aprobamos un servicio • Ser protegido contra la discriminación. y cómo Ud. puede apelar pidiendo que • Acceder a médicos, especialistas, hospitales. cambiemos nuestra decisión. • Recibir respuestas a sus preguntas sobre Medicare y • Puede pedir una apelación rápida Medicare Advantage. (acelerada) de Clover si una demora podría poner su salud en peligro grave. Clover • Enterarse de todas sus opciones de tratamiento y tiene que decidir dentro de 72 horas. participar en decisiones de su tratamiento. • En cuanto a la Parte D, si la apelación • Recibir información entendible de Medicare, trata nuestra decisión de denegarle proveedores de atención de salud y, en ciertos un medicamento que no está en el casos, de contratistas. formulario, el médico debe indicar que todo • Recibir atención de emergencia cuando y donde la medicamento del formulario para todo necesite. usuario sería menos eficaz para tratar su • Recibir decisiones sobre pagos o servicios de atención condición que el medicamento pedido fuera de salud, o cobertura de medicamentos recetados. del formulario, o que le dañaría la salud. • Obtener un repaso (apelación) de ciertas decisiones Toda esta información está en de pago por atención de salud, cobertura de su Evidencia de Cobertura: servicios o cobertura de medicamentos recetados. • Las quejas formales no tratan decisiones • Presentar quejas (a veces denominadas quejas de cobertura ni pagos por reclamaciones. formales), incluso quejas sobre la calidad de atención. • Las quejas formales muchas veces se relacionan con asuntos de la calidad de • Mantener la privacidad de su información personal y atención o servicios de proveedores. de salud. • Clover debe indicarle por escrito cómo También hay protecciones incorporadas en el programa presentar una queja formal si hay problemas. de Medicare Advantage: • En cuanto a la Parte D, toda queja o • Todos los planes de Medicare aceptan estar en el disputa que no sea de determinaciones de programa un año completo cada vez. cobertura, puede tratar su insatisfacción • Si un plan decide hacer cambios, recibirá una carta con cualquier aspecto de la operación, para el 30 de septiembre explicándole los cambios actividad o comportamiento del del plan para el año entrante. patrocinador del plan de la Parte D, sin • Aun si un plan de atención administrada sale del importar que se pida, o no, medidas programa, no pierde su cobertura de Medicare. correctivas. Una queja formal también puede incluir una queja debido a la • Si un plan opta por no seguir, debe mandarle una negación del patrocinador de la Parte carta por lo menos 90 días antes de la terminación D de acelerar una determinación o rede la cobertura. determinación de cobertura. • La carta explica sus opciones de cobertura de atención de salud en su área y le avisa de su derecho Ejemplos de Quejas Formales incluyen: a cobertura de seguro supletorio de Medicare. • Calidad de atención, tiempo de espera • Puede elegir otro plan de salud si está disponible, o para consultas, limpieza o condición del recibir atención del plan de Medicare Original. consultorio. H5141_IDG_SP_v2_Approved Página 2 de 2 “El equipo de Clover se preocupa por usted. Lo escucha. Lo conoce personalmente. Creo que su plan es muy bueno: he tenido otros planes y sé de lo que hablo.” Millie, Union City Miembro de Clover Clover Health Formulario de Inscripción Marque el plan que desea inscribirse: Por favor, comuníquese con Clover Health si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Por favor, proporcione la siguiente información: Apellido: Clover Health CarePoint $0.00 Premium (Condado de Hudson) Inicial: Nombre: Fecha de nacimiento: / / ———— ———— ————— Teléfono del Hogar: ( — — — ) — — — – — — — — ( M M / DD / YYYY) Telefónico Alterno: (Opcional) Sexo: ( — — — ) — — — – — — — — Mas. Fem. Clover Health Classic $0.00 Premium Dirección de E-mail: (Condado de Atlantic, Bergen, Essex, Mercer, Monmouth, Passaic, Somerset, Union) Dirección