CAPÍTULO 23 Cuidados tras procedimientos invasivos González Rivera, Iria Ferrer Barba, Angela 23.1. Gastrostomía ¿Qué es una gastrostomía? Es una comunicación del estómago con la piel a través de un tubo. Se coloca con la finalidad de nutrir a pacientes que no lo pueden hacer por boca por diversos motivos. Los pacientes con cardiopatía congénita pueden precisarla por dificultad para la alimentación secundaria a insuficiencia cardiaca, patología pulmonar o comorbilidad asociada a su cardiopatía. Aunque muchas de estas situaciones son temporales y se solucionan con alimentación a través de sonda nasogástrica, si se prevé que va a necesitarla más de 3 meses se recomienda colocar una sonda de gastrostomía. ¿Qué se puede administrar a través de la gastrostomía? Alimentos: los preparados alimenticios para administrar a través de la gastrostomía pueden ser desde leches infantiles en los lactantes (suplementadas o no con fortificantes) a preparados alimenticios completos en fórmula líquida (la mayoría aptos a partir de los 10 kg de peso salvo Infatrini® que se puede administrar en lactantes de menos de 10 kg y que ya deben tener una dieta diversificada). Se pueden administrar de forma continua o intermitente en varias tomas al día. Se pueden conservar en la nevera una vez abiertos un máximo de 24 h. Los alimentos preparados y triturados “de forma casera” se pueden administrar por sonda aunque su uso es cada vez más infrecuente por diversos motivos: las sondas pediátricas son finas y requieren que el alimento sea fluido, tienen más riesgo de contaminación y obstrucción, es más difícil adaptar el aporte calórico e hídrico a las necesidades del paciente lo cual es fundamental en los pacientes con cardiopatía. Medicación: se puede administrar cualquier medicación oral por la sonda de gastrostomía siempre que sea en forma líquida (los comprimidos deberán disolverse antes de administrarlos). Debe lavarse siempre la sonda con 5-10 ml de agua tras su administración. No deben administrarse mezclados con la alimentación. Si el medicamento es incompatible con la alimentación deberá lavarse la sonda antes y después de administrarlo. ¿Cómo administrar la alimentación? • Lavarse las manos siempre antes de manipular la sonda. • El paciente debe estar incorporado un mínimo de 30º-45º. • Se puede administrar por gravedad, con jeringa o con bomba de infusión. No debe administrarse la toma en menos de 15 minutos. • Si se administra por gravedad el alimento ha de estar colgado al menos 60 cm por encima de la cabeza y a temperatura ambiente (si es biberón según la preparación habitual). ¿Cómo realizar el cuidado y la limpieza del material? • Higiene bucal: igual que cualquier niño aunque no se ingieran alimentos orales. • Sonda: la limpieza externa de la sonda se realiza con agua y jabón. Introducir a través de la misma 5-10 ml de agua después de cada toma o cada 4-6 h en caso de alimentación continua. Girar diariamente la sonda en sentido horario y antihorario para que no se fije a la piel. 245 246 Cardiología Pediátrica en Atención Primaria • Estoma: limpieza de la zona con agua y jabón levantando el disco para limpiar mejor la zona, secar bien y aplicar crema hidratante bajo el mismo. Las primeras 2 semanas puede colocarse debajo del disco una gasa impregnada en solución antiséptica tras el lavado. Tabla 23.1. Problemas habituales y soluciones. Problema Causa Irritación/infección • Lesión del soporte externo. del estoma. • Higiene deficiente. Salida de líquido a través del estoma. Tratamiento • Ajustar la distancia entre el estoma y el soporte. • Normas de higiene y secado. • Ensanchamiento del estoma. • Comprobar si hay residuos gástri• Velocidad/cantidad de alimento cos. alta. • Descender ritmo/volumen. • Desinflado del balón. • Volver a inflar el