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Ficha de inscripción colonias
DATOS PERSONALES
Apellidos:
Foto
Nombre:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Dirección:
Código postal:
Población:
Nombre de la madre
Teléfono 1:
Email:
Nombre del pare
Teléfono 2:
Email:
Escuela:
Curso:
AUTORIZACIÓN
Don / Doña______________________________________ con DNI _______________________
como padre, madre o tutor de _____________________________________________________
autoriza al mismo a participar en les colonias que organiza MARDESOMNIS. Igualmente se
declara conocedor/a de la normativa, las condiciones de participación y el proyecto educativo,
aceptándolas mediante esta firma.
Hace extensiva esta autorización a las decisiones médico-quirúrgicas que fuera necesario
adoptar en caso de extrema urgencia y bajo la dirección facultativa adecuada.
Asimismo consiente expresamente y autoriza a MARDESOMNIS a tratar y ceder los datos [1] que
voluntariamente da, y para realizar y publicar imágenes del participante, de acuerdo con el
tratamiento que se indica en este impreso.
______________________________, a _____ de ________________ de 2015
Firma del padre/madre/tutor
Mar de Somnis ::: Avda. República Argentina 31, 3er 2ª ::: 08023 Barcelona ::: wwwmardesomnis.org
Ficha de salud
¿Padece alguna enfermedad aparte de la
epilepsia? (alergia, asma, etc.)
¿Tiene problemas de vista u oído? ¿Cuáles?
¿Tiene alguna discapacidad?
¿Tiene alguna dificultad motriz?
¿Se fatiga fácilmente?
¿Le angustia algún tipo de situación?
¿Duerme bien? ¿Cuántas horas?
¿Tiene problemas de enuresis?
¿Come de todo? ¿Hay alguna cosa que no?
¿Tiene intolerancia a algún alimento?
¿Se marea con facilidad?
¿Toma alguna medicación especial? ¿Cuál?
(en caso afirmativo, es necesario rellenar la hoja
de autorización de medicamentos)
¿Sigue algún régimen especial? ¿Cuál?
¿Utiliza plantillas u ortodoncia?
Observaciones que nos quiera hacer saber:
Mar de Somnis ::: Avda. República Argentina 31, 3er 2ª ::: 08023 Barcelona ::: wwwmardesomnis.org
Don/ña ______________________________________________ con DNI ___________________
CERTIFICA que el niño __________________________________ está protegido con las vacunas
señaladas por la normativa vigente y que su estado de salud es
 Bueno  Otro
______________________________, a _____ de ________________ de 2015
Firma del padre/madre/tutor
[1] En cumplimiento de lo establecido en la Ley Orgánica de Protección de Datos 15/99 de 13 de diciembre y el RD
1720/2007 de 21 de diciembre, le informamos que sus datos forman parte de un fichero automatizado titularidad
de Mar de Somnis con NIF G66058066 a fin de ser tratados, únicamente, en aras a la óptima consecución de las
actividades organizadas por esta entidad y para mantenerle informado de las actividades a través de nuestra web,
blog, boletín y el conjunto de nuestros medios sociales. En cualquier momento Usted puede ejercitar sus derechos
de acceso, oposición, rectificación y cancelación, mediante escrito dirigido a Av. República Argentina, 31 3º 2ª de
Barcelona. La suscripción del presente escrito conlleva la aceptación y la prestación del consentimiento expreso y
explícito al acceso por cualquiera de los miembros de nuestro personal a los datos facilitados.
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