de Domicilio Permanente: (No se aceptan Apartados Postales) Clover Health Prestige $178.00 Premium (Condado de Bergen, Essex, Hudson, Monmouth, Somerset, Union) Clover Health Premier $40 Part D Premium (Condado de Bergen, Essex, Hudson, Mercer, Passaic, Union) Sr. Sra. Srta. Ciudad: Condado: Estado: Código postal: Dirección para Correspondencia: (si no es la Dirección de Domicilio Permanente) Ciudad: Condado: Estado: Código postal: Contacto de Emergencia: (Opcional) Relación con Ud.: Número telefónico: Por favor, dé su información de seguro de Medicare: Anexe una copia de su tarjeta de Medicare o su carta del Seguro Social o de la Junta de Jubilación Ferroviaria. O, utilice su tarjeta de Medicare para llenar esta sección. Debe tener tanto la Parte A como la Parte B de Medicare para inscribirse en un plan de Medicare Advantage. Nombre: Número de reclamación de Medicare: — — — — — — — — — — – – – Sexo: M F Parte A Fecha de Vigencia: — — – — —– — — — — Parte B Fecha de Vigencia: — — – — —– — — — — H5141_Enrollment_Form_SP_Rev_A_Approved Página 1 de 6 Nombre: ——————————————————————————————————— Fecha: ———————————————— Pago de Prima de su Plan Si nosotros determinamos que usted adeuda una sanción por inscripción tardía (o si actualmente usted tiene una sanción por inscripción tardía), necesitamos saber cómo preferiría pagarla. Usted puede pagarla mensualmente por correo, por transferencia electrónica de fondos (EFT) o por tarjeta de crédito. Usted también puede optar por pagar su prima mediante una deducción automática de su cheque mensual de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Jubilación Ferroviaria. Si usted debe pagar un Monto de Ajuste Mensual por Ingresos (IRMAA) de la Parte D, usted será notificado por la Administración del Seguro Social. Usted será responsable de pagar este monto adicional a la prima de su plan. Este monto se deducirá de su cheque de beneficios del Seguro Social o será facturado directamente por Medicare o por la Junta de Jubilación Ferroviaria. NO pague a Clover la IRMAA de la Parte D. Usted puede pagar la prima mensual de su plan (incluyendo cualquier sanción por inscripción tardía que tenga o adeude por correo, por transferencia electrónica de fondos (EFT) o por tarjeta de crédito. Usted también puede optar por su prima mediante una deducción automática de su cheque mensual de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Jubilación Ferroviaria. Las personas con ingresos limitados pueden obtener ayuda adicional para pagar los costos de sus medicamentos recetados. Si usted cumple con los requisitos, Medicare podría (...continuado) pagar el 75% de sus costos de medicamentos o más, incluyendo las primas mensuales de sus medicamentos recetados, los deducibles anuales y el coaseguro. Adicionalmente, aquellos que cumplan con los requisitos no tendrán un período sin cobertura o una sanción por inscripción tardía. Muchas personas cumplen con los requisitos para acceder a estos ahorros y ni siquiera lo saben. Para más información sobre esta ayuda adicional, comuníquese con la oficina del Seguro Social de su localidad, o llame al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778. Usted también puede solicitar esta ayuda adicional por Internet visitando: http://www.socialsecurity.gov/prescriptionhelp/ index_sp.htm Si usted cumple con los requisitos para obtener ayuda adicional para los costos de su cobertura de medicamentos recetados, Medicare pagará la prima de su plan en forma parcial o total. Si Medicare sólo paga esta prima en forma parcial, nosotros le facturaremos el monto que Medicare no cubre. Si usted no selecciona una opción de pago, recibirá una factura todos los meses. Por favor, seleccione una opción para pagar la prima: Envíenme facturas mensuales. Deducción automática de su cheque mensual de beneficios del Seguro Social/ Junta de Jubilación Ferroviaria (RRB). (La deducción del Seguro Social/RRB podrá tardar uno o dos meses más para entrar en vigencia hasta que el Seguro Social o la RRB aprueben la deducción. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la RRB aceptan su solicitud de deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la RRB incluirá todas las primas adeudadas desde su fecha efectiva de inscripción hasta el momento en el que comienza la retención. Si el Seguro Social o la RRB no aprueban su solicitud de deducción automática, le enviaremos una factura impresa con sus primas mensuales.) H5141_Enrollment_Form_SP_Rev_A_Approved Página 2 de 6 Nombre: ——————————————————————————————————— Fecha: ———————————————— Por favor, lea y conteste estas preguntas importantes: Coordinación de Beneficios (otras coberturas): Sí No ¿Tendrá usted la cobertura de otro plan de medicamentos con recetados además de Clover Health Plans? Algunas personas pueden tener cobertura adicional de medicamentos recetados, incluyendo otro seguro privado, TRICARE, beneficios de salud de empleados federales, beneficios de veteranos o programas estatales de asistencia farmacéutica. Si contesta que “Sí”, denos la otra cobertura y su(s) número(s) de identificación de dicha cobertura: Nombre de la otra cobertura: # de ID # de la cobertura: # de Grupo de la cobertura: Coordinación de Beneficios: (Cuidado a Largo Plazo) Sí No Sí No ¿Es usted residente de un centro de cuidado a largo plazo, por ejemplo: de un centro de enfermería especializada? Si contesta que “Sí”, denos, por favor, la siguiente información: Nombre de la Instalación: Dirección de Calle: Ciudad: Estado: Número Telefónico: Por favor, lea y conteste estas preguntas importantes: ¿Tiene usted enfermedad renal terminal o ERSD? Si usted se sometió con éxito a un trasplante renal y/o usted no necesita seguir haciéndose diálisis en forma regular, por favor adjunte una nota o los registros de su médico que muestren que usted se sometió con éxito a un trasplante de riñón o que usted no necesita seguir haciéndose diálisis; de lo contrario, tal vez necesitemos contactarnos con usted para obtener información adicional. ¿Usted está afiliado al programa Medicaid de su estado? Si contesta que “Sí”, denos, por favor, su número de Medicaid: ¿Trabajan usted o su cónyuge? ¿Vive Ud. en una instalación de atención a largo plazo? H5141_Enrollment_Form_SP_Rev_A_Approved Página 3 de 6 Nombre: ——————————————————————————————————— Fecha: ———————————————— Elección del médico: Escriba el nombre de su médico de atención primaria (PCP), clínica o centro de salud de atención primaria: (Opcional) Seleccione la afirmación que mejor describa su relación o parentesco con la persona con Medicare mencionada en este formulario de inscripción: Soy la persona que se menciona en este formulario de inscripción o simplemente estoy ayudándole a completarla. Soy el individuo autorizado para actuar a nombre de la persona que se menciona en este formulario de inscripción, de acuerdo a las leyes del estado donde ésta reside. Por favor, marque una de las casillas a continuación si prefiere que le mandemos información en un idioma que no sea el inglés o en otro formato: Español Braille Cinta de Audio Letra Grande Por favor, comuníquese con Clover Health Plans al (888) 657-1207 si necesita información en otro formato o idioma aparte de lo susodicho. Atendemos de lunes a viernes, 8:00 a.m. – 8:00p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Período de Elección Especial (SEP) Por favor, toda las casillas que le corresponden: Soy nuevo en el Programa Medicare. Últimamente me mudé fuera del área de servicio. Tengo tanto Medicare como Medicaid los cuales me ayudan a pagar mi prima de Medicare. Perdí recién e involuntariamente mi cobertura acreditable de medicamentos. Pierdo mi cobertura de un empleador. Actualmente recibo ayuda farmacéutica del estado para pagar los Medicamentos Recetados de Medicare. Recientemente califiqué para la Parte A/la Parte B de Medicare. Otro: H5141_Enrollment_Form_SP_Rev_A_Approved Página 4 de 6 