balón. • Infección. • Valorar antibioterapia-remitir al hospital. Obstrucción de la sonda. • Por residuos o restos de medicamentos secos. • Lavar con agua tibia (10-20 ml). Si no se resuelve acudir al hospital. Salida accidental de • Rotura de algún segmento, fija- • Acudir al hospital. la sonda. ción defectuosa. Náuseas y vómitos. • Velocidad/cantidad de alimento • Para la nutrición 2 h y reiniciar. Si alta. persisten los vómitos reevaluar. • Obstrucción intestinal/peritonitis. • Remitir al hospital. Diarrea. • Velocidad de la alimentación alta. • Descenso del ritmo. • Infección gastrointestinal. • Revisar normas de higiene. No gira la sonda. • Adherencia de la sonda. • Intentar movilizarla hacia dentro. Fiebre y dolor abdominal. • Posible peritonitis. • Remitir al hospital. 23.2. Oxigenoterapia domiciliaria ¿Qué pacientes van a necesitar O domiciliario? 2 El niño con cardiopatía congénita frecuentemente presentará cianosis en mayor o menor medida, lo cual no significa que vaya a necesitar oxígeno suplementario. Habitualmente un paciente con cardiopatía congénita necesitará oxigenoterapia domiciliaria por encontrarse afecto de hipertensión pulmonar o por padecer algún problema pulmonar asociado, y menos frecuentemente porque mantenga saturaciones por debajo de las aceptadas para su cardiopatía. Cuidados tras procedimientos invasivos 247 ¿Qué se necesita para administrar O domiciliario? 2 Fuente de oxígeno: adecuada a las necesidades del paciente y de cuya instalación, mantenimiento y reposición se encargará la empresa con la que el servicio sanitario tenga concertado ese servicio. Tabla 23.2. Fuente de o2 Ventajas Inconvenientes Indicaciones Gas comprimido Disponibilidad. (bombona) Recambio frecuente. Pesado y voluminoso. Accidentes por alta presión. Concentrador de oxígeno Necesita energía eléc- Para O2 nocturno o trica. pacientes con escasa Flujo máximo de 5 lpm. movilidad. Disponibilidad. Bajo coste. Fácil manejo. Elevado coste. Oxígeno líquido Fácil manejo. No necesita electricidad. Baja temperatura 1. Mochila que permite deambular 6-8 h. 1 Pacientes que necesitan pocas horas de O2 al día. Necesidad de O2 las 24h del día. Desplazamientos. En desplazamientos se puede colocar el sistema enrollado bajo la ropa para calentar el oxígeno. Medidor/Manómetro: permite ajustar la cantidad de O2 que el médico ha prescrito. Sistema de administración al paciente: dependerá de la cantidad de oxígeno que necesite, las horas y el tipo de movilidad del paciente. Tabla 23.3. Dispositivo Ventajas Inconvenientes Indicaciones Gafas nasales Comodidad: comer y hablar. Bajos flujos de O2 FiO2 aproximada. Primera elección. Mascarilla Altos flujos de O2. Control de la FiO2. Incomodidad. Retirada accidental durante el sueño. Necesidad de FiO2 alta. Úlceras nasales. Obstrucción nasal. Sonda transtraqueal Altos flujos de O2. Invasividad. Necesidad de FiO2 alta. Estética. Humidificador: intercalado entre la fuente de O2 y el paciente para mejorar la tolerancia del tratamiento y evitar lesiones en las mucosas. • Humidificadores de burbuja: utilizar agua destilada (la mineralizada puede obstruir el sistema por su alto contenido en cal). Para flujos de O2 < 5 lpm. • Humidificadores de cascada: calientan y humedecen flujos altos de O2. 