Nombre: ——————————————————————————————————— Fecha: ———————————————— STOP Si usted tiene cobertura de salud de un empleador o sindicato en la actualidad, el inscribirse en Clover Health podría afectar los beneficios de salud que usted obtiene de su empleador o sindicato. Usted podría perder la cobertura de salud de su empleador o sindicato si se inscribe en Clover. Lea las comunicaciones que le envían su empleador o sindicato. Si tiene alguna pregunta, visite su sitio web o contáctese con la oficina indicada en sus comunicaciones. Si no hay ninguna información de contacto, su administrador de beneficios o la oficina que responden a preguntas sobre su cobertura pueden ayudarlo. Por favor, lea y firme abajo. Al llenar esta solicitud de inscripción, me pongo de acuerdo con lo siguiente: Clover Health es un plan Medicare Advantage y tiene un contrato con el gobierno federal. Necesitaré mantener la Parte A y la Parte B de Medicare. Puedo estar únicamente en un plan Medicare Advantage a la vez, y entiendo que mi inscripción en este plan automáticamente pondrá fin a mi inscripción en otro plan de salud o de medicamentos recetados de Medicare. Es mi responsabilidad informarles cualquier cobertura de medicamentos recetados que tenga o pueda tener en el futuro. La inscripción en este plan generalmente dura el año completo. Una vez que me inscriba, podré abandonar o hacer cambios a este plan únicamente en ciertos momentos del año, cuando se encuentre disponible un período de inscripción (por ejemplo: del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año), o bajo ciertas circunstancias especiales. Clover atiende un área de servicio específica. Si me mudo fuera del área atendida por Clover, es necesario avisar al plan para que pueda finalizar mi inscripción y buscar un nuevo plan dentro de mi nueva área. Una vez que sea miembro de Clover, tengo derecho a apelar las decisiones del plan sobre pagos o servicios en los casos en que no esté de acuerdo con las mismas. Leeré el documento de Evidencia de Cobertura de Clover cuando la reciba para conocer las reglas que debo seguir para obtener cobertura con este plan Medicare Advantage. Entiendo que las personas con Medicare generalmente no están cubiertas por Medicare cuando están fuera del país, aparte de cobertura limitada cerca de la frontera de EE. UU.. Entiendo que a partir de la fecha de inicio de la cobertura en Clover, tengo que recibir toda mi atención de salud de Clover. A excepción de casos de servicios de emergencia o urgencia, o los servicios de diálisis fuera del área. Si fuera médicamente necesario, Clover ofrece reembolsos para todos los beneficios cubiertos, aun si los recibo fuera de la red. Los servicios autorizados por Clover y otros servicios contenidos en mi documento de Evidencia de Cobertura de Clover (también conocida como contrato del miembro o acuerdo del suscriptor) estarán cubiertos. Sin la autorización, NI MEDICARE NI CLOVER PAGARÁN LOS SERVICIOS. Entiendo que si recibo asistencia de un agente de ventas, corredor u otro individuo empleado o contratado por Clover, él/ella podrán recibir un pago en función de mi inscripción en Clover. Divulgación de información: Al inscribirme en este plan de salud de Medicare, reconozco que Clover divulgará mi información a Medicare y a otros planes siempre que sea necesario para las operaciones de tratamiento, pago y atención médica. Asimismo, reconozco que Clover divulgará mi información, incluyendo mi información de eventos de medicamentos recetados, a Medicare, quien a su vez podrá divulgarlo para fines de investigación y otros propósitos, los cuales siempre seguirán todos los estatutos y regulaciones federales que resulten aplicables. La información de este formulario de inscripción es correcta según mi leal saber y entender. Entiendo que si yo intencionalmente doy información falsa en este formulario, automáticamente se me terminará la inscripción. Entiendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada a actuar a mi favor a tenor de la ley del estado de mi residencia) en esta solicitud significa que he leído y comprendido el contenido de la H5141_Enrollment_Form_SP_Rev_A_Approved Página 5 de 6 Nombre: ——————————————————————————————————— Fecha: ———————————————— Por favor, lea y firme abajo. Al llenar esta solicitud de inscripción, me pongo de acuerdo con lo siguiente: (...continuado) solicitud. Si la firma una persona autorizada (según lo anteriormente descrito) la firma hace constar que 1.) dicha persona está autorizada bajo la ley estatalde llenar la inscripción y 2.) la constancia de dicha autorización está disponible previa petición de Medicare. FIRMA: FECHA DE HOY: Si es el representante autorizado, debe firmar arriba y dar la siguiente información: Nombre: Dirección de Calle: Número Telefónico: Relación con el/la Inscrito/a: Solo para el Uso de la Oficina: Nombre del miembro del personal/agente/corredor: (si ayudó con la inscripción) # de ID del Agente/Corredor: # de GA: (si corresponde) # de ID del Plan: Fecha de Vigencia de Cobertura: ICEP/IEP: AEP: SEP: (tipo) H5141_Enrollment_Form_SP_Rev_A_Approved No Elegible: Página 6 de 6 Clover Health Formulario de Confirmación del Alcance de la Cita de Ventas El Centro de Servicio de Medicare y Medicaid requiere que los agentes documenten el alcance de una cita de ventas antes de cualquier cita de ventas cara a cara para asegurar que se entienda lo que el agente y el beneficiario de Medicare (o el representante autorizado de éste) comentaren. Toda la información provista en este formulario es confidencial y debe ser proporcionada por cada persona con Medicare o su representante autorizado. Por favor, marque cuál(es) tipo(s) de producto quiere que el agente le comente. Planes Independientes de Medicamentos Recetados de Medicare (Parte D) Plan de Medicamentos Recetados de Medicare (PDP) Un plan independiente de medicamentos agregando cobertura de medicamentos recetados a Medicare Original, algunos Planes Particulares de Pago por Servicio de Medicare, y Planes de Cuenta de Ahorros Médicos de Medicare. Planes de Medicare Advantage (Parte C) y Planes de Costo Organización de Mantenimiento de Salud de Medicare (HMO) Un Plan de Medicare Advantage que proporciona toda la cobertura de salud del la Parte A y la Parte B de Medicare Original y a veces cubre los medicamentos recetados de la Parte D. En la mayoría de los HMOs, sólo puede recibir atención de los médicos u hospitales en la red del plan (a excepción de emergencias). Plan de una Organización de Proveedores Preferidos de Medicare (PPO) Un Plan de Medicare Advantage que proporciona toda la cobertura de salud de la parte A y la Parte B de Medicare Original y a veces cubre los medicamentos recetados de la Parte D. Los PPOs tienen una red de médicos y hospitales. También puede ir a proveedores fuera de la red, a un costo más alto por lo regular. Plan Particular de Pago-por-Servicio de Medicare (PFFS) Un Plan de Medicare Advantage que le permite acudir a cualquier médico, hospital o proveedor aprobados por Medicare que acepten el pago, términos y condiciones del plan y acept tratarle– no todos los proveedores lo hacen. Si se inscribe en un Plan PFFS con una red, puede consultar con cualquier proveedor de la red que siempre acepte tratar a miembros del plan. Por lo general, paga más si acude a proveedores fuera de la red. Plan de Necesidades Especiales de Medicare (SNP) Un Plan de Medicare Advantage con un paquete de beneficios diseñado para personas con necesidades de salud especiales. Por ejemplo, unos grupos específicos atendidos podrían ser las personas que tienen Medicare y Medicaid, residentes de asilos, o personas con ciertas condiciones médicas crónicas. Plan de Ahorros Médicos de Medicare (MSA) Los Planes MSA combinan un plan de salud de deducible alto con una cuenta bancaria. El plan deposita dinero de Medicare en dicha cuenta. Puede usarlo para pagar gastos médicos hasta