248 Cardiología Pediátrica en Atención Primaria ¿Cómo realizar la higiene del equipo? • Debe realizarse, al menos, dos veces por semana. • Lavar la mascarilla/gafas con agua caliente y jabón. Fregar el humidificador y todos los restos adheridos al sistema. • Sumergir todo el equipo en agua y antiséptico (clorhexidina al 3%) durante 15 minutos, aclarar con agua caliente y dejar secar al aire. • Las gafas nasales deben recambiarse cuando el material se endurece por el uso. • En caso de tener concentrador de oxígeno el filtro debe limpiarse una vez por semana con agua y jabón. ¿Qué hacer en caso de mal funcionamiento del equipo? La empresa suministradora de oxígeno se hará cargo del mantenimiento, reparación y suministro de material a cualquier hora del día. No se deben manipular los equipos por cuenta propia. En caso de que la empresa responsable no pueda cubrir inmediatamente las necesidades del paciente el servicio de salud proporcionará el material fungible del que disponen habitualmente los centros sanitarios (cánulas, mascarillas, agua destilada, etc). ¿Qué precauciones debe tener el paciente con O domiciliaria? La fuente de O2 debe estar alejada de cualquier fuente de calor o llama ya que, aunque el O2 no es inflamable, sí favorece que ardan otras materias. También se debe controlar la cantidad de O2 de que dispone para avisar a tiempo a los servicios de suministro. 2 23.3. Cateter central con reservorio subcutáneo ¿Qué es un sistema venoso con reservorio? Es un catéter de silicona, situado en una vena central, que se conecta a un reservorio de titanio que tiene una membrana de silicona que permite su punción a través de la piel al estar situado a nivel subcutáneo. ¿Para qué se puede utilizar? Se puede utilizar para la administración de fármacos, perfusiones, hemoderivados, sueros y también para realizar extracciones sanguíneas. ¿Cómo se debe manipular el sistema? • Con la máxima asepsia: limpiando la piel con soluciones antisépticas (clorhexidina 2%) y utilizando guantes estériles, puncionando tres minutos después de la desinfección de la piel. • Con agujas apropiadas: agujas o gripper (aguja con bisel especial y alargadera) específicas para catéter con reservorio. Las agujas se pueden usar para administrar puntualmente un bolo o realizar una extracción sanguínea pero si se va a utilizar con frecuencia se colocará un gripper que se recambia cada 7-10 días y evita repetidas punciones del sistema. Éste nunca deberá estar abierto al exterior ya que se trata de un acceso central (siempre tapón-clamp durante las manipulaciones). Cuidados tras procedimientos invasivos 249 • Rotando la zona de punción para evitar la formación de un túnel entre el reservorio y el exterior. • Con jeringas de 10 ml para no someter al sistema a demasiada presión. • Manteniendo presión positiva en todo momento durante la extracción de la aguja para evitar reflujo de sangre hacia el sistema (clampar la alargadera para retirar). ¿Cómo y cada cuánto se ha de heparinizar? La heparinización tiene como objetivo evitar la oclusión del catéter por un trombo. Antes de heparinizar se lavará siempre el catéter con 10 ml de SSF para evitar la precipitación de la heparina con restos de medicación. Se realiza administrando 5 ml de heparina sódica diluida 2 y está indicado realizarlo con la siguiente periodicidad: • Si no se está utilizando el reservorio: una vez al mes. • Si se está utilizando: una vez cada 24 h. • Tras la administración de hemoderivados, extracciones sanguíneas o cuando refluya espontáneamente la sangre también heparinizaremos el sistema. ¿Qué se debe hacer si se obstruye? Si al aspirar el sistema no refluye sangre pero podemos infundir es posible que un tapón de fibrina esté haciendo un efecto valvular en el extremo del catéter y ésta sea la causa de la obstrucción. En ese caso inyectaremos dilución de uroquinasa 3 (el volumen del recorrido del catéter, aproximadamente unos 3 ml). Tras 5-10 minutos se intentará retirar y si no resulta efectivo se puede repetir una segunda vez. Si tras realizar esta maniobra no conseguimos desobstruir el catéter o si la obstrucción no nos permite tampoco infundir a través del mismo deberemos remitir al hospital para realizar un control radiológico y descartar que el catéter no se haya roto ni se haya desconectado del portal. 