llegar al deducible. Plan de Costo de Medicare En un Plan de Costo de Medicare, puede acudir a proveedores tanto dentro de la red como fuera de ella. Si recibe servicios fuera de la red del plan, los servicios cubiertos por Medicare se pagan a través de Medicare Original pero Ud. aún se encjuentra responsable del coaseguro y deducibles de Medicare. H5141_Scope-of-Appointment_SP_Approved Página 1 of 2 Al firmar este formulario, Ud. acepta reunirse con un agente de ventas para comentar los tipos de productos que marcó arriba. Por favor, tenga en mente que la persona que le hable de los productos o es empleada o contratada por el plan de Medicare. No trabaja directamente para el gobierno federal. También puede ser pagada a base de su inscripción en el plan. Al firmar este formulario, NO se compromete a inscribirse en un plan. No se afecta su inscripción actual y no se inscribe en ningún plan de Medicare. Firma: (del beneficiario o del representante autorizado) Fecha: Si Ud. es el representante autorizado, debe firmar arriba y proveer la siguiente información: Nombre: Relación con el beneficiario: Nota: Clover Health es una Organización de Proveedores Preferidos con un contrato con Medicare. La inscripción en Clover depende de la renovación del contrato. El agente debe dar la siguiente información: Nombre de Agente: Número Telefónico del Agente: ( — — — ) — — — – — — — — Nombre del Beneficiario: Número Telefónico del Beneficiario: (opcional) ( — — — ) — — — – — — — — Dirección del Beneficiario: (opcional) Método Inicial de Contacto: (Indique aquí si el beneficiario llegó solo) Firma de Agente: Plan(es) el agente representó durante la cita: Fecha que la cita se completó: Nota: la documentación del Alcance de la Cita se sujeta a los requisitos de conservación de documentos del CMS. Al Agente: Si el formulario fue firmado por el beneficiario al momento de la cita, explique por qué no se documentó el formulario SOA antes de la cita: Razón por la cual el formulario SOA no se llenó antes de la cita (marque cada casilla que corresponda) Otro: Asistencia no planeada El beneficiario llegó sólo Se requiere un nuevo formulario SOA (El cliente pidió otra información sobre productos de salud) H5141_Scope-of-Appointment_SP_Approved Página 2 of 2 Clover Health Declaración de Comprensión ¡Bienvenido a Clover Health! Al marcar cada casilla, nos confirma que el agente de ventas designado repasó los puntos con Ud. y entiende toda la información que se le presentó. Entiendo que: Mi agente de ventas es un representante de Clover Health y no representa Medicare ni ningún ramo del gobierno federal o estatal. Cuando me inscriba en un plan de Clover Health, se le remunerá al agente. Mi plan de Clover Health ahora me proveerá toda mi cobertura de salud y/o medicamentos recetados de Medicare. Usaré mi tarjeta de identificación de Clover en lugar de la tarjeta de Medicare cuando necesite servicios médicos o acuda a la farmacia. Nota: El plan que escogí no es un Plan Suplementario de Medicare (Medigap). Tengo que vivir en el área de servicio de Clover Health para ser elegible para este plan. Si me mudo o permanezco fuera del área de servicio por más de seis meses consecutivos, me comunicaré con Servicios para Miembros de Clover para hablar de las opciones. Mi agente ha repasado el Resumen de Beneficios conmigo. Entiendo la prima del plan, el deducible de la Parte D, todo beneficio cubierto y las cantidades de copago y coaseguro. Entiendo que al recibir servicios fuera de Clover, me haré responsable de un costo compartido elevado. Entiendo que puedo seleccionar a un Proveedor de Atención Primaria (PCP) o se me puede asignar uno. El PCP será mi primer contacto para servicios médicos. Una vez inscrito/a en Clover Health, automáticamente se me cancelará la inscripción en cualquier otro plan de Medicare Advantage y/o de la Parte D. Debo seguir pagando la prima mensual de la Parte B de Medicare además de la prima mensual del plan