23.4. Traqueostomía ¿Qué es una traqueostomía? Es la colocación de un tubo en la traquea a través del cual el paciente respira. Se realiza para superar obstrucciones críticas de vía aérea superior o para proporcionar ventilación mecánica prolongada. El niño con cardiopatía congénita puede ser portador de traqueostomía por requerir ventilación mecánica prolongada o por tener una obstrucción de la vía aérea superior, que puede ser a su vez por malformaciones asociadas o secundaria a otros procedimientos (parálisis de cuerdas vocales por lesión del nervio recurrente durante la cirugía). ¿Cuándo realizar aspiraciones a través de la traqueostomía? Es necesario aspirar las secreciones para mantener permeable la cánula pero hacerlo en exceso puede producir lesiones traqueales y la sobreproducción de moco por lesión de la mucosa. La frecuencia de las mismas depende del paciente (edad, capacidad para toser, 2 Fibrilin® o preparación de 1 ml de heparina al 1% en 100 ml de SSF. Preparación de la Uroquinasa: dilución del vial de 100.000 U en los 2 ml de disolvente. Esa mezcla diluirla con SSF hasta 20 ml de volumen total. La solución obtenida es de 5.000 U/ml. 3 250 Cardiología Pediátrica en Atención Primaria enfermedades neuromusculares). Serán más frecuentes en lactantes pequeños, durante infecciones respiratorias y en las fases iniciales tras su colocación ya que a medida que el organismo se adapta al cuerpo extraño disminuye la producción de moco. En general los niños suelen necesitar aspiraciones cada 4-6 h aunque en pacientes crónicos estables pueden ser suficientes dos veces al día. ¿Además de por secreciones, hay otros motivos para aspirar? Especialmente en lactantes pequeños que sufren regurgitaciones o vómitos existe riesgo de que el contenido alimentario entre a través del estoma. Si esto ocurre los padres deben aspirar inmediatamente y acudir al pediatra para evaluar la posibilidad de entrada de alimento en el árbol bronquial y que valore si es necesario remitir al hospital para atención urgente y/o realización de radiografía de tórax. Además de las medidas posturales en niños regurgitadores y la precaución durante el baño, existen dispositivos para tapar el traqueostoma y evitar que en estas situaciones entren líquidos a la vía aérea (“máscaras de ducha” o los propios filtros humidificadores). ¿Cómo se debe aspirar a un niño a través de la traqueostomía? • Tamaño del catéter de aspiración: el diámetro externo del catéter no debe superar la mitad del diámetro interno de la cánula de traqueostomía. • Medidas de higiene: debe realizarse lavado de manos y el material ha de estar bien limpio (agua y jabón, ocasionalmente lavado en solución antiséptica). Si el paciente es especialmente susceptible a infecciones respiratorias se puede recomendar hacerlo de forma estéril. • Aspirar al retirar la sonda: al aspirar las secreciones estamos también aspirando el aire que entra al paciente. Si aspiramos sólo al retirar minimizamos el tiempo que el paciente está sin oxígeno. • Profundidad de la aspiración: puede ser suficiente con aspirar la boca del estoma si el paciente tose eficazmente y moviliza las secreciones. Si es necesaria una aspiración más agresiva ha de medirse la longitud de la cánula e introducir la sonda de aspiración con esa medida marcada para evitar lesionar la mucosa respiratoria. • Duración de la aspiración: entre 5 y 10 segundos. ¿Es necesaria la humidificación? Es recomendable para que las secreciones sean más fluidas y fáciles de eliminar. Además de que el paciente esté correctamente hidratado se puede humidificar el aire que entra a través de la traqueostomía, bien humidificando el ambiente en el domicilio o colocando un intercambiador de calor y humedad en la traqueostomía (“nariz” traqueal). Estos dispositivos son los de elección por su comodidad y sencillez, se recambian diariamente, se pueden mantener durante el día y se deben retirar para dormir. ¿Hay que realizar cultivos de las secreciones respiratorias? Sí. En pacientes no hospitalizados se deben realizar cada 3-6 meses con el objetivo de identificar gérmenes que colonizan o infectan la vía aérea. La recogida de muestra no se diferencia de la de otras secreciones respiratorias. Cuidados tras procedimientos invasivos 251 ¿Se manejan de forma diferente las infecciones respiratorias? Si aparecen datos clínicos de infección respiratoria (fiebre, tos, cambio en el aspecto de las secreciones, infiltrados en la radiografía) se extraerá cultivo de las secreciones y en espera de los resultados se iniciará tratamiento antibiótico frente a los gérmenes aislados en el último cultivo que se ha realizado. En caso de que no existan tales cultivos previos positivos el tratamiento antibiótico será el mismo que para cualquier niño de su edad con una infección respiratoria de vías bajas, con una duración de entre 10-14 días. ¿Cómo se realiza el cambio de traqueostomía? Idealmente debe realizarse por dos personas que conozcan el procedimiento y se debe explicar al niño lo que se le va a hacer: • Comprobar que la nueva cánula está en perfectas condiciones, si tiene balón comprobar su integridad. • Aspirar secreciones. • Si depende de oxigenoterapia es aconsejable preoxigenar al paciente hasta tener una saturación del 100%. • Hiperextender el cuello (colocar rodete bajo los hombros). • Desinflar el balón si lo tiene. • Cortar/desatar la corbata o cinta. • Retirar la cánula hacia fuera y hacia arriba. • Colocar la nueva cánula hacia dentro y hacia abajo. • Colocar el cuello en posición neutra (retirar el rodete). • Atar la corbata (ajuste que permita introducir un dedo entre el cuello y la cinta) • Inflar el balón si lo tiene. ¿Qué se debe hacer en caso de salida accidental de la cánula? Debe intentarse recanular con una cánula de igual o menor calibre que la que tenía según las indicaciones del apartado anterior. Si el paciente no porta con él una nueva y carecemos de una adecuada colocaremos la que ya tenía. Si el orificio es estrecho o tenemos dificultad para recanalizar se puede intentar pasar una sonda de aspiración fina y utilizarla como guía para colocar la cánula. Si no se puede recanalizar han de tomarse medidas de soporte de la vía aérea igual que en otro paciente y ventilar ocluyendo el orificio de la traqueostomía si es necesario. 23.5. Bibliografía Gastrostomía Delgado Muñoz MD, Cano Novillo I, Martín Díaz E, Guijarro González MJ, Izquierdo Villanueva P,Gómez Isabel AI. Control pediátrico ambulatorio del niño con gastrostomías y ostomías intestinales. Pediatr Integral 2002;6(10):911-918. Nutrición clínica pediátrica. Manual de nutrición por sonda para el paciente pediátrico. Novartis medical nutrition, 2004. 252 Cardiología Pediátrica en Atención Primaria Oxigenoterapia Domiciliaria Oximesa. Disponible en: http://www.oximesa.es. Sociedad Gallega de Patologia Respiratoria. Oxigenoterapia domiciliaria. Disponible en: http:// www.sogapar.org/informa/oxigen/oxigeno01.html. Cuidados catéter Complexo Hospitalario Universitario A Coruña. Protocolos Enfermería Unidad de Hospitalización de Oncología Pediátrica y UCIP. Gerencia de Atención Primaria del Área 5 de Madrid. Recomendaciones para la manipulación y el cuidado del reservorio subcutáneo en Atención Primaria. Traqueostomía American Thoracic Society. Care of the child with a chronic tracheostomy. Disponible en: http://www. thoracic.org/sections/education/care-of-the-child-with-a-chronic-tracheostomy/index.html. Sociedad Chilena de Neumología Pediátrica. Cuidados de niños con traqueostomía. Disponible en: http://www.neumologia-pediatrica.cl/index.html.
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