de Clover, si la hay. Mi cobertura de Medicamentos Recetados de la Parte D sólo incluye los medicamentos en el formulario del plan, a no ser que se me conceda una excepción. El plan no me cubrirá hasta que el Centro de Servicio de Medicare y Medicaid (CMS) pueda verificar mi elegibilidad. Como tal, la “fecha de vigencia” podría ser otra que la fecha en mi solicitud. Toda visita de consultorio, atención urgente u hospitalización podría requerir de un copago o coaseguro. Clover mantendrá con confidencialidad y seguridad toda mi información de salud personal. Puedo presentar una apelación si no me conformo con una decisión de cobertura o pago. Declaración de la Persona Inscrita Al firmar este formulario, hago constar que: mi agente me ha explicado los beneficios del plan, ha repasado la información del paquete de inscripción y me ha avisado que Servicios para Miembros se comunicará conmigo para confirmar mi conformidad con la inscripción en el plan escogido. Sé que, en caso de más preguntas, puedo llamar al número telefónico en la tarjeta profesional de mi agente o a Servicios para Miembros. He recibido una copia de la solicitud llenada, de este formulario y del paquete de inscripción del plan escogido. Persona Inscrita: Número Telefónico: # de Medicare: Plan Escogido: Nombre del Representante Legal: Número Telefónico: Firma del Agente: Fecha: El agente debe entregar una copia de este formulario juntamente con la solicitud de inscripción. Clover Health es una Organización de Proveedores Preferidos con un contrato de Medicare. La inscripción en Clover depende de la Renovación del Contrato. H5141_Statement-of-Understanding_SP_Approved Página 1 Clover estará feliz de que se nos una. Inscríbase en un plan Clover PPO entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre, a menos que califique para un Período de elección especial (SEP). 1 En línea en cloverhealth.com 2 Llamando al (888) 387-0192 (TTY 711) correo o fax utilizando el formulario 3 Por de inscripción adjunto Nuestros representantes están disponibles los 7 días de la semana de 8am a 8pm, hora del este Puede enviar por fax el formulario de inscripción llenado al (732) 412-4343 o por correo a: Clover Health Harborside Financial Plaza 10 3 Second Street, Suite 803 Jersey City, NJ 07311 Asegúrese de guardar una copia para sus registros. Clover está aquí para usted. Con nuestro plan Classic PPO, usted tiene acceso a otros beneficios que se enfocan en mantener su buena salud— a un bajo costo. Primas mensuales de $0* Todos los beneficios cubiertos por Original Medicare más servicios adicionales como la Parte D de cobertura de medicamentos recetados Copagos bajos Copagos de $0 para las consultas de atención primaria y copagos de $15 para las consultas con especialistas El mismo copago para los proveedores dentro y fuera de la red Consulte a cualquier médico en cualquier institución que acepte Medicare en el país, sin diferencias en el costo Visitas en su hogar con personal de atención clínica Sesiones personales con personal de enfermería y especialistas de salud y bienestar quienes pueden crear un plan personalizado de atención Referidos no requeridos Visite a cualquier especialista sin tener que visitar a un doctor primario primero *Tiene que continuar pagando su prima Parte B de Medicare, o de lo contrario, pagarla a través de Medicaid u otro tercero. Clover Health es un plan de Organización de proveedores preferidos (PPO) con un contrato con Medicare. La inscripción en Clover Health depende de su renovación de contrato. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Póngase en contacto con los representantes del plan para obtener más información. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, formularios, redes de farmacias, redes de proveedores, primas o copagos/coseguros pueden cambiar el 1º de enero de cada año. SilverSneakers® es una marca registrada de Healthways, Inc.
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